第一篇：病歷匯報(bào)

老師好我是ICUN**級(jí)護(hù)士，我叫***，我今天匯報(bào)的病歷是ICU**床***，男/女，**歲，主管醫(yī)生***。

患者因-----,以----收入院，既往----，否認(rèn)藥物過(guò)敏，家族，外傷史。

患者于****年*月*日在——麻下行-----術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢安返icu病房，今日患者術(shù)后第--天，神志清楚（昏迷），進(jìn)**食（禁食），患者生命體征平穩(wěn)，（gls評(píng)分-分，（e-t-m-），查雙側(cè)瞳孔—，對(duì)光反射—，四肢肌力—）。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，示波提示----，持續(xù)面罩吸氧5L/m測(cè)SPO2---%。（氣管插管/氣管切開(kāi)處接（加溫加濕吸氧---L/M）呼吸機(jī)輔助呼吸/控制呼吸，---------模式------測(cè)SPO2---%）,傷口敷料干凈，各引流管均通暢，胃腸減壓加負(fù)壓吸引，胃液顏色，性質(zhì)，量（鼻飼----ml殘余量---），引流液顏色，性質(zhì)，量，尿液顏色，性質(zhì)，量，有無(wú)大便，補(bǔ)液抗炎治療?；颊吣壳靶睦頎顩r---。

患者目前的異?；?yàn)----

患者目前的陽(yáng)性檢查---

患者目前的護(hù)理要點(diǎn)與措施

1.生命體征：神志、瞳孔（2小時(shí)）、體溫（6小時(shí)監(jiān)測(cè)）、心率、血氧、血壓、呼吸（病情穩(wěn)定一小時(shí)一測(cè)）、若病情危重隨時(shí)記錄。

2傷口敷料與引流管的觀(guān)察：敷料有無(wú)滲血，引流管（胃管，頸部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的顏色，性質(zhì)，量。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。3并發(fā)癥（根據(jù)各病種）

4基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理（BID），肺部護(hù)理(霧化、扣背、震肺、必要時(shí)加用化痰藥、插管的病人預(yù)防vap)，皮膚護(hù)理（翻身、氣墊床，瓊脂墊保護(hù)骨隆突處），預(yù)防血栓（QY器，血栓襪，必要時(shí)抗凝）

5心理護(hù)理

第二篇：匯報(bào)病歷流程

匯報(bào)病史經(jīng)典模板

開(kāi)場(chǎng)白

我選擇的病人是XX床，肝膽管結(jié)石術(shù)后8天的病人，我現(xiàn)在開(kāi)始匯報(bào)。

一般資料

患者，女，53歲，文盲，XX省泰順縣人，無(wú)個(gè)人信仰，經(jīng)濟(jì)條件一般，市級(jí)醫(yī)保，育有二女，家庭關(guān)系和睦，此次住院由妻子陪同，有高血壓病史15年，平時(shí)服用壽比山，高血壓控制良好，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)近期手術(shù)史。（如果腫瘤患者需匯報(bào)疾病是否需保密）主訴、入院日期、入院診斷、入院時(shí)的病情、入院的治療計(jì)劃

患者因“上腹部不適8月余”予2012年3月25日入院，入院診斷為“肝膽管結(jié)石”?；颊?月前感進(jìn)食后上腹部不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)皮膚鞏膜黃染，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRCP示“左右肝管及肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管顯示不清晰”，胃鏡顯示球降行部大小約1.2cm瘺口，B超和CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，膽腸瘺?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。入院時(shí)生命體征正常，主訴無(wú)不適（需匯報(bào)陽(yáng)性體征），入院后予以二級(jí)護(hù)理，低脂半流飲食，并完善相關(guān)檢查擇期手術(shù)。術(shù)前：

檢查異常／重要結(jié)果、術(shù)前治療情況，特殊情況處置、術(shù)前護(hù)理干預(yù)

患者術(shù)前血鉀3.15mmol／L，經(jīng)口服氯化鉀溶液和靜脈補(bǔ)鉀后血鉀為3.6mmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186IU／L，醫(yī)囑予復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注護(hù)肝。本院CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎，膽十二指腸腸瘺。術(shù)前患者有些焦慮，認(rèn)為自己疾病是看不好的，我們給予心理安慰，并向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，讓其兩個(gè)女兒能夠多陪同。手術(shù)：日期、麻醉方式、手術(shù)方法、術(shù)中情況、術(shù)后診斷

