第一篇：醫(yī)囑處理信息系統(tǒng)復(fù)習(xí)2

一、單項(xiàng)選擇題

1、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)不包括下列哪項(xiàng)內(nèi)容（）

A、門診收費(fèi)B、住院收費(fèi)C、財(cái)務(wù)管理D、診療管理

2、計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)的主要組成部件有五大部分，下列各項(xiàng)中不屬于這五大部分的是（）。

A、運(yùn)算器B、軟件

C、I/O設(shè)備D、控制器

3、門診檢驗(yàn)處理的流程是（）

A、申請(qǐng)→交費(fèi)→采樣→核收→檢驗(yàn)→審核→發(fā)布

B、申請(qǐng)→采樣→核收→檢驗(yàn)→審核→交費(fèi)→發(fā)布

C、申請(qǐng)→采樣→檢驗(yàn)→核收→交費(fèi)→審核→發(fā)布

D、申請(qǐng)→交費(fèi)→采樣→檢驗(yàn)→審核→核收→發(fā)布

4、（）是協(xié)助病房護(hù)士對(duì)住院病人完成日常的護(hù)理工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。

A、住院醫(yī)生工作站B、門診醫(yī)生工作站

C、護(hù)士工作站D、以上都不是

5、護(hù)士工作站的特點(diǎn)是（）

A、護(hù)士工作站可以開立醫(yī)囑B、護(hù)士工作站可以記錄病人體溫的生命信息

C、護(hù)士工作站可以退檢查費(fèi)用D、護(hù)士工作站可以進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)

6、如果有幾張幻燈片暫時(shí)不想被看到，最便捷的是使用哪項(xiàng)操作（）

A、新建自定義放映，選擇要放映的幻燈片，設(shè)置放映方式為“自定義放映”

B、新建一個(gè)演示文稿，將要放映的幻燈片復(fù)制到新的演示文稿中，放映新的演示文稿

C、在設(shè)置放映方式時(shí)，設(shè)定幻燈片放映范圍

D、將不想被觀眾看到的幻燈片使用隱藏功能隱藏起來

7、如果目前打開了多個(gè)Word文檔，則能夠退出Word程序的最快捷方法是（）。

A、單擊窗口右上角的“關(guān)閉”按鈕

B、選擇“文件”菜單中的“退出”命令

C、單擊標(biāo)題欄最左端的窗口標(biāo)識(shí)，從打開的快捷菜單中選擇“關(guān)閉”命令。

D、選擇“文件”菜單中的“關(guān)閉”命令

8、醫(yī)生工作站和（）是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心部分，是信息系統(tǒng)以病人為中心模式的重要轉(zhuǎn)變。

A、護(hù)士工作站B、電子病歷C、病人信息D、以上都不是

9、電子病歷的開發(fā)主體是（）

A、醫(yī)院各部門負(fù)責(zé)人、計(jì)算機(jī)技術(shù)人員和病人。B、醫(yī)院各部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員和病人。

C、醫(yī)務(wù)人員、計(jì)算機(jī)技術(shù)人員和病人。D、醫(yī)務(wù)人員和計(jì)算機(jī)技術(shù)人員。

10、世界上公認(rèn)的第一臺(tái)電子計(jì)算機(jī)誕生在（）。

A、1945年B、1946年C、1948年D、1952年

11、醫(yī)院信息系統(tǒng)一般以（）為主線，以人、財(cái)、物三線并舉的方式。

A、病人信息B、管理信息C、費(fèi)用信息D、咨詢信息

12、下列不屬于社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的功能的是（）

A、健康專項(xiàng)檔案信息管理功能B、系統(tǒng)信息管理功能

C、全科診療功能D、基金管理功能

13、門急診管理系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程，一般為下列哪一項(xiàng)（）

A、制卡→預(yù)約掛號(hào)→就診→準(zhǔn)備藥品→交費(fèi)→取藥B、預(yù)約掛號(hào)→制卡→就診→準(zhǔn)備藥品→交費(fèi)→取藥

C、預(yù)約掛號(hào)→制卡→就診→交費(fèi)→準(zhǔn)備藥品→取藥D、制卡→預(yù)約掛號(hào)→就診→交費(fèi)→準(zhǔn)備藥品→取藥

14、更改當(dāng)前幻燈片設(shè)計(jì)模版的方法是（）。

A、選擇“格式”菜單中的“幻燈片設(shè)計(jì)”命令B、選擇“視圖”菜單中的“幻燈片版式”命令

C、選擇“工具”菜單中的“幻燈片設(shè)計(jì)”命令D、選擇“格式”菜單中的“幻燈片版式”命令

15、（）是我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥體制改革的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，并成為我國(guó)新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。

A、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)B、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)C、臨床信息系統(tǒng)D、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)

16、健康專項(xiàng)檔案信息管理是實(shí)現(xiàn)（）、老年人專項(xiàng)檔案信息管理、口腔衛(wèi)生保健專項(xiàng)

檔案管理、眼睛保健專項(xiàng)檔案信息管理的錄入、修改、刪除、查詢維護(hù)，統(tǒng)計(jì)分析及打印。

A、兒童專項(xiàng)檔案B、育齡婦女專項(xiàng)檔案C、耳鼻保健專項(xiàng)檔案D、內(nèi)科保健專項(xiàng)檔案

17、在Excel提供的四類運(yùn)算符中，優(yōu)先級(jí)最高的是（）。

A、算術(shù)運(yùn)算符B、比較運(yùn)算符C、文本運(yùn)算符D、引用運(yùn)算符

18、關(guān)于幻燈片切換說法錯(cuò)誤的是（）

A、只能為選定的幻燈片設(shè)置切換效果

B、可為幻燈片切換添加音效

C、在“幻燈片切換”任務(wù)窗格中可設(shè)置多種換片方式

D、可為所有幻燈片設(shè)置同一種切換效果

19、CPU不能直接訪問的存儲(chǔ)器是（）。

A、RAMB、ROMC、內(nèi)存儲(chǔ)器D、外存儲(chǔ)器

20、Excel中的電子工作表具有（）。

A、一維結(jié)構(gòu)B、二維結(jié)構(gòu)C、三維結(jié)構(gòu)D、樹結(jié)構(gòu)

21、計(jì)算機(jī)的技術(shù)指標(biāo)有多種，而最主要的是（）。

A、語(yǔ)言、外設(shè)和速度B、主頻、字長(zhǎng)和內(nèi)存容量

C、外設(shè)、內(nèi)存容量和體積D、軟件、速度和重量

22、信息系統(tǒng)安全技術(shù)不包括（）。

A、信息系統(tǒng)隔離技術(shù)、信息系統(tǒng)安全監(jiān)控技術(shù)

B、加密技術(shù)、訪問控制技術(shù)

C、設(shè)置不可破解的密碼、設(shè)置安全可靠的防火墻

D、完整性保護(hù)技術(shù)、計(jì)算機(jī)病毒防范

23、在Windows中，Alt + Tab鍵的作用是（）。

A、關(guān)閉應(yīng)用程序B、打開應(yīng)用程序的控制菜單

C、應(yīng)用程序之間相互切換D、打開“開始”菜單

24、在Word編輯狀態(tài)下，若要進(jìn)行字體效果的設(shè)置（如設(shè)置文字的動(dòng)態(tài)效果等），首先應(yīng)打

開（）下拉菜單。

A、“編輯”B、“視圖”C、“格式”D、“工具”

