第一篇：德清縣新生兒破傷風(fēng)個(gè)案調(diào)查表

德清縣新生兒破傷風(fēng)個(gè)案調(diào)查表 NO一、一般情況

患兒姓名性別： 男女

出生日期年月日家長姓名

現(xiàn)住址戶口地發(fā)病日期年月日診斷日期年月日

入院日期年月日診治單位

二、接生史

三、患兒母親產(chǎn)前破傷風(fēng)毒素接種史：全程、部分、未種

四、主要臨床表現(xiàn)

1、癥狀體征：發(fā)熱°C，哭鬧、吸乳困難、牙關(guān)緊閉、面肌呈苦笑面容、四肢肌肉痙攣、腹直肌痙攣、角弓反張、窒息、皮膚青紫。

2、并發(fā)癥： 無、有

五、病例分類：疑似（）臨床診斷（）實(shí)驗(yàn)室診斷（）病原攜帶者（）

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC：×109/L，N：%，L：%

其它檢查：

七、轉(zhuǎn)歸： 治愈、死亡（原因日期年月日）

八、疫情調(diào)查處理情況和小結(jié)：調(diào)查單位調(diào)查人員調(diào)查時(shí)間年月日

第二篇：新生兒破傷風(fēng)防治計(jì)劃

新生兒破傷風(fēng)防治計(jì)劃

新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病，為適應(yīng)消除新生兒破傷風(fēng)要求，進(jìn)一步降低新生兒破傷風(fēng)對(duì)兒童健康的危害，根據(jù)《全國新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測(cè)方案》，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，制定本計(jì)劃：

一、標(biāo)準(zhǔn)病例定義 為保證監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)消除新生兒破傷風(fēng)目標(biāo)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用以下標(biāo)準(zhǔn)病例定義。

新生兒破傷風(fēng)疑似病例：

任何經(jīng)過培訓(xùn)的衛(wèi)生人員報(bào)告的新生兒破傷風(fēng)的病例(未調(diào)查)；或 任何出生后吸吮及哭鬧正常，第2－28天發(fā)生的病因不明的死亡病例和出現(xiàn)吸吮困難的病例。

新生兒破傷風(fēng)確診病例： 出生后正常吸吮及哭鬧；和 生后第2－28天發(fā)??；和

發(fā)病后不能吸吮或進(jìn)食困難，隨后發(fā)生肌肉強(qiáng)直和／或痙攣。新生兒破傷風(fēng)排除病例：

可疑病例經(jīng)調(diào)查后不符合確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)可被排除，排除病例應(yīng)有明確診斷；

未進(jìn)行調(diào)查的疑似病例分類為確診病例

二病例報(bào)告

根據(jù)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病疫情報(bào)告要求，加強(qiáng)對(duì)新生兒破傷風(fēng)病例的疫情報(bào)告管理。任何醫(yī)療衛(wèi)生單位或人員發(fā)現(xiàn)新生兒破傷風(fēng)疑似病例后，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地區(qū)的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。

發(fā)現(xiàn)新生兒破傷風(fēng)疑似病例時(shí)，衛(wèi)生人員要按要求填報(bào)《甲、乙類傳染病報(bào)告卡》，要按報(bào)告卡要求項(xiàng)目和內(nèi)容完整填寫。防保組要注意核實(shí)各報(bào)告卡是否按要求填寫，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

村級(jí)醫(yī)療單位可直接向鄉(xiāng)衛(wèi)生院報(bào)告。鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保組接到新生兒破傷風(fēng)報(bào)告后按照乙類傳染病報(bào)告要求，按相關(guān)規(guī)定將資料進(jìn)行匯總并報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門。

三 病例調(diào)查

鄉(xiāng)衛(wèi)生院接到新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)告時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例調(diào)查。新生兒破傷風(fēng)疑似病例只有通過調(diào)查才能被確診或排除。新生兒破傷風(fēng)漏報(bào)比較嚴(yán)重，一例報(bào)告病例周圍可能存在著許多漏報(bào)病例，通過調(diào)查時(shí)的主動(dòng)搜尋有可能發(fā)現(xiàn)更多的病例。同時(shí)，通過調(diào)查開展宣傳，使人們認(rèn)識(shí)到新生兒破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，提高婦女接受破傷風(fēng)類毒素免疫和提高住院分娩的積極性和主動(dòng)性。

