第一篇：家庭環(huán)保現(xiàn)狀問卷調(diào)查表

家庭環(huán)?，F(xiàn)狀問卷調(diào)查表

班級：____________姓名：____________

1、您的家庭經(jīng)常通過電視、廣播、報紙等媒體關(guān)心環(huán)保問題嗎？（）

A、經(jīng)常B、偶爾，順便C、從不關(guān)心:

2、當(dāng)您發(fā)現(xiàn)有損于環(huán)境保護的現(xiàn)象發(fā)生時,您的態(tài)度是:（）

A、積極制止B、觀望C、無所謂

3、在公共場所，你們是否會隨地亂扔垃圾？（）

A、是B、否C、有時候會

4、如果你扔垃圾時，看到分類垃圾箱，你是否會主動將垃圾分類扔進(jìn)去？

A、是B、否C、看情況

5、您認(rèn)為廢電池的回收是否必要？（）

A、非常必要B、不必要C、無所謂

6、您怎樣處理家里的廢電池？（）

A、回收利用B、扔進(jìn)垃圾桶C、隨手扔掉

7、你家裝修時選用材料會考慮它的環(huán)保性能嗎？（）

A、只選用環(huán)保的B、只選用經(jīng)濟實惠的C、沒有注意

8、你去超市購物是否首先考慮綠色食品？

A、是B、否C、偶爾會D、無所謂

9、你的家庭上街購物是否會自備購物袋？（）

A、是B、否C、有時候會

10、您家庭使用一次性飯盒的頻率如何？（）

A、從來不用B、盡量不買C、經(jīng)常買

11、您平時用水是否注意節(jié)約？（）

A、很隨意B、從來沒刻意去節(jié)水C、無論何時何地都注意節(jié)約

12、您的家庭用過的水會不會再利用，如用于拖地、沖廁所等？（）

A、會B、有時會C、幾乎不會D、不會

13、您的房間無人時是否及時熄燈？（）

A、不熄燈B、不一定C、熄燈

14、你們家庭中是否栽種花木、盆景？（）

A、長期栽種B、偶爾栽種C、沒有習(xí)慣

15、世界環(huán)境日是每年的哪一天？（）

A、4月5日B、6月5日C、8月7日

16、你認(rèn)為我鎮(zhèn)的環(huán)境污染狀況如何？（）

A、不太嚴(yán)重B、比較嚴(yán)重C、非常嚴(yán)重

17、您的家庭愿意成為環(huán)保志愿者嗎？（）

A愿意B不愿意

天長市第三小學(xué)

2011年6月

第二篇：環(huán)保問卷調(diào)查表

環(huán)保問卷調(diào)查表

1、您認(rèn)為學(xué)校教室衛(wèi)生總體情況怎么樣？

a.好b.較好c.一般d.較差

2、您覺得校園環(huán)境衛(wèi)生怎么樣？

a.好b.一般c.差

3、您認(rèn)為保持校園清潔重在思想上還是行動上？

a.思想上b.行動上c.二者都重要

4、您認(rèn)為一個人或幾個人的力量對維護校園清潔有影響嗎？

a.當(dāng)然有b.有一定影響c.微乎其微d.沒有

5、您現(xiàn)在或?qū)頃榄h(huán)保組織貢獻(xiàn)出一點力嗎？（例如捐款或參與活動）

a.積極支持b.如果有機會的話，會幫上一點忙的c.不會，認(rèn)為那是他們的事，與我無關(guān)