25、新建工作簿內(nèi)，可以設(shè)置為最多含有多少?gòu)埞ぷ鞅恚浚ǎ?/p>

A、254B、、255C、256D、6553626、在Windows中，剪貼板是用來在程序和文件間傳遞信息的臨時(shí)存儲(chǔ)區(qū)，此存儲(chǔ)區(qū)是（）。

A、回收站的一部分B、硬盤的一部分C、內(nèi)存的一部分D、軟盤的一部分

27、若要把四字間距改為六字間距，應(yīng)選擇哪個(gè)命令（）

A、字符間距B、分散字符C、分散對(duì)齊D、縮放

28、下列Internet域名中正確的是（）

A、B、004km.cn29、在Excel工作表中，以下說法錯(cuò)誤的是（）

A、工作表的行可以隱藏B、單元格區(qū)域可以隱藏

C、工作表可以隱藏D、工作表的列可以隱藏

30、在Windows的中文輸入方式下，中英文輸入方式之間切換應(yīng)按的鍵是（）。

A、Ctrl+AltB、Ctrl+ShiftC、Shift+SpaceD、Ctrl+Space

二、多項(xiàng)選擇題

1、護(hù)理信息系統(tǒng)的主要功能包括（）

A、獲取或查詢病人信息B、醫(yī)囑管理

C、基本護(hù)理管理D、費(fèi)用管理

2、關(guān)于信息和數(shù)據(jù)的區(qū)別與聯(lián)系，下列敘述正確的是（）。

A、信息是對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加工和處理后產(chǎn)生出的結(jié)果的描述B、數(shù)據(jù)是信息的載體

C、數(shù)據(jù)是經(jīng)過加工和處理或換算成人們想要的信息D、信息是獨(dú)立的尚未加工的事實(shí)的集合3、下列哪幾項(xiàng)屬于三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)（）。

A、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)化管理，逐步建立臨床信息系統(tǒng)。

B、在全面應(yīng)用管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，要?jiǎng)?chuàng)造條件，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，如電子病歷、數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)生和護(hù)士工作站等應(yīng)用。

C、加強(qiáng)醫(yī)院信息化基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。

D、有重點(diǎn)、有選擇的先期建立10家信息化示范醫(yī)院，跟蹤世界醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)。

4、基金管理功能中的基金結(jié)余包括哪些內(nèi)容（）。

A、上年征繳B、上年結(jié)余C、本年結(jié)余D、本年征繳

5、LIS中檢驗(yàn)申請(qǐng)的自動(dòng)處理功能有（）。

A、使LIS讀懂申請(qǐng)單的信息B、對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分組、排序

C、自動(dòng)審核檢驗(yàn)結(jié)果D、自動(dòng)給標(biāo)本一個(gè)唯一的樣本號(hào)

6、在Excel工作表中，要同時(shí)選擇多個(gè)不相鄰的工作表，（）鍵不能配合使用來選擇工作表的標(biāo)簽。

A、TabB、AltC、ShiftD、Ctrl7、對(duì)表格操作正確的是（）

A、按Tab鍵跳到下一單元格

B、按“Shift+Tab”組合鍵跳到前一個(gè)單元格

C、用鼠標(biāo)直接選取要輸入內(nèi)容的單元格

D、使用鍵盤上的方向鍵可以定位到指定的單元格

8、若要對(duì)A1至A4單元格內(nèi)的四個(gè)數(shù)字求平均值，可采用的公式或函數(shù)有（）

A、=SUM（A1：A4）/4B、=AVERAGE（A1+A4）

C、=（A1+A2+A3+A4）/4D、=（A1：A4）/49、關(guān)于在Windows XP下的軟件的安裝方法，下面說法正確的是（）。

A、如果我們的軟件安裝盤里附有“Autorun”功能，則直接將該安裝光盤放入光驅(qū)中即可自動(dòng)啟動(dòng)安裝程序。

B、可以直接通過運(yùn)行安裝盤里的Setup安裝程序，來完成軟件的安裝過程。

C、可以通過執(zhí)行“開始”菜單中的“運(yùn)行（R）”選項(xiàng)，來運(yùn)行Setup安裝程序。

D、通過控制面板中“添加/刪除程序”對(duì)話框中的“添加新程序”選項(xiàng)，來安裝應(yīng)用程序。

10、在演示文稿中，如果在大綱視圖中輸入文本，下列敘述哪些是錯(cuò)誤的（）。

A、該文本只能在幻燈片視圖中修改

B、既可以在幻燈片視圖中修改文本，也可以在大綱視圖中修改文本。

C、在大綱視圖中用文本框移動(dòng)文本

D、不能在大綱視圖中刪除文本

三、判斷題

1、臨床信息系統(tǒng)主要包括門診醫(yī)生工作站和門診護(hù)士工作站。（）

2、計(jì)算機(jī)軟件通常分為系統(tǒng)軟件和應(yīng)用軟件。（）

3、同一文件夾中，文件與文件之間、文件夾與文件夾之間可以重名。（）

4、新建演示文稿首次保存時(shí)會(huì)彈出“另存為”對(duì)話框，可設(shè)置保存文件的類型、名稱和保存位置等。（）

5、使用組合鍵“Ctrl+F4”可以關(guān)閉PowerPoint。（）

6、護(hù)士工作站負(fù)責(zé)向其他系統(tǒng)提供必需的病人信息和準(zhǔn)確詳實(shí)的臨床信息，為醫(yī)院管理部分服務(wù)。（）

7、在醫(yī)藥的同一局域網(wǎng)中，HIS需要從LIS獲取病人的基本信息、申請(qǐng)信息、收費(fèi)信息。（）

8、PACS的建設(shè)是建立1～2個(gè)能夠顯示圖像的工作站，存儲(chǔ)幾百幅圖像就能夠滿足醫(yī)院的需求。（）

9、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康檔案基礎(chǔ)信息管理是對(duì)社區(qū)內(nèi)居民健康檔案的管理。（）

10、工具欄位于標(biāo)題欄的下面，它以按鈕的形式給出了用戶最經(jīng)常使用的一些命令，比如新建、打開和保存等。（）

第二篇：醫(yī)囑處理錯(cuò)誤

醫(yī)囑處理錯(cuò)誤（1）： 問題 應(yīng)當(dāng)采取哪些措施可以避免醫(yī)囑漏處理： 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤（1）(2)，問題 如何避免醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤：

討論：

1、強(qiáng)化醫(yī)囑查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行3查7對(duì)，堅(jiān)持2人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對(duì)。責(zé)任明確，分工有序。

2、醫(yī)生開出的醫(yī)囑按規(guī)定放置，避免亂放。

3、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大查對(duì)制度。強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，工作時(shí)間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責(zé)任差錯(cuò)的發(fā)生。

4、結(jié)合科室的實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的醫(yī)囑處理--執(zhí)行--轉(zhuǎn)抄流程。5 ,處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。

護(hù)理差錯(cuò)