1．病例調(diào)查的目的： 確診或排除病例 確定病例發(fā)生原因 指導(dǎo)預(yù)防措施的制定 2．調(diào)查表及調(diào)查內(nèi)容： 新生兒破傷風(fēng)病例調(diào)查應(yīng)采用全國統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查的內(nèi)容主要包括：基本情況、母親免疫及產(chǎn)前保健情況、兒童出生、發(fā)病史等內(nèi)容。病例調(diào)查表應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)相關(guān)部門復(fù)印件留底備查。

3、調(diào)查人員：

衛(wèi)生院相關(guān)人員接到新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)告后應(yīng)組織對(duì)病例調(diào)查，調(diào)查人員必須經(jīng)過合格培訓(xùn)，以保證調(diào)查質(zhì)量。4．調(diào)查時(shí)間：

應(yīng)于接到報(bào)告后1周內(nèi)開展病例調(diào)查。越早開展病例調(diào)查工作，患兒母親對(duì)新生兒發(fā)病情況等記憶的越清楚，可獲得的信息也越多。5．調(diào)查后續(xù)活動(dòng)：

調(diào)查后續(xù)活動(dòng)是指病例調(diào)查后根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定并采取的以避免更多病例發(fā)生為目的一系列預(yù)防活動(dòng)。任何一例新生兒破傷風(fēng)報(bào)告病例都是一個(gè)信號(hào)，它提示這一地區(qū)消毒接生或育齡婦女破傷風(fēng)類毒素免疫可能存在問題；也可能有其他更多的類似的病例存在。一旦有新生兒破傷風(fēng)確診病例的發(fā)生，應(yīng)采取以下活動(dòng)以預(yù)防更多病例的發(fā)生：

（1）對(duì)病例母親進(jìn)行全程破傷風(fēng)類毒素免疫；

（2）對(duì)病例所在村(居委會(huì))中所有育齡婦女查漏補(bǔ)種；

（3）開展病例的主動(dòng)搜索工作(查看醫(yī)院記錄、訪問村民或逐戶搜尋等)；（4）針對(duì)找到的引起發(fā)病的原因開展諸如提供常規(guī)破傷風(fēng)類毒素免疫服務(wù)、培訓(xùn)接生員等活動(dòng)。

在采取預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)將重點(diǎn)放在高危的村（組）和高危人群。高危村（組）是指有新生兒破傷風(fēng)病例發(fā)生，消毒接生普及率低和／或育齡期婦女破傷風(fēng)類毒素接種率低的鄉(xiāng)村。高危人群之一是新生兒破傷風(fēng)病例的母親，她們以后生育的孩子還有可能患這種病。此外，流動(dòng)人口、邊遠(yuǎn)貧困和交通不便地區(qū)的人口也應(yīng)考慮為高危人群。培訓(xùn)接生員等也是預(yù)防措施中的重要組成部分。

四 主動(dòng)監(jiān)測(cè)和“零”病例報(bào)告

由于新生兒破傷風(fēng)病例就診率低，漏報(bào)率高，為提高監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的靈敏性，保證監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，要加強(qiáng)對(duì)新生兒破傷風(fēng)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和“零”病例報(bào)告。各村必須將主動(dòng)監(jiān)測(cè)與“零”病例報(bào)告完整性與及時(shí)性納入監(jiān)測(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

新生兒破傷風(fēng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)是指加強(qiáng)對(duì)新生兒破傷風(fēng)病例的主動(dòng)搜索，實(shí)行“零”病例報(bào)告制度。鑒于新生兒破傷風(fēng)發(fā)病與就診特點(diǎn)，要特別注意發(fā)揮鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生人員的作用，主動(dòng)搜索新生兒破傷風(fēng)病例，加強(qiáng)對(duì)新生兒破傷風(fēng)和原因不明的新生兒死亡的報(bào)告。每月到轄區(qū)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)告情況，搜索新生兒破傷風(fēng)病例；同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病情況的了解與資料收集，主動(dòng)監(jiān)測(cè)要有記錄，發(fā)現(xiàn)病例要及時(shí)報(bào)告和調(diào)查。那些漏報(bào)嚴(yán)重或根本無病例報(bào)告，而破傷風(fēng)類毒素免疫覆蓋率和／或主呀分娩率較低村（組）是開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)地區(qū)。

