第一篇：醫(yī)院急診科各項(xiàng)制度大全

急救站突收災(zāi)禍救治應(yīng)急方案

一、對一般突發(fā)病例的常規(guī)急救服務(wù)

(一).院內(nèi)急救

我院設(shè)立有急診科，執(zhí)行全天候24小時急診服務(wù)制度，分為：

1、內(nèi)、兒、傳染科系統(tǒng)急診：設(shè)在醫(yī)院急診科。附設(shè)有急診室、監(jiān)護(hù)室、觀察室等。

2、外科：急診科設(shè)有外科急診試冬附設(shè)有小手術(shù)室、搶救室、換藥處置室等。

3、婦產(chǎn)科：設(shè)在婦產(chǎn)科病房內(nèi)，必要時直送手術(shù)室。

4、五官科：急診科不能解決時，且則約請五官科緊急會診或直送手術(shù)室。

(二).院外急救

1、急救通訊指揮系統(tǒng)

①設(shè)有急診科專線電話，號碼：

院內(nèi)電話急診科號碼為：

外線-

內(nèi)線

②院辦公室設(shè)24小時總值班制，醫(yī)院總值班電話為：

外線-

內(nèi)線-。

2、應(yīng)急工作系統(tǒng)

①急診人員：由急診科醫(yī)生、企業(yè)管理輪番值班，做到隨時派出醫(yī)、護(hù)人員在5分鐘以內(nèi)出診。

②救護(hù)車：急診科值班救護(hù)車1臺，其他院內(nèi)車輛為備用車，隨時聽候調(diào)遣。

③急診出診處理和程序：接到急診電話和通知時，急診科應(yīng)立即派出醫(yī)、護(hù)人員和救護(hù)車(5分鐘內(nèi)出車)；如病情適合轉(zhuǎn)運(yùn)回院時，由出診醫(yī)、護(hù)人員隨車轉(zhuǎn)運(yùn)回院，并當(dāng)場作相應(yīng)根基處理，如：包扎、止血、固定等。病情不相宜轉(zhuǎn)院的患者應(yīng)在現(xiàn)場進(jìn)行搶救，并盡量經(jīng)由過程電話向急診科主任和院總值班指導(dǎo)陳訴。如遇情況特別，在領(lǐng)會清晰實(shí)在情況，視具體需要由急診科主任或院總值班向?qū)潺R相干醫(yī)、護(hù)人員、器械、藥品及有關(guān)人員前往。

二、對突發(fā)的重大災(zāi)害性事件的應(yīng)急處理

(一).信息處理

1、突發(fā)性的重大災(zāi)害性事件包括：嚴(yán)重的火災(zāi)、水患、爆炸事故、建筑物傾圮事故、特大車禍?zhǔn)鹿省⑷后w斗毆傷亡事故、團(tuán)體中毒事故、爆發(fā)性疾病等情況，一旦接到上述通知和急救電話，必須立即報告院長，院長不在時，應(yīng)立即報告副院長。

2、院長(或副院長)視事件性子與水平，決意能否向區(qū)衛(wèi)生局、人民當(dāng)局直接申報。

(二).指揮機(jī)構(gòu)與職責(zé)

1、應(yīng)付突發(fā)事件指揮部設(shè)在院辦公室(或現(xiàn)場)。

2、總指揮：由院長擔(dān)任。

總指揮職責(zé)：

①負(fù)責(zé)緊迫帶動全院人員到場急救動作；

②負(fù)責(zé)號令當(dāng)即出動各相干應(yīng)急分隊(duì)；

③負(fù)責(zé)調(diào)集急診救治指揮部成員制定急救方案；

④負(fù)責(zé)指揮全院各科相互調(diào)和；

⑤負(fù)責(zé)通過政府機(jī)關(guān)和新聞序言向社會乞助(包括藥物及急救器材、運(yùn)輸工具、血源、上級指導(dǎo)人員等)。

3、副總指揮：由副院長擔(dān)任。

副總指揮職責(zé)：

①擔(dān)任各應(yīng)急分隊(duì)隊(duì)長；

②指揮分隊(duì)各小組迅速展開相關(guān)工作；

③輔佐總批示工作，背責(zé)對批示部人員的工作布置，和急救工作詳細(xì)擺設(shè)，降真急救計(jì)劃。

④總指揮不在院時，代理總指揮職責(zé)。

4、指揮部成員：

(院辦負(fù)責(zé)人)：負(fù)責(zé)急救工作的通迅聯(lián)系，具體落實(shí)各科協(xié)調(diào)，互相配合，實(shí)施人力、物資運(yùn)輸?shù)墓?yīng)。負(fù)責(zé)作好搶救工作人員的登記。

(急診科主任)：負(fù)責(zé)第1、2應(yīng)急分隊(duì)的院前急救具體實(shí)施，列進(jìn)制定急救方案。日常平凡督導(dǎo)科內(nèi)助員、物質(zhì)保持應(yīng)急狀況與隨時增補(bǔ)急救藥品、物品。

(醫(yī)務(wù)科主任)：負(fù)責(zé)實(shí)贈醫(yī)、藥、技人員調(diào)配的落實(shí)，共同各分隊(duì)、各科制訂搶救方案、完成搶救顛末的書里記錄和總結(jié)講述。

(護(hù)理部主任)：負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理人員的調(diào)配與安排，參加制定搶救方案。

(外科主任)：負(fù)責(zé)外科相應(yīng)病區(qū)及手術(shù)患者的診療與安排，組織制定本科范圍內(nèi)的應(yīng)急搶救方案并督導(dǎo)措施落實(shí)。

(麻醉科主任)：負(fù)責(zé)手術(shù)患者的手術(shù)安排和麻醉安排。

(婦產(chǎn)科主任)：負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及手術(shù)患者的診療與安排，組織制定本科范圍內(nèi)的應(yīng)急搶救方案，并督導(dǎo)措施落實(shí)。

