第一篇：使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

住院號(hào)：

姓名性別年齡科別病室床號(hào)

醫(yī)保類別：?省醫(yī)保?市醫(yī)保?工傷醫(yī)保?外地醫(yī)保?其他醫(yī)保?自費(fèi)診斷

擬行手術(shù)

擬使用內(nèi)置材料名稱

單價(jià)數(shù)量預(yù)計(jì)總費(fèi)用元左右 生產(chǎn)公司名稱進(jìn)口 ?合資?國(guó)產(chǎn)? 材料來(lái)源由醫(yī)院采購(gòu) ?患方自行采購(gòu) ?

聲明：

1.由醫(yī)院相關(guān)部門購(gòu)于上述公司內(nèi)置醫(yī)用耗材，醫(yī)院已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)。如果您在使用過(guò)程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)院與該公司聯(lián)系，由公司承擔(dān)責(zé)任。

2.患方自行采購(gòu)的內(nèi)置醫(yī)用耗材，患方已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)，并向醫(yī)師指示。如果在使用過(guò)程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問(wèn)題，患方與該公司聯(lián)系，由該公司承擔(dān)責(zé)任。

3.手術(shù)中情況可能與術(shù)前估計(jì)有變化，醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況，征得法定代理人簽字同意后選擇最合適的內(nèi)置醫(yī)用耗材材料及數(shù)量。

4.特殊情況說(shuō)明：

對(duì)于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該內(nèi)置醫(yī)用耗材，并愿意承擔(dān)因此而帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級(jí)醫(yī)生簽名

談話地點(diǎn)

月 日時(shí)月 日時(shí)

第二篇：使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

中國(guó)人民武裝警察8740部隊(duì)醫(yī)院

使用自費(fèi)藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號(hào)：住院號(hào)：ID號(hào)：

診斷：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，費(fèi)，不屬于公費(fèi)、保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，費(fèi)用需要病人自己承擔(dān)，醫(yī)院出具的費(fèi)用收據(jù)不能作為報(bào)銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費(fèi)藥品費(fèi)用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請(qǐng)與醫(yī)師合作履行簽字手續(xù)。

患者（家屬）簽字：

與患者關(guān)系：年月日時(shí)分

經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時(shí)分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份。

第三篇：貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書

**************醫(yī)院

貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書

患者姓名：，性別：，年齡： 歲。于 年 月 日，在□門診治療，門診號(hào)：?！踝≡褐委?，病區(qū)，住院號(hào)：。診斷：。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱：，（□進(jìn)口 □國(guó)產(chǎn) □醫(yī)保可報(bào)銷部分費(fèi)用 □自費(fèi)）。

醫(yī)師，已于 年 月 日 時(shí) 分向我（們）患方充分說(shuō)明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，也說(shuō)明了可替代藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，我（們）理解使用任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。對(duì)于使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的各種疑惑，我（們）已向醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)的詢問(wèn)，并得到了充分的說(shuō)明，我（們）自愿選擇使用上述貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）。

患者簽名： 患方代理人簽名： 年 月 日 時(shí) 分 與病人關(guān)系

年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)師簽名：

年 月 日 時(shí) 分

第四篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫(yī) 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者擁有的權(quán)利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；

（三）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)院；

（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應(yīng)提示

以下為長(zhǎng)期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)，不同種類藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師。

（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過(guò)速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內(nèi)壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過(guò)性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺(jué)、震顫；

（七）長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應(yīng)；

（十四）其他不良反應(yīng)。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。

患者（家屬）簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：

年月日

第五篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內(nèi)容：

尊敬的患者，目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認(rèn)藥物食物過(guò)敏史：。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過(guò)程中的病情變化，按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無(wú)論通過(guò)口服、注射、外用等任何給藥途徑，對(duì)人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應(yīng)，包括但不限于：頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應(yīng)、消化道出血穿孔、血細(xì)胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過(guò)敏性肺炎、繼發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)損害、心率失常、心衰、過(guò)敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過(guò)程中如有不適反應(yīng)要及時(shí)告知醫(yī)生，輸液的速度不能私自調(diào)整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有飲酒，試敏后或使用后超過(guò)72小時(shí)以及藥品更換批號(hào)后需要重新試敏，在進(jìn)行試敏過(guò)程中同樣可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克導(dǎo)致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對(duì)您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購(gòu)藥品，患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)一切情況由本人負(fù)責(zé)。

醫(yī)患共識(shí)

一、患者必須看明上述條款，向醫(yī)生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)：

二、醫(yī)生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫(yī)生和患者各自承擔(dān)自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

三、未成年人及無(wú)民事行為能力者由法定監(jiān)護(hù)人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認(rèn)字的成年人，由直系親屬或監(jiān)護(hù)人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫(yī)生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內(nèi)容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫(yī)生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí)間： 年 月

日