第一篇：?jiǎn)挝蝗藛T工傷申請(qǐng)報(bào)告(員工)

單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書

武漢市人力資源和社會(huì)保障局：

本公司員工***，姓別*，**歲，身份證號(hào)碼為*********************于

****年**月**日上午

在武昌區(qū)石牌嶺路88號(hào)硒都四季酒店二樓梯間換燈從梯上摔下致傷，隨即前往的廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院就診，經(jīng)檢查骶尾部外傷，經(jīng)查情況屬實(shí)，現(xiàn)為該員工申請(qǐng)工傷，請(qǐng)予以辦理！

湖北紅海人力資源有限公司

2015 年9月24日

第二篇：?jiǎn)挝还J(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：xx，性別：x，xxxx年x月x日出生，民族：漢，籍貫：，xxx，身份證號(hào)碼：xxxxxx，是xx有限公司職工。聯(lián)系電話：xxxx。

被申請(qǐng)人：xxxx有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：xxxx 聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2018-4-23(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是鷹潭市xx技有限公司職工，于2018年4月被進(jìn)入該公司，在技術(shù)崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生摔傷工作事故，致使申請(qǐng)人腳部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在鷹潭市人民醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

鷹潭縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：

****年**月**日

第三篇：工傷單位申請(qǐng)報(bào)告

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。

被申請(qǐng)人（受傷害職工）：xxx，女，1989年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在2013年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于2009年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在2013年x月x日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。此致

xx省人力資源和社會(huì)保障廳

附：

1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》2份

2、勞動(dòng)合同書及身份證復(fù)印件各1份

3、疾病診斷證明書1份（需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章）

4、病歷復(fù)印件1份

5、xxx(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

6、xxx(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

申請(qǐng)人：xxx有限公司

二○一三年xx月xx日篇二：?jiǎn)?位 工 傷 申 請(qǐng) 書

單 位 工 傷 申 請(qǐng) 書

申請(qǐng)人：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

單位地址：陳巴爾虎旗巴彥哈達(dá)蘇木六一硫鐵礦

法定代表人：馬振華 聯(lián)系電話：0470-3995660 事故當(dāng)事人：張萬柱 性別：男 出生年月：1966年12月20日 工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：*** 家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過： 2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致 申請(qǐng)人：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司 2013年2月7日篇三：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(單位用)-模板 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

用人單位

名稱

法定代表人(負(fù)責(zé)人)單位地址

聯(lián)系電話

事故當(dāng)事人 性別 出生年月

事故發(fā)生時(shí)間

工作崗位

家庭地址

聯(lián)系電話

事故發(fā)生經(jīng)過：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件；

2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書；

3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證明材料或現(xiàn)場(chǎng)目擊證人2人以上證明；

5、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。篇四：工傷申請(qǐng)書

工傷申請(qǐng)書 尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。×點(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。此致

敬禮！

單位：××××

時(shí)間：××××篇五：?jiǎn)挝还鹿噬暾?qǐng)書(附相關(guān)法律條款)單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎樣寫? 中顧網(wǎng)律師解答

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

附：

工傷認(rèn)定相關(guān)知識(shí)：

什么情況下可以認(rèn)定為工傷或者視同工傷? 根據(jù)我國(guó)2004年1月1日實(shí)行的《工傷保險(xiǎn)條例》[1]，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病，以下情形應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷：

1、《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：(一)、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。

【前提條件是“工作時(shí)間”和“工作場(chǎng)所”是兩個(gè)必須同時(shí)具備的條件，同時(shí)還得是“因工作原因”而受到的負(fù)傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害?！?二)、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的?！?“工作時(shí)間前后”是指非工作時(shí)間內(nèi)，具體講是開工前或收工后的一段時(shí)間，譬如上班時(shí)間為9點(diǎn)到12點(diǎn)然后又14點(diǎn)到18點(diǎn)結(jié)束一天的工作，但是職工提前在8點(diǎn)30分到崗或者下班后做完收尾工作時(shí)間到 18點(diǎn)半等等，均可以認(rèn)定為“工作時(shí)間前后”，但是有一點(diǎn)則特別重要，其目的必須是從事預(yù)備性或收尾性工作，比如為啟動(dòng)機(jī)器做準(zhǔn)備工作，或者關(guān)閉機(jī)器后收拾與工作有關(guān)的機(jī)器、工具等?！?三)、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的?！?/p>

“工作時(shí)間”和“工作場(chǎng)所”必須同時(shí)具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責(zé)的時(shí)候蓄意

對(duì)職工進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，對(duì)其人身進(jìn)行直接攻擊，致使職工負(fù)傷、致殘或者死亡等。】(四)、患職業(yè)病的?！炯粗钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病?！?五)、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明?！尽耙蚬ね獬銎陂g”含因工出差以及因工臨時(shí)外出辦理業(yè)務(wù)等，同時(shí)必須是在發(fā)生事故時(shí)正在履行工作職責(zé)，即因工作原因外出，受到傷害或者發(fā)生事故時(shí)下落不明?！?六)、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的。【 “上下班途中”指從居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，發(fā)生的機(jī)動(dòng)車事故。對(duì)于探親訪友時(shí)遇到的機(jī)動(dòng)車事故，不能認(rèn)定為工傷。而且另外一點(diǎn)特別重要，必須是機(jī)動(dòng)車事故，對(duì)于非機(jī)動(dòng)車事故造成的傷害，不能認(rèn)定為工傷?！渴艿綑C(jī)動(dòng)車事故傷害的，還應(yīng)該增加關(guān)于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對(duì)于非法駕駛(無證駕駛的)的，不能認(rèn)定為工傷(七)、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規(guī)定，由于工傷事故的復(fù)雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規(guī)的規(guī)范性強(qiáng)制性規(guī)定，也需其他

法律法規(guī)做出相應(yīng)調(diào)整，對(duì)于法律、行政法規(guī)規(guī)定為工傷的其他情形，也應(yīng)當(dāng)納入本條例調(diào)整的工傷范疇中。】

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××

街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

第四篇：工傷申請(qǐng)報(bào)告

工傷申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：陳道應(yīng)、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮(zhèn)葉山村

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在2010年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。

申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司，2010年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。

在2010年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

此致

紹興市社保部門

申請(qǐng)人（簽字）

第五篇：工傷申請(qǐng)報(bào)告

工傷申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：周凡，女，生于1965年2月26日，漢族，陜西省西鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)6組人。1986年分配在西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院工作，正式在編人員。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月12日受傷為工傷實(shí)施及理由。

本人于2011年11月12日早7時(shí)50分騎車到單位上班，行至醫(yī)院行政辦公樓大門口拐彎處，遇路上碎石

電動(dòng)車翻，人摔傷后碰到電動(dòng)車頭部至右肩部受傷，被同路上班的本單位王小剛，韓貴政倆同事發(fā)生送至外三科救治。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：周凡

2012年10月18日