第一篇：醫(yī)院監(jiān)控制度

醫(yī)院監(jiān)控管理制度

一、環(huán)境衛(wèi)生

（一）、遵守院紀(jì)院規(guī)，執(zhí)行后勤科的各種規(guī)章制度和決定，完成后勤科下達(dá)的工作、質(zhì)量指標(biāo)，做好職責(zé)范圍內(nèi)的工作，接受上級(jí)部門(mén)的考核、檢查和評(píng)比。

（二）、以服務(wù)為宗旨，搞好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生，創(chuàng)造和諧優(yōu)美的醫(yī)院環(huán)境；嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退、不竄崗、不睡崗。

（三）、負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管理工作，檢查督促物業(yè)公司自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律和各項(xiàng)規(guī)章制度，做好院內(nèi)公共場(chǎng)所、門(mén)診樓、住院樓等處的衛(wèi)生保潔以及院內(nèi)綠化環(huán)境的衛(wèi)生工作。

（四）、制定工作計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院環(huán)衛(wèi)工作定出工作目標(biāo)和具體措施。

（五）、每天對(duì)全院的衛(wèi)生清潔工作進(jìn)行細(xì)致全面地巡回檢查，并做好記錄，聯(lián)系監(jiān)控公司及時(shí)解決問(wèn)題，組織并參與解決衛(wèi)生保潔工作中出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題；如不能解決及時(shí)向后勤科科長(zhǎng)匯報(bào)。

（六）、做好搞好衛(wèi)生愛(ài)護(hù)綠化的宣傳工作，制止一切損壞綠化的行為。

（七）、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作。

第二篇：醫(yī)院感染監(jiān)控制度

醫(yī)院感染監(jiān)控制度

一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實(shí)施。

二、配合好上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室和衛(wèi)生室及時(shí)反饋并提出整改意見(jiàn)、措施。

三、組織召開(kāi)醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染問(wèn)題進(jìn)行討論提出對(duì)策。

四、負(fù)責(zé)醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

六、對(duì)全院使用中紫外線燈管每半年進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，凡不合格者及時(shí)更換。

七、監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗(yàn)“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對(duì)進(jìn)口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證”及無(wú)菌日期、失效期等中文標(biāo)識(shí)。

八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測(cè)情況，毀形記錄，各種無(wú)菌包內(nèi)有無(wú)指示卡。

九、每月對(duì)全院出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。

二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報(bào)有關(guān)信息。

四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識(shí)，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

五、協(xié)助值班人員對(duì)感染患者進(jìn)行治療，掌握抗生素使用情況，實(shí)施合理使用抗生素規(guī)則。

六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動(dòng)員全科人員認(rèn)真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開(kāi)展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護(hù)、患者之間關(guān)系。

八、督促醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)定，制度、計(jì)劃、措施的貫徹與落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。

九、按上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)標(biāo)本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

十、實(shí)施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。免費(fèi)公文網(wǎng)版權(quán)所有

十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。

十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)保密。

門(mén)、急診

院內(nèi)感染管理工作制度

一、急診科、兒科門(mén)診與普通門(mén)診分開(kāi)，建立預(yù)診分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病人，應(yīng)到指定的隔離診室診治，并及時(shí)消毒。

二、肝炎、腸道門(mén)診應(yīng)做到診、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、采血及檢驗(yàn)、注射與普通門(mén)診分開(kāi)。

三、候診室堅(jiān)持濕式清掃，定期通風(fēng)換氣。

四、各診室要有專(zhuān)用洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，“一用一消毒”或滅菌。

傳染病房

院內(nèi)感染管理工作制度

產(chǎn)房

院內(nèi)感染管理工作制度

院內(nèi)感染管理 臨床科室監(jiān)控人員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。

二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報(bào)有關(guān)信息。

四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識(shí)，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

五、協(xié)助值班人員對(duì)感染患者進(jìn)行治療，掌握抗生素使用情況，實(shí)施合理使用抗生素規(guī)則。

六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動(dòng)員全科人員認(rèn)真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開(kāi)展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護(hù)、患者之間關(guān)系。

八、督促醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)定，制度、計(jì)劃、措施的貫徹與落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。

九、按上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)標(biāo)本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

十、實(shí)施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。免費(fèi)公文網(wǎng)版權(quán)所有

十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。

十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)保密。

醫(yī)院感染管理科職責(zé)

一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實(shí)施。

二、配合好上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室和衛(wèi)生室及時(shí)反饋并提出整改意見(jiàn)、措施。

三、組織召開(kāi)醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染問(wèn)題進(jìn)行討論提出對(duì)策。

四、負(fù)責(zé)醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

六、對(duì)全院使用中紫外線燈管每半年進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，凡不合格者及時(shí)更換。

七、監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗(yàn)“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對(duì)進(jìn)口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證”及無(wú)菌日期、失效期等中文標(biāo)識(shí)。

八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測(cè)情況，毀形記錄，各種無(wú)菌包內(nèi)有無(wú)指示卡。

九、每月對(duì)全院出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

普通病房

控制院內(nèi)感染管理工作制度

一、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護(hù)措施，并保持清潔。

二、按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤(pán)、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類(lèi)設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對(duì)特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)；感染性垃圾必須進(jìn)行無(wú)害化處理。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)及探視制度，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

醫(yī)療廢棄物管理制度

為了認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》防止醫(yī)療廢棄物污染環(huán)境，預(yù)防、控制疾病的傳播，特制定以下管理制度：

一、設(shè)立醫(yī)療廢棄物管理小組（由醫(yī)院感染小組成員組成）。具體工作由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

二、將垃圾分類(lèi)，設(shè)專(zhuān)門(mén)的容器盛裝，并在容器表面標(biāo)識(shí)文字。

三、傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，先用消毒劑消毒后再排放。傳染病區(qū)垃圾用雙層塑料袋包裝。

四、檢驗(yàn)科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。

五、注射針頭、頭皮針、使用后的注射器、輸液管等先毀型，再按照要求倒入指定的容器中。等待專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)回收。

六、垃圾處理人員在接收各科室醫(yī)療廢棄物時(shí)，應(yīng)在醫(yī)療廢棄物登記單上簽字。注明銷(xiāo)毀方式，執(zhí)行者姓名。

院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在1％以?xún)?nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫(xiě)，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)核對(duì)，共同完成。填寫(xiě)院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、感染病例的報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)。

院

內(nèi)

感

染

（培訓(xùn)底稿）

醫(yī)院是病人密集的場(chǎng)所，醫(yī)院環(huán)境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進(jìn)醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染無(wú)論對(duì)社會(huì)及個(gè)人均帶來(lái)嚴(yán)重危害。大量資料證明，只要護(hù)理管理嚴(yán)格、預(yù)防措施落實(shí)，醫(yī)院感染發(fā)生就少。為此，我們必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達(dá)到預(yù)定的要求，以預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。與此同時(shí)，有責(zé)任向社會(huì)進(jìn)行人人講究衛(wèi)生、時(shí)間保護(hù)環(huán)境的宣傳。

一、醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染是指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫(yī)院感染也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。

二、醫(yī)院感染的分類(lèi)

根據(jù)感染來(lái)源不同，醫(yī)院感染分為：

1、內(nèi)源性感染（自身感染）：指免疫機(jī)能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)引起自身感染。

2、外源性感染：指由環(huán)境或他人處帶來(lái)的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護(hù)者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。如由于手術(shù)室、空氣污染造成病人術(shù)后切口感染，注射器滅菌不嚴(yán)格引起的乙型肝炎流行等。

三、常見(jiàn)的醫(yī)院感染

1、肺部感染

肺部感染常發(fā)生在一些慢性嚴(yán)重影響病人防御機(jī)制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行氣管切開(kāi)術(shù)、安置氣管導(dǎo)管等病人中。判斷肺部感染主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線透視或照片，其發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占23.3%～42%。肺部感染對(duì)危重病人、免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人的威脅性大，病死率可達(dá)30％－50％。

2、尿路感染

病人在入院時(shí)沒(méi)有尿路感染的癥狀，而在其住院期間24小時(shí)后出現(xiàn)癥狀（發(fā)熱、排尿困難等），尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，或雖無(wú)癥狀，但尿標(biāo)本中的白細(xì)胞在10個(gè)／ml以上，細(xì)菌多于105／ml，都可判為尿路感染。我國(guó)統(tǒng)計(jì)，尿路感染的發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的發(fā)生與導(dǎo)尿管的使用有關(guān)。

3、傷口感染

傷口感染包括外科手術(shù)及外傷性事件中的傷口感染，判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無(wú)炎性反應(yīng)或出現(xiàn)膿液，更確切是細(xì)菌培養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)傷口感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占25％。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染，在病人中更易傳染。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種。

甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是病人和無(wú)癥狀感染者，經(jīng)消化道傳染。病人排出帶有病毒的糞便，未經(jīng)消毒處理，污染了水源或食物，人們誤食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被傳染，即糞－口傳染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的傳染源是病人和病毒攜帶者，病毒存在于血液及各種體液中，傳染性血液可透過(guò)皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過(guò)母嬰垂直傳播，或通過(guò)輸注血液制品，密切性接觸而傳染。

5、皮膚及其它部位感染

病人在住院期間發(fā)生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導(dǎo)管及針頭穿刺部位感染、子宮內(nèi)膜感染、腹內(nèi)感染等。

住院病人中凡有氣管插管、多次手術(shù)或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿、應(yīng)用化療、放療、免疫抑制劑者，以及老年病人，均應(yīng)視為預(yù)防醫(yī)院感染的重點(diǎn)對(duì)象。

四、醫(yī)院感染的促發(fā)因素

1、主觀因素：

醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染及其危害性認(rèn)識(shí)不足；不能?chē)?yán)格地執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離制度；醫(yī)院規(guī)章制度不全，無(wú)健全的門(mén)急診預(yù)檢、分診制度，住院部沒(méi)有入院衛(wèi)生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2、客觀因素：

侵入性診治手段增多據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年因使用醫(yī)療器械而發(fā)生感染者占醫(yī)院感染的45％。如內(nèi)窺鏡、泌尿系導(dǎo)管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、氣管切開(kāi)、氣管插管、吸入裝置、臟器移植、牙鉆、采血針、吸血管、監(jiān)控儀器探頭等侵入性診治手段，不僅可把外界的微生物導(dǎo)入體內(nèi)，而且損傷了機(jī)體的防御屏障，使病原體容易侵入機(jī)體。

使用可抑制免疫的治療方法因?yàn)橹委熜枰?，使用激素或免疫抑制劑，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機(jī)能下降而成為易感者。大量抗生素的開(kāi)發(fā)和普及治療過(guò)程中應(yīng)用多種抗生素或集中使用大量抗生素，使病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，致使病程延長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)增多。易感病人增加隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，過(guò)去某些不治之癥可治愈或延長(zhǎng)生存時(shí)間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對(duì)感染的抵抗力是相當(dāng)?shù)偷摹?/p>