1、問題 采取哪些措施可以避免醫(yī)囑忘記在治療單上停止錯(cuò)誤的發(fā)生

出現(xiàn)青霉素過敏的主要處理措施有哪些

討論 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理程序，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，詳細(xì)詢問有無(wú)過敏史，在治療室?病床前?病歷等醒目處標(biāo)識(shí)清楚，并固定班次負(fù)責(zé)。

青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現(xiàn)過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機(jī)的應(yīng)用，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心肌及腦細(xì)胞藥物，頭部置冰塊等保護(hù)腦細(xì)胞的措施。

護(hù)理差錯(cuò)

2、問題 你如何從這起輸血錯(cuò)誤中接受教訓(xùn)

你認(rèn)為怎樣做可以避免此類輸血錯(cuò)誤的發(fā)生

討論 輸錯(cuò)血是十分嚴(yán)重的護(hù)理責(zé)任事故，后果是以危及患者的生命為代價(jià)的，因此，護(hù)士在輸血操作中，要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)輸血單血型和條形碼及輸血袋上的血型和條形碼是否一致，認(rèn)真核對(duì)受血者的床號(hào)、姓名，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，方可輸入。核對(duì)時(shí)要二人復(fù)讀核對(duì)。

不良事件

1、問題 怎樣交接班才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在病房?jī)?nèi)

發(fā)現(xiàn)病人走失后你應(yīng)該怎樣處理 病人走失后的應(yīng)急預(yù)案有哪些

討論：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅(jiān)持床頭交接班，認(rèn)真核對(duì)在床患者的床號(hào)、姓名，巡視時(shí)確定患者確實(shí)在床，確認(rèn)不在床患者的去向，發(fā)現(xiàn)患者走失后，首先確認(rèn)患者離開病房的時(shí)間，然后立即通知值班醫(yī)生協(xié)助，聯(lián)系家人，盡快尋找。通知醫(yī)院總值班、醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助尋找，確?；颊甙踩?。

不良事件

2、問題 怎樣早期發(fā)現(xiàn)患者猝死前的先兆

突發(fā)猝死的應(yīng)急措施有哪些

討論 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理病房巡視制度，按護(hù)理級(jí)別及時(shí)認(rèn)真巡視患者，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，特別對(duì)容易發(fā)生猝死的患者要多巡視，告知家屬相關(guān)護(hù)理知識(shí)。發(fā)現(xiàn)患者猝死時(shí)立即通知醫(yī)生，就地?fù)尵龋o予胸外按壓、人工呼吸，便搶救便呼叫其他醫(yī)護(hù)人員，增援人員到達(dá)后，繼續(xù)搶救，如果患者猝死與走廊等病床以外的場(chǎng)所，應(yīng)盡快把患者抬至硬板床上，搬動(dòng)期間不可停止搶救，同時(shí)就快將患者運(yùn)回病房，繼續(xù)搶救，直至病情穩(wěn)定為止。

不良事件

3、問題 你如何做才能早期發(fā)現(xiàn)病人的精神情緒變化

發(fā)現(xiàn)后應(yīng)怎樣處理

發(fā)現(xiàn)跳樓后當(dāng)班護(hù)士應(yīng)怎樣處理

不良事件

4、問題 跳樓自殺身亡 討論 如何能發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向 發(fā)現(xiàn)后怎樣處理

采取什么措施可以避免此類事件的發(fā)生

討論 特殊病人特殊對(duì)待，按時(shí)巡視病房，對(duì)于有特殊心理變化的患者，重點(diǎn)巡視并給予重點(diǎn)交接班，并要求家屬患者簽字。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時(shí)，及時(shí)給予疏導(dǎo)，告知患者家屬注意觀察和加強(qiáng)看護(hù)，通知醫(yī)生，及時(shí)做好家屬的工作，客觀真實(shí)記錄患者的心理及情緒變化。如果發(fā)現(xiàn)患者跳樓自殺時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即通知醫(yī)生查看患者傷情，通知科主任護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)求幫助，搶救患者，如果是高層跳樓已故患者，立即通知院領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科等相關(guān)科室，協(xié)助解決患者的尸體及善后工作。

護(hù)理投訴

1、問題 進(jìn)行套管針穿刺前我們那些工作沒做到位

穿刺失敗后怎樣想病人解釋 怎樣處理并人不滿意情緒

怎樣避免糾紛升級(jí)而制止病人向上級(jí)投訴

討論 進(jìn)行套管針穿刺前向患者及家屬宣教工作要做到位，要對(duì)患者的病情、治療有一個(gè)全面的了解，從經(jīng)濟(jì)與病情需要多方面衡量留置靜脈針的必要性和可行性，以免造成案例中出現(xiàn)的頭一天留置針，第二天患者出院的被動(dòng)局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家屬簽字認(rèn)可。穿刺失敗后應(yīng)該及時(shí)、誠(chéng)懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。

對(duì)患者的不滿意情緒，要進(jìn)行及時(shí)的化解，了解其根源，進(jìn)行充分的溝通，明白患者的要求，要讓患者的不滿意情緒盡早消滅最小范圍內(nèi)，盡可能的避免矛盾的擴(kuò)大和升級(jí)。在平時(shí)的工作中，注意積累經(jīng)驗(yàn)，善于觀察和總結(jié)工作中容易造成患者不滿意的語(yǔ)言和行為，盡可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要盡可能的美化自己的語(yǔ)言與行為，其實(shí)美化言行也是你工作盡善的一方面，否則，工作的辛苦掩蓋不了你語(yǔ)言的過失，甚至?xí)鼓銊诙鵁o(wú)功。如果糾紛不可避免的發(fā)生了，就要盡可能的避免其升級(jí)，因?yàn)椴煌?jí)別的領(lǐng)導(dǎo)同志都負(fù)有不同的工作職責(zé)，沒有那位領(lǐng)導(dǎo)會(huì)坐在辦公室里無(wú)所事事，因此，每個(gè)人都應(yīng)該各盡其職，而不要因?yàn)樽约汗ぷ鞯娜笔Ыo別人增加工作負(fù)擔(dān)，所以要盡可能避免矛盾升級(jí)，盡可能避免患者的投訴。

護(hù)理投訴2、3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發(fā)現(xiàn)失效藥物輸于病人后應(yīng)怎樣處理

討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫(yī)藥尚未分家的情況下，作為自己醫(yī)院的藥房，對(duì)于儲(chǔ)存失效藥物又發(fā)放于護(hù)士，負(fù)有一定的藥品管理責(zé)任，和職業(yè)道德責(zé)任，醫(yī)院藥品科室應(yīng)該加強(qiáng)管理和處罰力度。其次的責(zé)任是取藥護(hù)士和治療護(hù)士，要嚴(yán)把臨床用藥的質(zhì)量關(guān)，對(duì)近期失效和過期藥物嚴(yán)禁使用，對(duì)大輸液、生物制劑、貴重藥品、液體類藥物，特別容易變質(zhì)或存放過久，護(hù)士在工作中和藥品的自存自放中，要本著物放有序、規(guī)律使用、及時(shí)清理、嚴(yán)禁過期和浪費(fèi)的原則，把好藥品使用關(guān)，嚴(yán)防失效藥物用于臨床。如果發(fā)現(xiàn)藥物不慎用于患者，應(yīng)該及時(shí)制止，通知當(dāng)班醫(yī)生分析后果，挽回可能給患者造成的損失，及時(shí)補(bǔ)救治療方面的不足，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)科主任護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助解決。

