第一篇：實行導管標識 落實病人安全目標

實行導管標識 落實病人安全目標[圖]

發(fā)布時間：2009-11-09 發(fā)布單位：余姚市人民醫(yī)院 閱讀數：1

52根據2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動檢查標準和省等級醫(yī)院預檢查標準，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，保證護理質量的安全性和有效性，我院自九月份開始實行各類導管標識，主要是確保管道護理安全，快速識別各種管道，為患者提供高效、安全的護理措施，為觀察病情和治療以及判斷預后提供依據。

導管按風險程度分為三類，即高危導管、中危導管和低危導管，我院根據風險程度用鮮艷的顏色加以區(qū)別，高危導管用紅色標識條，中危導管用黃色標識條，低危導管用藍色標識條，并且在各類標識條上印有導管名稱、日期、特殊的導管標有體內管長的長度。護理部要求各臨床科室根據患者實際情況進行評估和記錄。將導管標識真正落實到實處。

第二篇：介入導管室接送病人流程

（外周）導管室護士接送病人流程

導管室護士接到手術（或檢查）通知單以后，工作流程如下：

一、術前探視

1、導管室護士于手術前一天下午到病房查閱病歷，了解患者病情，術前常規(guī)及特殊檢查，詢問患者有無藥物過敏史等。

2、給患者講解手術過程及安全性，術中的配合方法，告知手術日接患者的時間，并指導其衣著應寬松，清潔，不戴金屬物品，以免影響顯影效果。

3、做好心理護理，介紹手術治療的目的，意義，手術效果，幫助其樹立手術治療的信心。

4、指導患者術前4小時禁食，禁飲。

5、清潔穿刺區(qū)域皮膚。

6、物品準備；平板推車，棉被，食鹽2袋（股動脈或橈動脈）穿刺患者使用。

二、接病人

1、術前1小時與病房護士交接，認真核對患者信息，填寫護理交接單并簽名。

2、查看病歷內術前常規(guī)檢查報告單，手術同意書等是否齊全。

3、核對無誤后攜帶病歷，陪護患者至導管室，途中注意觀察病情。

三、送病人

1、術后將患者安全送至病房，途中注意觀察病情變化。

2、與病房護士交接輸液名稱，滴數，及查看傷口有無滲血等，血管介入患者需檢查股動脈橈動脈搏動情況。

3、指導病房護士為患者行介入術后一般護理及?？谱o理常規(guī)。

附錄

一，入院護理

1、主動熱情接待新人入院或轉科患者，介紹病房環(huán)境，醫(yī)護人員及有關制度，并通知醫(yī)生。

2、進行全面系統(tǒng)評估，按護理程序實行整體護理和健康宣教，根據病情實施分級護理及心理護理，必要時執(zhí)行保護醫(yī)療制度。

3、保持病房安靜，整潔，舒適，滿足患者生活需求。

4、觀察病情變化，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并做好護理記錄。

二，術前護理

1、協(xié)助患者完成術前必要的檢查和化驗并了解各項結果，排除手術禁忌。

2、介紹介入治療手術方法，注意事項及可能出現的不良反應，術后療效等，消除患者緊張情緒，積極配合治療。

3、術前1天患者練習床上排便，沐浴更衣，術前更換手術服。囑患者禁食產氣食物，食少渣食物，術前4小時禁食禁飲或遵醫(yī)囑。

4、遵醫(yī)囑準備術中用藥。

三，術后護理

1、經股動脈穿刺介入術后沙袋壓迫穿刺部位6小時，平臥，術肢伸直制動12小時，臥床休息24小時。術后6小時內每小時檢查穿刺部位有無滲血及血腫形成1次，注意雙下肢皮溫、色澤及足背脈搏動情況。6小時后鼓勵患者翻身，制動期間貴患者主動活動術測小腿關節(jié)，非術側下肢正?；顒印?/p>

2、經股靜脈穿刺介入手術后術測霞肢直制動6小時，注意穿刺部位有無滲血及血腫形成，注意雙下肢皮溫、色澤。

3、非血管性介入患者臥床休息24小時，注意觀察穿刺處有無滲血，滲液，帶管著妥善固定，觀察記錄引流情況。

4、觀察生體體征、神志、尿量變化，遵醫(yī)囑予以對癥支持治療，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并作相應處理，積極防治并發(fā)癥。

5、囑患者多飲水，利于造影劑排出：進食清淡易消化飲食；協(xié)患者進行生活自理，滿足患者的生活需要。

四、出院指導

告知飲食、活動、用藥、復診要求，指導患者專科自我護理注意事項。

第三篇：醫(yī)院病人安全管理目標及措施

醫(yī)院病人安全管理目標及措施

目標一：對病人識別的準確性： 主要措施：

1、對手術、意識障礙、嬰幼兒、老年人、語言及聽力障礙的患者使用腕帶，標記患者的床號、姓名，以便于查對。

2、在進行各項操作時，必須嚴格落實三查七對制度，查對無誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對時必須患者或家屬應答無誤后，方可操作。

3、查對患者姓名時，醫(yī)務人員要以詢問患者叫什么名字為主，進行雙向查對。

4、靜脈輸液時護士每更換一瓶液體，要告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時間、滴速、簽全名；輸液結束后與患者或家屬共同核對，防止錯輸、漏輸。

5、更換輸液瓶時，輸液瓶上粘貼的輸液卡先與床頭輸液卡核對床號、姓名、用藥是否正確，再詢問患者姓名，最后把換上的與換下的輸液瓶再次核對床號姓名，共三次查對。

6、處置、用藥時護士應用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。

7、抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。給患者輸血時，做好輸血查對工作，到血庫取血時，護士與檢驗人員認真核對交叉配血結果，并簽字

8、輸血時，必須兩名護士或請醫(yī)生協(xié)助核對無誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應嚴密觀察有無不良反應。

9、在進行各項操作時，護士必須向患者或家屬主動進行解釋，取得理解合作，并保證實施正確的操作，特別是進行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作時，更應向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。

10、急診科收入病房的危重患者，手術室護士護送的手術患者，產房送病房的患者，護士必須及時迎接，認真查體，做好交接記錄并簽名。

目標二：提高用藥安全 主要措施：

1、藥房、藥庫做好效期藥品登記，確保藥品質量，把好用藥的第一關；建立藥品調劑與用藥安全管理制度，開展用藥咨詢，指導病人合理用藥；加強特殊藥品管理，收集上報藥品不良反應；中西藥調劑嚴格執(zhí)行“四查”、“十對”制度。

2、醫(yī)師應嚴格掌握患者所用藥物的劑量、用法、適應癥、配伍禁忌；嚴格執(zhí)行《鄖縣中醫(yī)院關于加強重要注射劑臨床使用管理的規(guī)定》，合理使用重要注射劑；處方及醫(yī)囑字跡清晰、規(guī)范，以便于調劑師及護理人員辨認。

3、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。所有備藥每周核對、檢查并記錄，保持無變質過期現象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時補充，保證數量，班班交接，每月檢查并記錄。

4、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨存放，有醒目標志（紅字）。

5、病區(qū)藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，一律盒裝存放，杜絕混放、亂放現象發(fā)生，外用消毒液必須用紅色筆明顯標識，單獨存放，嚴防與液體混放。

6、處理醫(yī)囑時，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時注意看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項、防止漏做過敏試驗而用藥。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。