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+膽囊切除+T管引流+瘺口切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，肝臟色紅，質(zhì)地軟，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，膽囊內(nèi)有多數(shù)結(jié)石，膽囊三角粘連致密，結(jié)構(gòu)尚清，十二指腸球部與膽總管形成內(nèi)瘺，肝門(mén)部膽管狹窄，左右肝內(nèi)膽管見(jiàn)多數(shù)結(jié)石，術(shù)中出血150ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后診斷：肝總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，肝總管十二指腸腸瘺。術(shù)后：

術(shù)后回病房情況

患者術(shù)后返回病房，予低半臥位休息，鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，心電監(jiān)護(hù)示竇律，齊，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)留置雙腔深靜脈置管13cm，固定妥，局部無(wú)紅腫滲液，補(bǔ)液通暢，胃管留置70cm，固定妥，接負(fù)壓球暢，無(wú)液體引出，腹部切口敷料干潔，帶回T管、腹腔負(fù)壓引流管各一根，固定妥，分別引流出黃褐色液體和血性液體，留置導(dǎo)尿暢，尿色清黃，主訴腹部切口持續(xù)性隱痛2分，宣教禁食、活動(dòng)、引流管的注意事項(xiàng)和早期活動(dòng)的重要性，患者及家屬表示理解，床欄使用。

術(shù)后治療情況：

術(shù)后以頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護(hù)胃，屈他維林解痙鎮(zhèn)痛，復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝，蛇毒血凝酶止血，羥乙基淀粉、乳酸鈉林格抗休克擴(kuò)血容量，甲氧氯普銨止吐，氨溴索化痰，異丙托溴銨、氨溴索吸入化痰，生長(zhǎng)抑素抑制腺體分泌，予術(shù)后第一天開(kāi)始TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療。

術(shù)后護(hù)理干預(yù):

患者返回病房后，我們向其宣教禁食，頸內(nèi)深靜脈留置管、吸氧、監(jiān)護(hù)儀的注意事項(xiàng)，宣教引流管的名稱(chēng)、作用及注意事項(xiàng)，宣教藥物的作用，講解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者行深呼吸，有效咳嗽，指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行早期活動(dòng)，協(xié)助Q2h翻身和下床活動(dòng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后患者和妻子仍焦慮，我們對(duì)任何操作給予詳細(xì)的解釋?zhuān)瑢?duì)他們的疑問(wèn)耐心解答，多支持，多安慰，隨著病情的好轉(zhuǎn)，夫妻倆焦慮緩解。（術(shù)后別忘心理干預(yù)）

術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察：近期并發(fā)癥

我們要及早發(fā)現(xiàn)近期并發(fā)癥的出現(xiàn)如出血，感染，膽瘺，腸瘺，腸梗阻，及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后疾病恢復(fù)過(guò)程：可以按系統(tǒng)評(píng)估

精神心理、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：患者術(shù)后精神偏軟，睡眠指數(shù)3-6分，術(shù)后第一天因切口疼痛而不能入睡，醫(yī)囑予帕瑞息布20mg靜推BID,VS平穩(wěn)。

異常情況：T36.5℃-39℃,術(shù)后第二天患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素頭孢哌林Q8h靜滴，改霧化吸入TID，消炎痛栓半顆塞肛，后續(xù)體溫降至正常。呼吸系統(tǒng)：患者術(shù)后兩天鼻導(dǎo)管吸氧3l／min,呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黃呈黃色粘性，予霧化吸入后痰能自咳。

骨骼肌皮膚系統(tǒng)：腹部切口敷料清潔，無(wú)滲血滲液，無(wú)切口感染。術(shù)后1-2天訴腹部切口持續(xù)性隱痛3分，現(xiàn)切口疼痛為活動(dòng)、咳嗽時(shí)隱痛2分.胃腸道系統(tǒng)：患者術(shù)后第3天肛門(mén)排氣，拔除胃管，第4天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐不適，現(xiàn)為半流食。術(shù)后第6天在開(kāi)始用開(kāi)塞露后首次排便。