護(hù)理投訴4 問題 怎樣避免口角類事件的發(fā)生 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)如何處理這類事件

討論 口角類事件屬于語(yǔ)言方面的過失，護(hù)士在工作中應(yīng)該時(shí)刻注意自己的語(yǔ)言美、行為美，解釋工作要適時(shí)恰當(dāng)，注意方式方法語(yǔ)速聲調(diào)。護(hù)士長(zhǎng)在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對(duì)全科護(hù)士要起到因勢(shì)利導(dǎo)、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時(shí)刻也不能忽視自己的對(duì)患者對(duì)同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會(huì)對(duì)自己的形象有所影響。護(hù)士長(zhǎng)在處理此類事件中要善于運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)，掌握患者家屬的心理動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性的給予心理疏導(dǎo)，做好護(hù)患雙雙的溝通和協(xié)調(diào)工作，對(duì)于此類非原則性的糾紛應(yīng)該游刃有余。

從主觀上看，首先個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，視制度而不見，核心制度執(zhí)行力度小，比如，交接班制度執(zhí)行不及時(shí)，巡視觀察不及時(shí)。尤其目前臨床上年輕護(hù)士多，他們普遍資歷低，有時(shí)知識(shí)水平達(dá)不到，上崗時(shí)間短，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，工作易出現(xiàn)馬虎、放松等心理。其次是技術(shù)性問題，比如新上崗人員的靜脈穿刺技術(shù)不嫻熟，輸液針固定不妥，易導(dǎo)致輸液針滑脫，給患者帶來痛苦和不便。第三，不重視基礎(chǔ)護(hù)理只注重臨床治療，有些患者屬被動(dòng)體位、年老體弱等，出現(xiàn)健康教育缺乏、翻身不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，或者雖然護(hù)士進(jìn)行反復(fù)了指導(dǎo)，但不能引起患者或家屬足夠的重視，則存在發(fā)生各種不良事件的隱患。第四，護(hù)理人員與患者溝通不到位，不注意自己的言行，服務(wù)不及時(shí)，出現(xiàn)各種差錯(cuò)，引起患者的投訴。

從客觀上看，護(hù)理人員缺編，護(hù)士治療任務(wù)多，精力有限，易忙中出亂，亂中出錯(cuò)；再者患者原因，有時(shí)患者任由自己舒服，不聽護(hù)士的指導(dǎo)，有時(shí)患者因神志不清出現(xiàn)燥動(dòng)不安、不合作現(xiàn)象。

148例護(hù)理不良事件分類148例護(hù)理不良事件中39例管路滑脫主要以胃管脫出(25例)為主，其次為尿管脫出(7例)，深靜脈導(dǎo)管脫出(6例)，呼吸機(jī)與氣管插管脫開(1例);26例跌倒不良事件中19例發(fā)生在洗漱間，因病人未遵守住院規(guī)章制度私自離院而發(fā)生跌倒4例，病人去水房打水時(shí)跌倒1例，病人進(jìn)行功能檢查時(shí)跌倒1例，病人自取尿壺時(shí)不慎跌倒1例;23例靜脈用藥錯(cuò)誤17例因護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行不到位發(fā)生，3例因護(hù)士交接班不清導(dǎo)致，2例因護(hù)士告知病人不到位發(fā)生，1例因帶教不嚴(yán)而造成;13例墜床不良事件的發(fā)生3例是由于未及時(shí)給病人采取加床檔等安全措施造成的，另外10例的發(fā)生均是由于陪護(hù)人員看護(hù)不當(dāng)所致;11例口服用藥錯(cuò)誤中10例因護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)造成，另1例的發(fā)生是由于護(hù)士告知病人不到位而導(dǎo)致病人連同藥物外包裝服下的事例;9例壓瘡事件均發(fā)生在年齡偏高的老年臥床病人，其中3例在入院時(shí)已有皮膚壓紅。其他不良事件主要包括機(jī)器故障、留置針折斷、熱水袋燙傷、血標(biāo)本采集錯(cuò)誤、藥液外滲、紫外線照射傷及病人眼結(jié)膜、血壓計(jì)汞外漏等，均為個(gè)例事件。

原因分析及對(duì)策

【摘要】 [目的]分析護(hù)理不良事件發(fā)生的類別及原因，以制訂有效的預(yù)防措施，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。[方法]根據(jù)北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的不良事件種類對(duì)148例護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]148例不良事件的發(fā)生例數(shù)依次為管路滑脫、跌倒、靜脈用藥錯(cuò)誤、墜床、口服用藥錯(cuò)誤、壓瘡;其發(fā)生的原因依次為查對(duì)制度落實(shí)不嚴(yán)格、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程、機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑或與病人無(wú)效溝通、病人安全管理不到位、護(hù)士工作負(fù)荷和心理壓力的負(fù)面影響和臨床帶教工作不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。[結(jié)論]在臨床護(hù)理工作中要鼓勵(lì)護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，減少不良事件的發(fā)生;護(hù)理管理者要增強(qiáng)主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中，進(jìn)行原因分析并制訂防范措施，加強(qiáng)護(hù)理工作安全管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平。【關(guān)鍵詞】 護(hù)理不良事件;護(hù)理質(zhì)量;安全管理

護(hù)理不良事件是指在醫(yī)療護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員違反執(zhí)業(yè)者被期望的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的事件[1]。護(hù)理不良事件的發(fā)生是影響病人安全和護(hù)理質(zhì)量的重要因素，為此，很多發(fā)達(dá)國(guó)家已建立了完善的護(hù)理不良事件報(bào)告制度，但在我國(guó)尚未完善[1]。在醫(yī)療這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)中，如何采取措施進(jìn)行安全管理，以減少不良事件的發(fā)生是共同關(guān)注的問題。2008年病人安全目標(biāo)中明確提出鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，并提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的管理方式對(duì)不良事件進(jìn)行管理。我院護(hù)理部從2008年起建立護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理小組，對(duì)院內(nèi)發(fā)

第三篇：醫(yī)囑處理錯(cuò)誤

醫(yī)囑處理錯(cuò)誤（1）： 問題 應(yīng)當(dāng)采取哪些措施可以避免醫(yī)囑漏處理： 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤（1）(2)，問題 如何避免醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤：

討論：

1、強(qiáng)化醫(yī)囑查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行3查7對(duì)，堅(jiān)持2人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對(duì)。責(zé)任明確，分工有序。

2、醫(yī)生開出的醫(yī)囑按規(guī)定放置，避免亂放。

3、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大查對(duì)制度。強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，工作時(shí)間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責(zé)任差錯(cuò)的發(fā)生。

4、結(jié)合科室的實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的醫(yī)囑處理--執(zhí)行--轉(zhuǎn)抄流程。5 ,處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。

護(hù)理差錯(cuò)

1、問題 采取哪些措施可以避免醫(yī)囑忘記在治療單上停止錯(cuò)誤的發(fā)生

出現(xiàn)青霉素過敏的主要處理措施有哪些

討論 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理程序，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，詳細(xì)詢問有無(wú)過敏史，在治療室?病床前?病歷等醒目處標(biāo)識(shí)清楚，并固定班次負(fù)責(zé)。