8、為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

9、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

10、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，嚴格無菌操作，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。更換液體時，注意上下兩瓶之間有無不良反應，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后，無反應時護士方可離去，以便及時發(fā)現問題，及時解決。

11、嚴格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對使用易過敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內不能離開。

12、靜脈輸入特殊藥品時，應懸掛“特殊藥品”警示標記，以引起醫(yī)護人員及患者或家屬的注意。

13、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。

目標三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施：

1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生復述，嚴格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時做好記錄，保留安瓿，搶救結束后及時督促醫(yī)生補開醫(yī)囑。

2、對接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗危急值）結果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名，并進行確認，及時通知醫(yī)生或有關人員，必要時在科室信息記事板上記錄提示。

3、醫(yī)護之間的學術問題、工作問題要在辦公室討論。

目標四：嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、部位及術式發(fā)生錯誤。主要措施：

1、建立與實施手術前確認制度與程序，術前由手術醫(yī)師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術。

2、病區(qū)與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

3、在手術、麻醉開始實施前時刻，由手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。

目標五：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。主要措施：

1、確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器，患者“喚叫器”響時,盡快作出回應。

2、固定好床及輪椅。

3、床尾掛“防止跌倒”危險標記。

4、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險性。

5、必要時床兩邊要加床檔。

6、對認知、感覺、活動能力有障礙的患者，護士應向患者交待如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護理人員幫助。

7、協(xié)助大小便。

8、提供移動幫助。

9、讓家屬陪護患者并交待有關事項，指導陪護者提供正確的陪護方法。

10、保持地面干爽:定時擦拭地面保持干爽，定時檢查床邊、洗手盆、廁所地面；用濕拖把拖地時,在潮濕處放置防滑標識，破損或不平的地面需要立即修補。

11、保持行人通道通暢:椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放置,不要妨礙通道；患者的鞋需整齊放在床邊，勿妨礙通道；醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足夠的照明燈，廁所、走廊轉角有足夠的照明設備。

12、入院即日向患者及家人介紹入院須知及病室安全守則，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。

13、安排高危的患者鄰近護士站，以方便觀察。

目標六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 主要措施：

1、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施,并對皮膚情況嚴格交接班。

2、避免局部組織長期受壓：①有壓瘡危險的患者建立翻身卡,定時翻身；②保護骨隆突出和支持身體空隙處；③正確使用器具。

3、避免摩擦力和剪切力的作用。

4、避免局部潮濕等不良刺激。

5、促進局部血液循環(huán)：①對長期臥床患者，每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經常檢查受壓部位,定期為患者溫水擦浴。

6、改善機體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者，由靜脈補充營養(yǎng)。

7、入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時,進行登記，填寫壓瘡管理上報表。

8、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。

9、經評估有壓瘡風險的患者，護士應在床尾掛“預防壓瘡”標志。

目標七：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 主要措施：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理差錯事故登記、討論、報告制度。

2、醫(yī)院建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程，并嚴格執(zhí)行。

3、發(fā)生醫(yī)療或護理差錯事故，及時積極采取各種補救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時啟動相應的應急預案，上報有關部門。

4、組織分析討論，查找原因，提出改進措施，防止類似問題發(fā)生。

目標八：鼓勵患者參與醫(yī)療安全 主要措施：

1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

目標九：嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生

1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、組織全院醫(yī)務人員學習《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》和《艾滋病防護條例》，完善職業(yè)暴露報告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。

4、護理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳器扔進耐刺的容器中；手持無針帽的注射器時，行動要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。

5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時，運用單手套法。

6、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。

7、認真落實洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當而引起交叉感染。

8、進行各種操作時，應嚴格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內感染的發(fā)生。

9、加強無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴格按院內感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。

目標十：建立臨床試驗室“危急值”報告制 主要措施：

1、檢驗科應根據醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制訂出適合我院的危急值報告制度。2“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、病房等部門的急危重癥患者。

3、“危急值”項目根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。

4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真落實。

附件1

患者身份識別制度和程序

根據《2009患者安全目標》考核要求，為完善護理安全管理制度，進一步提高對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據。護理部制定腕帶標識管理制度，各科室應不斷完善腕帶管理流程和操作程序，嚴格按制度執(zhí)行。

腕帶標識管理制度與操作程序

1、對于手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。

2、在病房搶救室、手術室、急診搶救室等患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。

4、急診、病房、手術室病人的轉科交接必須使用腕帶作為識別標識。

3、腕帶上應標明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等，要求內容清晰，項目規(guī)范。

4、對所需佩戴腕帶的患者入院后護士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶，腕帶標識準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

5、對佩戴腕帶的患者，醫(yī)護人員必須利用腕帶標識進行識別。

護理安全（不良）事件與隱患缺陷主動報告制度

為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義

指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫(yī)療事故處理條例》的內涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當事人應立即口頭報告責任護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。護士長24小時內填報《護理不良事件上報表》，并上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報分管院領導、醫(yī)務科、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

四、結果分析

不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

重點環(huán)節(jié)護理管理制度

（一）重點環(huán)節(jié)包括以下內容：

1、重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、有創(chuàng)護理操作、醫(yī)護銜接。

2、重點時段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。

3、重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。

4、重點員工：護理骨干、實習護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。

（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項醫(yī)療（護理）核心制度、護理操作規(guī)程及崗位職責。

（三）病房針對重點環(huán)節(jié)，結合本病房的工作特點，提出并落實具體、有效的護理管理措施，以保證病人的護理安全。

（四）護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據病房的具體情況，科學合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現。

（五）根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現在護理記錄中。

患者權益保護制度

1、尊重患者的知情權，讓患者了解各項護理計劃及措施，詳細提供各種不同護理方案的優(yōu)劣點及所需費用，允許患者做適當的選擇。

2、執(zhí)行各項護理操作前，應向患者講解該項操作的目的、意義、注意事項以及可能由此帶來的不適，取得患者合作。

3、特殊護理操作前，護士應詳細告知，并請患者或代理人簽字。

4、患者的特殊治療或容易引起患者異議的處置、特殊護理材料的應用、以及護理重要事項的溝通，均應認真記錄。既能使患者行使自己的知情權、選擇權，也能使醫(yī)護人員的醫(yī)療行為得到有效保護。

5、保護患者的隱私權，護士不得與無關人員談論、泄露患者的病情及個人資料，各項護理操作時，注意遮擋患者。

6、尊重患者的認知權和知情權，護士及時解答患者對護理工作的疑問，取得患者及家屬的理解與配合。

附件2

護理差錯高危因素防范要點

1、各級護理管理人員對護理差錯事故發(fā)生的高危因素作好相應的防范措施。

2、高危環(huán)節(jié)控制：治療、病人流動管理、工作交接、醫(yī)護合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術應用環(huán)節(jié)。

3、高危人群培訓：輪轉護士、新職工；情緒狀況不良、業(yè)務能力欠缺者；護患交流欠缺者。

4、高危時段警示：繁忙、下班前、交接班、節(jié)假日等。

5、高危意識防范：主觀意識過強，缺乏安全意識，缺乏協(xié)作意識，法制觀念淡薄。

6、科內安全隱患及差錯情況在每月的護士長工作例會上進行分析，并采取相應的措施。對易引起差錯事故的工作環(huán)境及時進行制度完善或流程改造。

7、各科制訂切實可行的防范措施：

（1）要求每位護士主動查找護理安全隱患，護士長進行差錯防范情景式提問、分析、評價、總結。

（2）護士長排班合理（人員資源充足、業(yè)務力量分配合理）。（3）建議護士建立工作記錄本，以防遺忘性差錯。（4）制訂各部門差錯事故防范預案。

附件3 急診護理安全管理目標及措施

目標一：提高患者身份識別的準確性

1、建立和完善急診患者身份識別制度，在一般治療操作前應至少同時使用二種患者身份識別方法，實施者應讓患者（或家屬）講述患者姓名，作為確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。在緊急搶救的特殊情況下，應由醫(yī)師護士共同核對患者身份，實施雙重檢查。