泌尿生殖系統(tǒng)：患者術(shù)后第2天拔除尿管，首次排尿暢,尿色清黃。

胃管：患者術(shù)后胃管無(wú)液體引出，予術(shù)后第3天拔除，T管引出黃褐色液體，量為120-250ml,腹引管引出淡血性液體，量為10-20ml,予術(shù)后第5天拔除，右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管予術(shù)后第6天拔除。

術(shù)后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：術(shù)后第一天復(fù)查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶230IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶102IU/L,余無(wú)殊。（后續(xù)恢復(fù)過(guò)程中有異常的也需匯報(bào)和有無(wú)進(jìn)行干預(yù)）當(dāng)前情況

系統(tǒng)評(píng)估情況、異常/重要檢查結(jié)果、目前治療與用藥

現(xiàn)患者為二級(jí)護(hù)理，低脂半流飲食，早餐進(jìn)食稀飯一碗，精神一般，睡眠指數(shù)3分，VS正常，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干潔，T管固定妥，引出黃褐色液體，觸診腹軟，聽(tīng)診腸鳴音2次/分，今晨排便一次，色黃成形，全身皮膚無(wú)水腫，無(wú)發(fā)紅、完整，訴腹部切口活動(dòng)、咳嗽時(shí)隱痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶150ul/l;主要用藥為頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護(hù)胃、復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝。目前患者主要存在的問(wèn)題

患者目前主要存在的問(wèn)題為：疼痛、膽漏和即將出院掌握相關(guān)的知識(shí)，如：飲食、活動(dòng)，傷口護(hù)理、T管護(hù)理。

結(jié)束語(yǔ)

我匯報(bào)結(jié)束

第三篇：門(mén)診病歷檢查匯報(bào)(20120720)

門(mén)診病歷檢查匯報(bào)

一、長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院根據(jù)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》制定有門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，具體祥見(jiàn)附件1，附件2。

二、由于針灸科、推拿理療科、口腔科無(wú)病區(qū)，無(wú)住院病歷檢查；初步對(duì)該三個(gè)科室的門(mén)診病歷檢查，主要缺陷與住院病歷相同，都是無(wú)中醫(yī)四診、辯證施治、中醫(yī)藥應(yīng)用等書(shū)面記錄。

三、針灸科、推拿理療科、口腔科均開(kāi)展有中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目和常見(jiàn)病中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種診療方案，但在其門(mén)診病歷中無(wú)體現(xiàn)或體現(xiàn)不規(guī)范。

四、針灸科、推拿理療科、口腔科均未制定出規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種門(mén)診病歷（模板）。

五、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、耳鼻喉科、骨科、眼科、皮膚性病科等科室的門(mén)診病歷，同樣是不達(dá)標(biāo)。

門(mén)診辦韋東

二〇一二年七月二十日

第四篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷匯報(bào)

護(hù)理查房病歷匯報(bào)

C5床 XXX，男，69歲，蒙古族，2016年5月16日入科；

主要診斷：1.心律失常

Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

偶發(fā)室性早搏 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

勞力型心絞痛

心功能Ⅱ級(jí) 3.高血壓病(1級(jí) 極高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自訴2015年5月商店買(mǎi)東西過(guò)程中突感頭暈，遂即出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約5分鐘左右自行緩解，未行診治。至2015年11月起身開(kāi)門(mén)再感頭暈，并再次出現(xiàn)暈厥，醒后對(duì)當(dāng)時(shí)情況不能清醒回憶，感頭痛，伴惡心未嘔吐，摔倒致頭部外傷，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，日?；顒?dòng)未感不適。此次近20天活動(dòng)時(shí)（上3樓）感胸痛，位于胸骨中下段，呈燒灼樣疼痛，范圍手掌大小，休息5分鐘左右自行緩解，伴有胸悶、氣短、出汗，感頭暈明顯，有反酸、燒心，行動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、II度二型房室傳導(dǎo)阻滯（2：1下傳）、偶發(fā)室早、偶發(fā)室上早、交界性逸搏心律、為進(jìn)一步診療，門(mén)診以“冠心病、Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕臥位，口唇輕度發(fā)紺，主訴：胸悶、胸痛。病情重，遵醫(yī)囑報(bào)病危，給予重癥監(jiān)護(hù)，行心電監(jiān)護(hù)示：竇律，Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，監(jiān)護(hù)心率：38-72次/分。鼻導(dǎo)管吸氧3升/分。完善相關(guān)檢查，擇日行起搏器植入術(shù)