環(huán)境污染嚴(yán)重醫(yī)院中由于傳染源多，所以環(huán)境的污染也嚴(yán)重。其中，污染最嚴(yán)重的是感染患者的病房，廁所的污染也很?chē)?yán)重，抽水馬桶每抽一次水都可能激起大量微生物氣溶膠。病區(qū)中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推車(chē)、拖布、抹布等，也常有污染。對(duì)探視者未進(jìn)行必要的限制對(duì)探視者放松合理和必要的限制時(shí)，以致由探視者或陪住人員把病原菌帶入醫(yī)院的可能性增加。

感染性醫(yī)療廢棄物的處理制度

處理方式：集中交專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處理、醫(yī)院自己分散處理、混合處理。

如為集中處理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和銳器盒、效果。

2、轉(zhuǎn)運(yùn)：是否專(zhuān)人、轉(zhuǎn)運(yùn)線路是否合理。

3、儲(chǔ)存：儲(chǔ)存場(chǎng)地的條件、儲(chǔ)存時(shí)間。

4、處理：處理單位與協(xié)作方式。

如為分散式處理：

1、各種廢棄物的消毒方式。

2、一次性注射器的及時(shí)毀形方式。

醫(yī)療廢物管理及監(jiān)控人員職責(zé)

1、成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專(zhuān)人（兼職）人員負(fù)責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對(duì)來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送疾控一科集中并進(jìn)行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱(chēng)、數(shù)量、時(shí)間、消毒劑名稱(chēng)及用量、加水?dāng)?shù)量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫(yī)療用品經(jīng)消毒后統(tǒng)一由蘭溪中臺(tái)公司回收進(jìn)行無(wú)害化處理，在運(yùn)送、貯存、處置過(guò)程中應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定。

5、除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫(yī)療廢物收集、貯存和運(yùn)送的專(zhuān)用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有警示標(biāo)識(shí)。

7、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。

8、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)物，在處置前應(yīng)當(dāng)就地消毀。

醫(yī)療廢物管理登記制度

1、成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專(zhuān)人（兼職）人員負(fù)責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對(duì)來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送疾控一科集中并進(jìn)行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱(chēng)、數(shù)量、時(shí)間、消毒劑名稱(chēng)及用量、加水?dāng)?shù)量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫(yī)療用品經(jīng)消毒后統(tǒng)一由蘭溪中臺(tái)公司回收進(jìn)行無(wú)害化處理，在運(yùn)送、貯存、處置過(guò)程中應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定。

5、除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫(yī)療廢物收集、貯存和運(yùn)送的專(zhuān)用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有警示標(biāo)識(shí)。

7、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。

8、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)物，在處置前應(yīng)當(dāng)就地消毀。

醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故

應(yīng)急方案

一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。

二、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)采取減少危害的緊急處理措施，對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。

三、同時(shí)向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)、環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)報(bào)告，并向可能受到危害的單位和居民通報(bào)。

醫(yī)療廢物的集中處置制度

一、從事醫(yī)療廢物集中處置活動(dòng)的單位，應(yīng)當(dāng)向縣級(jí)以上人民政府環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取經(jīng)營(yíng)許可證；未取得經(jīng)營(yíng)許可證的單位，不得從事有關(guān)醫(yī)療廢物集中處置的活動(dòng)。

二、醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

（一）具有符合環(huán)境保護(hù)和衛(wèi)生要求的醫(yī)療廢物貯存、處置設(shè)施或者設(shè)備；

（二）具有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的技術(shù)人員以及相應(yīng)的技術(shù)工人；

（三）具有負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處置效果檢測(cè)、評(píng)價(jià)工作的機(jī)構(gòu)和人員；

（四）具有保證醫(yī)療廢物安全處置的規(guī)章制度。

三、醫(yī)療廢物集中處置單位的貯存、處置設(shè)施，應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離居（村）民居住區(qū)、水源保護(hù)區(qū)和交通干道，與工廠、企業(yè)等工作場(chǎng)所有適當(dāng)?shù)陌踩雷o(hù)距離，并符合國(guó)務(wù)院環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)的規(guī)定。

四、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)至少每２天到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收集、運(yùn)送一次醫(yī)療廢物，并負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的貯存、處置。

五、醫(yī)療廢物集中處置單位運(yùn)送醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理的規(guī)定，使用有明顯醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)的專(zhuān)用車(chē)輛。醫(yī)療廢物專(zhuān)用車(chē)輛應(yīng)當(dāng)達(dá)到防滲漏、防遺撒以及其他環(huán)境保護(hù)和衛(wèi)生要求。

運(yùn)送醫(yī)療廢物的專(zhuān)用車(chē)輛使用后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療廢物集中處置場(chǎng)所內(nèi)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。

運(yùn)送醫(yī)療廢物的專(zhuān)用車(chē)輛不得運(yùn)送其他物品。

六、醫(yī)療廢物集中處置單位在運(yùn)送醫(yī)療廢物過(guò)程中應(yīng)當(dāng)確保安全，不得丟棄、遺撒醫(yī)療廢物。

七、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)安裝污染物排放在線監(jiān)控裝置，并確保監(jiān)控裝置經(jīng)常處于正常運(yùn)行狀態(tài)。

八、醫(yī)療廢物集中處置單位處置醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的環(huán)境保護(hù)、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

九、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當(dāng)按照環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)和衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，定期對(duì)醫(yī)療廢物處置設(shè)施的環(huán)境污染防治和衛(wèi)生學(xué)效果進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)價(jià)。檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果存入醫(yī)療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)和衛(wèi)生行政主管部門(mén)報(bào)告一次。

十、醫(yī)療廢物集中處置單位處置醫(yī)療廢物，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收取醫(yī)療廢物處置費(fèi)用。

醫(yī)療廢棄物暫時(shí)貯存管理制度

一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)２天。

二、醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)以及生活垃圾存放場(chǎng)所，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

三、醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒的專(zhuān)用運(yùn)送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

五、運(yùn)送工具使用后應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)指定的地點(diǎn)及時(shí)消毒和清潔。

醫(yī)療廢物消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門(mén)指定的醫(yī)療廢物處理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一銷(xiāo)毀。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送衛(wèi)生員當(dāng)日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門(mén)指定的醫(yī)療廢物處理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一銷(xiāo)毀。

三、各科室一次性醫(yī)療用品使用后要按規(guī)定及時(shí)毀型、消毒后，由衛(wèi)生員當(dāng)日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門(mén)指定的醫(yī)療廢物處理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一銷(xiāo)毀。并做好記錄

三、醫(yī)療廢物存放地，要有專(zhuān)人管理，定期消毒。做到夏、秋季無(wú)蚊、蠅，并注意防火。

四、衛(wèi)生員要做好自身防護(hù)。在工作時(shí)，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

醫(yī)療廢物管理人員培訓(xùn)和職業(yè)安全

防護(hù)管理制度

一、積極外出參加醫(yī)療廢物管理學(xué)習(xí)班，回來(lái)后對(duì)全體人員分批分期進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)與醫(yī)療廢物管理相關(guān)的法律法規(guī)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)，提高他們對(duì)醫(yī)療廢物管理工作的認(rèn)識(shí)，重視在日常工作中做好醫(yī)療廢物分類(lèi)收集的重要性。員工能自覺(jué)做好對(duì)醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集工作，特別是出診時(shí)，不僅能及時(shí)帶回醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，而且還做到自覺(jué)檢查居民家中存放的常用藥物是否過(guò)期，如已過(guò)期，說(shuō)明服用過(guò)期藥的危害性，將過(guò)期藥物帶回登記，按藥物性廢物進(jìn)行處置。

二、對(duì)專(zhuān)（兼）職工作人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，特別是安全防護(hù)教育，檢查指導(dǎo)有關(guān)人員是否戴防護(hù)帽、連衣褲、工業(yè)用靴、手套等防護(hù)用品進(jìn)行工作，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行每年一次健康體檢。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

(一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見(jiàn)并監(jiān)督執(zhí)行；(二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，負(fù)責(zé)對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出明確意見(jiàn)；

(三)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理；

(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，按季度對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià), 并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理；

(五)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

(六)研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

(七)根據(jù)本省、本地區(qū)病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合本院藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；

(八)建立會(huì)議制度，至少每季度一次研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；

（九）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育；

（十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

（一）對(duì)各科室、各部門(mén)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)章

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

（二）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。每月一次；

（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即報(bào)告和進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；

（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

（九）參與對(duì)耐藥菌的監(jiān)測(cè)和抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

（十）負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。每季度一次；

（十一）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)

1、將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)醫(yī)院感染管理工作的考評(píng)，其分值比例不低于醫(yī)療質(zhì)量分值的10%。

2、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，堅(jiān)持合理治療、合理用藥、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的管理。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，積極組織對(duì)病人的治療和善后處理。

1、將醫(yī)院感染管理工作作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)醫(yī)院感染管理工作的考評(píng)，其分值比例不低于護(hù)理質(zhì)量分值的20%。

2、協(xié)助組織全院護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物處置以及職業(yè)暴露防護(hù)等規(guī)章制度

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助開(kāi)展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作。

5、嚴(yán)格消毒供應(yīng)室、手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化管理。內(nèi)部布局合理，周?chē)h(huán)境無(wú)污染源。確保清洗、消毒、滅菌質(zhì)量和無(wú)菌醫(yī)療用品一人一用一滅菌。

院內(nèi)感染管理

護(hù)理部門(mén)工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)報(bào)告，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結(jié)分析，通報(bào)全院抗菌藥物使用情況。

2、開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)建議，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。

3、負(fù)責(zé)本單位消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。接受院感部門(mén)的督查，每季度一次。

4、指導(dǎo)臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

院內(nèi)感染管理

藥事委員會(huì)工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測(cè)工作。

2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，并向全院公布主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3、按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心布置的監(jiān)測(cè)任務(wù)。

4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物。

5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

院內(nèi)感染管理

檢驗(yàn)科工作職責(zé)

院內(nèi)感染管理

設(shè)備管理部門(mén)工作職責(zé)

1、根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械（含一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械）選購(gòu)的審定意見(jiàn)對(duì)全院實(shí)行統(tǒng)一集中采購(gòu)。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專(zhuān)人妥善保管，負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)。接受院感部門(mén)的監(jiān)督檢查，每季度一次。

2、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，及時(shí)留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。

3、負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒藥械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和登記。每3-6個(gè)月一次。

院內(nèi)感染管理

后勤管理部門(mén)工作職責(zé)