(供給室主任)：負(fù)責(zé)后勤物資的保障供給。

(車隊(duì)隊(duì)長)：負(fù)責(zé)車輛運(yùn)輸、落實(shí)車輛調(diào)劑措施。

(三).常備急救物質(zhì)及物品

1、儀器類：急診科配備應(yīng)有萬妙手術(shù)床、多功能搶救床、古道熱腸電圖機(jī)、除顫監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、輸液泵、吸引器、輸氧裝配、血壓脈搏監(jiān)護(hù)儀、氣管插管設(shè)備，以及各科治療包、脫刺包、導(dǎo)尿包等。

2、藥品類：能保障對外傷、出血、休克、心衰、呼衰、急性腎衰、肝衰、腦衰等相應(yīng)急診搶救的藥品供應(yīng)，并保持相對恒定命目。有關(guān)救護(hù)車存放急救藥品物品，內(nèi)、兒科出診箱存放物品、外科出診箱存放物品表、婦產(chǎn)科出診箱存放物品及急救小推車備用藥品基數(shù)、存藥等應(yīng)列表統(tǒng)計(jì)，并定期檢查。

(四).行政后勤部門

行政、后勤、物資、設(shè)備及其別人員的應(yīng)急時做法：在重大事件的急救使命眼前，時間就是生命，病情、災(zāi)情、傷員就是敕令，不管工作時間或歇息時間，不管白日仍是烏夜，一旦接到輔導(dǎo)飭令，全院工作人員都要疾速到崗，一切工作部分皆要開綠燈，全部手續(xù)從簡，工作原則是先治病救人，后補(bǔ)辦手續(xù)。全院同床異夢，相互支撐，雜亂無章。

(五).思惟政治保證

1、救死扶傷的醫(yī)德感化：全院工作人員建立以治病救人為己任，發(fā)揚(yáng)刻苦刻苦、英勇固執(zhí)的肉體，并對黨和群眾生命產(chǎn)業(yè)高度負(fù)責(zé)，謙腔熱忱、認(rèn)實(shí)詳盡地做好本職工作。

2、思念政治的考驗(yàn)：企業(yè)管理員、共青團(tuán)員、積極分子在突發(fā)事件中要充裕施展前鋒圭表標(biāo)準(zhǔn)感化，勇往直前。

3、鐵的規(guī)律：凡在急迫救治時畏縮不前，臨陣脫遁，托故躲避，拈輕怕重，拒不平從指揮，漠不關(guān)心等情況，皆按情節(jié)輕重，由醫(yī)院或報上級部門莊重處理。

留觀室工作制度

1、凡病情變化、療效無法計(jì)算，診斷不明而不肯住院的患者均需在留觀室留院觀測。

2、留觀的患者日間及前三更由120醫(yī)生及企業(yè)管理負(fù)責(zé)，下三更由當(dāng)班醫(yī)生及企業(yè)管理負(fù)責(zé)察看及處理。并及時做好病歷書寫，交企業(yè)管理，書寫企業(yè)管理記錄。

3、醫(yī)護(hù)人員必須不定期巡查病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時點(diǎn)竄診斷，調(diào)解治療方案。

4、遇病情變化及診斷不明等情況，120醫(yī)生及留不雅室企業(yè)管理應(yīng)及時向主班醫(yī)生或科主任提出會診。

120醫(yī)師管理制度

1、在急診科主任領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及急診科各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、必須嚴(yán)守崗位，服從指揮，隨叫隨到，完成義務(wù)后，須立即回院，不得在外耽擱。接到120指令后，白日不超過3分鐘，夜間不超過5分鐘出車。必須按規(guī)定著裝，帶齊必備搶救物品。

3、病人文明規(guī)矩，服務(wù)殷勤，遵照職業(yè)品德，按劃定收費(fèi)，嚴(yán)禁公收費(fèi)及向病人索要錢物。

4、熟習(xí)各搶救物品的擺放位置及使用辦法，做好搶救物品的預(yù)備、檢查、清算、調(diào)換工作，及時清算過時生效物品。

5、急救醫(yī)護(hù)人員必須及時做好醫(yī)療文書記錄，對危重病患者，及時做好病危通知并請眷屬具名，對現(xiàn)場出生的，只作滅亡診斷，避免不安全身分，實(shí)驗(yàn)護(hù)衛(wèi)性醫(yī)療。

6、病人接回醫(yī)院后，應(yīng)向醫(yī)生匯報病情及搶救經(jīng)由，做好企業(yè)管理記錄。

7、積極參加院部及科室各項(xiàng)政治、業(yè)務(wù)進(jìn)修，提高業(yè)務(wù)水平。

8、在衛(wèi)生包干區(qū)內(nèi)做好清凈衛(wèi)生工作。

綠色通道管理制度

1、為了發(fā)揚(yáng)治病救人的人性主義精力，敏捷、及時、有用地?fù)対?jì)急危宿疾，凡進(jìn)進(jìn)急診科的病員，應(yīng)無前提進(jìn)止死命撐持挽救。

2、對綠色通講病員，實(shí)施劣先救濟(jì)、查抄和治療，統(tǒng)統(tǒng)手續(xù)由護(hù)理員負(fù)責(zé)管理。如需求會診，應(yīng)實(shí)時關(guān)照會診科試冬會診大夫應(yīng)在5分鐘內(nèi)參加。

3、綠色通道病員經(jīng)急診急救后，病情相對不變，必要住院者，由護(hù)理員幫忙打點(diǎn)住院手續(xù)，并由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送進(jìn)住，同時做好交代班手續(xù)。

4、凡是110或120送進(jìn)我院的急危病員，如果無家族在場或用度堅(jiān)苦，先由110或120包辦人員挖寫綠卡，報醫(yī)務(wù)處或總值班及時解決有關(guān)手續(xù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時做好用度催交。

急診科工作制度(2)

一、急診科必須24小時開診，隨時應(yīng)診，節(jié)沐日照舊接診。工作人員必須明白急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救法則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，把握急救醫(yī)教實(shí)際和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交企業(yè)管理制度、核對制度、治療護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格實(shí)行各級各類人員職責(zé)。

二、值班企業(yè)管理不得分開接診室。急診患者就診時，值班企業(yè)管理應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以必定處置(如測體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、春秋、住址、來院正確時間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5~10分鐘內(nèi)接診患者，進(jìn)行處理。對拒盡來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室企業(yè)管理隨時通知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班試冬與有關(guān)科負(fù)責(zé)人接洽，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。