2、院前急救患者身份識別要求核對出車地點和聯系電話，確認救治患者的身份。對“流浪乞討人員”可使用“無名氏年月日”的方式進行識別。

3、對批量搶救人員使用腕帶，標記患者的姓名、性別、年齡。

目標二：提高急救用藥安全性

1、出車箱、搶救車急救藥品按要求定人負責、定位放置、額定數量、定期檢查，用后及時補充。

2、急救箱藥品必須標識清楚，注明藥品名稱、劑量，定期檢查藥品有效期，即將過期藥品必須及時清理。

3、院前急救用藥時護士與醫(yī)生共同落實雙人核對工作，針劑藥品保留安瓿，回院核對后及時補充藥品；院前急救用藥后必須及時記錄在院前急救單上。

4、用藥前使用兩種識別方法準確核對病人資料。

5、使用呼吸興奮劑、血管擴張/收縮劑、鎮(zhèn)靜、止痛、催醒等藥物時嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征及藥物的不良反應。

6、特殊用藥如使用血管擴張劑需要掛“特殊藥品”標識牌。

目標三：正確使用除顫儀

1、除顫儀必須定人管理、定位放置、定期檢查維修保養(yǎng)，保證足夠電量，用后立即補充用物及進行清潔整理；每周檢查儀器設備功能及保養(yǎng)清潔，并記錄在冊。

2、除顫儀有清晰明確的操作流程標示牌，科室提供原始操作方法的依據（如說明書）。

3、除顫前要去除或避開患者身上金屬及導電物質。

4、操作者必須嚴格遵守操作程序。

5、除顫后立即胸外心臟按壓，并觀察心電示波情況。

6、除顫后及時觀察電擊部位皮膚有無灼傷、疼痛等、以及心律失常、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，應積極處理。

目標四：提高急診患者安全轉運水平

1、轉運患者前應進行病情及傷情的評估，準確分類，使用正確的運輸工具。

2、制定危重患者及脊椎損傷患者搬運操作流程。

3、危重患者搬運及轉運過程，要注意患者或傷者的呼吸及臉部表情，監(jiān)測生命體征及病情變化。不明病情時，盡量不要移動患者。

4、未排除有骨折及脊椎損傷患者必須做好固定再進行搬運，轉運過程必須避免晃動，疑有脊椎損傷者使用硬板擔架。

5、脊椎損傷患者搬運時由3-4人動作一致平放到擔架上或將傷員平移到擔架上，用三角巾或其它寬布帶將患者固定在擔架上以防移動。嚴禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭轉、脊髓斷裂和下肢癱瘓的嚴重后果。

6、院前急救時根據病情建立靜脈通道后（最好使用留置針）再轉運；轉運過程注意固定輸液位置，保持輸液通道開放。

7、根據病情正確使用危重患者轉運護理單，危重病人轉運有專人護送，有記錄。

目標五：提高院前心臟驟停搶救成功率

1、建立和完善心臟驟停的急救配合流程。

2、評估患者情況，準備相應的急救儀器、物品、藥品。

3、到達現場后，合理擺放急救物品，以便搶救時取用。

4、迅速擺好體位，判斷呼吸、循環(huán)情況，實施CPR、除顫術。

5、準確無誤執(zhí)行搶救的口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑護士必須復述后執(zhí)行。

6、轉運途中做好病情的監(jiān)護。

目標六：院前創(chuàng)傷患者的救護配合

1、建立院前創(chuàng)傷患者救護配合流程。

2、迅速做好傷情評估，合理準備急救物品。

3、正確使用職業(yè)防護物品。

4、嚴格遵守創(chuàng)傷救護原則：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后轉運。

5、迅速判斷，協(xié)助醫(yī)生確定實施救護方案，確保救護人員及患者安全。

6、迅速建立有效靜脈通道，根據病情調節(jié)輸液速度。

7、轉運途中做好生命體征的觀察。

目標七：建立與完善突發(fā)事件的應急預案

1、完善突發(fā)事件各種應急預案。

2、根據突發(fā)事件的分級合理調配人力、物力、搶救物品、藥品，保證搶救工作的順利完成。

3、現場查看應急護理人員的通訊情況。

4、出現突發(fā)事件時護士能夠按照應急預案進行處理。

5、報告程序及時限：當護理人員發(fā)現突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應當立即報告護士長。

6、與有關部門協(xié)調,完善急救綠色生命通道,建立院前急救——院內各部門的協(xié)調一條龍服務體系。

附件4

手術護理安全管理目標及措施

目標一：嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤

1、建立使用腕帶作為手術病人身份識別標示的制度。

2、手術病人接送程序嚴格遵守《鄖縣中醫(yī)院護理管理手冊》中的手術病人查對制度、交接班制度，提高對手術病人基本信息掌握的準確性。

3、按照制度與規(guī)范，術前由手術醫(yī)師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

4、按照術前準備內容，病區(qū)與手術室護士對患者身份與手術名稱核對、術前準備及帶入手術室物品清點等三個部分進行交接核查。

5、按照手術安全核對內容，在麻醉、手術開始實施前，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

目標二：嚴防手術物品遺留體內

1、建立手術物品清點制度。

2、按照《手術護理記錄單》中“手術器械敷料登記表”的內容，在手術開始前后，器械護士和巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項準確記錄。

3、器械護士應做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。

4、及時清點并記錄手術中追加的器械、敷料。

5、關閉空腔臟器、關閉切口前、后，器械護士交接時，器械護士和巡回護士共同清點手術器械、敷料，確認數量核對無誤，告之醫(yī)師，方可關閉切口。

6、清點手術物品時必須是兩位護士按照相同次序，完全攤開紗布并同時發(fā)出聲音核對，必須使用有X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術間外。

7、建立嚴防手術物品遺留體內的應急預案，如發(fā)現器械、敷料數量與術前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細查找，必要時征求手術醫(yī)師意見采取適當措施如借助X光查找，并在《手術護理記錄單》的“術中特殊記錄”欄中記錄備案。

目標三：嚴防病人意外傷發(fā)生

1、防墜床：擇期手術、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護士護送至手術室，急、危、重病人必須由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和病房護士共同護送；對病人術前的墜床風險進行評估，不得讓任何手術病人徒步走入手術室間；低風險病人以輪椅運送，中度風險以上病人以車床運送，并確保上好床欄，不得讓有風險的病人獨自留在等候室內；在全身麻醉的誘導期和復蘇期這2個高危期必須保證有人在病人身邊看護。

2、防管道脫落：嚴格遵守各管道護理原則；轉移病人過床、全身麻醉誘導期、復蘇期的三階段進行管道評估；轉運病人時各級人員分工明確：如麻醉醫(yī)師負責氣管插管或鼻咽通氣道、巡回護士負責其余各類管道，運輸人員負責平車的安全；對護士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關培訓。