6、如果現(xiàn)在有這樣一個環(huán)保組織，你會積極參加嗎？

a.會b.不會

非常感謝您能抽出寶貴的時間耐心填寫，衷心感謝您的支持與合作！

環(huán)保問卷調(diào)查表

1、您認(rèn)為學(xué)校教室衛(wèi)生總體情況怎么樣？

a.好b.較好c.一般d.較差

2、您覺得校園環(huán)境衛(wèi)生怎么樣？

a.好b.一般c.差

3、您認(rèn)為保持校園清潔重在思想上還是行動上？

a.思想上b.行動上c.二者都重要

4、您認(rèn)為一個人或幾個人的力量對維護校園清潔有影響嗎？

a.當(dāng)然有b.有一定影響c.微乎其微d.沒有

5、您現(xiàn)在或?qū)頃榄h(huán)保組織貢獻(xiàn)出一點力嗎？（例如捐款或參與活動）

a.積極支持b.如果有機會的話，會幫上一點忙的c.不會，認(rèn)為那是他們的事，與我無關(guān)

6、如果現(xiàn)在有這樣一個環(huán)保組織，你會積極參加嗎？

a.會b.不會

非常感謝您能抽出寶貴的時間耐心填寫，衷心感謝您的支持與合作！

第三篇：金海港小學(xué)環(huán)保知識家庭問卷調(diào)查表

金海港小學(xué)環(huán)保知識家庭問卷調(diào)查表

班級：學(xué)生姓名：__________家長姓名：___________

1．您在購物時會注意到商品上有環(huán)保標(biāo)志嗎？（）

Ａ．會，因為平時關(guān)注環(huán)保；Ｂ．會，因為環(huán)保標(biāo)志是時尚潮流的象征； Ｃ．不會，因為不相信廠商的宣傳；Ｄ．不會，因為我的選擇不足以改變 世界的環(huán)境狀況；E．不會，因為＿＿＿＿＿＿；F．會，因為＿＿＿＿＿