三、臨床科室應(yīng)遴派手藝程度較下的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)急診工作，每人任期不得少于6個月。練習(xí)醫(yī)師和練習(xí)企業(yè)管理不得零丁值急診班。學(xué)習(xí)醫(yī)師經(jīng)科主任贊成報醫(yī)務(wù)科、門診部核準(zhǔn)，方可列進(jìn)值班。

四、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

五、對急診患者要有高度的義務(wù)心和憐憫心，及時、準(zhǔn)確、火速地進(jìn)行救治，周密窺察病情變革,做好各項(xiàng)記錄。疑問、危、重癥患者應(yīng)在急診科當(dāng)場組織搶救，待病情不亂后再護(hù)送病房。對需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師間接企業(yè)管理。任何科室或小我私家不得以任何來由或捏詞拒支急、重、危癥患者。

六、急診患者支出急診察看試冬由急診醫(yī)師謄寫病歷，開好醫(yī)囑，急診企業(yè)管理負(fù)責(zé)醫(yī)治，對急診患者要密切觀測病情轉(zhuǎn)變并做好紀(jì)錄，實(shí)時有用天采納醫(yī)治步伐。調(diào)查工夫普通沒有跨越3天，最多不超越一周。

七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及功令膠葛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關(guān)部門報告。

急診搶救室工作制度

一、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用(特別搶救室)。搶救的人一旦答應(yīng)挪動轉(zhuǎn)移，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。

二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有較著標(biāo)識表記標(biāo)幟，不準(zhǔn)肆意挪用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，耗損部門應(yīng)及時增補(bǔ)，放回原處，以備再用。

四、逐日查對一次物品，班班交接，做到賬物符合。

5、無菌物品須說明滅菌日期，超過1周時從頭滅菌。

6、每周須完全打掃、消毒一次，室內(nèi)制止抽煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵循各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

8、每次搶救患者終了后，要作現(xiàn)場批評和初步總結(jié)。

急診觀察室工作制度

一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者(包括病情復(fù)雜難以確診，需進(jìn)院診治而臨時無床又不能轉(zhuǎn)出者)。

二、值班醫(yī)師和企業(yè)管理，要緊密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理顛末，認(rèn)真做好交企業(yè)管理。

三、急診觀察室醫(yī)師早、早各查床一次，重癥隨時檢察。主治醫(yī)師逐日查床一次，及時訂正診療打算。

四、急診觀察室值班企業(yè)管理，要隨時自動巡查患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。

五、增強(qiáng)根本護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

六、留觀察者只許留一人伴隨(特殊情況除外)。

7、留考察時間一樣平常不跨越3天，最多不凌駕1周。

急診就診制度

1、由接診企業(yè)管理扣問病情肯定救治科目后，打點(diǎn)掛號，并通知有關(guān)科急診值班醫(yī)生。病情龐大易以立刻肯定科別者，由尾診科負(fù)責(zé)處理。

二、接診醫(yī)生檢診后，記錄檢查成果及處理定見。

三、傳染病患者應(yīng)到隔離室就診。

四、對重病及病?；颊邞?yīng)馬上通知值班醫(yī)生作告急處理，然后辦掛號手續(xù)。須有專人陪同，隨時視察病情轉(zhuǎn)變。

五、接診企業(yè)管理測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓(重?；颊弑仨殰y血壓)，一般患者用腋表，小兒、暈厥、粗神企業(yè)管理、驚厥患者用肛表。

六、需要搶救的危重病者，在值班醫(yī)生到達(dá)前，企業(yè)管理可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰等，亦可請其他值班醫(yī)生進(jìn)行初步急救，被邀請醫(yī)生不得回盡。

七、紫紺及呼吸艱巨者吸氧。體溫超過39℃可予冰袋或冰敷常溫。呼吸心跳遏制者即行胸外心臟按壓、心內(nèi)打針及氣管內(nèi)插管給氧、靜脈輸液等。

八、需要X光等檢查的患者，就病情需要，須有工作人員或陪同人員陪送，或通知有關(guān)科室到急診科檢查。

9、病情需要時，可邀請其他科值班醫(yī)生會診。遇有就診者過量或疑難病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)生協(xié)助。遇有多量急診或病情復(fù)雜，需要多方面協(xié)作搶救的患者，應(yīng)通知急診科主任、醫(yī)務(wù)科科長及院長。所有會診及一切處理經(jīng)由，應(yīng)記進(jìn)病案。

10、病情需要時，可轉(zhuǎn)進(jìn)急診調(diào)查室窺察。

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第二篇：急診科控制醫(yī)院感染制度

急診科控制醫(yī)院感染制度

一、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手或手消毒。

二、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無菌操作。

三、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集處理。

四、疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾必須裝入黃色塑料袋內(nèi)封存，醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。

五、治療室每日紫外線照射消毒2次，每次60分鐘并按要求登記；每季度空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)應(yīng)≤500cfu／cm3）。墩布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次，洗凈后晾干備用；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。

六、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人一根，用后在含有效氯250—500mg／L的含氯消毒劑溶液中浸泡消毒，晾干備用。

七、地面及床頭桌做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾一床一巾，用后在含有效氯500mg／L的消毒劑溶液中浸泡消毒；墩布做到四固定并有明顯標(biāo)記，清洗后懸掛放置。對有污染或疑似污染的地面臺面用1000--2000mg／L含氯消毒劑浸泡30分鐘后擦拭。

八、無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，無菌物品應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志及日期，有效期為夏季（5月1日—9月30日）一周，冬季（10月1日—4月30日）兩周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時，溶媒有效期為24小時。開啟的無菌包、抽取藥液、打開的溶媒均應(yīng)注明使用的日期和時間。

九、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用、有效濃度、作用時間、配制方法及使用注意事項(xiàng)，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測濃度。

十、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，使用中的管路每周更換，終末消毒。

十一、霧化藥杯及管路做到專人專用，用畢裝在黃色塑料袋內(nèi)，送焚燒爐焚燒。

十二、氧氣管專用，使用中的氧氣裝置每日更換濕化瓶及蒸餾水，用畢應(yīng)用含有效氯500mg／L的消毒劑浸泡消毒后干燥保存。

十三、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精或250—500mg／L含氯消毒劑溶液浸泡消毒30分鐘，沖洗晾干備用。