1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理科共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案。

2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。接受院感部門(mén)的督查，每月一次。

3、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。

4、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開(kāi)、物流順行通過(guò)，專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)線運(yùn)輸，避免在病房清點(diǎn)污單。

5、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

2、持續(xù)開(kāi)展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類(lèi)感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者等。

4、監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

5、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全。

6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時(shí)；

8、做好對(duì)其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。

臨床科室醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無(wú)害化處置和管理工作。

7、參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時(shí)。

8、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。

院內(nèi)感染管理

醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)

消毒技術(shù)規(guī)范

（一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)。應(yīng)做到：

1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法。

3、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無(wú)菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過(guò)程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)，不損害滅菌物品且穿透力很強(qiáng)，多數(shù)不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書(shū)籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對(duì)人有毒，使用時(shí)必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進(jìn)行。

7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進(jìn)行消毒或滅菌處理時(shí)，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒(méi)于裝有戊二醛的容器中，加蓋，滅菌處理須浸泡10小時(shí)，無(wú)菌操作取出，用無(wú)菌水沖洗干凈、并無(wú)菌擦干后使用。消毒處理一般10~45分鐘，取出后用無(wú)菌水沖洗干凈并擦干。使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測(cè)，室內(nèi)須通風(fēng)良好。

（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌容器、無(wú)菌包的使用和戴無(wú)菌手套、取用無(wú)菌溶液等基本操作技能，并保證無(wú)菌操作技術(shù)的效果。

感染性疾病科的設(shè)置與管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、呼吸道門(mén)診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科, 并納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒(méi)有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點(diǎn)。其設(shè)置應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，建筑布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，工作流程明確，適用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

（二）嚴(yán)格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，建立并落實(shí)感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）提高對(duì)傳染病的篩查、預(yù)警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，制定預(yù)檢處和感染性疾病科門(mén)診、臨床各科門(mén)診、病房接診醫(yī)師的工作職責(zé)，明確規(guī)定對(duì)來(lái)診的病人必須進(jìn)行傳染病預(yù)檢程序。

從事傳染病預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

（四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢(shì)，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢分診工作。

（五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的要求，即時(shí)加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時(shí)，設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

（六）經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或者分診點(diǎn)就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。

（七）對(duì)呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對(duì)病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備傳染病救治能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用車(chē)輛。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，物品定位放置；

（二）依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，制定科室“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作規(guī)范；

（三）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，常規(guī)每天2次對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

（四）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；

（五）凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（彎盤(pán)、治療碗等）應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；

（六）無(wú)菌物品與有菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱(chēng)等，高度危險(xiǎn)物品包內(nèi)中心放化學(xué)指示卡；無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；

（八）規(guī)范一次性使用無(wú)菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用；存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類(lèi)碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類(lèi)放置；

（九）注射、治療時(shí)鋪無(wú)菌盤(pán)，抽出的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開(kāi)啟時(shí)間；

（十）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝；

（十一）治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑；

（十二）各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)予隔離，用后污染敷料密閉運(yùn)送焚燒，所用器械單獨(dú)高水平消毒后清洗滅菌；

（十三）換藥開(kāi)始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口如破傷風(fēng)、氣性壞疽等換藥還須穿隔離衣、戴無(wú)菌手套；

（十四）配備流動(dòng)水洗手設(shè)施或速干型手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員每治療、處置一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)手清洗或消毒；

（十五）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作；

ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）布局流程合理，明確劃分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，保持清潔安靜；

（二）病床旁及入口處設(shè)洗手設(shè)施或速干型手消毒劑；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5平方米，床間距1-2米；

（三）安裝空氣凈化裝置或采取機(jī)械通風(fēng)，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮；每日1次對(duì)空氣、監(jiān)護(hù)儀表面等消毒，波紋管、濕化器等定期更換，做到一人一用一消毒；

（四）感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，應(yīng)單獨(dú)安置，有隔離標(biāo)記，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施；

（五）工作人員進(jìn)入ICU要穿專(zhuān)用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時(shí)更衣，患有感染性疾病者不得進(jìn)入；

（六）嚴(yán)格探視制度，控制出入人員，特殊情況下，家屬和非工作人員進(jìn)入時(shí)要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套；

（八）注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；

（九）加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)和耐藥菌引起的二重感染；

（十）每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧裝置等，禁止與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進(jìn)行終末消毒處理；

（十一）提倡一對(duì)一整體護(hù)理，降低交叉感染率。

（一）母嬰同室

母嬰同室在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

1.每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒床位使用面積不應(yīng)少于0.5-1平方米；

2.保持空氣清新，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施；

3.嬰兒洗浴室的溫度應(yīng)保持在25℃左右，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；

4.患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦及其所生嬰兒，應(yīng)有單獨(dú)隔離床，并有明顯標(biāo)識(shí)，采取相應(yīng)隔離措施；產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳；

5.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒；

6.遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)；

7.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸；

8.嚴(yán)格探視陪住制度，探視陪住者應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；

9.母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒； 10.感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

（三）新生兒病房(室)：在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

1.新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確；

2.病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時(shí)停止與新生兒接觸；

3.病房(室)室溫應(yīng)保持在22-24℃，保持室內(nèi)空氣清新，配備空氣凈化裝置，每天1次對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

4.傳染病等需要隔離患兒應(yīng)安置在隔離病房，并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施，應(yīng)有隔離標(biāo)記，所用物品單獨(dú)處置，出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒；

5.每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

6.新生兒每日流動(dòng)水洗澡1次，所用撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；

7.患兒出院后，對(duì)使用過(guò)的保溫箱、床單元等應(yīng)清潔和消毒；

8.配奶器具必須保持清潔，配乳時(shí)應(yīng)實(shí)施無(wú)菌操作，一嬰一用一消毒；隔離新生兒用具單獨(dú)處理使用，雙消毒。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的原則；消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開(kāi)。污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，有實(shí)際屏障、專(zhuān)用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；

（三）手術(shù)間天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，無(wú)暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡(jiǎn)潔，以滿(mǎn)足手術(shù)需要為準(zhǔn)；

（四）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。在實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室，達(dá)到100級(jí)凈化下進(jìn)行；

（五）凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標(biāo)準(zhǔn)。定期更換合格的空氣過(guò)濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過(guò)過(guò)濾、再循環(huán)和保鮮；

（六）手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無(wú)塵、無(wú)污染，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門(mén)應(yīng)及時(shí)關(guān)閉；

（七）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入手術(shù)室更換手術(shù)室專(zhuān)用工作衣、鞋帽、口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)；

（八）工作人員應(yīng)具備器械清洗消毒相關(guān)知識(shí)，對(duì)器械進(jìn)行清洗、消毒時(shí)做好個(gè)人防護(hù)；重復(fù)使用的醫(yī)療器械按酶洗-清洗-滅菌程序進(jìn)行，特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進(jìn)行；

（九）手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；

（十）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；

（十一）手術(shù)部墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等，每日手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；

（十二）接送手術(shù)病人平車(chē)應(yīng)用交換車(chē)，并保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換；

（十三）配備流動(dòng)水、手消毒劑等洗手設(shè)施，嚴(yán)格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌；戴手套前后應(yīng)洗手或者手消毒；

（十四）手術(shù)前做傳染病篩查，傳染病患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒；

（十五）規(guī)范一次性使用無(wú)菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類(lèi)碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類(lèi)處置；

（十六）手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等進(jìn)行分類(lèi)收集、無(wú)害化處理，醫(yī)療廢物交接有登記。

消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度” “一次性物品管理制度”“質(zhì)量驗(yàn)收及監(jiān)測(cè)制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，相對(duì)獨(dú)立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；

（三）內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實(shí)際屏障。實(shí)現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

（四）天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無(wú)菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對(duì)空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達(dá)Ⅱ類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；

（五）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；

（六）工作人員進(jìn)行器械清洗操作時(shí)，加強(qiáng)自身防護(hù)，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄，定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；

（八）認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各種無(wú)菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱(chēng)、滅菌有效日期、責(zé)任人，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過(guò)期重新滅菌；

（九）嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置，下收下送車(chē)輛潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

（十）特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨(dú)包裝，并有明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行處置；

（十一）對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間；

（十二）對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施；

（十三）建立質(zhì)量控制過(guò)程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；

（十四）嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記。使用后的一次性無(wú)菌物品等醫(yī)療廢物不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和轉(zhuǎn)運(yùn)處理；

（十五）配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，每一項(xiàng)操作前后應(yīng)洗手或手消毒。輸血科（血庫(kù)）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)；

（二）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證；

（三）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作；

（四）采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分別在II類(lèi)環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類(lèi)環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施；

（五）保持環(huán)境清潔，每日濕式清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑消毒后清潔；

（六）醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，施行一人一針一管一用一消毒。無(wú)菌器具、容器等每周滅菌兩次；

（七）無(wú)菌物品與有菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱(chēng)等；

（八）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；

（九）一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)格規(guī)范管理，不得重復(fù)使用，存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間；使用后應(yīng)分類(lèi)放置，無(wú)害化處置；

（十）儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專(zhuān)用于儲(chǔ)存血液及血液成份，每日清潔和消毒，防止污染。每季度對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物和霉菌；

（十一）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志；

（十二）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，做好個(gè)人防護(hù)，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理；

（十三）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類(lèi)收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；

（十四）配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，接觸每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒

導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）導(dǎo)管室（含介入治療）應(yīng)嚴(yán)格劃分檢查操作區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)、洗滌消毒區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間有屏障；

（二）配備空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束和連臺(tái)手術(shù)之間，對(duì)空氣、操作臺(tái)、地面等進(jìn)行清潔或消毒。地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

（三）工作人員進(jìn)入導(dǎo)管室需穿專(zhuān)用工作服，進(jìn)入操作室須換手術(shù)衣、鞋，戴帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，刷手程序同手術(shù)室；

（四）各類(lèi)導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)符合國(guó)家《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》要求，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用；

（五）醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，具備器械清洗消毒相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次），對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；

（七）對(duì)傳染病或疑似傳染病人檢查治療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作； 傳染病人（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用，用后器械應(yīng)先高水平消毒后再清洗，單獨(dú)包裝并有明顯標(biāo)記；

（八）嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，各種污染敷料和一次性醫(yī)療用品要密封放置，專(zhuān)人回收，無(wú)害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；

（九）配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒?？谇豢频尼t(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點(diǎn)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”；

（一）布局合理, 符合功能流程,單獨(dú)設(shè)置清洗消毒室、診療室；

（三）保持室內(nèi)清潔,每天操作后對(duì)工作臺(tái)面、診椅、診室進(jìn)行清潔消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒；