新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測(cè)要求實(shí)行“零”病例報(bào)告制度，在無新生兒破傷風(fēng)病例時(shí)，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院和及轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生單位向上級(jí)衛(wèi)生的相關(guān)部門報(bào)告“零”病例；

五 監(jiān)測(cè)資料管理

新生兒破傷風(fēng)病例調(diào)查表應(yīng)于調(diào)查結(jié)束后1周內(nèi)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生等相關(guān)部門，按要求將資料上報(bào)上級(jí)有關(guān)部門的同時(shí)，應(yīng)對(duì)資料進(jìn)行分析，包括對(duì)報(bào)告完整性與及時(shí)性進(jìn)行分析并反饋給下一級(jí)。

六、新生兒破傷風(fēng)發(fā)現(xiàn)與報(bào)告及職責(zé)。

1、鄉(xiāng)級(jí)：

收集村級(jí)衛(wèi)生人員及鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院或個(gè)體行醫(yī)者的新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)告，每旬一次匯總整理向縣級(jí)衛(wèi)生疾病預(yù)防控制中心或其他相關(guān)部門報(bào)告；

接受上級(jí)部門的委托或協(xié)助上級(jí)部門對(duì)所有的新生兒疑似病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查；

定期對(duì)本鄉(xiāng)開展新生兒破傷風(fēng)疑似病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)高危村（組）實(shí)行“零”病例報(bào)告制度；

負(fù)責(zé)對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人員新生兒破傷風(fēng)病例監(jiān)測(cè)報(bào)告的培訓(xùn)與指導(dǎo)工作。

2、村級(jí)：

定期對(duì)本村開展新生兒破傷風(fēng)疑似病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)，高危村（組）實(shí)行“零”病例報(bào)告制度；

七、其他

加強(qiáng)對(duì)住院分娩和消毒接生普及情況的監(jiān)測(cè)和對(duì)育齡婦女破傷風(fēng)類毒素接種率的監(jiān)測(cè)。

八、高危地區(qū)的確定

應(yīng)利用監(jiān)測(cè)資料來識(shí)別新生兒破傷風(fēng)高危地區(qū)或高危人群，加強(qiáng)對(duì)這些地區(qū)和人群消除新生兒破傷風(fēng)各項(xiàng)策略與措施的落實(shí)。高危地區(qū)的判別標(biāo)準(zhǔn)為：

所有新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率大于1／1000活產(chǎn)兒的村（組）都應(yīng)視為新生兒破傷風(fēng)高危村（組）。

對(duì)于那些通過現(xiàn)有資料尚無法得到新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率、死亡率數(shù)據(jù)的，應(yīng)根據(jù)該村（組）住院分娩率、新法接生率、育齡婦女破傷風(fēng)類毒素接種率等指標(biāo)綜合分析，新法接生率、住院分娩率和／或育齡婦女兩劑破傷風(fēng)類毒素接種率低的村（組）應(yīng)視為新生兒破傷風(fēng)高?？h(市、區(qū))。

沙云衛(wèi)生院

2012年3月25 日

第三篇：乙肝個(gè)案調(diào)查表

乙型肝炎疑似病例個(gè)案調(diào)查表

調(diào)查單位 高塘嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 編號(hào) □□□□

一、患者情況

l、姓名： 譚晨陽 戶主姓名： 譚志強(qiáng)

家庭住址： 高塘嶺鎮(zhèn)仁和社區(qū)謝家沖組 聯(lián)系電話： ***

2、性別：(1)男 √(2)女 □

3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族： □

（1）漢族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壯族（8）蒙古族（9）維吾爾族（10）滿族（11）朝鮮族（12）其他(寫明)