目標四：手術體位安全舒適

1、建立各種手術體位擺放的操作規(guī)程。

2、擺置體位時使用合適的手術床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫、手術時間較長等壓瘡高危病人，應采取抗壓軟墊保護受壓部位。

3、在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵清醒病人參與體位擺放過程。

4、截石位、側臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術體位的病人恢復平臥位時，應有2人以上協(xié)助；操作上述體位的護士必須接受過體位擺放的訓練。

5、正確使用壓瘡風險評估表，根據病人的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術時間、術中可能出現的各種風險情況等對受壓部位的皮膚進行評估并采取相應的保護措施。

6、建立壓瘡報告制度和程序。術后發(fā)生不可避免壓瘡時有記錄及相應的措施，并上報護理部。

7、建立圍手術期的健康教育與評估，通過術前訪視，了解并評估患者的病情、需求，針對性選擇合適的體位及保護用具，通過術后隨訪評價手術體位的安全、舒適及并發(fā)癥，達到持續(xù)質量的改進。

目標五：提高用藥安全

1、建立、健全藥品管理制度、安全用藥管理制度。

2、注射藥、靜脈輸液、消毒液必須嚴格分開放置，標識清晰；看起來或聽起來類似的藥物分開放置；手術室不得存放不能直接使用的高濃度外用藥物，包括消毒劑。

3、有誤用風險的藥品要嚴格管理。

4、手術臺上所有的藥物、盛藥物的容器(如注射器、杯子、碗)必須有明確的標簽，標簽上注明藥物名稱，濃度，劑量。在第一種藥物未做好標示前，不可加第二種藥物上臺。

5、所有麻醉藥物、臺下用藥必須粘貼標簽，標簽上注明藥物名稱，濃度，劑量，有效期，并有準備/抽取藥物者與核對者簽名。

6、每臺手術病人設立術中輸液卡，記錄輸液時間、輸液名稱、量、及加入輸液中的藥物名稱、劑量，雙人核對并簽名。

7、建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。

目標六：嚴防手術患者低體溫

1、術前、術后轉運患者過程中做好保暖工作。

2、患者進入手術間前1小時室溫應適當調高（以26～28℃為宜），如非手術特殊需要，整個手術過程室溫應恒定在22～24℃之間，濕度以50%—60%為宜。新生兒及早產兒室溫宜保持在27～29℃。

3、安全、有效使用各種保溫用具，但應避免造成燙傷。

4.輸入液體、新鮮全血和成分血輸入時應掌握溫度，以37 ℃左右為宜。

4、術中有體腔大面積暴露的患者（如胸腔、腹腔手術等），如非手術特殊需要，沖洗液宜加溫至36～37℃后才供應手術臺上使用。

5、對護士進行手術患者保暖的相關知識及工具使用的培訓。

目標七：安全、正確留置手術標本

1、建立標本留置、送檢的制度及操作流程。

2、標本儲存間應具有獨立功能，設立手術標本存放專柜，標本留置液應由醫(yī)院藥劑科或藥廠統(tǒng)一配制。

3、器械護士妥善保管手術中切下的任何組織，嚴防丟失或弄錯標本。對不用送檢的標本，按病理性廢棄物處理。

4、標本袋外粘貼標簽，標簽上應注明病人姓名、科別、住院號、標本名稱及留置日期。

5、冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護士應立即將標本放入密實袋或干凈容器中，貼上標簽，標簽上注明病人姓名、科別、住院號、標本的名稱、數量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)，立即送檢。

6、建立標本送檢登記本，留置標本及送病理檢查應有雙人核對并簽名，專人定時送檢。

目標八：嚴防手術室的醫(yī)院感染

1、建立、健全手術室消毒隔離相關的各項規(guī)章制度，包括消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度等，并嚴格執(zhí)行。

2、手術室應根據功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標志，不同區(qū)域之間應設隔斷門。

3、手術器械應集中供應中心清洗、消毒及滅菌處理，無集中處理的手術室，清洗、消毒及監(jiān)測工作應符合衛(wèi)生部2009年《消毒供應中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》及《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》：凡進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具應進行消毒；被朊毒體、氣性壞疽及不明原因傳染病病原體污染的器械有特殊處理流程。

4、預防性應用抗生素用藥起始與持續(xù)時間，給藥方法要按照衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定：術前0.5—2小時內，或麻醉開始時首次給藥，手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不得超過24小時。使用后應在《手術護理記錄單》上做好記錄。

5、貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

6、醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

7、對特殊感染和耐藥菌感染的患者，手術安排和術后手術間和用物按有關規(guī)定處理。

8、手術病人皮膚準備時，其毛發(fā)不宜在術前日去除，應在手術當天去除。根據手術病人年齡和手術部位不同，手術野皮膚消毒選用合適的消毒劑。

9、手術后的廢棄物處理，應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

附件5

造口/傷口/失禁護理安全管理目標及措施

目標一 ：防范與減少壓瘡發(fā)生

（一）建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

1、壓瘡風險評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強迫體位者入院后當天內必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48~72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當患者病情發(fā)生變化時隨時評估。

2、壓瘡風險上報告制度和程序：建立上報制度，一旦病人評估值達危險臨界值，要逐一上報。輕、中度度風險向護士長報告、高度風險向護理部上報。

（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

1、制定明確的壓瘡預防措施：針對不同程度的壓瘡風險，制定相應的預防措施，包括體位轉換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護理、營養(yǎng)支持、健康宣教等。對高危病人實行重點預防。

2、壓瘡預防措施的落實：病區(qū)或科內組織護理查房，必要時請醫(yī)師到床邊指導，制定個體化的預防措施；認真落實執(zhí)行預防措施，壓瘡預防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施

1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專科護士的作用；完善的壓瘡上報、會診、處理制度；壓瘡預防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會診制度的建立與落實

3、傷口小組疑難病例會診：對壓瘡上報患者必要時傷口小組成員到床邊指導，制定個體化的預防和治療措施，同時對疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設性意見。

4、不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會診：對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內壓瘡時，傷口小組組織2人以上會診，對其壓瘡發(fā)生進行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。

5、按照傷口處理原則處理壓瘡，并規(guī)范記錄。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護士在專科護士的指導下處理，Ⅲ期以上的壓瘡由傷口小組成員跟蹤處理。

目標二：降低傷口感染的發(fā)生率

1、在進行換藥過程中嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

2、進行有創(chuàng)操作時，環(huán)境消毒應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4、根據傷口評估情況，正確應用傷口敷料。

5、根據傷口滲液情況掌握傷口敷料更換的頻率。

目標三：提高清創(chuàng)的效果與安全性

1、全面評估病人全身及局部情況選用正確清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)時機。

2、注意保護肌腱、血管、神經等重要組織；

3、掌握清創(chuàng)的適應癥。

4、清創(chuàng)過程如出現出血應及時給予處理，必要時請醫(yī)生協(xié)診。

目標四：預防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生

1、掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2、正確使用熱水袋。

3、加強輸液病人的管理，預防滲漏；出現局部組織損傷或壞死應及時請傷口小組成員會診處理。并做好上報。

4、安全使用電極，電極潮濕后及時更換。

5、正確使用各種消毒溶液，預防高濃度溶液的化學性皮膚損傷。

6、正確使用便盆，避免因使用不當造成病人皮膚損傷。

7、備皮過程中注意保護皮膚，以免手術野皮膚的損傷。目標五：提高傷口敷料應用的準確性與安全性

1、熟悉傷口濕性愈合的原理。

2、正確的傷口評估。

3、掌握敷料的特性，根據傷口情況選用合適的敷料。

4、感染傷口不能使用密閉性敷料。如透明敷料、水膠體片狀敷料等。

目標六：避免或減少失禁病人皮膚損傷

（一）保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護功能。

（二）根據病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當的皮膚保護方法

1、對于持續(xù)大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

2、肛周皮膚噴或涂上1-2層傷口保護膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬。

3、當局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時，使用水膠體敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套來收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