（四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡；

（五）工作人員應(yīng)持證上崗，具備器械清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)器械進(jìn)行清洗、消毒時(shí)做好個(gè)人防護(hù)工作；

（六）配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專(zhuān)用的器械清洗池、全自動(dòng)器械清洗消毒機(jī)和超聲清洗消毒機(jī)，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器；

（七）接觸破損黏膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）必須滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

（八）與皮膚接觸，可能暴露在體液或唾液飛沫中的器械以及可能被污染的手接觸的器械（物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)等）應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒；

（九）口腔檢查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤(pán)、漱口杯等，應(yīng)一人一用一消毒；

（十）控制照相室拍片過(guò)程的交叉污染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂茫?/p>

（十一）修復(fù)用印膜、模型等接觸血液、體液后送技工室操作前必須進(jìn)行消毒；蠟塊、石膏及各種修復(fù)體使用中效消毒方法進(jìn)行消毒；

（十二）棉球、敷料等無(wú)菌物品，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24h；麻醉藥品開(kāi)封后，使用時(shí)間不得超過(guò)24h，抽出的藥液保存時(shí)間不得超過(guò)2h。

（十三）重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌；

（十四）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；

（十五）無(wú)菌物品與有菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱(chēng)等；

（十六）一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械或其他消毒設(shè)備，嚴(yán)格按規(guī)范管理，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

（十七）嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；（十八）配備流動(dòng)水、手消毒劑等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒； 戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點(diǎn)制定“醫(yī)院感染管理制度”“內(nèi)鏡清洗消毒操作流程”；

（二）設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；

（三）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行、其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理；

（四）根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

（五）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；

（六）凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

（七）凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤(pán)一人一用一消毒；

（八）滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存，儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

（九）每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺(tái)面、地面用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；

（十）采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；

（十一）使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)并有記錄，定期對(duì)消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；

（十二）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專(zhuān)用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

（十三）注水瓶及連接管采用高水平以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。

（十四）內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；

（十五）嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；（十六）配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

一、重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

二、建立醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，逐步推行醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員任職前的崗位培訓(xùn)制度，提高醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定對(duì)本單位工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。

四、加強(qiáng)繼續(xù)教育的管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。

五、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)不少于9學(xué)時(shí)。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

七、醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)院感染委員會(huì)成員、專(zhuān)職人員每年至少接受一次市級(jí)以上專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

八、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)。

口腔門(mén)診院內(nèi)感染管理與控制

口腔科患者以門(mén)診為主，數(shù)量多，流動(dòng)性大。而且有很多傳染病通過(guò)口腔就診過(guò)程傳播，故控制口腔科門(mén)診感染在預(yù)防醫(yī)院感染工作中舉足輕重。口腔科涉及的診療器械繁雜，在診療過(guò)程中常接觸患者唾液、血液、齦溝液等，極易造成交叉感染，特別是經(jīng)血傳播的病毒感染危害更大。因此，采取有效措施，切斷造成口腔科交叉感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，防止污染與污染擴(kuò)散，是控制口腔科門(mén)診院內(nèi)感染的一個(gè)重要任務(wù)。

1.在人的口腔中存在大量的微生物，其中細(xì)菌在每毫升分泌物中約有 100萬(wàn)到10億，且種類(lèi)多達(dá)10種，此外尚有不同種類(lèi)的病毒和螺旋體。統(tǒng)計(jì)資料表明在我國(guó)乙肝表面抗原的攜帶率>10%，而且有增加的趨勢(shì)，我國(guó)口腔醫(yī)務(wù)工作者乙肝感染調(diào)查資料表明HBV陽(yáng)性率高達(dá)38.5%,而乙肝感染率為25%;目前我國(guó)結(jié)核病患者>600萬(wàn),數(shù)年后有可能增加到2000萬(wàn)～3000萬(wàn)；HIV的攜帶者也在不斷的增加，統(tǒng)計(jì)資料表明目前我國(guó)HIV攜帶者為28133人，而實(shí)際人數(shù)可能超過(guò)60萬(wàn)，權(quán)威人士推測(cè)到2010年我國(guó)HIV攜帶者將達(dá)到2000萬(wàn)。在國(guó)外1956年就提出乙型肝炎可以通過(guò)反復(fù)使用的牙科器械在患者之間的交叉感染，1963年又有人提出手機(jī)可以造成醫(yī)源性感染的可能，20世紀(jì)90年代以來(lái)曾有報(bào)導(dǎo)患艾滋病的口腔科醫(yī)生將HIV傳播給患者，上述這些情況給用于口腔疾病診療操作的醫(yī)療器械的消毒和滅菌提出了嚴(yán)格的要求，目前口腔門(mén)診的門(mén)診量較大，對(duì)所用的醫(yī)療器材的消毒、滅菌雖然能夠滿(mǎn)足臨床工作要求，基本上能夠保障醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，但是也存在很多問(wèn)題，潛在的感染因素使我們不得不予以高度重視。口腔科醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的感染控制已經(jīng)愈來(lái)愈受到人們的關(guān)注，美國(guó)、加拿大、英國(guó)等國(guó)家都制定了比較嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)定。盡管感染控制的原理沒(méi)有改變，但對(duì)于新的技術(shù)、材料、設(shè)備等的應(yīng)用需要通過(guò)當(dāng)前的感染控制的實(shí)踐去評(píng)估。口腔科獨(dú)特的器械操作、患者的護(hù)理等則更需要適時(shí)的明確指導(dǎo)，減少或避免患者之間、醫(yī)患之間感染的出現(xiàn)和傳播。

2．口腔中微生物

口腔中存在著大量的多種微生物，包括細(xì)菌（需氧菌、厭氧菌等）、病毒、螺旋體等 ,這些微生物或由體液或由外界環(huán)境進(jìn)入口腔，它們?cè)谝欢l件下都可以成為引起感染的病原菌。

口腔中主要微生物及其存活時(shí)間

名稱(chēng)

HAV HBV HCV HIV TB 載體

唾液 血液

唾液 血液

唾液 血液

血液（血塊）

分泌物

存活時(shí)間

數(shù)周數(shù)周數(shù)周

數(shù)分鐘—數(shù)小時(shí)

數(shù)日—數(shù)周 葡萄球菌

鏈球菌

呼吸道傳染病

3．感染對(duì)象及感染途徑

3.1感染對(duì)象 分泌物

分泌物

分泌物

數(shù)日

數(shù)小時(shí)—數(shù)日

數(shù)小時(shí)

主要感染對(duì)象為患者，但也包括醫(yī)護(hù)人員，因此感染可在患者之間發(fā)生，也可在患者和醫(yī)護(hù)人員之間發(fā)生。

3.2 感染途徑

3.2.1 接觸感染 通過(guò)未徹底滅菌的醫(yī)療器械而將口腔中的分泌物、血液等傳給另一個(gè)患者而導(dǎo)致感染的發(fā)生，此外這些被污染的器械不慎刺破醫(yī)護(hù)人員的手時(shí)也可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的感染。據(jù)美國(guó)ADA（牙科學(xué)會(huì)）報(bào)道，美國(guó)的牙醫(yī)的HBV感染率是一般人群的3-6倍，而口腔外科醫(yī)師HBV感染率則高達(dá)38.5%。我國(guó)的口腔醫(yī)務(wù)人員HBV感染率統(tǒng)計(jì)為25.8%。

3.2.2 吸入感染 在口腔科疾病的診療操作中可以產(chǎn)生大量的直徑大小不等的微粒（氣溶膠），小的微粒其直徑不足1um，大的微粒其直徑可在數(shù)百微米以上，而直徑在5-10 um的微?？芍苯游敕尾?，甚至引起醫(yī)護(hù)人員的感染。

4.感染的發(fā)生

4.1 感染源的存在

前來(lái)口腔科就診的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康帶菌者,也有一部份患者可能性是正處于某種感染性疾病的潛伏期.當(dāng)然相當(dāng)大部份患者可能是健康者,但是他們口腔中的微生物往往對(duì)抗菌藥物有不同程度的抗藥性，當(dāng)這些微生物由于醫(yī)療器械滅菌不徹底而進(jìn)入患者口腔時(shí)就有可能引起感染。

外界環(huán)境（空氣、物件表面等）中的微生物污染醫(yī)療器械而導(dǎo)致感染的發(fā)生。

4.2 醫(yī)療器械滅菌不徹底

4.2.1 口腔醫(yī)療器械根據(jù)感染傳播的危險(xiǎn)性可分為3類(lèi)：（1）高危：外科器械和需要切開(kāi)軟組織和骨骼的器械包括鑷子、解剖刀、去骨鑿、刮治器、鉆針、擴(kuò)大器等，每次使用后應(yīng)滅菌。（2）中危：不用切開(kāi)軟組織和骨骼，但接觸口腔組織的器械，如口鏡銀汞、充填器等，每次使用后應(yīng)滅菌（高壓蒸氣或高效消毒劑）。（3）低危：只接觸患者皮膚的器械，如x線機(jī)，應(yīng)定期進(jìn)行清潔或消毒。

4.2.2 口腔治療中最主要的工具是高速手機(jī)和低速手機(jī),它們夾持車(chē)針和磨頭，治療中要進(jìn)入患者口腔，接觸粘膜和組織，手機(jī)的使用目前絕大多數(shù)醫(yī)院做不到一人一機(jī)滅菌，手機(jī)在前一人使用后只進(jìn)行表面的化學(xué)消毒，之后即給下一個(gè)患者使用，我們知道手機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)的一剎那間產(chǎn)生負(fù)壓使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機(jī)內(nèi)部，而使用化學(xué)消毒劑進(jìn)行表面消毒是毫無(wú)影響，因而再次使用時(shí)則對(duì)其他患者造成感染，甚至是難以治愈的感染。

4.2.3 超聲頭、水/氣槍窩輪機(jī)在停止轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)也產(chǎn)生負(fù)壓導(dǎo)致回吸，同樣會(huì)出現(xiàn)上述的問(wèn)題。

4.3 清洗、消毒、滅菌工作中存在的問(wèn)題 4.3.1 清洗消毒，醫(yī)療器械的清洗工作多由手工進(jìn)行，因而清洗不徹底，特別是手機(jī)和水/氣槍的內(nèi)部存在著大量的有機(jī)物更是難以清除。

4.3.2 手機(jī)和水/氣槍未進(jìn)行徹底的滅菌而只是應(yīng)用化學(xué)消毒劑進(jìn)行了簡(jiǎn)單的表面消毒，其內(nèi)部卻殘存著大量的微生物。為預(yù)防感染美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等國(guó)家牙醫(yī)協(xié)會(huì)建議手機(jī)要進(jìn)行滅菌處理。