5、出生地點(diǎn)： □

(1)縣級(jí)以上醫(yī)院(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院√(3)在家分娩

6、與戶主關(guān)系：(1)戶主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有√(2)不詳 □

若有接種史：乙肝疫苗接種日期：

第1針 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2針 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3針 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就診日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就診單位：(1)省級(jí)(2)地（市）級(jí)(3)縣級(jí)√

(4)鄉(xiāng)級(jí)（5）村級(jí) □

10、本次就診單位：(1)省級(jí)(2)地（市）級(jí)(3)縣級(jí)

(4)鄉(xiāng)級(jí)√（5）村級(jí) □

11、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有 √ □

肝功能：(0)正?！?1)異常 IU/L

（3）未做 □

乙肝病毒感染標(biāo)志：(1)HBsAg陽性√(2)HBeAg陽性 √

(3)抗－HBc陽性√（4）未檢測(cè) □或□或□

12、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者

(0)是√(1)不是(2)不詳 □ 以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關(guān)因素調(diào)查

（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況(發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi))

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有 □

如患過其它疾病，記錄病名

2、住 院：(0)無(1)有 □

住院時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□

出院時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□

醫(yī)療單位：(1)省級(jí)(2)地(市)級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí) □

住院科室：(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科

(5)傳染科(6)其它 □

3、手術(shù)史(0)無(1)有 □

若有手術(shù)史：何種手術(shù)？ □

①外科 ②內(nèi)窺鏡檢查 ③牙科 ④針灸或刺繡 ⑤其他

手術(shù)時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□ 手術(shù)單位：(1)省級(jí)(2)地(市)級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí) □

4、受血史(0)無(1)有 □

受血次數(shù)： 次 □□

累計(jì)受血量： 毫升

第一次受血時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□ 醫(yī)療單位：(1)省級(jí)(2)地(市)級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí) □

5、獻(xiàn)血史：(0)無(1)有 □

獻(xiàn)血次數(shù)： 次 □

獻(xiàn)血單位/采集單位：

獻(xiàn)血類型：(1)全血(2)血漿(3)兩者均有 □ 第一次采血時(shí)間：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史（1）有（2）無（3）不詳 □

若有注射史，何種注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③兩者都有

（二）家庭接觸情況

1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳 □

若有：與患者關(guān)系(1)父子（女）(2)母子（女）

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷：(0)無(1)有 □

3、共用刷牙杯：(0)無(1)有 □

調(diào)查者 周卉佳

調(diào)查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□

第四篇：乙肝個(gè)案調(diào)查表

乙型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表

調(diào)查單位 祁縣二院防疫科 編號(hào) □□□□□□□□□□□□

一、患者情況

1、患者姓名：常梓航 戶主姓名： 席笑笑

家庭住址：山西省晉中市祁縣東觀鎮(zhèn)大義村

2、患者性別：（1）男（2）女 01

3、患者年齡： 2 歲 02

4、與戶主關(guān)系：（1）戶主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03

5、乙肝疫苗接種史：（0）無（1）有（2）不詳 01

6、乙肝疫苗接種時(shí)間：第1針2012 年 1 月 2 日

第2針 2012 年 2 月 8 日 第3針 2012 年 7 月 10 日

7、初次發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 □□□□□□

8、首次就診時(shí)間：2013 年 02月 19日 □□□□□□

9、本次就診單位：（1）省級(jí)（2）地（區(qū)）級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)（5）村級(jí) 4

10、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）異常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染標(biāo)志：（1）HBsAg陽性(2)HBeAg陽性

（3）抗－HBc陽性（4）未檢測(cè) 01 03

11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(0)是（1）不是(2)不詳 0

以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關(guān)因素調(diào)查

（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病（0）無（1）有 0 如患過其它疾病，記錄病名

2、住院：(0)無（1）有 0 住院時(shí)間： 年 月 日 □□□□□□ 出院時(shí)間： 年 月 日 □□□□□□ 醫(yī)療單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí) □ 住院科室：（1）內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科

（4）小兒科(5)傳染科(6)其它 □

3、手術(shù)(0)無（1）有 0 何種手術(shù)：

手術(shù)時(shí)間： 年 月 日 □□□□□□ 手術(shù)單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí) □