青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現(xiàn)過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機(jī)的應(yīng)用，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心肌及腦細(xì)胞藥物，頭部置冰塊等保護(hù)腦細(xì)胞的措施。

護(hù)理差錯(cuò)

2、問題 你如何從這起輸血錯(cuò)誤中接受教訓(xùn)

你認(rèn)為怎樣做可以避免此類輸血錯(cuò)誤的發(fā)生

討論 輸錯(cuò)血是十分嚴(yán)重的護(hù)理責(zé)任事故，后果是以危及患者的生命為代價(jià)的，因此，護(hù)士在輸血操作中，要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)輸血單血型和條形碼及輸血袋上的血型和條形碼是否一致，認(rèn)真核對(duì)受血者的床號(hào)、姓名，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，方可輸入。核對(duì)時(shí)要二人復(fù)讀核對(duì)。

不良事件

1、問題 怎樣交接班才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在病房?jī)?nèi)

發(fā)現(xiàn)病人走失后你應(yīng)該怎樣處理 病人走失后的應(yīng)急預(yù)案有哪些

討論：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅(jiān)持床頭交接班，認(rèn)真核對(duì)在床患者的床號(hào)、姓名，巡視時(shí)確定患者確實(shí)在床，確認(rèn)不在床患者的去向，發(fā)現(xiàn)患者走失后，首先確認(rèn)患者離開病房的時(shí)間，然后立即通知值班醫(yī)生協(xié)助，聯(lián)系家人，盡快尋找。通知醫(yī)院總值班、醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助尋找，確?；颊甙踩?/p>

不良事件

2、問題 怎樣早期發(fā)現(xiàn)患者猝死前的先兆

突發(fā)猝死的應(yīng)急措施有哪些

討論 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理病房巡視制度，按護(hù)理級(jí)別及時(shí)認(rèn)真巡視患者，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，特別對(duì)容易發(fā)生猝死的患者要多巡視，告知家屬相關(guān)護(hù)理知識(shí)。發(fā)現(xiàn)患者猝死時(shí)立即通知醫(yī)生，就地?fù)尵?，給予胸外按壓、人工呼吸，便搶救便呼叫其他醫(yī)護(hù)人員，增援人員到達(dá)后，繼續(xù)搶救，如果患者猝死與走廊等病床以外的場(chǎng)所，應(yīng)盡快把患者抬至硬板床上，搬動(dòng)期間不可停止搶救，同時(shí)就快將患者運(yùn)回病房，繼續(xù)搶救，直至病情穩(wěn)定為止。

不良事件

3、問題 你如何做才能早期發(fā)現(xiàn)病人的精神情緒變化

發(fā)現(xiàn)后應(yīng)怎樣處理

發(fā)現(xiàn)跳樓后當(dāng)班護(hù)士應(yīng)怎樣處理

不良事件

4、問題 跳樓自殺身亡 討論 如何能發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向 發(fā)現(xiàn)后怎樣處理

采取什么措施可以避免此類事件的發(fā)生

討論 特殊病人特殊對(duì)待，按時(shí)巡視病房，對(duì)于有特殊心理變化的患者，重點(diǎn)巡視并給予重點(diǎn)交接班，并要求家屬患者簽字。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時(shí)，及時(shí)給予疏導(dǎo)，告知患者家屬注意觀察和加強(qiáng)看護(hù)，通知醫(yī)生，及時(shí)做好家屬的工作，客觀真實(shí)記錄患者的心理及情緒變化。如果發(fā)現(xiàn)患者跳樓自殺時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即通知醫(yī)生查看患者傷情，通知科主任護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)求幫助，搶救患者，如果是高層跳樓已故患者，立即通知院領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科等相關(guān)科室，協(xié)助解決患者的尸體及善后工作。

護(hù)理投訴

1、問題 進(jìn)行套管針穿刺前我們那些工作沒做到位

穿刺失敗后怎樣想病人解釋 怎樣處理并人不滿意情緒

怎樣避免糾紛升級(jí)而制止病人向上級(jí)投訴

討論 進(jìn)行套管針穿刺前向患者及家屬宣教工作要做到位，要對(duì)患者的病情、治療有一個(gè)全面的了解，從經(jīng)濟(jì)與病情需要多方面衡量留置靜脈針的必要性和可行性，以免造成案例中出現(xiàn)的頭一天留置針，第二天患者出院的被動(dòng)局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家屬簽字認(rèn)可。

穿刺失敗后應(yīng)該及時(shí)、誠(chéng)懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。

對(duì)患者的不滿意情緒，要進(jìn)行及時(shí)的化解，了解其根源，進(jìn)行充分的溝通，明白患者的要求，要讓患者的不滿意情緒盡早消滅最小范圍內(nèi)，盡可能的避免矛盾的擴(kuò)大和升級(jí)。在平時(shí)的工作中，注意積累經(jīng)驗(yàn)，善于觀察和總結(jié)工作中容易造成患者不滿意的語(yǔ)言和行為，盡可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要盡可能的美化自己的語(yǔ)言與行為，其實(shí)美化言行也是你工作盡善的一方面，否則，工作的辛苦掩蓋不了你語(yǔ)言的過失，甚至?xí)鼓銊诙鵁o(wú)功。如果糾紛不可避免的發(fā)生了，就要盡可能的避免其升級(jí)，因?yàn)椴煌?jí)別的領(lǐng)導(dǎo)同志都負(fù)有不同的工作職責(zé)，沒有那位領(lǐng)導(dǎo)會(huì)坐在辦公室里無(wú)所事事，因此，每個(gè)人都應(yīng)該各盡其職，而不要因?yàn)樽约汗ぷ鞯娜笔Ыo別人增加工作負(fù)擔(dān)，所以要盡可能避免矛盾升級(jí)，盡可能避免患者的投訴。

護(hù)理投訴2、3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發(fā)現(xiàn)失效藥物輸于病人后應(yīng)怎樣處理

討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫(yī)藥尚未分家的情況下，作為自己醫(yī)院的藥房，對(duì)于儲(chǔ)存失效藥物又發(fā)放于護(hù)士，負(fù)有一定的藥品管理責(zé)任，和職業(yè)道德責(zé)任，醫(yī)院藥品科室應(yīng)該加強(qiáng)管理和處罰力度。其次的責(zé)任是取藥護(hù)士和治療護(hù)士，要嚴(yán)把臨床用藥的質(zhì)量關(guān)，對(duì)近期失效和過期藥物嚴(yán)禁使用，對(duì)大輸液、生物制劑、貴重藥品、液體類藥物，特別容易變質(zhì)或存放過久，護(hù)士在工作中和藥品的自存自放中，要本著物放有序、規(guī)律使用、及時(shí)清理、嚴(yán)禁過期和浪費(fèi)的原則，把好藥品使用關(guān)，嚴(yán)防失效藥物用于臨床。如果發(fā)現(xiàn)藥物不慎用于患者，應(yīng)該及時(shí)制止，通知當(dāng)班醫(yī)生分析后果，挽回可能給患者造成的損失，及時(shí)補(bǔ)救治療方面的不足，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)科主任護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助解決。