4.3.3 有的單位應(yīng)用高壓蒸汽滅菌，但事先未進(jìn)行清洗消毒，因而大量的有機(jī)物存留于手機(jī)、水/氣槍?zhuān)啻胃邏簻缇髧?yán)重影響了手機(jī)的使用壽命。

4.3.4 醫(yī)療器械多采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行滅菌，應(yīng)用化學(xué)消毒劑（高效）可以達(dá)到滅菌的目的，但需時(shí)較長(zhǎng)（戌二醛需10h）而往往會(huì)由于未按操作規(guī)范進(jìn)行而達(dá)不到滅菌的目的，因而必須根據(jù)需要，合理選擇和使用化學(xué)消毒劑或高壓蒸汽滅菌。

4.4 醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)不嚴(yán)密 著裝不規(guī)范；未嚴(yán)格進(jìn)行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。

5.建議

5.1 建立健全規(guī)章制度 建立健全規(guī)章制度并持之以恒嚴(yán)格執(zhí)行。

5.2 清洗消毒概念的建立及落實(shí)

清洗消毒是滅菌前必須進(jìn)行的操作，可以保證達(dá)到徹底的滅菌效果。手工清洗往往不徹底，特別是手機(jī)內(nèi)部，因而產(chǎn)生了清洗消毒設(shè)備-清洗消毒機(jī)，清洗消毒機(jī)包括3個(gè)功能，即清洗，消毒和干燥，在清洗消毒過(guò)程中可以加入清洗劑或酶（以消化有機(jī)物），清洗消毒機(jī)可以調(diào)節(jié)溫度（范圍為80-95℃），清洗消毒機(jī)內(nèi)部設(shè)置有不同方向的水流，因而可以很好的清洗手機(jī)內(nèi)部。

5.3 快速滅菌

快速滅菌是指在很短的時(shí)間內(nèi)完成滅菌，通常是在 10 min.內(nèi)完成，快速滅菌多使用快速高壓蒸汽滅菌器，其溫度可控制在130-134℃。清洗消毒機(jī)和快速高壓蒸汽滅菌的配套使用可以提供大量的滅菌手機(jī)，從而保證了手機(jī)一人一用一滅菌。

5.4 濃度監(jiān)測(cè)

合理使用化學(xué)消毒劑并在使用中定期進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的 “醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”對(duì)合理使用化學(xué)消毒劑有明確規(guī)定，在口腔科疾病操作中常使用 2%戌二醛對(duì)車(chē)針進(jìn)行消毒，但應(yīng)維持10h，以確保殺滅一切微生物。

5.5 對(duì)物體表面及環(huán)境進(jìn)行消毒

物體表面可用含氯的消毒劑氧化電位水擦拭，對(duì)診室內(nèi)環(huán)境定期進(jìn)行消毒，有人狀態(tài)用氧化電位水每天噴霧 2次，無(wú)人狀態(tài)可用含氯消毒劑噴霧或用紫外線照射，每次30-60分鐘。有條件的單位可采用空氣凈化設(shè)備。

5.6 合理使用一次性醫(yī)療用品并加強(qiáng)管理

切實(shí)做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后無(wú)害化處理（消毒和毀形）；嚴(yán)格管理一次性醫(yī)療物品的購(gòu)進(jìn)，選擇信得過(guò)的廠家進(jìn)貨，認(rèn)真檢查廠家提供的三證并要求提供購(gòu)進(jìn)物品相關(guān)批號(hào)的質(zhì)量檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)。

5.7 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù) 嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)著裝：應(yīng)按規(guī)定著裝，必要時(shí)應(yīng)戴眼睛或面罩，使用一次性手套。手的消毒：接觸病人工作完畢應(yīng)用消毒劑進(jìn)行手的消毒，常用的消毒劑：氧化電位水、聚維酮碘等。定期進(jìn)行體檢，特別是血液學(xué)化驗(yàn) [甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核桿菌（TB）等]。

5.8 診療前化驗(yàn)檢查

逐步開(kāi)展和建立患者診療前相關(guān)化驗(yàn)項(xiàng)目檢查的工作，微生物特別是對(duì)肝炎、結(jié)核、淋病梅毒、艾滋病等的檢查，化驗(yàn)檢查陽(yáng)性的患者可在特殊診室中進(jìn)行操作。

5.9 使用保護(hù)屏障

口腔科疾病的診療操作不當(dāng)能造成某些疾病的交叉感染（患者之間、醫(yī)患之間），必須引起口腔醫(yī)務(wù)工作者及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，積極的采取有效措施，購(gòu)置相應(yīng)的設(shè)備，減少和控制疾病通過(guò)口腔暴發(fā)流行。交叉感染重在預(yù)防，包括合理選擇和使用消毒滅菌方法，對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行消毒或滅菌；使用保護(hù)性屏障等。此外，口腔醫(yī)療部門(mén)應(yīng)建立相關(guān)的規(guī)章制度并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以減少和控制感染的發(fā)生。

醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)制度

1、辦公室應(yīng)通風(fēng)良好，與病房分隔無(wú)交叉(可安裝紫外線屏幕)，保持一定距離。有條件者配備靜電吸附式空氣凈化器。

2、進(jìn)入病區(qū)要著裝整齊，戴帽子、口罩（>16層紗布口罩或特制口罩，連續(xù)佩戴不得超過(guò)2-4小時(shí)。)進(jìn)入病室操作必須戴橡膠手套、防護(hù)鏡或防毒面具、穿鞋套或換長(zhǎng)靴，并分別加戴口罩和加穿隔離衣或防護(hù)衣(外層口罩和隔離衣一次性應(yīng)用)。

3、除必要的診療、護(hù)理，應(yīng)盡量減少與病人長(zhǎng)時(shí)間密切接觸，保持一定距離。

4、醫(yī)護(hù)人員在每次接觸病人后立即更換手套，并采用手消毒劑消毒，洗手應(yīng)采用非接觸式的洗手裝置。

5、防護(hù)鏡用后置0.3％的過(guò)氧乙酸中浸泡消毒20分鐘，然后清水沖洗晾干，清潔保存?zhèn)溆?。防毒面具用后要及時(shí)消毒，過(guò)濾罐應(yīng)定時(shí)更換，有條件最好一次性應(yīng)用。

6、密切接觸病人的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)相對(duì)集中管理，安排專(zhuān)門(mén)的休息場(chǎng)所，進(jìn)行流行病學(xué)的追蹤觀察。隔離治療和醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間不得少于2周。密切接觸病人醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)門(mén)休息場(chǎng)所要進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理和相應(yīng)的預(yù)防措施，可用3％的過(guò)氧化氫噴霧或安裝固定紫外線進(jìn)行空氣消毒，每日2次，亦可采用空氣清菌片或靜電吸附式空氣消毒器進(jìn)行動(dòng)態(tài)空氣消毒。

7、適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑或投服預(yù)防藥。

8、加強(qiáng)經(jīng)常性防病知識(shí)的宣教培訓(xùn)，感染管理科要嚴(yán)格檢查監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí)，及時(shí)反饋和改進(jìn)工作。

9、醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)度勞累，提高抵抗疾病的能力。

10、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)人、離開(kāi)病區(qū)時(shí)，要注意眼結(jié)膜、呼吸道及口腔黏膜防護(hù)。

消毒藥械購(gòu)買(mǎi)和使用管理制度

1、購(gòu)買(mǎi)消毒藥械（包括一次性用品），必須同時(shí)具備衛(wèi)生許可證，產(chǎn)品質(zhì)量合格證及產(chǎn)品準(zhǔn)銷(xiāo)證，方可購(gòu)入。

2、購(gòu)買(mǎi)外省消毒藥械生產(chǎn)廠產(chǎn)品必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證。

3、購(gòu)入的消毒藥械（包括一次性用品），作到不合格藥械不購(gòu)入，過(guò)期藥械不下發(fā)。

4、對(duì)配制后的消毒液使用科室經(jīng)常做好濃度監(jiān)測(cè)，感染管理科定期對(duì)消毒液濃度和消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、一次性用品使用前應(yīng)檢查內(nèi)包裝和用品有無(wú)破洞、裂口、雜質(zhì)、污染情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不得使用。

6、一次性用品用后，浸泡消毒后毀形，由護(hù)理部統(tǒng)一管理，由環(huán)保部門(mén)定期統(tǒng)一回收處理。

7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部對(duì)一次性使用醫(yī)用器具和消毒藥械的規(guī)定。

壓力蒸氣滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、采用監(jiān)測(cè)溫度、消毒時(shí)間的化學(xué)指示劑SY--1型壓力蒸氣滅菌指示劑；3M化學(xué)指示膠帶等。嚴(yán)格按說(shuō)明使用化學(xué)指示劑，壓力蒸氣滅菌時(shí)，監(jiān)測(cè)滅菌壓力，溫度和時(shí)間，并做滅菌效果監(jiān)測(cè)：設(shè)5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。

2、生物學(xué)監(jiān)測(cè)：用于滅菌效果最終監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)滅菌設(shè)備優(yōu)良。以嗜熱脂肪桿菌芽胞活菌片為指示菌，將菌片放在試驗(yàn)包的中央部位。

3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置監(jiān)測(cè)指示劑，使用無(wú)菌物品前，須檢查指示劑色澤變化情況，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)方可使用。

4、滅菌后物品均須干燥、包裹松緊適度、嚴(yán)密，容器透氣孔關(guān)閉，蓋嚴(yán)密。

采樣時(shí)間：與被消毒或滅菌物品同時(shí)監(jiān)測(cè)

布點(diǎn)方法：無(wú)論取用化學(xué)和生物指示劑監(jiān)測(cè)方法，選5個(gè)包裝物品放入指示劑，上層、中層的中央各放一個(gè)，下層前、中、后部各放一個(gè)。監(jiān)測(cè)方法：采用衛(wèi)生部認(rèn)可的化學(xué)指示劑和生物指示劑的方法進(jìn)行同鍋監(jiān)測(cè)。取點(diǎn)布置。

(一)下排氣壓力蒸氣滅菌的監(jiān)測(cè)

工藝監(jiān)測(cè)：應(yīng)每鍋監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄（鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項(xiàng)）。

化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)每包監(jiān)測(cè)，大手術(shù)包除包表面監(jiān)測(cè)外，尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。每晨滅菌前進(jìn)行一次B—D試驗(yàn)。

生物監(jiān)測(cè)：對(duì)新的包裝容器、擺放方式、排氣方式與特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測(cè)定；對(duì)日常使用的滅菌器應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，300張床位以上醫(yī)院每季度監(jiān)測(cè)一次。(二)預(yù)真空壓力蒸氣滅菌的監(jiān)測(cè)

工藝監(jiān)測(cè)：同下排氣壓力蒸氣滅菌的工藝監(jiān)測(cè)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學(xué)監(jiān)測(cè)。