十四、聽診器每用一次用75%酒精擦拭一次，血壓計(jì)袖帶每周清洗一次，疑似污染或污染后用含有效氯1000--4200mg／L的消毒劑溶液浸泡消毒30分鐘后，清洗晾干備用。

十五、床單位終末消毒

1、紫外線照射消毒床墊及被褥，并鋪暫空床備用。

2、清洗床頭桌及壁櫥，并用含有效氯500mg／L的消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔及壁櫥。

3、各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。

第三篇：急診科控制醫(yī)院感染制度

急診科控制醫(yī)院感染制度

一、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手或手消毒。

二、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無菌操作。

三、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集處理。

四、疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾必須裝入黃色塑料袋內(nèi)封存，醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。

五、治療室每日三氧機(jī)消毒1次，每次60分鐘并按要求登記；每季度空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)應(yīng)≤500cfu／cm3）。拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次，洗凈后晾干備用；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。

六、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人一根，用后在含有效氯250—500mg／L的含氯消毒劑溶液中浸泡消毒，晾干備用。

七、地面及床頭桌做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾一床一巾，用后在含有效氯500mg／L的消毒劑溶液中浸泡消毒；墩布做到四固定并有明顯標(biāo)記，清洗后懸掛放置。對有污染或疑似污染的地面臺面用1000--2000mg／L含氯消毒劑浸泡30分鐘后擦拭。

八、無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，無菌物品應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志及日期，有效期為一周，開啟的無菌包有效期為24小時，已

抽取的藥液有效期為2小時，溶媒有效期為24小時。開啟的無菌包、抽取藥液、打開的溶媒均應(yīng)注明使用的日期和時間。

九、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用、有效濃度、作用時間、配制方法及使用注意事項(xiàng)，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測濃度。

十、霧化藥杯及管路做到專人專用，用畢裝在黃色塑料袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

十二、氧氣管專用，使用中的氧氣裝置每日更換濕化瓶及蒸餾水，用畢應(yīng)交消毒后交供應(yīng)室消毒后保存

十三、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精或250—500mg／L含氯消毒劑溶液浸泡消毒30分鐘，沖洗晾干備用。

十四、聽診器每用一次用75%酒精擦拭一次，血壓計(jì)袖帶每周清洗一次，疑似污染或污染后用含有效氯1000--4200mg／L的消毒劑溶液浸泡消毒30分鐘后，清洗晾干備用。

十五、床單位終末消毒

（一）紫外線照射消毒床墊及被褥，并鋪暫空床備用。

（二）清洗床頭桌及壁櫥，并用含有效氯500mg／L的消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔及壁櫥。

（三）各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。

第四篇：醫(yī)院輻射管理各項(xiàng)制度

輻射防護(hù)安全管理制度

1、強(qiáng)化工作人員的放射防護(hù)意識，自覺配合并切實(shí)落實(shí)院內(nèi)放射設(shè)備的使用安全，避免放射事故的發(fā)生。

2、操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護(hù)設(shè)施的性能，確保其安全正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續(xù)，機(jī)房定期進(jìn)行輻射水平檢測。

3、采用放射診斷應(yīng)遵循醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經(jīng)過放射防護(hù)知識和相關(guān)法規(guī)的專門培訓(xùn)，并通過考核合格后方可上崗，從業(yè)期間須接受定期培訓(xùn)，確保正確合理操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進(jìn)行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經(jīng)從事放射診療工作人員要進(jìn)行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

5、醫(yī)用診斷X射線機(jī)須由專業(yè)放射影像醫(yī)師操作，其他無關(guān)人員不得擅自動用設(shè)備。

6、進(jìn)機(jī)房前須佩戴個人劑量計(jì)，開機(jī)前檢查安全裝置，記錄機(jī)器運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

7、對患者拍攝前應(yīng)認(rèn)真核對診療方案，準(zhǔn)確對位，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致重復(fù)照射。

8、機(jī)房內(nèi)除受檢者外，陪同人員及其他無關(guān)人員不得進(jìn)入。

9、機(jī)房內(nèi)必須配備一套受檢者防護(hù)服裝，并按規(guī)定使用。

10、機(jī)房門必須設(shè)置門燈連鎖裝置并保持正常運(yùn)行，張貼電離輻射警示標(biāo)志。照射前必須關(guān)閉機(jī)房大門后方可開機(jī)照射，機(jī)房工作時大門上方應(yīng)有紅燈指示。

設(shè)備檢修維護(hù)制度

一、對使用科室提出的設(shè)備維修申請，維修人員應(yīng)及時予以響應(yīng)和處理。維修完畢后，維修人員應(yīng)詳細(xì)填寫記錄，并通知使用科室恢復(fù)使用。

二、無法解決的或疑難的問題應(yīng)及時上報上級領(lǐng)導(dǎo)。

三、急救設(shè)備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應(yīng)積極搶修保證臨床第一線需要。

四、使用科室要按規(guī)定做好醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，并定期檢查執(zhí)行落定情況。

五、定期深入科室對所負(fù)責(zé)的儀器設(shè)備進(jìn)行安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)生意外事故。

六、積極創(chuàng)造條件開展預(yù)防維修（PM），降低設(shè)備發(fā)生的概率。

七、對保修期內(nèi)或購置保修合同的設(shè)備，要掌握其使用情況。出現(xiàn)問題時，及時與保修廠方聯(lián)系，對維修結(jié)果做好相應(yīng)的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。

八、應(yīng)做好休息時間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時間均能處理突發(fā)的維修要求。

九、保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

十、定期召開業(yè)務(wù)碰頭會，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，研究、分析維修中的疑難問題，交流維修心得。

放射工作人員安全培訓(xùn)計(jì)劃

一、放射安全管理小組在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。實(shí)施放射科主任對放射安全管理小組成員的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。

二、技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃： 計(jì)劃對醫(yī)師實(shí)行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法、以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢。鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研培養(yǎng)成某一方面的專家。技術(shù)人員實(shí)施相對固定，定期輪轉(zhuǎn)，掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計(jì)劃地安排好各級人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。