護(hù)理投訴4 問題 怎樣避免口角類事件的發(fā)生 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)如何處理這類事件

討論 口角類事件屬于語(yǔ)言方面的過失，護(hù)士在工作中應(yīng)該時(shí)刻注意自己的語(yǔ)言美、行為美，解釋工作要適時(shí)恰當(dāng)，注意方式方法語(yǔ)速聲調(diào)。護(hù)士長(zhǎng)在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對(duì)全科護(hù)士要起到因勢(shì)利導(dǎo)、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時(shí)刻也不能忽視自己的對(duì)患者對(duì)同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會(huì)對(duì)自己的形象有所影響。護(hù)士長(zhǎng)在處理此類事件中要善于運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)，掌握患者家屬的心理動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性的給予心理疏導(dǎo)，做好護(hù)患雙雙的溝通和協(xié)調(diào)工作，對(duì)于此類非原則性的糾紛應(yīng)該游刃有余。

第四篇：醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間；手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗(yàn)，醫(yī)生簽名等。

（二）醫(yī)囑的種類

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

2.臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。

（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mgimq6hprn.（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑必要時(shí)用，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。

處理手術(shù)后的醫(yī)囑與重整醫(yī)囑有何不同？

凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢。

如系重整醫(yī)囑，則在紅線下用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”和整理時(shí)間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來的日期及排列順序抄錄于紅線下面。

醫(yī)囑本與醫(yī)囑單

醫(yī)囑的書寫方法可使用直接或間接醫(yī)囑，間接醫(yī)囑即由醫(yī)生將醫(yī)囑開寫在醫(yī)囑本上，然后由護(hù)士轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，直接醫(yī)囑是由醫(yī)生將醫(yī)囑直接開在醫(yī)囑單上。

1、內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、體位、藥物的劑量、用法、各種檢查及治療、醫(yī)生護(hù)士的簽名。

2、處理方法：

先處理及執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，然后再處理其它的醫(yī)囑。

（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時(shí)間，護(hù)士直接轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上（服藥、注射、治療、飲食單等）。

某些有期限規(guī)定的醫(yī)囑，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，但需同時(shí)在執(zhí)行單上注明停止日期、時(shí)間，以防遺忘。

（2）臨時(shí)醫(yī)囑，寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。

（3）備用醫(yī)囑：

①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，須注明每次用藥時(shí)間，每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下班參考。

②臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用則下午8時(shí)后失效，夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用至次晨時(shí)則失效。注銷時(shí)用紅筆寫“作廢”二字。

（4）停止醫(yī)囑，在執(zhí)行單或小卡片上注銷。

3、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重開醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，再用藍(lán)墨水鋼筆在橫線下的開始欄內(nèi)寫明重整醫(yī)囑的日期，時(shí)間，并在醫(yī)囑欄寫明“重整醫(yī)囑”的標(biāo)題，其下逐項(xiàng)抄寫重整醫(yī)囑內(nèi)容（用原日期、時(shí)間）。如有空格，應(yīng)用藍(lán)筆從左到右頂格劃一斜線。

4、注意事項(xiàng)：

（1）醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。特別情況下（搶救或手術(shù)過程中）醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方執(zhí)行，但需要由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫在醫(yī)囑單上。

（2）醫(yī)囑需每日核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)糾正。

（3）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明，各科通知單應(yīng)及時(shí)送有關(guān)科室。

與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求

與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求

1.醫(yī)囑本 醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護(hù)理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長(zhǎng)期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。

（1）每晨交班前由辦公室護(hù)士用藍(lán)筆寫“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護(hù)士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑×年－×月－×日“。

（2）所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。

（3）兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有。寫錯(cuò)或取消醫(yī)囑時(shí)，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。

（4）護(hù)士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑，以及對(duì)尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對(duì)者”一格內(nèi)；每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進(jìn)行總核對(duì)。

（6）日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍(lán)筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。

（7）醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。

醫(yī)囑的處理方法

處理原則先急后緩，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。

1.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫對(duì)等鉤，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時(shí)間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護(hù)理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時(shí)醫(yī)囑處理，執(zhí)行時(shí)間的寫法為時(shí)間／日期，如7：20／4－30.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑將其分別抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；將已處理過的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

3.備用醫(yī)囑

（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。

（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時(shí)失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時(shí)后失效。注銷時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

4.停止醫(yī)囑在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開飲食），并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

5.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時(shí)間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

6.出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時(shí)間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

7.執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫“＋”；陰性反應(yīng)，用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)××藥物過敏。長(zhǎng)期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。

如何處理長(zhǎng)期醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)醫(yī)囑（SOS）？

⑴長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：先抄寫在執(zhí)行單上（服藥單、治療單??），在醫(yī)囑前用紅筆作“√”標(biāo)記，然后轉(zhuǎn)抄在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，并在醫(yī)囑前紅“√”下用藍(lán)筆作“√”標(biāo)記。護(hù)士每次執(zhí)行前須查看前次用藥時(shí)間，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下次執(zhí)行時(shí)參照。

⑵臨時(shí)備用醫(yī)囑：可暫不處理。待病人需要執(zhí)行后，在醫(yī)囑本上該醫(yī)囑前用鉛筆作“√”標(biāo)記，然后轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，寫明具體執(zhí)行時(shí)間，并在醫(yī)囑本該醫(yī)囑前用鉛筆“√”下用藍(lán)筆作“√”標(biāo)記。如在12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字。

術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行制度

（l）術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護(hù)士執(zhí)行并應(yīng)復(fù)誦1遍，會(huì)同另1人核對(duì)藥名、濃度、劑量，然后使用。

（2）用藥后，應(yīng)保留空瓶，以備核對(duì)，待手術(shù)結(jié)束后方可棄去。

（3）執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時(shí)告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。

醫(yī)囑: 電子病歷的新藍(lán)籌

“藍(lán)籌”一詞源于西方賭場(chǎng)。在西方賭場(chǎng)中，有三種顏色的籌碼，其中藍(lán)色籌碼最為值錢，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。不管你愿不愿意相信，醫(yī)院在實(shí)施電子病歷項(xiàng)目的過程中，越來越感覺到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，相當(dāng)于那個(gè)藍(lán)色籌碼，舉足輕重。醫(yī)囑就是一道坎，橫亙?cè)贖IS與電子病歷之間，醫(yī)院要數(shù)字化，就不得不面臨醫(yī)囑的問題，不能不處理好醫(yī)囑的問題。

打通從HIS到電子病歷之門

HIS與電子病歷的橋接過渡是對(duì)醫(yī)囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?