輔助檢查：入科心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。①五分類(lèi):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.8 *10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比 69.20 %，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.32 *10~9/L，血紅蛋白 117.00 ↓ g/L，血小板計(jì)數(shù) 197.00 *10~9/L，②生化全項(xiàng):總蛋白 65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，鉀 4.34 mmol/L，鈉 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓ mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原時(shí)間 12.30 秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1.07，纖維蛋白原 4.50 ↑ gL，④肌鈣蛋白T 0.004 ng/mL。⑤胸片提示：雙肺間質(zhì)改變，主動(dòng)脈硬化。⑥心臟彩超提示：左室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣鈣化并瓣口輕度返流，EF 51%。

治療：非洛地平緩釋片5mg每日一次口服控制血壓、辛伐他汀20mg每晚1次口服調(diào)脂，優(yōu)甲樂(lè)25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等對(duì)癥治療；異舒吉10ml/h泵入擴(kuò)血管治療；丹參川芎嗪改善循環(huán)等治療。

經(jīng)治療，患者輕微床旁活動(dòng)后未感胸痛等不適，偶感胸悶。5月20日遵醫(yī)囑停病危開(kāi)病重，行永久起搏器安置術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備已做，術(shù)前2h給予頭孢唑林鈉抗炎治療，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心臟起搏器(DDD)植入術(shù)”，20:00安返病房，精神一般，左鎖骨下術(shù)區(qū)無(wú)菌敷料加壓包扎，給予沙袋壓迫止血?；颊咧髟V：手術(shù)切口疼痛。囑其平臥位休息。5-20 23:00訴腰痛劇烈，遵醫(yī)囑予以布桂嗪0.1g肌肉注射后癥狀緩解。5-21給予換藥，5-22 8:00去除沙袋后可床上坐起、床旁輕微活動(dòng)。目前患者精神及食欲一般，床旁輕微活動(dòng)未感不適。術(shù)區(qū)無(wú)菌敷料覆蓋，無(wú)滲出。心電監(jiān)護(hù)示：竇律+起搏心律，監(jiān)護(hù)心率：60-78次/分。起搏器感知良好。術(shù)后3天監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。

第五篇：全國(guó)病歷質(zhì)控會(huì)議匯報(bào)

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)業(yè)委員會(huì)病案質(zhì)控學(xué)組(2005.11.20-26南京)

參會(huì)人員121(預(yù)計(jì)60-70)名，全國(guó)各地→空前重視（醫(yī)院評(píng)價(jià)即評(píng)審在即）

主講老師：王怡、徐敬琴、陳同鑒、張兆權(quán)、馬淑惠、汪錦、霍曉青、劉晉才等

如何作好病歷質(zhì)控

行政管理

業(yè)務(wù)檢查

行政管理：組織健全、領(lǐng)導(dǎo)有力：

三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：院級(jí)、科級(jí)和自我

科學(xué)管理方法：戴明環(huán)管理法、目標(biāo)管理法、標(biāo)準(zhǔn)化管理法、數(shù)理統(tǒng)計(jì)控制法、ZOpp管理法(→pCM項(xiàng)目循環(huán)管理法)、臨床路徑管理法、病案質(zhì)量實(shí)時(shí)控制法

制度：月月有總結(jié)，分析有調(diào)查，問(wèn)題有措施，分明獎(jiǎng)懲罰

病歷的概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，全國(guó)病歷質(zhì)控會(huì)議匯報(bào)。

----衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)

高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求

書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀(guān)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一

病歷的全程監(jiān)控（三個(gè)重要階段）

基礎(chǔ)質(zhì)量 崗前培訓(xùn)，了解醫(yī)院各種規(guī)章制度，學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題舉例示警。

