第一篇：催產(chǎn)素使用知情同意書

催產(chǎn)素使用知情同意書

姓名： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)：

診斷：

因妊娠分娩需要建議使用催產(chǎn)素，現(xiàn)將催產(chǎn)素使用原因及其危險(xiǎn)性交待如下：

【適應(yīng)證】

1．催產(chǎn)素引產(chǎn)（如宮頸未成熟，須使用小劑量催產(chǎn)素促宮頸成熟，引產(chǎn)過程中有可能需要行人工破膜，觀察羊水狀況）指征：第（）條

⑴．孕周＞37周，胎膜早破超過6小時(shí)尚未臨產(chǎn)。

⑵．妊娠周數(shù)超過41周。

⑶．羊水（相對(duì)）過少（AFI≤8.0cm）。

⑷．某些妊娠并發(fā)癥或妊娠合并癥經(jīng)治療效果不滿意，繼續(xù)妊娠將威脅母體和胎兒生命，需終止妊娠者，如妊娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病等。

⑸．胎兒畸形、死胎。

⑹．母親處理的需要，胎兒處理的需要，家庭社會(huì)需要等

⑺．其他：

2．催產(chǎn)素催產(chǎn)（催產(chǎn)過程中有可能需要行人工破膜，觀察羊水狀況）指征：催產(chǎn)的目的是預(yù)防和處理滯產(chǎn)，對(duì)協(xié)調(diào)性（原發(fā)性或繼發(fā)性）宮縮乏力，排除梗阻性因素后即可采用催產(chǎn)素催產(chǎn)。

3．催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT試驗(yàn)）適應(yīng)證：凡是可疑胎盤功能低下或無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型（如Fischer評(píng)分6分）均可行OCT試驗(yàn)。

【危險(xiǎn)性】

1．母體方面：

⑴．精神負(fù)擔(dān)（恐懼或憂慮）。

⑵．引產(chǎn)失敗及最終需行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

⑶．宮縮乏力或產(chǎn)程過長(zhǎng)。

⑷．對(duì)催產(chǎn)素敏感性過高者可出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮導(dǎo)致急產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，甚至子宮破裂。

⑸．胎盤早剝和產(chǎn)后（子宮遲緩性）出血。

⑹．檢查、操作、破膜時(shí)間長(zhǎng)有可能增加感染機(jī)會(huì)。

⑺．極少見的情況有羊水栓塞以及催產(chǎn)素過敏。

2．胎兒方面：

⑴．人工破膜的危險(xiǎn)性：破膜早期是有可能造成臍帶脫垂，破膜晚期是破膜時(shí)間長(zhǎng)有宮內(nèi)感染可能。⑵．對(duì)催產(chǎn)素敏感性過高者可出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮，從而誘發(fā)胎兒窘迫或者加重胎兒窘迫，及繼發(fā)性損傷。

⑶．新生兒低鈉血癥、新生兒黃疸發(fā)生機(jī)會(huì)有增加可能。

了解催產(chǎn)素使用過程中危險(xiǎn)性以及可能發(fā)生情況并同意使用催產(chǎn)素及同意必要時(shí)人工破膜請(qǐng)

簽名： 家屬簽名： 關(guān)系：

醫(yī)生簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

催產(chǎn)素使用知情同意書

使用適應(yīng)癥：

禁忌癥：無 / 有：明顯頭盆不稱、產(chǎn)道梗阻、胎位異常、中央性前置胎盤、血管前置、胎盤功能嚴(yán)重減退、宮頸惡性腫瘤、引產(chǎn)藥物過敏嚴(yán)重的胎盤功能低下、胎兒窘迫、其他：

可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或危險(xiǎn)有：

1.宮縮過強(qiáng)，子宮破裂或先兆子宮破裂；產(chǎn)道裂傷如：會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，宮頸裂傷等；胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)，急產(chǎn)至新生兒產(chǎn)傷；

2.使用無效，必要時(shí)改剖宮產(chǎn)術(shù)；

3.胎盤早剝至大出血；

4.產(chǎn)后出血；

5.水中毒致心衰、肺水腫、腦水腫；藥物敏；其他：

使用過程中，會(huì)有專門的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)宮縮及胎心變化，絕大多數(shù)產(chǎn)婦使用并無上述并發(fā)癥或危險(xiǎn)出現(xiàn)，如果出現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)依據(jù)病情作出相應(yīng)的、及時(shí)的、恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

終止妊娠引產(chǎn)術(shù)知情同意書

2010-11-18 14:27

轉(zhuǎn)載自 幽蘭如心1

最終編輯 chendan871006

尊敬的患者，為了使您對(duì)終止妊娠引產(chǎn)術(shù)有所了解，并使您在診療過程中能積極地配合我們，現(xiàn)將終止妊娠引產(chǎn)術(shù)及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥、需采取的措施、注意事項(xiàng)等向您告知如下：

一、中期妊娠引產(chǎn)是在妊娠１６～２４周采用藥物或水囊等方法，將胎兒及其附屬物排出體外，使妊娠終止的一種方法。

二、中期妊娠引產(chǎn)的方法主要有兩大類，一大類為水囊加催產(chǎn)素的引產(chǎn)方法；另一大類為藥物引產(chǎn)，如利凡諾爾引產(chǎn)等。具體采用那種方式應(yīng)依據(jù)患者自身具體情況及現(xiàn)實(shí)條件，選擇方法簡(jiǎn)便，時(shí)間較短，用藥量少，效果好，副作用輕，并發(fā)癥少的方式。