三、放射安全培訓(xùn)計(jì)劃：工作人員準(zhǔn)備參加河北省輻射環(huán)境監(jiān)測站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識的培訓(xùn)；做到每個操作人員都進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)操作人員的輻射安全教育，增強(qiáng)操作人員在輻射工作崗位的可調(diào)節(jié)性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達(dá)到“防護(hù)與安全的最優(yōu)化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識的培訓(xùn)教育。

輻射安全檢測方案

一、積極配合、協(xié)助環(huán)保、計(jì)量等職能部門對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢測。

二、定期對設(shè)備輻射情況進(jìn)行監(jiān)測，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)輻射量超標(biāo)對環(huán)境或工作人員構(gòu)成危害的立即上報。

三、對工作人員劑量計(jì)每兩個月進(jìn)行一次檢測，發(fā)現(xiàn)輻射量超標(biāo)者立即通知本人并按規(guī)定進(jìn)行處置。

放射事件應(yīng)急處理預(yù)案

一、總則

根據(jù)國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》及《放射診療管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）的要求，為使本單位一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保護(hù)工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。

二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé)

（一）本單位成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作，領(lǐng)導(dǎo)小組組成如下：

組

長：陳勁

副組長：段波

成員：魯斌 周文江

應(yīng)急處理電話：6165120

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時上報至院辦并落實(shí)整改措施；

2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案；

3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理；

4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時報告事故情況；

5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實(shí)施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計(jì)或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴(kuò)大蔓延。

三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴(kuò)大的原則；

（五）保護(hù)現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。

四、放射性事故應(yīng)急處理程序：

（一）事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報衛(wèi)生行政部門；

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行。未取得防護(hù)檢測人員的允許不得進(jìn)入事故區(qū)

（四）各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級主管部門報告。

X射線機(jī)安全操作規(guī)程

一、X射線機(jī)由經(jīng)過考試合格的Ⅰ級或以上探傷人員操作。

二、射線機(jī)第一次使用或間隔多日未用，再度使用前，X射線管必須按規(guī)定進(jìn)行一次訓(xùn)機(jī)，才能正常使用。

三、每天第一次使用180KV以上的管電壓前，應(yīng)對X射線機(jī)進(jìn)行短時間訓(xùn)機(jī)。

四、開機(jī)前必須開啟警鈴紅燈，曝光室內(nèi)不得有人停留，室外用紅燈告示。

五、操作時應(yīng)先接水源，后開電源，待機(jī)預(yù)熱5分鐘，方可開高壓。開高壓時應(yīng)先緩慢上升管電流，再緩慢上升管電壓;當(dāng)烽鳴器發(fā)生預(yù)報信號，先緩慢降管電壓，后緩慢降管電流直至切斷高壓開關(guān)。

六、X射線機(jī)正常使用，管電流不能超過機(jī)器最大允許值。

七、注意保護(hù)X射線機(jī)，不使受到劇烈振動。

八、經(jīng)常保持X光機(jī)整潔，每天下班前將X光機(jī)擦干凈。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

輻射工作人員崗位職責(zé)

一、X射線機(jī)操作人員必須經(jīng)過從業(yè)人員輻射、防護(hù)專業(yè)知識和相關(guān)法律培訓(xùn)并考試合格，且工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是，堅(jiān)持原則，愛崗敬業(yè)。

二、對做X線檢查的病人，出具合格的報告，不弄虛作假。

三、設(shè)備儀器要定期檢測、檢查，按有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)。

四、設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)召開故障分析會，同有關(guān)部門聯(lián)系，分析原因，聯(lián)系維修，記入檔案。

五、射線裝置設(shè)警示標(biāo)志，若造成射線傷害應(yīng)立即檢查治療，追究事故責(zé)任，事故記入檔案。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

事故應(yīng)急制度

一、事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即通知工作場所的工作人員離開，并報告防護(hù)責(zé)任人及單位領(lǐng)導(dǎo)。

二、由單位領(lǐng)導(dǎo)召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案。

三、事故處理必須在單位責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行，未取得防護(hù)檢驗(yàn)人員的允許，為得進(jìn)入事故區(qū)。

四、事故處理期間或事故處理完畢，檢測工作不能進(jìn)行，檢測設(shè)備不能開啟運(yùn)行。

五、估計(jì)事故當(dāng)事人所受劑量，根據(jù)受照輻射量情況決定是否送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理和治療。

六、如發(fā)生重大事故，應(yīng)當(dāng)即向上級主管部門報告。

七、事故處理后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行事故分析，吸取教訓(xùn)，事故記錄入檔。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

工作人員培訓(xùn)制度

一、工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)射線安全防護(hù)知識，了解射線對人體的危害。

二、操作人員必須經(jīng)過有關(guān)部門考核，取得相應(yīng)資格，持證上崗。

三、工作人員定期進(jìn)行體檢。

四、組織工作人員定期學(xué)習(xí)相關(guān)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)安全操作意識。

五、工作人員必須定期到上級有關(guān)部門進(jìn)行資格考試，學(xué)習(xí)先進(jìn)的安全防護(hù)知識。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度

根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《放射性同位素與射線裝置裝置放射防護(hù)條例》和衛(wèi)生部《放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》的規(guī)定，為保障放射工作人員、受檢人員和公眾的健康與安全，促進(jìn)放射診治技術(shù)的發(fā)展，特制定本制度：

1.從事放射工作的人員須經(jīng)衛(wèi)生部門放射防護(hù)知識培訓(xùn)合格，并取得《放射工作人員證》方可上崗。醫(yī)用射線裝置放射工作人員，必須嚴(yán)格掌握射線診治的適用范圍及其適應(yīng)癥。

2.從事射線裝置設(shè)備操作人員，必須熟悉掌握該裝置設(shè)備操作規(guī)程，并在操作前，在人體表面具有代表性的部位上，佩戴個人監(jiān)測劑量計(jì)，進(jìn)行個人受照劑量監(jiān)測。

3.從事射線工作的人員，應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)和防護(hù)知識培訓(xùn)，提高防護(hù)的自覺性。