環(huán)節(jié)質(zhì)量 對(duì)住院期間病歷的抽查，是否及時(shí)、到位

終末質(zhì)量 質(zhì)控組負(fù)責(zé)檢查，對(duì)其中問(wèn)題上傳下達(dá)

病案全程監(jiān)控與醫(yī)療安全意識(shí)

好醫(yī)生：高尚醫(yī)德 精湛醫(yī)術(shù) 藝術(shù)的服務(wù)

抓兩頭帶中間，檢查病案質(zhì)量，評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。首先要了解該醫(yī)院該學(xué)科的醫(yī)療工作的質(zhì)量，在功能上是否達(dá)到了一定的水平，并完成了其相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)，有績(jī)效；但是如果學(xué)術(shù)上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，差錯(cuò)不斷，事故屢犯，給病人造成了痛苦，致傷、致殘甚至致死，那就不能說(shuō)明該醫(yī)院或該學(xué)科在醫(yī)療上是高水平的。

全程監(jiān)控→醫(yī)療水平↑→責(zé)任心↑→差錯(cuò)事故↓

注：化驗(yàn)單、B超報(bào)告單及其他檢查報(bào)告單要手寫(xiě)簽名，不要機(jī)打，以防復(fù)制；另外，手術(shù)同意書(shū)簽字時(shí)間醫(yī)患雙方都要簽到分鐘，以免因患方延誤簽字而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛

質(zhì)控具體措施三個(gè)轉(zhuǎn)變

書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量→內(nèi)涵質(zhì)量

終末質(zhì)量→環(huán)節(jié)質(zhì)量

事后控制→預(yù)先控制

質(zhì)控工作存在問(wèn)題

“規(guī)范”不規(guī)范

未執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》或醫(yī)院制訂的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，與之有出入

“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”不標(biāo)準(zhǔn)

多個(gè)版本的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并存

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏可比性

院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平參差不齊、人員不穩(wěn)定

醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠，培訓(xùn)教育方法單一，效果欠佳

病歷質(zhì)量監(jiān)控方式、方法不統(tǒng)一，隨意性大，無(wú)規(guī)范操作規(guī)程

檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問(wèn)題屢查屢犯

一些問(wèn)題是源頭整改不力；一些問(wèn)題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度，致檢查效果不理想。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

以人為本，為臨床服務(wù)的意識(shí)有待加強(qiáng)

醫(yī)院間質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)交流不夠

超越病歷質(zhì)量本身，為全面質(zhì)量管理發(fā)揮作用不夠

三甲醫(yī)院檢查總結(jié)

上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單

急、門(mén)診病歷規(guī)范性極差，制度不完整、管理差，無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄

首程無(wú)重點(diǎn)，診斷、鑒別診斷、診療

計(jì)劃形式化，死亡討論

打印病歷顏色淺，不便于復(fù)印，復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重（是否認(rèn)同，未知）

病歷檢查項(xiàng)目要點(diǎn)

1.入院記錄：

書(shū)寫(xiě)時(shí)限

取消可靠程度

主訴 重點(diǎn)突出，先后次序；不宜用檢查結(jié)果或診斷代替癥狀，現(xiàn)病史 誘因、起病情況、癥狀特點(diǎn)及演變、伴隨癥狀、診治情況、一般情況、與鑒別有關(guān)的陽(yáng)性和陰性資料

注意點(diǎn)：與主訴同步；用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)清楚；對(duì)不熟悉的疾病應(yīng)閱讀相關(guān)書(shū)籍后書(shū)寫(xiě)；對(duì)與本次疾病無(wú)關(guān)，但仍需治療，應(yīng)另起一行書(shū)寫(xiě)；勿忘有鑒別意義的陰性癥狀

既往史 新加輸血史、預(yù)防接種史

個(gè)人史 煙酒嗜好要寫(xiě)具體

2.首次病程記錄：

記錄時(shí)間到分

是否規(guī)定時(shí)間完成

病歷特點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要，不得是入院記錄的復(fù)制

診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷無(wú)缺如

診斷不明者要有討論（自己見(jiàn)解）

有無(wú)診療計(jì)劃，是否具體（錯(cuò)：完善輔助檢查、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、對(duì)癥支持治療、應(yīng)用抗生素、手術(shù)治療→具體藥物、手術(shù)名稱(chēng)）