（三）避免因反復擦拭引起機械性皮膚損傷。

目標七：預防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥

1、制定造口護理操作流程。

2、加強培訓：造口袋的換袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常見并發(fā)癥的預防和處理等。

3、正確評估造口情況及患者自我護理能力，為患者提供針對性的護理指導。

4、根據造口及其周圍情況選用恰當的造口用品，預防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。

5、撕除造口底盤時，注意皮膚的保護，避免引起周圍皮膚的機械性損傷。

6、指導患者及其家屬掌握造口護理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指導。

目標八：提高造口清潔灌腸的安全性

1、制定造口清潔灌腸的操作流程。

2、培訓護士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項。

3、操作者必須明確患者灌腸的目的。

4、使用肛管或尿管進行灌腸，注意腸穿孔的發(fā)生。

附件6

老年護理安全管理目標及措施

目標一：建立科學的用藥流程，提高老年患者用藥安全

1、雙人核對醫(yī)生所開藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥時間，確保正確給藥。

2、正確指導患者用藥并監(jiān)督服藥后才能離開。對于認知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時需第三者在場。

3、熟練掌握靜脈穿刺技術，有計劃保護外周血管。

4、口服給藥方式盡量簡單，規(guī)劃適當的用藥時間，配合患者的能力及生活形態(tài)。

5、口服藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標識。

6、科室藥物儲存方法正確，給藥流程合理，給藥前認真核對藥品質量、劑量和有效期。給藥時要減少對護士的干擾，保證精力集中，神情專注。

7、嚴密監(jiān)測藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應立即停止用藥，并報告醫(yī)生。

8、根據病情和藥物副作用及時向醫(yī)生反饋，建議調整用藥劑量及間隔時間或更改藥物。

目標二：提高安全意識，減少老年患者跌倒事件的發(fā)生

1、收治老年患者的科室均有防跌倒的防范措施以及報告制度。

2、對有跌倒風險的老年患者，應評估老年患者跌倒的風險程度（包括患者的意識、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。

3、向有跌倒風險的老年患者及家屬、陪護介紹病室環(huán)境及安全措施，床頭和一覽卡上懸掛“跌倒風險”警示牌。

4、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙的患者必需專人陪護；意識不清病人，必要時經家屬同意使用約束帶，并做好記錄。指導病人穿合身衣褲，勿穿滑底鞋。

5、確保行人通道沒有障礙物，病室內、浴室內燈光明亮及地板干燥，洗手間、廁座有穩(wěn)實的扶手方便進出。

6、給有跌倒風險的臥床病人加床欄，病人常用的物品（如：水杯、尿壺等）應放置在患者易于取到的地方。

7、坐輪椅時系上安全帶，使用平車時系上安全帶及上床欄。

目標三：提高防范意識，保持老年患者皮膚完整

1、根據《壓瘡風險護理單》的評估內容和護理措施，對有危險的患者采取防護措施。

2、給患者使用合理的防護措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、摩擦力、剪切力、皮膚護理和營養(yǎng)支持。

3、對易發(fā)生壓瘡的高危患者，至少每2小時協(xié)助患者變換體位1次。不宜翻身的患者，給與氣墊床、水墊等減壓用具。給患者變換體位時，要注意減少對患者皮膚的直接摩擦。使用便器時避免拉、拽、刮傷皮膚。

4、對營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，使用皮膚保護劑，如鞣酸軟膏、凡士林，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，以提高其皮膚抗壓能力。

5、對于皮膚經常潮濕的患者，及時擦拭、更換衣物床單、調整室內溫度，以保持皮膚的干爽。

6、對尿便失禁的患者，注意保持皮膚清潔，積極控制失禁情況，并使用油劑或貼膜類材料保護會陰部皮膚。

7、對感覺障礙的患者，禁止使用熱水袋等取暖用物。

8、告知患者和照顧者皮膚評估的結果，提高其對預防壓瘡和變換體位重要性的認識，危重病人必須由護士協(xié)助患者翻身。

9、通過培訓，提高護士對壓瘡護理原則的掌握，提高臨床護士對壓瘡傷口的分析和處理能力。

目標四：及時發(fā)現老年患者意識障礙，減少病情延誤

1、建立和完善意識障礙患者處理的流程指導。

2、及時識別意識障礙的老年高危人群，掌握評估時機：入院時、顱腦損傷、腦血管疾病、全身性疾病、心肺復蘇術前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時。

3、護士能正確判斷老年患者意識障礙的程度。

4、通過培訓，提高不同層級護士對意識狀態(tài)的掌握程度，準確判斷老年患者意識清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識渾濁、譫妄之間的區(qū)別。

5、發(fā)現老年患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，及時作出初步處理，并立即報告醫(yī)生。

6、評估結果和護理措施應及時、準確地記錄在護理記錄單上。

目標五：提高防范意識，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)生

1、了解智能障礙患者的病史、用藥史及功能狀態(tài)及日常照護情況。

2、根據評估結果，床旁懸掛警示標識。

3、對智能障礙患者必須采取防護措施，24小時應有專人陪護，防止走失。

4、告知家屬/陪人患者潛在的安全風險，患者每次外出，應有家人/陪人照料。

5、減少應激，防止患者發(fā)生激越行為。將銳器、熱水瓶置于患者不能拿到的地方。

6、使用熱療法，水溫應在50℃以下。需服藥者，監(jiān)督患者服藥吞下。為患者選擇沒有拉鏈、搭扣的衣物。

7、照顧患者進食、洗澡等日常生活，注意防止誤吸、水溫過高引起燙傷，放置好防滑設備，防止跌跤。

8、強化記憶鍛煉，反復給患者講解數字、文字、圖片、實物，讓患者反復記憶。

附件7

鄖縣中醫(yī)院臨床實驗室“危急值”報告制度

為了保證臨床實驗室準確、迅速、及時地為臨床醫(yī)生提供具有診斷意義的檢驗信息和數據，有效指導臨床醫(yī)生對患者開展快速診斷和治療干預，確保病人安全，結合我院臨床實驗室工作開展情況，特制定臨床實驗室“危急值”報告制度。

一、危急值報告范圍：

生化：K＜2.8mmol/L或＞6.0mmol/L ,Na＜120mmol/L或＞160mmol/L,CL＜85mmol/L或＞120mmol/L, Ca＜1.75mmol/L或＞3.5mmol/L，Glu＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L, Urea＞36mmol/L, Crea ＞352μmol/L, 血 Amy＞160U/L（或正常值的3倍）, 尿 Amy＞1200U/L。

血液：PLT＜25×109 /L或PLT＞600×109 /L（腫瘤病人PLT＜10×109 /L），WBC＜2.0×109 /L或＞50×109 /L（腫瘤病人WBC＜1.0×109 /L），Hb ＜45g/L 或 ＞250g/L，Fg＜1.0g/L或＞10g/L, PT＜8 S或＞30 S，APTT＜20 S或＞80 S，CSF 常規(guī)WBC＞8×106/L或可見細菌。