4.射線裝置設(shè)備操作人員，在使用設(shè)備前，首先應(yīng)檢查其運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題必須及時處理好后，方可使用。4.X射線機(jī)進(jìn)行高壓接通時，應(yīng)懸掛警示燈，并明確告誡無關(guān)人員不得在照射室附近逗留。

5.射線裝置設(shè)備操作人員，在對受檢者進(jìn)行照射檢查前，要選取最佳照射方式和條件，并作好照射條件的記錄，在照射時應(yīng)密切注意控制臺和受檢者，以便及時處理異常情況。6.射線機(jī)房或治療室在施行照射時，嚴(yán)禁無關(guān)人員停留在內(nèi)。對受檢者非照射部位和扶持部位和扶持檢查者，應(yīng)配以相應(yīng)的個人防護(hù)用品。

7.任何與放射工作無關(guān)的人員未經(jīng)射線防護(hù)負(fù)責(zé)人同意不得以任何理由私自進(jìn)入射線輻射區(qū)域。機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁存放與工作無關(guān)的雜物。

8.從事放射工作的人員不得把個人生活品帶入曝光室，不利在工作場所吸煙，進(jìn)食或存放食物，不得在曝光室做與放射工作無關(guān)的事。

9.任何新的X射線機(jī)將要使用前或現(xiàn)有裝置發(fā)生任何改變后，都要對工作場所進(jìn)行綜合的引起外照射輻射聲的監(jiān)測，以便為制訂常規(guī)監(jiān)測方案提供依據(jù)。

10.定期接受放射防護(hù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對使用設(shè)備進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督檢查。

11.定期接受放射防護(hù)檢測對射線設(shè)備進(jìn)行防護(hù)性能檢測評價。

梁河振興醫(yī)院攝片室工作制度

為提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，制定攝片室工作制度如下：

1、醫(yī)護(hù)人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護(hù)措施，并保持清潔。

2、認(rèn)真書寫診斷報告，遇疑難問題，及時請示臨床醫(yī)生。

3、遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，嚴(yán)防差錯事故。

4、按照要求，負(fù)責(zé)x線投照、洗片、常規(guī)工作。

5、認(rèn)真保管膠片等物品的清領(lǐng)及登記做到不遺失、不 浪費(fèi)。

6、建立放射科工作日專制度，對每一位檢查患者做到檢查有記錄、查詢有資料。

7、認(rèn)真收交攝片收費(fèi)單，并當(dāng)天下班交到收費(fèi)室，以便查對。

8、做好設(shè)備的日常維護(hù)與保養(yǎng)。

9、注意安全用電，節(jié)約用電，下班時檢查設(shè)備并關(guān)閉電源。

10、對患者的咨詢耐心回答，對不能回答的問題；請患者咨詢臨床醫(yī)生。對不熟悉科室分布的患者應(yīng)耐心指引。嚴(yán)禁聽到或應(yīng)當(dāng)聽到患者詢問而不理睬。為患者服務(wù)時不得使用生、冷、硬語言，嚴(yán)禁使用粗話、臟話及損害患者自尊及人格的語言。應(yīng)充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，無論誰是誰非，嚴(yán)禁與患者發(fā)生爭吵或斗毆。

11、保持科室衛(wèi)生，上班前認(rèn)真清除設(shè)備污垢、灰塵，擦試桌、椅、門、窗，調(diào)試設(shè)備，做好上班前的準(zhǔn)備。下班拖地板，關(guān)閉門窗。

第五篇：醫(yī)院各項(xiàng)制度(改后)

請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發(fā)生沖突時。

8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時。

醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。

(二)每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

(三)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

(四)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處臵。(五)值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。

(六)值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時，必須立即前往。

(七)值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。

院總值班制度

(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。

(二)負(fù)責(zé)檢查科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。

(四)總值班人員，按時認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。

(五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。

(七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。

消毒隔離制度

(一)醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

(二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。

(三)門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。

(四)傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

(五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處臵前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

(七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。

處方制度

(一)處方權(quán)限

1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書寫

1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。

3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?三)處方限量

1、普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過2日極用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時，應(yīng)由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(四)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。

查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。(一)臨床科室

1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處臵后反應(yīng)。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。

6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。(二)手術(shù)室

l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點(diǎn)復(fù)核1次。(三)藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。(四)血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

(五)檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(六)放射科

1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。(七)理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

(八)供應(yīng)室

l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

行政會議制度

(一)院長辦公會議

1、院長辦公會議由院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、人力資源部、企劃營銷部、藥械部門的負(fù)責(zé)人參加。(根據(jù)會議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加)

2、院長辦公會議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。②貫徹落實(shí)集團(tuán)的指示，研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備。對員工的獎懲及獎金分配。④講評職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。⑥其他需要解決的重大問題。

3、院長辦公會的議事原則：①院長辦公會要貫徹民主集中制原則，研究時要充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時，可以在傾聽有關(guān)部門的意見后再議或請示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。②提交院長辦公會討論的問題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于會議前兩天交院辦，由院辦主任匯總后送交院長。未列入議題的事項(xiàng)，會上一般不作臨時動議。③參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項(xiàng)。院辦秘書認(rèn)真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門執(zhí)行。④對會議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。院辦協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并把各部門執(zhí)行情況及時向院長匯報。(二)院周會：

院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技>科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。傳達(dá)上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布臵工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開一次，院辦公室負(fù)責(zé)記錄并做好會前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。(三)科主任例會

科主任例會由分管院長負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布臵下月任務(wù)，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。(四)門診例會：

門診例會由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布臵下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。

(五)護(hù)士長例會

由護(hù)理部主任或總護(hù)士長主持，各科護(hù)士長參加，每周召開一次，匯報交流及總結(jié)護(hù)理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布臵工作。(六)工休座談會

由病房護(hù)士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。

(七)科務(wù)會

每月召開一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會議內(nèi)容為傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神，對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價，并落實(shí)整改措施。檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)履行情況。總結(jié)上月工作，布臵下月工作。(八)早會：

由科主任主持，全科在班的醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報，進(jìn)行交接班，布臵當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和應(yīng)該注意的事項(xiàng)。

醫(yī)務(wù)科工作制度

(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會討論同意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。