3.一般病程記錄

符合“規(guī)范”規(guī)定

病情變化一定隨時(shí)記錄，如：發(fā)燒、應(yīng)用或更換抗生素、應(yīng)用貴重藥物（白蛋白、血漿等）

分析結(jié)果和更換藥物的原因

獨(dú)立分析，提出診斷和處理意見(jiàn)

如有交班記錄，可免寫(xiě)階段小結(jié)

病危者，晝夜各寫(xiě)一次

4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī) ①補(bǔ)充病史，如沒(méi)有新的補(bǔ)充，應(yīng)具明“未補(bǔ)充新的病史”等字樣

②要有標(biāo)記

③查房時(shí)限 對(duì)病危者:要求當(dāng)天要有上級(jí)（高級(jí)）查房，至少每天一次，脫離危險(xiǎn)期可改隔日查房，工作匯報(bào)《全國(guó)病歷質(zhì)控會(huì)議匯報(bào)》。對(duì)病重者：查房每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不得超過(guò)三天。對(duì)一般病人：內(nèi)科系統(tǒng)查房每周二次，外科系統(tǒng)能夠每周一次。

④48h內(nèi)必須有主治醫(yī)查房記錄

⑤內(nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)誤差及有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑

高級(jí)醫(yī)師 要解決危重疑難病例的診斷、治療問(wèn)題；

決定重大手術(shù)的各項(xiàng)原則的術(shù)前討論內(nèi)容；

教學(xué)培訓(xùn)和對(duì)科研工作的指導(dǎo)；

內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教研水平，能反映國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新進(jìn)展。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)能體現(xiàn)國(guó)內(nèi)診斷和治療最新的水平。

總之，三級(jí)醫(yī)師查房制度是必查點(diǎn)，是病案內(nèi)涵質(zhì)量的具體體現(xiàn)，反映業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，故無(wú)論是書(shū)寫(xiě)格式還是內(nèi)容，都應(yīng)引起高度重視。

病歷檢查項(xiàng)目要點(diǎn)

5.會(huì)診記錄

本次會(huì)議多人次提及，書(shū)寫(xiě)要符合“規(guī)范”，內(nèi)容要具體

病程記錄中要提及已執(zhí)行了哪些會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診者的單位、科別、姓名、職稱(chēng)

會(huì)診醫(yī)師必須中級(jí)以上職稱(chēng)

6.術(shù)前小結(jié)

是否記錄擬施手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

中等（尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）以上手術(shù)是否術(shù)前討論，是否分析討論了術(shù)后并發(fā)癥

是否記錄術(shù)中可能遇到的問(wèn)題及防范措施

手術(shù)和麻醉同意書(shū)項(xiàng)目是否完整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)是否正確，有無(wú)涂改，日期、時(shí)間是否具體

特殊手術(shù)是否有上級(jí)醫(yī)師指示、集體討論

7.手術(shù)記錄

術(shù)者必須簽字或親自書(shū)寫(xiě)

術(shù)后24h完成

手術(shù)名稱(chēng)要規(guī)范，不能用縮寫(xiě)或代號(hào)

手術(shù)人員要寫(xiě)全名（王主任或主治醫(yī)師→錯(cuò)），要按術(shù)中位置排列精確描述術(shù)中所見(jiàn)

具體手術(shù)過(guò)程

遇到意外的時(shí)間、處理方法、結(jié)果等要記錄清楚

8.危重病人搶救記錄 時(shí)間具體到分

有高職稱(chēng)醫(yī)師（情況允許下職稱(chēng)最高者），參加搶救人員的姓名及技術(shù)職務(wù)

患者親屬姓名及關(guān)系，他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求

詳細(xì)記錄病情及搶救措施、結(jié)果

如患者死亡，記錄代理人對(duì)尸體的態(tài)度和意見(jiàn)

9.死亡討論記錄

死亡后1w內(nèi)，由科主任或高職主持

內(nèi)容：日期和時(shí)間、主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)、具體討論意見(jiàn)

盡量不涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)