新生兒：K＜2.6mmol/L或＞7.7mmol/L，Glu＜2.2mmol/L或＞16.5mmol/L，TBIL＞239μmol/L，CRP＞5mg/L。

二、當檢驗科檢出上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄。

三、臨床醫(yī)生接到電話通知后及時分析結果是否與臨床癥狀相符，如果檢驗結果與臨床癥狀不符，及時與檢驗科溝通聯系并分析原因，必要時重留標本，免費復查。

四、為了避免錯誤危急值的出現，臨床科室在采集、送達標本時按要求規(guī)范操作，保證標本質量；檢驗科在檢測過程中嚴格按檢測技術規(guī)程認真開展檢測工作。

五、檢驗科與臨床科室之間應經常性開展溝通聯系，保證危急值報告工作規(guī)范開展，有效指導臨床診療工作，確保病人診療安全。

附件8

手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范

手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。

3、重點部門如全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術室、產房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科必須安裝非手觸式水龍頭開關。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施應避免造成二次污染。

6、每季度應對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。

7、所有醫(yī)務人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫(yī)務人員正確掌握洗手指征。

9、醫(yī)務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

10、醫(yī)務人員正確掌握手消毒指征。

11、醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用消毒劑消毒雙手。

12、本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。附：不同環(huán)境下的手合格標準為： Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域≤5cfu/cm2； Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/cm2； Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；

且未檢出致病微生物。

手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范

一、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手（洗手指征）

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

6、進入或離開病房前；

二、醫(yī)務人員洗手的方法

1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；

（5）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（7）必要時增加對手腕的清洗。

4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚?！咀⒁馐马棥?/p>

1、洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。

2、洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、手洗凈后應用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。

4、手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫(yī)務人員在下列情況下應當進行手消毒（手消毒指征）

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

四、醫(yī)務人員手消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心；

2、嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的?！咀⒁馐马棥?/p>

1、手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

2、進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準

不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。

2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

3、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

4、各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、手衛(wèi)生設施和用品的配備

1、處置室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施，手術室、產房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、洗手后的干手物品或者設施應當避免造成二次污染?？墒褂靡淮涡约埥?、干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應一用一消毒。

針對我院所有醫(yī)務人員要求如下：

一、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1、手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

二、醫(yī)院必須配備合適的手衛(wèi)生設施：

1、手術室、產房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。

2、應配備清潔劑如液體皂液。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。

3、各科室應配備干手物品或者設施，避免二次污染。

4、醫(yī)院應配備合格的速干手消毒劑。

三、檢查辦法及獎懲措施如下：

1、每季度對全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術室、產房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測。各科室主任和護士長要帶頭執(zhí)行。

手消毒效果應達到如下相應要求:

a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。對檢測結果細菌指數超過此標準的，要扣發(fā)當事人50元。

2、平時隨機抽查，發(fā)現未按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的，發(fā)現一次扣發(fā)當事人20元。規(guī)定需要嚴格洗手的操作如下：

（1）醫(yī)生在做手術或者換藥操作之前。

（2）為病人導尿、更換尿袋、口腔護理、吸痰等所有無菌操作之前。（3）治療室人員加藥之前。

3、對于抽查過程中發(fā)現不合作者，扣發(fā)當事人100元。

第四篇：國際病人安全目標管理制度

國際病人安全目標管理制度 政策

這是根據JCI標準第一章（International Patient Safety Goals(IPSG)）制訂醫(yī)院相關管理制度，各部門就其內容對員工進行培訓，并監(jiān)督其執(zhí)行。2 目的

保證醫(yī)院相關運作流程和政策符合JCI認證標準對國際病人安全目（IPSG）標要求，通過有效的監(jiān)控措施，保證在實際工作能夠得到執(zhí)行，以確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。3 標準

3.1 國際病人安全目標(IPSG.1)：正確識別病人 3.1.1 JCI要求: 3.1.1.1 要求1：要使用至少兩套病人識別碼。

當給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標本或采集其他臨床檢驗標本時，給病人進行其他任何治療或操作時，至少要有兩套病人識別碼。而且病人的床號不能用來作為病人的識別碼。3.1.2醫(yī)院政策: 3.1.2.1 住院病人使用住院號和病人姓名作為病人的標識碼，在病人入院時記錄在手腕帶上（女性為粉紅色，男性為藍色）；急診搶救室的病人使用病人的姓名與門診號作為病人的標識碼，在病人進入搶救室時記錄在手腕帶上（女性為紅粉色，男性為藍色）；門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼可以作為病人識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選擇這些補充信息來確認病人。這些信息包括在病人的就診卡中，在每一個門診工作站中都查到這些信息，詢問病人后再與這些信息進行核對。在核對病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什么名字？”讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進行核對。

3.1.2.2 放射科、檢驗科、放療科等輔助科室，允許使用科室的流水號或住院號、姓名等其他符合要求的號碼作為病人的識別碼，但科室內部必須統(tǒng)一，并在科室相關的管理規(guī)程中書面寫明政策。3.1.2.3 在病人的血袋、藥袋和標本的標簽上要寫明（或打印出）病人的識別碼，以便與病人進行核對。

3.1.2.4 在給病人掛號、治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。在給病人進行看病、開處方或醫(yī)囑、開檢查及寫病歷等情況也要注意核對，避免弄錯病人。3.1.2.5 特別注意：病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用，只用于指引和尋找病人。3.2國際病人安全目標(IPSG.2)：有效改善相互溝通 3.2.1 JCI要求：有效改進內部溝通

3.2.1.1要求2：在工作中如果需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各類的緊急口頭報告時、必須有一個口頭確認過程，護士或接聽報告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然后要大聲重述一遍口頭醫(yī)囑的全部內容、各類檢查緊急的口頭報告內容，對方要確認無誤。3.2.2 醫(yī)院相關政策：

3.2.2.1 醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術時使用口頭醫(yī)囑。在緊急情況下，在醫(yī)師不能夠立即到達現場又需要立即處理時可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑，患者出現病情變化，下級醫(yī)師請示上級醫(yī)師后，上級醫(yī)師在電話中下達的醫(yī)囑要由值班醫(yī)師或管床醫(yī)師下達書面醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑后護士才能執(zhí)行，而且值班醫(yī)師或管床醫(yī)師要在病程記錄中記錄相關內容。

國際病人安全目標管理制度

3.2.2.2 當醫(yī)師下達口頭或電話醫(yī)囑后，護士要立即書面記錄（可記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上），并根據書面記錄內容大聲復述給下達醫(yī)囑的醫(yī)師聽，醫(yī)師在聽到復述的醫(yī)囑無誤后，要明確表示同意，經確認無誤后，由護士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后立即補記醫(yī)囑內容?？陬^醫(yī)囑或電話醫(yī)囑要在病人搶救或手術完成后六小時內按照醫(yī)囑要求補開醫(yī)囑。手術病人或其他病人的口頭醫(yī)囑單要求由下達醫(yī)囑的醫(yī)師和執(zhí)行護士簽字確認，并存入病歷中保存。3.2.2.3 所有急診檢驗檢查結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果（簡稱危急值）需要及時通知給臨床醫(yī)護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值的項目名稱、臨界值、報告流程和報告責任人。并以書面的形式確人，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值的報告可以通過LIS系統(tǒng)自動控制，并提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結果和/或危急值結果的書面報告要在審核后立即發(fā)送，并電話通知臨床科室，以便于醫(yī)師及時得到相關報告。