生物監(jiān)測(cè)；同下排氣壓力蒸氣滅菌的生物監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法，參照《消毒技術(shù)規(guī)范》消毒指標(biāo)：

壓力(kg/cm)

溫度(℃)

時(shí)間(分)

下排氣

1.5

121

預(yù)真空

2.2

132

4~6

供應(yīng)室蒸餾水（純凈水）監(jiān)測(cè)

蒸餾水為供應(yīng)室處理輸液器、注射器最后精洗的用水，要求最嚴(yán)格，所以必須對(duì)蒸餾水的純度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(一)原理

應(yīng)用電導(dǎo)儀測(cè)試蒸餾水的電阻，間接反應(yīng)蒸餾水的純度，蒸餾水中含有許多正、負(fù)離子，可以導(dǎo)電，離子愈多，電阻愈小，離子愈少，電阻愈大。說(shuō)明蒸餾水愈純。(二)設(shè)備 電導(dǎo)儀

(三)操作方法

1、取一清潔瓶，用蒸餾水反復(fù)沖洗后取一瓶蒸餾水。

2、將電導(dǎo)儀電極用蒸餾水輕輕沖洗后，插入蒸餾水瓶中，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，觀察儀表指示數(shù)字。

3、顯示結(jié)果，電阻為20Ω以上時(shí)，蒸餾水為合格，可以使用。(四)、注意事項(xiàng)

電導(dǎo)儀電極須長(zhǎng)期保存于蒸餾水中，不可長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，以防干燥損壞。

紫外線消毒效果監(jiān)測(cè)

日常監(jiān)測(cè)：對(duì)燈管應(yīng)用時(shí)間，照射累計(jì)時(shí)間及物理化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄并簽名。

物理監(jiān)測(cè)：用于紫外線燈管按置后及使用前，使用中的燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每3~6月監(jiān)測(cè)一次。參考值：照射強(qiáng)度≥70uW/cm，新購(gòu)進(jìn)燈管不得≤100uW/cm。

參考值照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上。根據(jù)紫外線光源的輻射強(qiáng)度，計(jì)算需要的照射時(shí)間： 微生物所需要的照射劑量：細(xì)菌繁殖體照射劑量達(dá)到20000uW.s/cm2，細(xì)菌芽胞照射劑量100000uW.s/cm2，病毒照射劑量介于20000~100000uW.s/cm2，真菌孢子>100000uW.s/cm2。方法：

(一)空氣消毒所用紫外線燈的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室內(nèi)每10平方米面積安裝紫外線燈管一支，吊裝的燈管距離地面2米左右，每次照射時(shí)間60分鐘表（預(yù)熱時(shí)間7分鐘在外）。(二)進(jìn)行物體表面消毒時(shí)，燈管距污染物不宜超過(guò)一米。

(三)保持燈管清潔，溫度低于20℃或高于40℃，相對(duì)濕度大于50%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。

(四)每次使用后，要登記照射時(shí)限及使用累計(jì)時(shí)間。使用超過(guò)1000小時(shí)的燈管應(yīng)立即更換并記錄更換日期。

(五)購(gòu)入時(shí)和定期監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度及消毒效果，不合格者不準(zhǔn)購(gòu)入。

第三篇：醫(yī)院輸血質(zhì)量全程監(jiān)控制度（范文模版）

醫(yī)院輸血質(zhì)量全程監(jiān)控制度

本制度是醫(yī)院臨床輸血及輸血相關(guān)醫(yī)療行為質(zhì)量管理的基本準(zhǔn)則。1.輸血科須建立持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系，負(fù)責(zé)實(shí)施和監(jiān)控。質(zhì)量體系應(yīng)覆蓋臨床輸血的整個(gè)過(guò)程，輸血科質(zhì)量體系和血庫(kù)質(zhì)量管理文件應(yīng)符合相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。

2.輸血科所有人員對(duì)其職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。輸血科主任或質(zhì)控主任須經(jīng)質(zhì)量管理培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量體系或質(zhì)量管理文件的建立、實(shí)施、監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理。

3.建立和實(shí)施臨床輸血質(zhì)量體系的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)程序，以保證質(zhì)量體系有效運(yùn)行。4.設(shè)備維護(hù)：

1）必須建立和實(shí)施設(shè)備的確認(rèn)、維護(hù)、校準(zhǔn)等管理程序，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期，使用前須確認(rèn)設(shè)備處于校準(zhǔn)正常狀態(tài)。

2）關(guān)鍵設(shè)備檔案應(yīng)有專(zhuān)人管理，有使用、維護(hù)和校準(zhǔn)記錄。記錄必須包括設(shè)備的型號(hào)、唯一性標(biāo)識(shí)、維護(hù)、校準(zhǔn)地點(diǎn)、周期、時(shí)間、方法、驗(yàn)收準(zhǔn)則、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題必須采取的措施等。

3）臨床輸血所用的器材具有國(guó)家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)，試劑符合相關(guān)規(guī)定，按規(guī)定條件儲(chǔ)存，并有效持續(xù)監(jiān)控。

5.輸血信息管理系統(tǒng)：

1）輸血信息管理系統(tǒng)應(yīng)包括血液出入庫(kù)、配發(fā)血、輸血申請(qǐng)、輸血追蹤、自體輸血、統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量控制等管理模塊，并制定分級(jí)授權(quán)程序；程序設(shè)置具有操作日志記錄；采取措施保證數(shù)據(jù)安全，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行定期備份。

2）建立輸血信息系統(tǒng)應(yīng)急對(duì)策，突發(fā)事件的處理方案，確保臨床血液及時(shí)發(fā)出。6.記錄：

1）建立、實(shí)施記錄管理程序，保存血液管理過(guò)程所產(chǎn)生的結(jié)果和數(shù)據(jù)，使其具有可追溯性。

2）記錄體系必須完整，應(yīng)包括：血液入庫(kù)、輸血申請(qǐng)、標(biāo)本接收、檢測(cè)、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血不良反應(yīng)調(diào)查等，保證其可追溯性。3）記錄檔案保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。7.輸血申請(qǐng)管理：

1）建立輸血告知程序，至少包括：輸血目的、輸血方式的選擇、輸血品種、風(fēng)險(xiǎn)、患者或受委托人是否同意等。

2）無(wú)自主意識(shí)患者且無(wú)家屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療方案，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施，備案并記入病歷。3）在臨床情況不確定時(shí)，以不輸血為首選原則。4）建立和實(shí)施輸血申請(qǐng)的審核程序。

5）《臨床輸血申請(qǐng)單》應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，經(jīng)主治醫(yī)師以上主管醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

6）輸血科應(yīng)對(duì)輸血申請(qǐng)單進(jìn)行審核。內(nèi)容包括：受血者個(gè)人信息，血型，臨床診斷，輸血指征、目的等。8.貯存式自體輸血：

1）建立貯存式自體血管理程序，包括自體貯血申請(qǐng)、告知、采集、貯存和發(fā)放等內(nèi)容。

2）自體輸血病人的采血需要得到經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)，必須征得病人同意，并且符合適用的法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)清楚地告知病人采血流程中的注意事項(xiàng)，以及實(shí)施自身輸血以降低輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。3）自身輸血者采集的血液不得輸給其他患者。

4）必須建立處理自體采血過(guò)程中不良反應(yīng)和采取急救措施的流程并配備所需的設(shè)備和藥品。

5）采集的血液應(yīng)明確標(biāo)識(shí)，按規(guī)定存放。9.受血者血標(biāo)本采集與送檢：

1）建立和實(shí)施受血者血標(biāo)本采集與送檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括患者采血前準(zhǔn)備，標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收與儲(chǔ)存等影響檢測(cè)質(zhì)量的相關(guān)環(huán)節(jié)。

2）建立受血者血液檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本采集程序，根據(jù)受血者情況制定血液血液檢測(cè)實(shí)驗(yàn)血標(biāo)本采集時(shí)限。前次輸血在3-14天間，本次配血標(biāo)本采集在輸血前24小時(shí)內(nèi)；前次輸血在15天以上，本次配血標(biāo)本采集在輸血前72小時(shí)內(nèi)。長(zhǎng)期重復(fù)性輸血患者血標(biāo)本采集并不要求每天采集，但至少每72小時(shí)進(jìn)行1次抗體篩選檢測(cè)。

3）確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單，床旁當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病區(qū)床號(hào)、血型、試管標(biāo)簽。實(shí)施血標(biāo)本采集，并再次核對(duì)試管標(biāo)簽。4）由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，并簽收。

5）建立標(biāo)本的接收和保存管理程序，包括標(biāo)本的標(biāo)識(shí)、狀態(tài)、與申請(qǐng)單是否一致、重抽血液標(biāo)本的條件，標(biāo)本的保存條件及時(shí)限等。

6）輸血科必須只接收完整、準(zhǔn)確和標(biāo)識(shí)清晰的血標(biāo)本，必須確認(rèn)輸血申請(qǐng)單的所有識(shí)別信息與血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容一致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不一致或有疑問(wèn)，必須另外抽取血標(biāo)本。

10.輸血前相關(guān)檢測(cè)： 1）建立和實(shí)施輸血前相關(guān)檢測(cè)管理程序，選擇正確的檢測(cè)項(xiàng)目和方法，確保檢測(cè)條件、人員、操作、設(shè)備、結(jié)果判讀以及檢測(cè)數(shù)據(jù)傳輸?shù)确弦蟆?）建立和實(shí)施血液相容性檢測(cè)的程序。為確保輸血安全有效，應(yīng)根據(jù)臨床診斷和治療情況選擇適宜的相容性檢測(cè)項(xiàng)目和方法。常規(guī)選擇輸注全血，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿等成分應(yīng)進(jìn)行ABO血型和RhD血型同型相容性檢測(cè)。3）預(yù)期輸血的患者應(yīng)進(jìn)行ABO、RhD血型檢測(cè)。輸血前受血者應(yīng)再次進(jìn)行ABO正定型、反定型，RhD血型復(fù)核檢測(cè)。

4）交叉配血前對(duì)受血者血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩選檢測(cè)，當(dāng)受血者、供血者血標(biāo)本抗體篩選檢測(cè)均為陰性時(shí)，可采用鹽水交叉配血方法。

5）若未進(jìn)行供血者或受血者抗體篩選檢測(cè)，交叉配血試驗(yàn)必須采用能檢出不完全抗體的配血方法。11.緊急非同型血液輸注：

1）建立和實(shí)施緊急非同型血液輸注的管理程序，應(yīng)包括申請(qǐng)、血液選擇、發(fā)放、輸注和記錄等。制定緊急非同型血液輸注的相容性檢測(cè)的操作程序。2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急非同型血液輸注，必須符合以下情況：邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3小時(shí)內(nèi)不能提供同型血液、其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救患者生命時(shí)。3）實(shí)施緊急非同型血液輸注應(yīng)履行告知義務(wù)，并報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)同意、備案，并記入病歷。