10.各級(jí)醫(yī)生的簽名 要手寫(xiě)，不能機(jī)打

病歷首頁(yè)的填寫(xiě)

各項(xiàng)都要填，沒(méi)有的劃“－”，不要?jiǎng)潯皑M”

地址要具體到村、房牌號(hào)

郵政編碼及電話(huà)號(hào)碼要記準(zhǔn)，便于隨診

身份證需認(rèn)真、正確填寫(xiě)→確認(rèn)身份、醫(yī)療保險(xiǎn)索賠、醫(yī)療安全

主要診斷要填本次就診的疾病，如：風(fēng)濕性心臟病 急性左心衰竭 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心律失常 心功能Ⅳ級(jí)，在相應(yīng)治療結(jié)果欄依據(jù)治療效果打“√”；死亡病例僅在直接死亡原因后的死亡欄打“√”

病歷首頁(yè)的填寫(xiě)

手術(shù)欄填寫(xiě)方法(1)各項(xiàng)均需填寫(xiě)，且應(yīng)與手術(shù)記錄一致；(2)如果因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥再次手術(shù)，應(yīng)再次填寫(xiě)手術(shù)日期

搶救次數(shù)及成功次數(shù)：有則填，無(wú)則填0。如搶救5次，最后死亡，那么搶救成功次數(shù)為4。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都要有病程記錄、特護(hù)記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算

必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的部分

入院記錄

首次病程記錄

階段小結(jié)

交接班記錄

搶救記錄

死亡記錄及死亡討論（要求雙簽名即住院醫(yī)和主治醫(yī)均要簽名）

注：提倡實(shí)習(xí)醫(yī)書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，它體現(xiàn)了教學(xué)，為住院醫(yī)減負(fù)，但勿忘修改和簽字

需上級(jí)醫(yī)師簽名確定的項(xiàng)目

診療計(jì)劃的確認(rèn)

確認(rèn)手術(shù)方案

手術(shù)志記錄

新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)應(yīng)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)

死亡記錄及死亡討論

附：病歷存在重大缺陷判定方法

一、對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：

1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；

2.傳染病漏報(bào)；

3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；

4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；

5.缺手術(shù)記錄；

6.缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案；

7.新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；

8.缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案；

9.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

10.缺出院記錄或死亡記錄；

11.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽字；

12.缺對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；

13.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；

14.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；

15.有明顯涂改；

16.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。

二、對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷

終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）；

存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。

醫(yī)院質(zhì)量年檢查項(xiàng)目

新入院和轉(zhuǎn)入病人48h有無(wú)主治醫(yī)查房

危重病人24h有無(wú)副主任醫(yī)師查房

住院病人入院醫(yī)護(hù)人員是否立即接診

病人入院是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)下達(dá)醫(yī)囑

病歷中有合理的診療計(jì)劃

完成三級(jí)檢診制度

治療方案更改有無(wú)分析記錄

入院3d未確診有無(wú)本組最高職稱(chēng)醫(yī)師的查房記錄

危重病人入院1w未確診者科室要有討論

一般病人入院1w未確診者科室要有討論

疑難危重病人入院15d以上是否組織了院內(nèi)會(huì)診

查醫(yī)囑及護(hù)理制度，三級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行是否正確

查搶救制度和搶救記錄，有無(wú)搶救小組或?qū)ａt(yī)專(zhuān)護(hù)負(fù)責(zé)

科室有無(wú)手術(shù)分級(jí)制度

重大、疑難、新手術(shù)有無(wú)報(bào)告審批制度

大、中手術(shù)術(shù)前有無(wú)討論

手術(shù)同意書(shū)簽置要正確

麻醉同意書(shū)簽置要正確

知情同意權(quán)享受良好（直接問(wèn)病人）

術(shù)前準(zhǔn)備工作是否充分

對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)防

死亡記錄規(guī)范完整

按時(shí)執(zhí)行死亡病歷討論制度

查交班記錄本，要完善

輸血申請(qǐng)單有主治醫(yī)以上醫(yī)師簽字

抗生素合理使用

無(wú)跨科收治病人

注：曾按此標(biāo)準(zhǔn)查150份病歷，合格者為0 < p>