我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑是費(fèi)用和病歷的紐帶，臨床業(yè)務(wù)中費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)囑有著直接的關(guān)系。一般來講，多數(shù)HIS中已經(jīng)將醫(yī)囑涵蓋在其中了，但是這些醫(yī)囑基本上是為了收費(fèi)而做的計(jì)算機(jī)處理，等到電子病歷中長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑要打印出來時(shí)就會(huì)和以收費(fèi)為目的的醫(yī)囑有所區(qū)別了。電子病歷中要求是無(wú)紙化的應(yīng)用，因此對(duì)原有HIS中的醫(yī)囑有了新的要求，需要更符合規(guī)范和臨床標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑格式。

一般而言，醫(yī)院在HIS中處理醫(yī)囑有兩種方式: 一是醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦，然后再手工開具長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，放在病人的病歷中;二是由護(hù)士直接將醫(yī)囑錄入到電腦中，用于收費(fèi)，代替醫(yī)生錄入。

前一種做法導(dǎo)致的問題是，醫(yī)生既要在電腦中錄入一遍醫(yī)囑，同時(shí)又要手工抄寫一遍，護(hù)士究竟以哪一套為準(zhǔn)呢?我們對(duì)比了手工醫(yī)囑單和電腦錄入的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)對(duì)同一個(gè)病人很少有電腦醫(yī)囑和手寫醫(yī)囑完全吻合的，因?yàn)橛行┽t(yī)囑不產(chǎn)生費(fèi)用，醫(yī)生干脆為了省時(shí)省事就不把文書類的醫(yī)囑錄入電腦了，但是手工書寫時(shí)依然記錄，所以導(dǎo)致護(hù)士不得不以手工抄寫的醫(yī)囑為準(zhǔn)，而醫(yī)生錄入增加了隨意性。實(shí)際上，對(duì)醫(yī)囑錄入不僅花費(fèi)了兩遍的時(shí)間，還常常出現(xiàn)電腦、手工醫(yī)囑不一致的現(xiàn)象。HIS中并沒有將醫(yī)囑單直接打印出來是因?yàn)椴环弦?，根本無(wú)法打印，因此這種模式既費(fèi)時(shí)、又費(fèi)力，但它卻長(zhǎng)期存在著。

電子病歷中卻不能這樣做，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的要求，已將長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑作為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源。因此不難看出，處理好醫(yī)囑問題是電子病歷的重要部分，應(yīng)做到既要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，又要滿足臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的需要。遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源”的要求，醫(yī)囑的源頭來自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處，這是我們對(duì)醫(yī)囑的新認(rèn)知。

電子病歷走向成熟的必修課

避開醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問題才能催生真正成熟合格的電子病歷產(chǎn)品。醫(yī)囑的處理是否符合醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要、其流程設(shè)計(jì)是否科學(xué)有效，已無(wú)可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標(biāo)志，奪人眼球。

在實(shí)際操作中我們?yōu)榱烁窘鉀Q醫(yī)囑的這些問題，經(jīng)過了多次探討，對(duì)采用的處理模式反復(fù)論證測(cè)試，希望能找到一個(gè)既能得到醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同，又能開發(fā)便捷的方法。讓我們來看看電子病歷中究竟如何處理這些發(fā)生費(fèi)用的醫(yī)囑，醫(yī)囑打印出來，醫(yī)生完全放棄手寫醫(yī)囑，會(huì)出現(xiàn)什么樣的狀況及解決方式。

問題1: 電子醫(yī)囑不完整。

場(chǎng)景: 對(duì)于手術(shù)病人或轉(zhuǎn)科病人，在手寫醫(yī)囑的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)在醫(yī)囑單上寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”等，但是這些醫(yī)囑在HIS中是不會(huì)被錄入電腦的，因?yàn)椴划a(chǎn)生費(fèi)用;鑒于手寫的習(xí)慣，醫(yī)生會(huì)忘記在電腦內(nèi)錄入這些醫(yī)囑。

解決辦法: 要將不產(chǎn)生費(fèi)用的診療類醫(yī)囑也錄入計(jì)算機(jī)。

問題2: 醫(yī)囑開始時(shí)間滯后。

場(chǎng)景: 個(gè)別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間是早上8∶00，錄入電腦的時(shí)間為上午10∶00，并且采用了系統(tǒng)默認(rèn)醫(yī)囑的開始時(shí)間，這樣打印出來的醫(yī)囑開始時(shí)間為上午10∶00，而護(hù)士實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間為早上8∶30，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開始時(shí)間和真正執(zhí)行的時(shí)間有出入。

解決辦法: 錄入電腦的時(shí)候指定醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，而不是系統(tǒng)默認(rèn)時(shí)間。

問題3:醫(yī)囑說明不完整。

場(chǎng)景: 術(shù)前醫(yī)囑，醫(yī)生手寫的時(shí)候會(huì)注明“術(shù)前半小時(shí)執(zhí)行”之類，但是在錄入電腦的時(shí)候未加注釋，則打印出來的時(shí)候無(wú)法體現(xiàn)。

解決辦法:(1)錄入醫(yī)囑的時(shí)候，在【說明】框內(nèi)填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和要求等;(2)在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補(bǔ)充填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間及要求等。

問題4:電子醫(yī)囑內(nèi)缺少皮試結(jié)果。

場(chǎng)景: 皮試醫(yī)囑，皮試之后HIS系統(tǒng)內(nèi)無(wú)法補(bǔ)充皮試的結(jié)果，導(dǎo)致打印的時(shí)候只有皮試內(nèi)容，而無(wú)皮試結(jié)果。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補(bǔ)充填寫皮試的結(jié)果(陽(yáng)性/陰性、+/-)。

問題5:長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)間與實(shí)際不符。

場(chǎng)景: HIS內(nèi)當(dāng)開立“明日手術(shù)”醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當(dāng)前時(shí)間，實(shí)際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到明天的手術(shù)前(如: 級(jí)別護(hù)理)，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時(shí)間會(huì)有差異。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【停止時(shí)間】欄修正醫(yī)囑的停止時(shí)間使與實(shí)際停止時(shí)間相符合。

問題6:病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU再轉(zhuǎn)病房部分醫(yī)囑重復(fù)。

場(chǎng)景: 病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，ICU醫(yī)生給病人下達(dá)了一些醫(yī)囑，在病人轉(zhuǎn)回病房的時(shí)候，所有的醫(yī)囑會(huì)停掉，病區(qū)醫(yī)生需要重新下電子醫(yī)囑，新下的醫(yī)囑可能與ICU醫(yī)生下的醫(yī)囑一樣。在手工醫(yī)囑的情況下，病區(qū)醫(yī)生一般不重新下醫(yī)囑。

解決辦法: 醫(yī)囑的執(zhí)行科室發(fā)生變化，而且不同科室的醫(yī)囑要分開，需要病區(qū)醫(yī)生重新再開一遍。

問題7:出院帶藥醫(yī)囑用法不明確。

場(chǎng)景: 出院帶藥醫(yī)囑，手寫的醫(yī)囑單上醫(yī)生會(huì)注明具體的用法用量，在電腦上錄入的時(shí)候沒有明確，打印的時(shí)候會(huì)缺少實(shí)際用法。

解決辦法:(1)在錄入醫(yī)囑的時(shí)候，指定具體用法用量;(2)在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補(bǔ)充填寫具體用法用量。

問題8:主副藥沒能顯示在同一組。

場(chǎng)景: 醫(yī)生下了一組藥(簡(jiǎn)稱A)，之后又下了一些其他醫(yī)囑(簡(jiǎn)稱B)，檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)A組藥內(nèi)需要增加一些藥物(簡(jiǎn)稱C)，在手寫的醫(yī)囑單上可以將A和C寫在一起，再寫B(tài)，可顯示為A+C、B;但是電腦內(nèi)只能是A、B、C(副藥)，與實(shí)際不符。