3.2.2.4臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告后，要有書面記錄，并將記錄的內容大聲復述一遍給報告人聽，記錄的內容包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。

3.2.2.5主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接到檢查項目高危報告后，要及時對病人進行評估和處理，并在病程記錄中有記載。

3.2.2.6急診病人入院前與接收科室的電話溝通時，需將收治病人的性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本病情、病人可能需要的特殊醫(yī)療設備（氧氣、心電監(jiān)護、呼吸機等）以及病區(qū)問到的其他相關信息等接電話人員要有書面記錄并大聲復述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫(yī)護應相互告知。其他情況下進行的電話溝通要按《醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程》進行記錄。3.3國際病人安全目標(IPSG.3)：改善高風險藥品的用藥安全

3.3.1 要求3：病房小藥柜中的高濃度電解質溶液必須全部清理出去。包括但不限于以下藥品：氯化鉀、磷酸鉀、超過0.9%的氯化鈉溶液。3.3.2 醫(yī)院相關政策：

3.3.2.1各個診療區(qū)小藥柜中不允許有高濃度電解質溶液，包括以下藥品：氯化鉀、磷酸鉀、超過0.9%的氯化鈉溶液。其他高濃度電解質如葡萄糖酸鈣、硫酸鎂溶液等需要在個別診療區(qū)（例如手術室、ICU病區(qū)）存放時要向藥學部、醫(yī)務部申請，經主管院領導批準。

3.3.2.2允許保存高濃度電解質的診療區(qū)一定要采取醒目的標識、單獨上鎖存放、建立使用登記本等安全措施，以保證藥物使用安全。

3.3.2.3高濃度的電解質溶液一般情況下要在藥學部經藥師調配，稀釋到安全濃度后才可以送出藥房。藥房靜脈配置提供每周7天，每天24小時的服務。在非常緊急的搶救情況下才可由診療區(qū)稀釋配置到安全濃度后使用。

3.4國際病人安全目標(IPSG.4)：消除手術錯誤 3.4.1 JCI要求：

3.4.1.1 要求4：手術暫停(TIME OUT)：為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前要使用術前核對清單，包括停止術前所有操作進行核對。

國際病人安全目標管理制度

3.4.1.2要求5：制訂術中進行手術暫停和核對相關的政策、流程和核對清單，使手術病人所要求的所有醫(yī)療文書要齊全、手術所要求的醫(yī)療設備要準備好，而且功能正常，這些都要在手術開始前完成。

3.4.1.3要求6：對要進行手術部位進行精確、清晰的標記，可能情況下由病人講出病變部位。3.4.2 醫(yī)院相關政策：

3.4.2.1.手術審批：手術由科主任或行使科主任職責的其他專科負責人審批，科主任不在時由科主任指定的專科醫(yī)師負責審批，手術審批者在電子手術通知單上填寫手術時間、手術者及助手姓名、建議的麻醉方式、體位等，如果手術中有特殊要求應在手術通知單上注明。不得超越權限審批。擇期手術通知單應于手術前一天的上午12時之前完成審批并送達手術室，緊急或急診手術可用手寫手術通知單隨時通知，并在24小時內補發(fā)《手術通知單》。

3.4.2.2手術室接到手術通知單后，麻醉科主任及手術室護士長應按手術通知單上要求責成相關責任人對進行手術間、手術器械、手術使用物品、手術設備等進行準備，包括對儀器、設備、物品的功能測試，以確保手術順利進行。

3.4.2.3凡手術病人，由管床醫(yī)師及科主任按規(guī)定負責做好手術前準備及術前討論。術前準備包括：

患者和家屬心理準備、各種相關知情同意書、必要的檢查資料、治療藥物準備、皮膚準備、胃腸道準備（術前禁食、禁飲）、輸血準備、胃管及導尿管等準備，并向病人交待手術所需要的大概費用，并做好相應準備。伴有臟器功能不全者，或有糖尿病、心臟病等疾病者，務必請相關專科會診，參與術前討論。

3.4.2.4術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。

3.4.2.4.1住院病人由手術醫(yī)師在病區(qū)進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫(yī)師在門診或急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的情況可以在手術室手術鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同?；杳缘牟∪诉M行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。3.4.2.4.2手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要求準確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術標記要使用蘭色的油性標記筆，手術切口用單線來標記，畫線前先畫定位點，最后將定位點連成線。穿刺點則用 “○”或點來表示。手術部位（不是手術切口，用于確認左右或上下位置）的標記用大寫字母“B”來表示。

3.4.2.4.3手術標記筆應放在各病區(qū)的指定地點，每位醫(yī)師都要知道具體地點，每一位術科醫(yī)師應隨身攜帶手術標記筆，手術室應備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作為手術標記，不準它用。

3.4.2.4.4以下情況必須手術標記：

成對的器官的手術：例如腎臟、輸尿管、卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳、手、足、肢體、鎖骨、肢體關節(jié)等。

取腹部正中切口、或在腹腔鏡下進行的手術，切口可以不做標記，但對哪一側的器官進行手術要有部位標記，并得到病人的確認。

雙側器官：例如腦、鼻。椎體水平不同手術，如椎間盤或椎體手術。手指、足趾、肋骨手術。3.4.2.4.5不需要進行標記的手術：成對器官同時進行的雙側手術，例如輸精管結扎手術；器官是位

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于中間位置或者是獨一無二的。例如食管、胃、胰腺、肝臟、膀胱、子宮等部位。

3.4.2.4.6需要穿刺的操作要在穿刺點進行標記，由自然腔道進入人體的內窺鏡手術根據實際情況標記，輸尿管鏡手術可在會陰部標記，支氣管鏡下操作可在頸部進行標記，胃腸道內鏡檢查不需要標記。牙齒等無法直接標記可在X光片上標記（但要區(qū)分X光片的正反面，避免弄錯）。3.4.2.5因為一歲以內的嬰兒進行標記時可能會留下永久性痕跡，因此，一歲以內嬰兒不允許在患兒皮膚上進行手術標記。病人拒絕在皮膚上進行手術標記時，醫(yī)師不得進行標識。但以上兩種情況必須在病歷上用示意圖來進行手術標記。

3.4.2.6為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的內容，以一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室。

3.4.2.6.1手術室的手術要在手術前核對要麻醉誘導前進行，病人本人（清醒可合作病人）、手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士一起根據《手術護理記錄單》中“手術前核對清單”中的內容進行逐項核對，核對內容由巡回護士記錄，并將參與核對人員名單進行記錄。

3.4.2.6.2門、急診的小手術應在手術前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫(yī)師、治療護士一起核對，核對內容由治療護士記錄，并將參與核對人員名單進行記錄。

3.4.2.6.3當核對清單內中的項目無法通過（填“否”）時，手術不得進行，如果在特殊情況下仍需要手術時，要經過醫(yī)務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶救病人生命為主要責任，可以先搶救，后報告。

3.4.3其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時易發(fā)生部位錯誤時也需標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。

3.5國際病人安全目標(IPSG.5)：降低醫(yī)療護理服務過程中獲得性感染風險 3.5.1 要求7：按照目前普遍公認的洗手指南進行洗手 3.5.2 醫(yī)院相關政策：

3.5.2.1用洗手液洗手/快速手消毒液消毒手。

3.5.2.2為了使員工能夠執(zhí)行洗手政策，要在病人房間、治療室、走廊等需要的地方安裝洗手設施（包括洗手池、開關有手撥式或感應式、水、洗手液、消毒劑、擦手紙或烘干機、加蓋垃圾桶(內有黑色膠袋)?？剖遗蓪Ｈ嗣刻焐衔?、下午檢查2次設備是否齊全。