4、受血史(0)無（1）有 0 受血次數(shù)： 次 □□ 累計(jì)受血量： 毫升

受血起止時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日 醫(yī)療單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí) □

5、獻(xiàn)血史：(0)無（1）有 0 獻(xiàn)血次數(shù)： 次 □

獻(xiàn)血單位：

獻(xiàn)血類型：（1）獻(xiàn)全血(2)獻(xiàn)血漿(3)兩者均獻(xiàn) □

6、靜脈輸液：(0)無（1）有 0 醫(yī)療單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)

（4）鄉(xiāng)級(jí)(5)村（個(gè)體）

7、針灸治療：（0）無（1）有 0 醫(yī)療單位：（1）省級(jí)（2）地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)

（4）鄉(xiāng)級(jí)（5）村（個(gè)體）□

8、肌肉、靜脈注射：(0)無（1）有 □

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不詳 0 一人一針一管：（1）是(2)否(3)不詳 □

醫(yī)療單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)(5)村（個(gè)體）

9、預(yù)防接種：(0)無（1）有

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不詳

一人一針一管：（1）是(2)否(3)不詳

接種單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)

10、拔牙：(0)無（1）有

□ 1 1 1 5 0 拔牙次數(shù)： 次 □□ 拔牙時(shí)間： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙單位：（1）省級(jí)(2)地(區(qū))級(jí)(3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村(個(gè)體)□

（二）家庭接觸情況

1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無（1）有(2)不詳

與患者關(guān)系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它

2、共用牙刷：(0)無（1）有

3、共用刷牙杯：(0)無（1）有

4、家庭成員中痔瘡患者：(0)無（1）有

5、月經(jīng)血污染物品：(0)無（1）有

調(diào) 查 者 程俊華 張文麗

調(diào)查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0

第五篇：乙肝病例個(gè)案調(diào)查表

乙肝病例個(gè)案調(diào)查表

病例編號(hào)：（報(bào)告卡編號(hào)）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 調(diào)查單位所在縣（區(qū)）編碼：□□□□□□ 調(diào)查單位類別：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)②疾控機(jī)構(gòu)□

調(diào)查單位級(jí)別：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)②縣（區(qū)）級(jí)③地市級(jí)④省級(jí)□

第一部分 基本情況

A1患者姓名：（患兒家長姓名：）

A2民族：①漢族②蒙族③藏族④維吾爾族⑤壯族 ⑥回族⑦滿族⑧其它（請(qǐng)注明）□ A3文化程度：

①小學(xué)及以下②初中③高中（中專）④大專⑤本科及以上□ A4婚姻：

①未婚②已婚③離異④同居⑤喪偶□ A5 集體居住地址：，聯(lián)系電話： A6居住地類型： ①城鎮(zhèn)②農(nóng)村□ A7診斷單位級(jí)別：

①村級(jí)醫(yī)生②鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院③縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院④地市級(jí)醫(yī)院⑤省級(jí)醫(yī)院□ A8實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果: A8.1 HBsAg陽性時(shí)間: ①>6個(gè)月 ②6個(gè)月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性 ③ 既往未檢測(cè)或結(jié)果不詳 □ A8.2首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征的時(shí)間: ①年月 ②無癥狀 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000檢測(cè)結(jié)果: ①陽性②陰性③未測(cè)□ A8.5肝穿檢測(cè)結(jié)果：

①急性病變②慢性病變 ③未測(cè)□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接種過乙肝疫苗嗎？

①否②是③不清楚□

B1.2如接種過乙肝疫苗，打過幾針？

①1針②2針③3針④超過3針⑤記不清 □

B1.3如接種過乙肝疫苗，請(qǐng)?zhí)顚懡臃N時(shí)間：（最后一針接種時(shí)間，共接種幾針乙肝疫苗？）

第一針：年月日□□□□□□□□ 第二針：年月日□□□□□□□□ 第三針：年月日□□□□□□□□

B1.4接種乙肝疫苗最后一針1～2月后，是否檢測(cè)過抗-HBs？