(二)經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。

(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。

(四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見，報院技術(shù)委員會討論。

(五)支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。

(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。

(七)協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、科學(xué)技術(shù)委員會和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

(一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

(二)院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評價及信息反饋等。

(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。

(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報質(zhì)量管理情況。

(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理

(一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅(jiān)持一支筆審批，對計(jì)劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。

(二)實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。

(三)認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

(一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。

(二)經(jīng)常巡視病房，重點(diǎn)督查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時整改。

(三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時為科室排憂解難。

(四)院長接待日每月一次，由院辦公室負(fù)責(zé)組織安排，征求患者意見、協(xié)調(diào)部門之間工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。

(五)業(yè)務(wù)院長根據(jù)需要，定期參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、疑難病歷會診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務(wù)活動。

醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報。

(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。

(三)各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報。

(四)醫(yī)技科(室)應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時上報。

(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時上報。

(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報表應(yīng)永久保存。(七)各種報表報出的時間

1、日報：次日上午九點(diǎn)報出(假節(jié)日等特殊情況例外)。

2、月報：于下月5日前報出。

3、季報：于下季度第一個月10日前報出。

4、年報：于下1月20日前報出。

5、半年報：于7月15日前報出。

6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下第一季度內(nèi)報出。

7、住院病人疾病分類年報于下1月15日前報出。

病案管理制度

(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

(二)對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。

(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。

(四)本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。

(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

(六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。

(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。

(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。

醫(yī)學(xué)圖書管理制度

(一)醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按《中國圖書分類方法》對書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。

(二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償(原書價3-5倍)。(三)讀者應(yīng)愛護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。

(四)圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。

(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。

(六)圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。

醫(yī)院感染管理制度

(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

(二)醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進(jìn)工作。

(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。

(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進(jìn)措施。

(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。醫(yī)院傳染源管理制度

(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。

(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。

(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。

(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。

醫(yī)療場所、環(huán)境衛(wèi)生

管理制度

(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。

(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。

(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。

(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。

抗生素使用制度

(一)醫(yī)院感染管理委員會，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

門診部工作制度

(一)對就診人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。

(二)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)特長開設(shè)?？?病)門診，組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加門診，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處臵，發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)填寫傳染病報告卡，需要轉(zhuǎn)科診治的病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹，不需重新掛號。(三)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)門診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門診。

(四)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師檢診或?qū)？茣\，必要時報請門診部主任或門診各科醫(yī)療組長組織會診。

(五)對待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項(xiàng)檢查要認(rèn)真，并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。

(六)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)室報告。(七)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。

(八)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。

掛號室工作制度

(一)門診病員應(yīng)先掛號后診病(急重危病人例外)。

(二)掛號室應(yīng)分科掛號，已有門診病歷的病員掛號時應(yīng)加蓋日期及科室印章。

(三)轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時須重新掛號(會診病人例外)。

(四)掛號診病當(dāng)日一次有效，復(fù)診時應(yīng)重新掛號。

(五)各種檢杳報告單或X線片號應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以便復(fù)診時對照。

(六)掛號室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。

住院處工作制度

(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門診部醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，一般出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬在住院處結(jié)清醫(yī)療費(fèi)后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

(三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。對一時不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號碼，請其待床住院。

(四)住院處設(shè)臵住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。

(五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。

觀察室工作制度

(一)觀察室留觀病員由門診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。

(二)觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號，掛床頭牌，病員離院時應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，不入院的觀察記錄在門診保管，一般保管一年。

(四)留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護(hù)者，可留陪護(hù)。

檢診制度

(一)新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處臵，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級檢診。

(二)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。

(三)重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。

(四)男醫(yī)師檢查女性病人時，應(yīng)有第三者在場。

病歷書寫制度

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。(三)門診病歷書寫要求

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷的書寫要求

1、新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。

2、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。

3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。

4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

6、更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

8、各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

10、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

醫(yī)囑制度

(一)醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。(二)醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率，不負(fù)責(zé)的行為。

(三)護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽名。

(四)手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

(五)凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。

(六)如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補(bǔ)記醫(yī)囑。

(七)對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。

查房制度

(一)院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周一次，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，深入科室，檢查科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。

(二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周1-2次，查房時各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。

(三)主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

(四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗(yàn)、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。

(五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報告，接班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。(六)護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。

會診制度

(一)醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。

(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。

(三)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

(四)科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員可到有關(guān)?？茩z查。

(五)院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。(六)院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書面會診。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八)會診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

病例討論制度

(一)疑難病例討論：

l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時，報請醫(yī)務(wù)科、組織他科人員參加。

2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。(二)術(shù)前病例討論會：

對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。(三)死亡病例討論會：

凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時討論，若涉及尸檢或病理報告而延誤原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。

中醫(yī)工作制度

(一)醫(yī)院應(yīng)設(shè)中醫(yī)門診，根據(jù)醫(yī)院床位編制情況可設(shè)中醫(yī)科或中醫(yī)病房。

(二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。

(三)中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。

(四)重視中醫(yī)理論的研究，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)師，應(yīng)配備得力助手，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

麻醉工作制度

(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。

(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。

(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報。(六)術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。

(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時應(yīng)安排人員晝夜值班。

手術(shù)室工作制度

(一)各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時接回病員，并認(rèn)真查對。

(三)進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。

(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。

(六)污染的器械和敷料，及時進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，必要時暫停手術(shù)，徹底消毒。

(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。

(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。

（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時按卡片進(jìn)行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放臵，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。

護(hù)理部工作制度

(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和護(hù)理工作制度，嚴(yán)格護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對護(hù)理差錯或事故及時調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見，報院科學(xué)技術(shù)委員會。

(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

(五)督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)臵規(guī)范化。

(六)定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。

護(hù)理值班制度

(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

(二)值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

(三)交班報告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。

(四)晨間交班時，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

(五)早晚交班時，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。

(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

差錯事故登記報告處理制度

(一)各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本。由本人及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報告，同時應(yīng)報告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。

(三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。

(四)發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時內(nèi)口頭報告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，48小時交書面報告。