3.5.2.3醫(yī)院有政策明確指引員工如何正確洗手、戴手套及應用快速手消毒劑。(詳見《清潔洗手、手消毒、戴手套操作及監(jiān)督檢查規(guī)程》)。

3.5.2.4醫(yī)院要建立常規(guī)的培訓及監(jiān)測體系督促員工按要求洗手。

3.5.2.5醫(yī)護要教育病人及陪人提醒醫(yī)務人員洗手，有關洗手的要求也要對病人及陪人進行教育，教育內容要記錄在健康教育記錄單及病歷中。3.6國際病人安全目標(IPSG.6)：減少病人跌倒風險 3.6.1 要求8：

3.6.1.1對于跌倒高危因素要進行評估和定期再評估，高危因素中還要包括藥物作用引起的跌倒。3.6.1.2要對確認的跌倒高危因素采取改進措施，徹底清除這些高危因素的影響，減少或消除其危害。3.6.2 醫(yī)院相關政策：

3.6.2.1建立可靠的和有效的評估工具來預測和確定病人跌倒的風險因素。對所有病人進行跌倒風險

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評估。

3.6.2.1.1門、急診病人：

門、急診病人來院時，門、急診護理評估單中高風險評估必須包括對病人跌倒風險的評估，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育和相應的防范措施并記錄。跌倒后的病人按照3.6.2.3執(zhí)行。3.6.2.1.2住院病人：

每位住院病人的初次護理評估中必須包括對病人跌倒的風險評估，并分出風險等級為無風險、低風險和高風險。跌倒風險評估內容中要包括對病人本身因素引起跌倒的因素。對跌倒高危病人的風險評估要每天進行再評估，并有書面記錄。

對于跌倒風險評估為低風險的病人要有防止病人跌倒常識的一般健康教育，并有教育材料和記錄。對于跌倒高風險病人要配帶跌倒高危病人標識牌或腕帶，除進行防止病人跌倒常識一般教育外，還要有防止病人跌倒的特殊教育并根據醫(yī)院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執(zhí)行。

3.6.2.3病人跌倒發(fā)生后護士要對病人是否受傷、受傷的程度進行評估，同時要對病人按跌倒高風險病人進行相關的健康教育和采取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告，報告內容包括：跌倒發(fā)生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體建議等。3.6.2.4 醫(yī)院總務部和設備部要確定哪些環(huán)境因素和設備因素是引起病人跌倒的高危因素，并且每周一次的病人安全巡回檢查中要增加對這些因素的評估，同時要培訓和教育全院醫(yī)師、護士，尤其是病區(qū)護士發(fā)現引起病人跌倒的高危環(huán)境和設備因素存在時，及時通知總務部或設備部進行處理。

3.6.2.5質改部負責對每例跌倒事件進行根本原因分析，每月進行總結分析并提出改進計劃，并報醫(yī)院安全管理委員會，有關病人安全改進計劃經過安全委員會批準后執(zhí)行。

3.6.2.6科主任和護士長要對員工，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫(yī)護對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。

3.6.2.7 對跌倒的高風險病人在床邊設立醒目的標識牌，以便引起醫(yī)護、病人及家屬的特別關注。3.6.2.8 護理部、總務部等職能部門聯合制訂預防病人跌倒的指引。3.7 國際病人安全目標實施的監(jiān)控措施: 3.7.1 職能部門，包括醫(yī)務部、護理部、藥學部、院感辦在日常工作的監(jiān)督中要觀察和監(jiān)控員工是否按照醫(yī)院制訂的標準和政策執(zhí)行，對于沒有及時執(zhí)行的情況予以糾正、輔導，對于執(zhí)行確有困難的要及時反饋。

3.7.2 醫(yī)院質量管理部門要對員工執(zhí)行國際病人安全目標的情況進行抽查，認為有必要時各部門可建立監(jiān)控指標觀察分析。JCI辦公室要根據反饋信息及時與各職能部門一起協(xié)商，并根據國際病人安全目標要求和實際運作困難對相關政策進行調整。

3.7.3員工培訓及改進措施：以上政策由職能部門對員工，包括新入職的員工進行培訓?？剖抑魅巍⒆o士長和其他員工發(fā)現不符合的要求的行為要及時糾正。JCI顧問發(fā)現的相關問題要制訂相應的行動計劃。JCI辦公室負責對各職能部門進行相應培訓。3.8 本管理規(guī)程自頒布之一起執(zhí)行。

第五篇：導管安全管理

大安市第一人民醫(yī)院 導 管 安 全 管 理 制 度

一、導管按風險程序分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。

1、高危導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管

2、中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管

3、低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管

二、導管評估、評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。、評估：

高危導管：至少每四小時評估一次，有情況隨時評估。中危導管：至少每天評估二次，有情況隨時評估。

低危導管：至少每天評估一次，有情況隨時評估。

三、記錄：評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。

四、上報要求：高危、中危導管發(fā)生意外滑脫者，24小時內上報護理部。

十、危重病人安全轉運管理

1、轉運下列病人時要按重危病人的轉運方法進行轉運： 1.1 生命體征不穩(wěn)定； 1.2 意識改變； 1.3 抽搐； 1.4 氣管內插管；

1.5 使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變； 1.6 帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管；

1.7 靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物；

2、醫(yī)生應評估病人病情，以判斷病人：

2.1 是否可以轉運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉運。2.1.1 心跳、呼吸停止；

2.1.2 有緊急氣管插管指征，但未插管； 2.1.3 血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。

2.2 是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。

3、轉運病人前按需要做好以下準備： 3.1 氧氣枕。

3.2 開通留置的靜脈通路；對于大出血病人，應保持兩路以上的靜脈通路。

3.3 心律和血壓監(jiān)測儀器。

3.4 指脈搏血氧飽和度監(jiān)測。

3.5 使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥。

3.6 型號合適的簡易人工呼吸器。

4、轉運方在轉運病人前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準備工作。

5、負責轉運的護士，要求至少持有CPR證書；如病人有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有呼吸師陪送；病情需要時，由醫(yī)生一起轉運。

6、轉運過程及病人做檢查時，醫(yī)護人員應留在病人身邊，根據需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。

七、職業(yè)暴露防護管理

1、醫(yī)務人員常發(fā)生的意外損傷是銳器傷，尤其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業(yè)經驗；心理壓力過重等。

2、預防：醫(yī)務人員在診療、護理操作過程中，應堅持標準預防原則。2.1 標準預防核心內容：

2.1.1 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

2.1.2 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2.1.3 強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。2.1.4根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

2.2 標準預防具體措施：

2.2.1 接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2.2.2 在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

2.2.3 醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理操作時必需戴雙層手套。

2.2.4 醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

2.2.5 使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

2.2.6對病人用后的醫(yī)療器械、器具應采取正確的消毒措施。

3、發(fā)生意外損傷后處理程序： 3.1 保持鎮(zhèn)靜

3.2 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗污染的粘膜。

3.3 刺激局部出血：有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3.4 受傷部位的消毒：受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗干凈。

3.5 發(fā)生意外損傷后，立即報告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露報告表，以便進行調查、監(jiān)控、隨訪。

3.6 感染風險的評估及提出整改措施。

3.7 高風險時藥物預防：例如：被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器損傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）