三、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及需采取的措施：

1、藥物引起過敏，嚴(yán)重者可致過敏性休克，危及生命；藥物引起肝、腎損害等。

2、子宮或子宮頸破裂損傷、軟產(chǎn)道破裂損傷；需進(jìn)行軟產(chǎn)道修補(bǔ)，嚴(yán)重者有剖宮取胎甚至子宮切除可能。

3、產(chǎn)后子宮收縮不良，可致失血過多，失血性休克，經(jīng)多種方法處置無效，需切除子宮及輸血抗休克等治療。

4、羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重者可危及生命。

5、子宮發(fā)育不良或畸形，導(dǎo)致經(jīng)陰道引產(chǎn)失敗需剖腹取胎。

6、產(chǎn)后不排除胎盤粘連，殘留、植入可能。若胎盤粘連則需徒手剝離胎盤；若胎盤、胎膜殘留需行清宮術(shù)，若存在子宮發(fā)育不良、子宮畸形、哺乳期子宮、稽留流產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)等，有子宮穿孔可能，必要時(shí)需開腹手術(shù)治療；若胎盤植入，則有子宮切除可能。

7、宮內(nèi)感染，嚴(yán)重可引起敗血癥、感染性休克，遠(yuǎn)期有可能引起宮腔粘連、不孕。

8、孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，引產(chǎn)過程中可加重原病情。

9、此引產(chǎn)方式失敗需改用其他終止妊娠的方式。

10、其他(http:// 范文速遞網(wǎng)搜集整理)

四、終止妊娠引產(chǎn)術(shù)前后的注意事項(xiàng)：

1、根據(jù)打擊“兩非”管理要求，患者需提供身份復(fù)印件及計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證明。

2、孕婦在引產(chǎn)前一定要禁房事１周，洗澡，尤其是下腹部及陰部更應(yīng)清洗干凈；

3、引產(chǎn)后至少修養(yǎng)2周，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不吃或少吃油膩生冷食物，不宜食蘿卜、山楂、苦瓜、橘子等有理氣、活血、寒涼性食物，應(yīng)多吃易于消化的食物。

4、引產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)注意外陰部衛(wèi)生，禁止性生活。1個(gè)月后復(fù)查，并選用新的避孕方法。

5、出院后如有陰道出血多、發(fā)燒等不適，應(yīng)來院復(fù)診。

以上情況醫(yī)師已講明，我（患者或家屬、監(jiān)護(hù)人）經(jīng)過慎重考慮，對(duì)上述情況表示充分理解并愿意承擔(dān)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，要求終止妊娠，授權(quán)醫(yī)師采取必要相應(yīng)的治療措施并簽字負(fù)責(zé)。

患者簽名：家屬簽名：與患者關(guān)系：

日

醫(yī)生簽名：

日

年月年月

第二篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫(yī) 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者擁有的權(quán)利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；

（三）如實(shí)說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫(yī)院；

（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應(yīng)提示

以下為長(zhǎng)期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，不同種類藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師。

（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內(nèi)壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺、震顫；

（七）長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應(yīng)；

（十四）其他不良反應(yīng)。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。

患者（家屬）簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：

年月日

第三篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內(nèi)容：

尊敬的患者，目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認(rèn)藥物食物過敏史：。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過程中的病情變化，按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對(duì)人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應(yīng)，包括但不限于：頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應(yīng)、消化道出血穿孔、血細(xì)胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過程中如有不適反應(yīng)要及時(shí)告知醫(yī)生，輸液的速度不能私自調(diào)整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護(hù)人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時(shí)以及藥品更換批號(hào)后需要重新試敏，在進(jìn)行試敏過程中同樣可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至過敏性休克導(dǎo)致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對(duì)您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購(gòu)藥品，患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)一切情況由本人負(fù)責(zé)。

醫(yī)患共識(shí)

一、患者必須看明上述條款，向醫(yī)生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)：

二、醫(yī)生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫(yī)生和患者各自承擔(dān)自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

三、未成年人及無民事行為能力者由法定監(jiān)護(hù)人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認(rèn)字的成年人，由直系親屬或監(jiān)護(hù)人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫(yī)生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內(nèi)容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫(yī)生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí)間： 年 月

日

第四篇：肖像權(quán)使用知情同意書

肖像權(quán)使用同意書

本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書之內(nèi)容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：

一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。

五、所有和本同意書相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書內(nèi)容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內(nèi)容。

七、其它共同增列項(xiàng)目：

甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 地址： 地址： 電話： 電話： 身份證號(hào)：

年 月 日 年 月 日

第五篇：肖像權(quán)使用知情同意書

肖像權(quán)使用同意書

本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書之內(nèi)容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：

一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。

五、所有和本同意書相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書內(nèi)容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內(nèi)容。

七、其它共同增列項(xiàng)目：

甲方（簽字）：乙方（簽字）： 地址：地址：

電話：電話：

身份證號(hào)：

年月日年月日