4）緊急非同型血液申請(qǐng)管理包括醫(yī)生陳述臨床緊急情況、血液選擇、提出緊急發(fā)放血液申請(qǐng)并簽名。

5）血液選擇原則：輸注紅細(xì)胞成分時(shí)，O型可輸注給AB、A、B受血者；輸注血漿或冷沉淀時(shí)，AB型可以輸注給O、A、B受血者。6）血液發(fā)放:應(yīng)在輸血記錄單上注明“緊急非同型血液”。12.特殊輸血：

1）對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。

2）危及患者生命，急需輸血治療，而其他醫(yī)療措施不能替代時(shí)，RhD陰性受血者在無(wú)RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽(yáng)性的血液成分。一旦有RhD陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。但對(duì)曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后的受血者輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)特別慎重，避免因輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)。

3）RhD陰性血漿成分、冷沉淀不要求Rh血型同型輸注。

4）特殊血液品種選擇原則：根據(jù)臨床實(shí)際需求，選擇恰當(dāng)?shù)难浩贩N。如：去白細(xì)胞血液成分、巨細(xì)胞病毒陰性血液成分及照射血液成分等。

5）新生兒溶血病如需要換血治療，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科負(fù)責(zé)檢測(cè)及供血。6）開(kāi)展異基因骨髓移植的科室，應(yīng)在節(jié)約資源、有效輸注的原則下制定異基因骨髓移植輸血管理程序。13.輸血實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制管理：

1）建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制程序，以保證檢測(cè)結(jié)果達(dá)到預(yù)期的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義、質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)、實(shí)施質(zhì)控的頻次、質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法、質(zhì)控規(guī)則的選定、試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)、失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。

2）輸血科應(yīng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)；輸血科參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。輸血科對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。14.檢測(cè)后過(guò)程的管理：

1）建立和實(shí)施檢測(cè)報(bào)告簽發(fā)的管理程序。對(duì)檢測(cè)報(bào)告的責(zé)任人及其職責(zé)、檢測(cè)結(jié)果分析、檢測(cè)結(jié)論判定標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)報(bào)告的時(shí)間、方式和內(nèi)容等做出明確規(guī)定。2）檢測(cè)結(jié)果的分析和檢測(cè)結(jié)論的判定應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和評(píng)估可以勝任并得到授權(quán)的技術(shù)人員進(jìn)行。

3）簽發(fā)報(bào)告前，應(yīng)對(duì)整個(gè)檢測(cè)過(guò)程以及關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行檢查，以確定檢測(cè)過(guò)程的正確性和有效性。

4）檢測(cè)報(bào)告應(yīng)完整、明晰。檢測(cè)報(bào)告至少應(yīng)包括檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)、受血者血標(biāo)本信息、送檢時(shí)間、檢測(cè)項(xiàng)目、檢測(cè)日期、檢測(cè)方法、檢測(cè)結(jié)論、檢測(cè)者簽名，復(fù)核者簽名和簽發(fā)時(shí)間。

5）建立和實(shí)施檢測(cè)后標(biāo)本的保存管理程序。檢測(cè)后標(biāo)本的保存時(shí)間應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立標(biāo)本的保存記錄。

6）建立和實(shí)施標(biāo)本的銷(xiāo)毀程序，保存標(biāo)本的銷(xiāo)毀記錄。15.血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存、發(fā)放：

1）建立血液入庫(kù)、核對(duì)的管理程序。血液成分入庫(kù)前進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件（容器、溫度、記錄）、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及其許可證號(hào)、條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備時(shí)間，有效期、儲(chǔ)存條件等），合格后簽收并進(jìn)行血液復(fù)核檢測(cè)。

2）制定并實(shí)施血液貯存管理程序，應(yīng)滿(mǎn)足以下要求：

a.血液的保存地點(diǎn)應(yīng)具有防火、防盜和防鼠等措施，未經(jīng)授權(quán)人員不得進(jìn)入； b.血液的保存設(shè)備應(yīng)運(yùn)行可靠，溫度均衡，有溫度記錄裝置和報(bào)警裝置； c.對(duì)血液保存狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，包括持續(xù)的溫度及其它保存條件的監(jiān)測(cè)和記錄。d.按ABO血型將全血、血液成分分別貯存于不同專(zhuān)用貯血冰箱或同一專(zhuān)用貯血冰箱不同層內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。

e.血液庫(kù)存管理。應(yīng)根據(jù)臨床需求確定不同種類(lèi)血液的安全貯血量并及時(shí)調(diào)整執(zhí)行。應(yīng)對(duì)血液庫(kù)存進(jìn)行日結(jié)和月盤(pán)點(diǎn)。3)建立和實(shí)施血液發(fā)放程序。包括：

a.血液發(fā)放前應(yīng)檢查外觀和肉眼觀察血液質(zhì)量，異常血液不得發(fā)放。b.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員持取血單到輸血科（血庫(kù)）取血。

c.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病房、床號(hào)、血型、血液有效期及血液相容性檢測(cè)結(jié)果，以及保存血液質(zhì)量和外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液在醫(yī)院內(nèi)運(yùn)送應(yīng)使用適宜的取血箱。

d.明確血液不得發(fā)放的管理程序，包括：標(biāo)簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色、溶血等。

e.建立退血管理程序，明確血液退回的條件。無(wú)法確保血液安全并提供相關(guān)證據(jù)的不得退回。

16.血液輸注、監(jiān)控、記錄：建立和實(shí)施血液輸注的管理程序。應(yīng)包括醫(yī)護(hù)人員輸注核對(duì)和過(guò)程管理、輸血不良反應(yīng)管理、病歷記錄管理等相關(guān)內(nèi)容。1)醫(yī)護(hù)人員輸血前核對(duì)管理應(yīng)包括受血者信息、血液信息、輸血記錄單及以上三者間的核對(duì)、血液外觀質(zhì)量檢查等。

2)血液輸注過(guò)程監(jiān)控應(yīng)包括輸血器的選擇、輸血速度、時(shí)限、藥物禁忌、加溫、加壓、靜脈通道和受血者的監(jiān)護(hù)等。

輸血速度：一般成人2ml/kg﹒h；心血功能不全患者、老年患者及兒童不宜超過(guò)1ml/kg﹒h。

輸血時(shí)限： 全血、紅細(xì)胞、血漿應(yīng)在離開(kāi)冰箱30分鐘內(nèi)使用，一般輸注不超過(guò)4小時(shí)；血小板，立即輸注，一般在30分鐘內(nèi)輸完（或遵醫(yī)囑）

血液加溫：只能使用帶有溫度顯示和聲音報(bào)警器的專(zhuān)用加溫裝置對(duì)血液進(jìn)行加溫血液需要加溫的情形如下:

a.輸血速度：成人>50ml/kg﹒h，兒童>15ml/kg﹒h，b.嬰兒換血治療；

c.冷型自身免疫性溶血性貧血； d.有臨床意義的冷凝集素者；

血液需要加壓的情形如下：（略）3)輸血不良反應(yīng)的預(yù)防與管理，包括各種輸血不良反應(yīng)的預(yù)防措施、過(guò)程記錄、調(diào)查分析、處理流程、回報(bào)及統(tǒng)計(jì)報(bào)告等相關(guān)內(nèi)容。

4)輸血病歷記錄，包括患者輸血治療前評(píng)估、輸血目的、輸血性質(zhì)、血液品種、數(shù)量、輸血過(guò)程、輸血療效評(píng)價(jià)以及有無(wú)不良反應(yīng)等記錄。

5)輸血后管理，包括輸血紀(jì)錄及輸血不良反應(yīng)單的保存及血袋的處理等。17．糾正和預(yù)防措施:

1)輸血科必須建立相應(yīng)的程序和流程，對(duì)需要采取糾正和預(yù)防措施的問(wèn)題進(jìn)行記錄分析及改進(jìn)。

2)建立糾正措施的流程，其包括以下要素： a.突發(fā)事件、差錯(cuò)和意外事故的報(bào)告。

b.涉及血液、血液成分、關(guān)鍵原材料、試劑和服務(wù)的不符合原因調(diào)查。c.確定消除不符合、突發(fā)事件、差錯(cuò)和意外事故原因所采取的糾正措施。3)建立預(yù)防措施的流程，其包括以下要素：

a.評(píng)價(jià)輸血過(guò)程中各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的潛在不符合因素，以發(fā)現(xiàn)和分析不符合的潛在原因。

b.針對(duì)潛在因素需采取的預(yù)防措施，制定相關(guān)處理流程。c.實(shí)施和控制預(yù)防措施，以確保有效性。

4)持續(xù)改進(jìn):輸血科必須建立相應(yīng)流程，對(duì)輸血全過(guò)程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。18.投訴:

1)應(yīng)建立投訴的處理程序，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

2)對(duì)與輸血科質(zhì)量和服務(wù)相關(guān)的投訴，進(jìn)行調(diào)查處理并詳細(xì)記錄。3)接到血液質(zhì)量出現(xiàn)重大問(wèn)題的投訴時(shí)，及時(shí)向本院管理部門(mén)報(bào)告。

19.臨床輸血咨詢(xún)服務(wù):輸血科建立和實(shí)施臨床輸血咨詢(xún)的管理程序,應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和授權(quán)的人員為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。

第四篇：監(jiān)控制度

GPS監(jiān)控管理制度

為切實(shí)加強(qiáng)車(chē)輛安全管理，預(yù)防和減少交通事故的發(fā)生，保障人員生命財(cái)產(chǎn)安全，按照《GPS動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理辦法》的文件精神，公司對(duì)所有營(yíng)運(yùn)車(chē)輛按裝了GPS衛(wèi)星監(jiān)控設(shè)備。為全面落實(shí)營(yíng)運(yùn)車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理責(zé)任，及時(shí)處理營(yíng)運(yùn)車(chē)輛違法違規(guī)行為，特做如下管理規(guī)定：

1、由安全部具體負(fù)責(zé)公司所有車(chē)輛的動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理，落實(shí)GPS專(zhuān)職監(jiān)控人員實(shí)施24小時(shí)不間斷監(jiān)控，并建立監(jiān)管臺(tái)賬，做好監(jiān)控記錄。

2、GPS監(jiān)控人員對(duì)在監(jiān)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的超速行駛、疲勞駕駛、等違法違規(guī)的營(yíng)運(yùn)車(chē)輛要及時(shí)電話(huà)通知等形式責(zé)令其立即整改，并作好記錄，安全部依據(jù)公司制定的車(chē)輛GPS監(jiān)控處罰制度進(jìn)行處理。