解決辦法:(1)開藥的時(shí)候就將A+C以主副藥的形式開在一起;(2)將A撤銷，重新開A+C。

問題9:醫(yī)囑簽名問題。

場(chǎng)景: 開醫(yī)囑的醫(yī)生或護(hù)士的電腦簽名與實(shí)際不符。

解決辦法:(1)在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供醫(yī)生修改實(shí)際開醫(yī)囑醫(yī)生和停止醫(yī)囑醫(yī)生的姓名，支持雙簽名;(2)在『電子病歷—護(hù)士工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供護(hù)士修改實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士姓名，支持雙簽名;(3)經(jīng)過醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部決定，醫(yī)囑單上護(hù)士的簽名以電腦簽名為準(zhǔn)，醫(yī)生在醫(yī)囑單的每頁(yè)頁(yè)腳簽責(zé)任醫(yī)生簽名。

以上情況是針對(duì)HIS與電子病歷是不同廠商的產(chǎn)品，而對(duì)醫(yī)囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實(shí)際應(yīng)用中已起到了作用。在不同的醫(yī)院可能會(huì)遇到不同的問題，有些醫(yī)院的HIS和電子病歷是同一個(gè)廠商的產(chǎn)品，有些醫(yī)院則是不同廠商的產(chǎn)品，針對(duì)不同情況，都有可能存在著數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)同步的問題，這樣做的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員在HIS中錄入，不需要改變他們的習(xí)慣性操作，系統(tǒng)在后臺(tái)做了大量的支持，保持了應(yīng)用者的舒適度，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，打印出來的效果也非常美觀。

綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)，以費(fèi)用為核心的醫(yī)囑和真正打印出來的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定差距的，需要我們?cè)陔娮硬v中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應(yīng)表現(xiàn)出更靈活、更合理的實(shí)用性和簡(jiǎn)便性，否則會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的滿意度。同時(shí)也能看出，處理好醫(yī)囑問題，會(huì)為未來實(shí)現(xiàn)臨床路徑打好基礎(chǔ)，醫(yī)囑是實(shí)現(xiàn)臨床路徑的前提條件，處理好醫(yī)囑問題能為電子病歷錦上添花。醫(yī)院在電子病歷中對(duì)醫(yī)囑的改造，既要符合衛(wèi)生部的要求，又要滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，將更多的醫(yī)護(hù)人員從繁忙的書寫過程中解脫出來，拿出更多的時(shí)間為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第五篇：計(jì)算機(jī)醫(yī)囑的處理方法

計(jì)算機(jī)醫(yī)囑的處理方法是什么

1、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑的處理程序

（1）醫(yī)師通過醫(yī)師工作站直接錄入醫(yī)囑，下達(dá)護(hù)士工作站。

(2)處理醫(yī)囑護(hù)士錄入工作代碼及個(gè)人密碼，進(jìn)入護(hù)士工作站系統(tǒng)后提取錄入醫(yī)囑。

（3）處理醫(yī)囑前首先查對(duì)醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對(duì)藥名、劑量、濃度、方法、時(shí)間、醫(yī)囑類別等是否正確、完整，確定無(wú)誤后方可存盤執(zhí)行。對(duì)有疑問的醫(yī)囑及時(shí)向醫(yī)師查詢，嚴(yán)防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。

⑷ 處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑類別，遵循先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則，合理處理醫(yī)囑。

⑸ 錄入醫(yī)囑存盤后，處理醫(yī)囑護(hù)士直接打印當(dāng)天各種藥物治療單，包括注射、口服、輸液等長(zhǎng)期醫(yī)囑治療單。長(zhǎng)期或臨時(shí)藥物治療性醫(yī)囑還應(yīng)打印各類執(zhí)行單，如靜脈輸液醫(yī)囑執(zhí)行單（包括輸液藥物瓶簽）、注射、口服藥等執(zhí)行單，并和執(zhí)行治療的護(hù)士（責(zé)任護(hù)士）共同核對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤后，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽名，注明處理醫(yī)囑時(shí)間。

⑹ 執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單的“執(zhí)行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。

⑺ 各類通知性醫(yī)囑（如B超、心電圖、飲食等醫(yī)囑），將其申請(qǐng)單送發(fā)到相應(yīng)科室預(yù)約時(shí)間后，由通知患者的護(hù)士簽名，通知患者的時(shí)間即為執(zhí)行時(shí)間。

⑻ 對(duì)過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。皮試如為陰性，則由醫(yī)師錄入此項(xiàng)醫(yī)囑。執(zhí)行護(hù)士在醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫皮試執(zhí)行時(shí)間、皮試結(jié)果及簽名。

⑼ 從中心藥站領(lǐng)藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)取的藥物認(rèn)真核對(duì)，如有誤差，應(yīng)及時(shí)與計(jì)算機(jī)醫(yī)囑核查。

⑽ 各班護(hù)士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢。

⑾ 停止醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期與時(shí)間，護(hù)士應(yīng)及時(shí)撤銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后在相應(yīng)簽名欄中簽名。

⑿ 當(dāng)患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上錄入醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)撤銷各治療單（卡），執(zhí)行后在相應(yīng)欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間、簽名，并以該醫(yī)囑為界，以示全部醫(yī)囑自動(dòng)停止。

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫要求

⑴ 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單設(shè)計(jì)內(nèi)容要完整，眉欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)），內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、用藥劑量、給藥方法、執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名。

⑵長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（卡）用于靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射及皮下注射等藥物治療性醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，及時(shí)在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。

⑶ 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行完畢，將執(zhí)行單（卡）按照日期順序粘貼在執(zhí)行單的粘貼紙上存單，保存1個(gè)月，如有特殊情況可保存3個(gè)月。

3、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑的查對(duì)方法

⑴ 醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對(duì)，每日總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每日查對(duì)，每周組織大查對(duì)。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、隔離）等，并設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本。

⑵ 醫(yī)囑查對(duì)方法，有以下幾種。

①分類查對(duì)。根據(jù)長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑分類，檢查無(wú)分類錯(cuò)誤，如將病危醫(yī)囑誤放在臨時(shí)醫(yī)囑單上。

②單項(xiàng)查對(duì)。查對(duì)醫(yī)囑格式，查對(duì)每一條醫(yī)囑種類、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間等。

③項(xiàng)目查對(duì)。查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間及與醫(yī)囑內(nèi)容相關(guān)資料是否一致。如查醫(yī)囑用藥劑量與藥房供藥劑量相對(duì)照，核實(shí)用藥劑量；將醫(yī)囑內(nèi)容與相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)照，查對(duì)收費(fèi)是否準(zhǔn)確等。

④查對(duì)護(hù)理級(jí)別、飲食等是否執(zhí)行正確無(wú)誤。

⑤查對(duì)全部患者醫(yī)囑后再查對(duì)各種醫(yī)囑執(zhí)行單。單擊醫(yī)囑菜單，如輸液、服藥、膳食單等，查對(duì)各類執(zhí)行單有無(wú)歸類混亂、有無(wú)執(zhí)行缺陷等。醫(yī)囑查對(duì)后應(yīng)在醫(yī)囑查對(duì)記錄本上記錄醫(yī)囑核實(shí)情況，注明查對(duì)時(shí)間及查對(duì)者的簽名