(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。

護(hù)理文件書寫制度

(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。

(二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。

(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。

(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。

分級護(hù)理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護(hù)理等級。(一)特別護(hù)理

l、指征：

①病情重危，隨時可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。

②病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護(hù)者。

⑧昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。

2、護(hù)理要求：

①設(shè)特別護(hù)理小組，實(shí)行24小時監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。

②根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時配合搶救。

③制訂護(hù)理計(jì)劃，書寫護(hù)理病案，認(rèn)真填寫各種護(hù)理記錄。

④正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通暢。

⑤認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會陰護(hù)理，防止并發(fā)癥和褥瘡發(fā)生。(二)一級護(hù)理

1、指征：

①病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者；

②特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后1—3天：

③高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。

2、護(hù)理要求：

①嚴(yán)密觀察病情變化，每15－30分鐘巡視一次，每四小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓。②制定護(hù)理計(jì)劃，按時詳細(xì)填寫護(hù)理病程記錄。

⑧加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，督促病人經(jīng)常翻身。

④生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥、送便器。

⑤認(rèn)真做好心理護(hù)理，鼓勵病人進(jìn)食、加強(qiáng)營養(yǎng)。(三)二級護(hù)理

1、指征：

①病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者；

②年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。

⑧善通手術(shù)后或特殊治療病人。

2、護(hù)理要求

①注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1－2小時巡視一次；

②根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動；

⑨幫助病人做好晨晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵病人多翻身；

④針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。

(四)三級護(hù)理

1、指征：

①一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病人，正常孕婦等。

②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。

③能下床活動，生活自理者。

2、護(hù)理要求

①每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲食及休息；

②每日測體溫，脈搏，呼吸二次；

③督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。

責(zé)任護(hù)理制度

(一)責(zé)任護(hù)士由護(hù)理專業(yè)水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任，并帶領(lǐng)一組輔助護(hù)士共同組成責(zé)任護(hù)理小組，對一定床位的病人負(fù)責(zé)全面護(hù)理。

(二)護(hù)士長是實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的具體領(lǐng)導(dǎo)者與組織者。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級護(hù)理人員的管理工作。(三)責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對所管床位的病人實(shí)行八小時在班，二十四小時負(fù)責(zé)。做好入院介紹，闡明白己的職責(zé)。對所負(fù)責(zé)床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護(hù)理計(jì)劃，參與醫(yī)師查房，了解對護(hù)理的要求，有效地預(yù)防各種并發(fā)癥，做好恢復(fù)期病人的功能護(hù)理及飲食護(hù)理，進(jìn)行衛(wèi)生宣教，辦理病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。及時寫好護(hù)理小結(jié)。

(四)輔助護(hù)士在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護(hù)理工作和必要的護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班制度。責(zé)任護(hù)士不在班時，輔助護(hù)士應(yīng)對分管的床位病人全面負(fù)責(zé)，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。

病房管理制度

(二)定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

(三)保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。

(四)病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位臵，未經(jīng)同意不得任意搬動。

(五)保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

(六)醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時帶口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

(七)病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時清點(diǎn)收回。

(八)護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

(九)定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。(十)病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

病人住院守則

(一)住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

(二)住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時間，在查房、診療時間內(nèi)不得擅自離開病房。

(三)住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可交給病人。

(四)住院病人及其家屬不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。

(五)住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場所。

(六)住院病人不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后方可離開，否則按自動出院處理。查房和治療時不得離開床位。

(七)住院病人應(yīng)注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和安靜。

(八)住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。

(九)住院病人應(yīng)穿病員服，不得亂串病房或自行換床位。非探視時間，不準(zhǔn)會客。

(十)住院病人可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

(十一)病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。

探視陪伴制度

(一)探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時間。每次探視不得超過兩人。

(二)學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要，探視危重病入可持病危通知單。

(三)陪伴需嚴(yán)格控制，確需陪伴者由醫(yī)師、護(hù)士長決定留陪一人，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證，停止陪護(hù)時將證收回。保持病房整潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。

(四)探視和陪護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。遇查房或進(jìn)行診療工作時，陪護(hù)應(yīng)退出病房，不得談?wù)撚械K病員健康事宜。不得私自將病員帶出院外。

(五)探陪人員要愛護(hù)醫(yī)院公物，節(jié)約水電。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、物品者應(yīng)照章賠償。

(六)探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房，不得亂竄其它病房。

病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意報院長或主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。(二)病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)留院處臵、待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或途中需治療時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

(三)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。

(四)轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。

病人出入院制度

一、入院管理

1、病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院手續(xù)，一般病人應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處臵，由接診室護(hù)士送入病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。

2、接到住院病人通知后，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3、病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護(hù)送危重病人入院時應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃。

二、出院管理

1、病員出院，須由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并做好思想工作。

2、病員出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于出院前一日下醫(yī)囑，填寫“出院通知單”，護(hù)士辦好出院手續(xù)，提前送交住院處。

3、病員出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后方能出院，其用過的物品，要進(jìn)行終末處理。

4、對病情不宜出院而病員本人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)由病員或其家屬出具手續(xù)后，方能辦理出院。

5、對診斷明確而又無須在本院繼續(xù)治療的一般慢性病患，應(yīng)作出院處理。

治療室工作制度

(一)治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。(二)器械、藥品應(yīng)分類定位放臵，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時要認(rèn)真核對。

(三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位臵，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位臵。

(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應(yīng)每天更換一次，用酒精作浸泡液時，應(yīng)保持75％的濃度。

(五)室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報告單留存?zhèn)洳椤?/p>

換藥室工作制度

(一)換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應(yīng)洗手。

(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。

(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。

(四)室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位臵，無菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過期或潮濕時應(yīng)重新消毒。

(五)開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周消毒滅菌1-2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當(dāng)日使用。

(六)室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報告單留存?zhèn)洳椤?/p>

檢驗(yàn)科工作制度

(一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。

(二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。

(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。

(四)要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時，土動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報告后保留24小時，一般標(biāo)本和用過的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

(八)菌株、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。

放射科工作制度

(一)各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單。急診者應(yīng)在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。

(四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴(yán)格查對制度，認(rèn)真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。

(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。

(八)X線診斷報告一般于次日發(fā)出，急重癥者當(dāng)日盡快發(fā)出，X線報告力求文字簡練、通順、準(zhǔn)確。

(九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。