3、GPS監(jiān)控人員要密切注意車(chē)輛GPS設(shè)備使用情況，發(fā)現(xiàn)車(chē)輛不在線情況要立即聯(lián)系車(chē)輛人員,并做好相關(guān)記錄。安全部每日進(jìn)行查看。

4、GPS監(jiān)控人員發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)不定位等故障要立即通知車(chē)輛相關(guān)人員及時(shí)進(jìn)行維修更換，并及時(shí)登記上報(bào)安全部。對(duì)破壞監(jiān)控終端、違規(guī)關(guān)停終端的人員責(zé)令其停車(chē)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，情節(jié)嚴(yán)重者，取消其從業(yè)資格。

5、GPS監(jiān)控室實(shí)行全天候車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控，GPS值班人員必須堅(jiān)守崗位，對(duì)GPS監(jiān)控情況及時(shí)觀察反映，如系統(tǒng)出現(xiàn)故障，應(yīng)及時(shí)排除，或向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

6、GPS監(jiān)控人員每月將車(chē)輛違規(guī)情況統(tǒng)計(jì)一次并報(bào)送安全部，安全部根據(jù)車(chē)輛違法處理記錄及培訓(xùn)情況及時(shí)上報(bào)給運(yùn)管部門(mén)。

7、在出現(xiàn)惡劣天氣條件情況下，安全部及時(shí)通過(guò)電話(huà)、短信平臺(tái)、QQ群等通訊設(shè)備，通知運(yùn)營(yíng)的所有車(chē)輛，降低車(chē)速安全行駛。

8、GPS監(jiān)控人員必須堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁擅離職守、脫崗、串崗等行為，嚴(yán)格執(zhí)行GPS值班制度；

《GPS監(jiān)控員崗位責(zé)任制度》 《GPS監(jiān)控室值班制度》 《GPS監(jiān)控記錄與臺(tái)賬制度》 《GPS監(jiān)控處罰制度》

GPS監(jiān)控員崗位責(zé)任制度

1、必須熟知GPS監(jiān)控系統(tǒng)配置、安裝、操作的各項(xiàng)基本功能，并按照規(guī)定程序進(jìn)行工作，愛(ài)護(hù)平臺(tái)設(shè)施，保證系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

2、堅(jiān)守工作崗位，在微機(jī)上不得操作與該系統(tǒng)管理無(wú)關(guān)的任何作業(yè)，確保系統(tǒng)使用安全和防病毒工作。

3、監(jiān)控人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，收集對(duì)系統(tǒng)軟件改進(jìn)的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)反饋，使之得以改進(jìn)解決。

4、對(duì)違法違規(guī)車(chē)輛上的人員進(jìn)行處理和教育，做好違規(guī)人員記錄，并分析違法違規(guī)原因，及時(shí)上報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門(mén)負(fù)責(zé)人。

5、GPS監(jiān)控系統(tǒng)或設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)查明原因，并采取措施及時(shí)排除（因停電、網(wǎng)絡(luò)中斷等不可控因素造成的除外，但要做好記錄）。

6、負(fù)責(zé)車(chē)輛監(jiān)控相關(guān)設(shè)備的信息、數(shù)據(jù)，做好白天、夜間車(chē)輛超速、疲勞駕駛等監(jiān)控，對(duì)無(wú)法監(jiān)控的車(chē)輛要做好記錄，同時(shí)查明原因。

7、對(duì)于車(chē)輛的報(bào)警信息，應(yīng)做好記錄，并及時(shí)與公司相關(guān)人員取得聯(lián)系及時(shí)處理，無(wú)法聯(lián)系的應(yīng)馬上匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)。

8、認(rèn)真填寫(xiě)營(yíng)運(yùn)車(chē)輛GPS監(jiān)控值班記錄，不得修改監(jiān)控設(shè)備儲(chǔ)存的數(shù)據(jù)，對(duì)違規(guī)車(chē)輛不得隱瞞不報(bào)或弄虛作假。

9、及時(shí)做好相關(guān)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的備份，未經(jīng)安全部經(jīng)理批準(zhǔn)，不得對(duì)外提供監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)

10、及時(shí)向車(chē)輛發(fā)送行業(yè)管理部門(mén)和公司有關(guān)指令，安全信息和惡劣氣候預(yù)報(bào)信息。

GPS監(jiān)控室值班制度

1、公司實(shí)行專(zhuān)人值班進(jìn)行監(jiān)控，分早中晚三班，其中：早班00:00至08:00、中班08:00至16:00、晚班16:00至24:00，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控誰(shuí)值班，誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)記錄，誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則。

2、嚴(yán)禁將監(jiān)控設(shè)備讓無(wú)關(guān)人員操作，禁止上網(wǎng)聊天、游戲及瀏覽與工作無(wú)關(guān)的網(wǎng)頁(yè)。

3、掌控不在線車(chē)輛，查明原因，及時(shí)查處屏蔽信號(hào)、干擾信號(hào)、損壞設(shè)備等違規(guī)車(chē)輛。

4、在惡劣天氣（氣候）、特控路段、特殊情況下或者有特別要求時(shí)要進(jìn)行告誡。

5、發(fā)現(xiàn)監(jiān)控車(chē)輛超速等違章行為時(shí)，應(yīng)立即發(fā)送短信警示和糾正，要求馬上消除違章行為。有其他報(bào)警或不正常時(shí)，立即用電話(huà)向駕駛員詢(xún)問(wèn)情況，若發(fā)生交通事故或其他緊急報(bào)警時(shí)，立即向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，包括詳細(xì)的車(chē)牌號(hào)碼、時(shí)間、路段。

6、監(jiān)控值班人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好監(jiān)控日志記錄，安全服務(wù)投訴電話(huà)記錄及處理情況；做好違法違規(guī)車(chē)輛記錄、處理工作；重要事項(xiàng)要及時(shí)告知相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)。

監(jiān)控記錄與臺(tái)賬制度

為確保GPS監(jiān)控系統(tǒng)能準(zhǔn)確有效地對(duì)營(yíng)運(yùn)車(chē)輛的狀況進(jìn)行監(jiān)控，特制定以下制度：

1、GPS監(jiān)控人員必須經(jīng)過(guò)公司安全部門(mén)的培訓(xùn)且考試合格后方可上崗。

2、GPS監(jiān)控人員對(duì)系統(tǒng)設(shè)置的各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)不得隨意更改，確保監(jiān)控系統(tǒng)正常運(yùn)行。

3、系統(tǒng)運(yùn)行期間，操作人員應(yīng)密切注意監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，并作相關(guān)處理。

4、記錄的信息應(yīng)完整，做到24小時(shí)監(jiān)控，及時(shí)處理GPS監(jiān)控中所出現(xiàn)的各種違法違規(guī)行為和突發(fā)事件。

5、按照交通運(yùn)輸部、公安部、安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部《關(guān)于加強(qiáng)道路運(yùn)輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)管工作的通知》交運(yùn)發(fā)【2011】80號(hào)文件要求，GPS監(jiān)控人員要及時(shí)糾正和處理超速、超載、疲勞駕駛等違法違規(guī)行為，對(duì)多次有違法違規(guī)行為的要及時(shí)上報(bào)安全部主管領(lǐng)導(dǎo)，違法信息要記錄在案，至少保存1年時(shí)間。

6、GPS監(jiān)控操作人員應(yīng)對(duì)系統(tǒng)本身的運(yùn)行狀況及車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控的情況認(rèn)真填寫(xiě)記錄，做到真實(shí)、可信，不得隨意修改、刪除各項(xiàng)記錄。

7、GPS監(jiān)控操作人員對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行的各項(xiàng)記錄應(yīng)妥善保管，不得丟失，做到有據(jù)可查。

8、GPS監(jiān)控人員應(yīng)對(duì)GPS監(jiān)控臺(tái)賬按照每日一記錄、每月一裝訂、每月一上報(bào)的原則，詳細(xì)全面的做好登記及月報(bào)分析工作。

GPS監(jiān)控處罰制度

為貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例》和有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定。提高道路運(yùn)輸管理水平，促進(jìn)安全生產(chǎn)運(yùn)輸，規(guī)范全市道路運(yùn)輸GPS的使用和管理，有效制止違法違規(guī)行為和預(yù)防道路交通事故的發(fā)生，我公司特制定本制度。

1、駕駛員如發(fā)生故意破壞GPS車(chē)載終端設(shè)備或屏蔽、撤線等行為，致使監(jiān)控中心不能正常獲取車(chē)輛實(shí)施數(shù)據(jù)的，一次處罰100元；兩次處罰300元；并對(duì)駕駛員做解聘處理。如發(fā)生重特大行車(chē)事故，由相關(guān)部門(mén)追究其法律責(zé)任。

2、報(bào)警：超速10％，一次處罰20元；兩次處罰50元；三次處罰100元，實(shí)行分別累計(jì)處罰。

3、報(bào)警：超速20％，一次處罰50元；兩次處罰80元；三次處罰150元，實(shí)行分別累計(jì)處罰。

4、報(bào)警：超速30％，一次處罰80元；兩次處罰150元；三次處罰200元，實(shí)行分別累計(jì)處罰。

5、當(dāng)日如有3次以上違章超速行為，按最高一次處罰額遞增累計(jì)處罰，并對(duì)駕駛員做解聘處理。

6、對(duì)監(jiān)控中出現(xiàn)的其他違規(guī)行為，GPS監(jiān)控員要及時(shí)提醒。對(duì)不服從管理的處于100元處罰并及時(shí)登記在案。

7、GPS監(jiān)控人員擅自離崗的，一次處罰50元。

第五篇：醫(yī)院感染監(jiān)控小組制度

醫(yī)院感染監(jiān)控小組制度

1.根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，切實(shí)發(fā)揮臨床監(jiān)控作用。

2.每月檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。對(duì)檢查及改進(jìn)情況進(jìn)行登記。

３．檢查督促主管醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例后及時(shí)登記報(bào)告；發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

4.檢查督促主管醫(yī)生對(duì)入院后48小時(shí)內(nèi)的病人進(jìn)行臨床標(biāo)本的留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染。

５．每月定期監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況。

6.每季度組織科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

７．檢查督導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。

８．配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

9、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，同時(shí)指導(dǎo)暴露者填寫(xiě)《職業(yè)暴露報(bào)告表》。

10.隨時(shí)檢查督促醫(yī)務(wù)人員正確分類(lèi)、處置醫(yī)療垃圾。

11、定期檢查督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真登記《醫(yī)院感染病例登記本》、《消毒滅菌登記本》、《紫外線使用登記本》、《醫(yī)療垃圾交接本》等院感有關(guān)記錄。