2．給您提供機會，您會參加植樹嗎？（）

Ａ．會去；Ｂ．如自付費用的話不會；Ｃ．如付給勞務(wù)費的話會去；Ｄ．不會去

3．您出門就餐會選擇：（）

Ａ．自帶勺或筷子；Ｂ．尋找使用非一次性餐具的餐館；Ｃ．使用一次性 筷子；Ｄ．其它

4．您對本校環(huán)境保護宣傳的看法是：（不定項選擇）

Ａ．宣傳力度不夠；Ｂ．脫離實際國情；Ｃ．無用之功；Ｄ．還湊合；

5、您的家庭愿意成為環(huán)保志愿者嗎？（）

A愿意B不愿意

6．您知道汽車排放一氧化碳最多的狀態(tài)是：

Ａ．停車狀態(tài)不關(guān)發(fā)動機；Ｂ．高速行駛；Ｃ．中速行駛；Ｄ．低速行駛

7．您知道，我們的母親河黃河現(xiàn)在迫切面臨的新的環(huán)境問題是： Ａ．洪災(zāi)泛濫；Ｂ．水土流失；Ｃ．?dāng)嗔?；Ｄ．改道?/p>

8．您知道，“白色污染”指的是：

Ａ．一次性飯盒；Ｂ．農(nóng)用地膜；Ｃ．塑料包裝紙；Ｄ．塑料袋

9．您認(rèn)為下列選項中哪些不利于保護環(huán)境：（多選）

Ａ．普通廢舊電池； Ｂ．賀卡； Ｃ． 紙巾 ；Ｄ． 火力發(fā)電； Ｅ ．人造 纖維； 10．您10.知道下列織品哪些是不利于環(huán)境的：（多選）

Ａ．棉；Ｂ．麻；Ｃ．尼龍；Ｄ．特殊漂染的織物；Ｅ．絲；Ｆ．各種化學(xué)纖維；

11．您知道下列選項中有哪些是有利于環(huán)境保護的：（多選）

Ａ．使用無磷洗衣粉；Ｂ．使用含鉛汽油；Ｃ．使用高檔紅木家俱；Ｄ． 少開空調(diào)；Ｅ．購買二手電器、書籍、家庭用品；Ｆ．自備購物袋；

12．您知道下列物質(zhì)哪些屬于室內(nèi)空氣污染物：（多選）

Ａ．室內(nèi)空氣顆粒物；Ｂ．香煙煙氣；Ｃ．室內(nèi)二氧化碳；Ｄ．氮氣； Ｅ．一氧化氮；

13、您的房間無人時是否及時熄燈？（）

A、不熄燈B、不一定C、熄燈

14、你們家庭中是否栽種花木、盆景？（）

A、長期栽種 B、偶爾栽種C、沒有習(xí)慣

15、世界環(huán)境日是每年的哪一天？（）

A、4月5日B、6月5日C、8月7日

16、你認(rèn)為我市的環(huán)境污染狀況如何？（）

A、不太嚴(yán)重B、比較嚴(yán)重C、非常嚴(yán)重

感謝您的配合與幫助！

第四篇：貧富差距現(xiàn)狀問卷調(diào)查表

社會各界如何看待貧富差距問卷調(diào)查表

1.您的性別：

A．男 B.女

2.您的年齡：

A．20以下 B.20-30 C.30-40D.40-50E.50-60F.60以上

3.您的家庭月收入：

A.1000以下 B.1000-3000 C.3000-5000 D.5000-10000 E.10000以上

4.您的家庭每月收支情況：

A．入不敷出

B.剛好維持生計

C.有多余存款

D．毫無壓力，盈余多

5.您認(rèn)為當(dāng)今社會貧富差距情況是否嚴(yán)峻?

A．很嚴(yán)峻B.一般C.不嚴(yán)峻

6.怎樣看待社會貧富差距的出現(xiàn)？

A．合理，是按勞分配的必然結(jié)果;

B．不太合理，但國情所致，難以避免;

C．不合理，社會主義就不該出現(xiàn)如如此大得貧富差距;

D．不好說，有待觀望

7.您認(rèn)為造成貧富差距的原因是：（多選）

A．中國正處于社會主義建設(shè)的初級階段，經(jīng)濟體制不完善

B．社會保障制度不完善

C．稅收制度不完善

D．教育資源區(qū)域分布不平均

E．其他。請注明------------------

8.您認(rèn)為采取什么措施能有效縮小貧富差距？（多選）

A.建立健全社會保障體系，調(diào)整最低工資標(biāo)準(zhǔn)

B.加大教育資金投入，協(xié)調(diào)地區(qū)間教育資源

C.在貧困地區(qū)加大計生力度，嚴(yán)懲超生行為

D.完善分配制度、稅收制度

E.其他。請注明------------------

9.您對目前中國的貧富差距的縮小有信心嗎？

A．很有信心，在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，能快速有效控制差距；

B．有，但貧富差距會在相當(dāng)一段時間內(nèi)客觀存在；

C．不確定，希望貧富差距得以緩解；

D.沒有信心，這是市場規(guī)律作用下的必然

F 其他。請注明-----------------------

10.對于部分國人的仇富心理，您有何看法？（多選）

A.這是正常的心理，對比自己富裕的人天生就排斥

B.富人都是用不正當(dāng)手段謀取財富

C.這是國人素質(zhì)低下的表現(xiàn)

D.嫉妒別人對自己沒好處，只有一部分人富裕了才能幫助更多人致富E．貧富沖突的必然

F．其他。請注明------------------

備注：

您的聯(lián)系方式：

您對貧富差距的個人看法：

謝謝您的配合，祝您及您的家人身體健康，工作順利。

第五篇：少數(shù)民族醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀問卷調(diào)查表

少數(shù)民族醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀問卷調(diào)查表

親愛的同學(xué)們：

為了收集更多的民間秘方、驗方，收集更多的民間特色醫(yī)療技法，方便將后更好地向

同學(xué)們傳授民間新、奇、特的醫(yī)學(xué)方法，請同學(xué)們協(xié)助填寫好以下問卷（打鉤或填寫），并交回給調(diào)查員，謝謝您的熱情配合！

A1、您的性別是：男（）女（）

A2、您來自何處？

鎮(zhèn)（村）

A3、您的民族是族

A4、您的專業(yè)是：（）

1、臨床醫(yī)學(xué)

2、醫(yī)學(xué)影像學(xué)

3、口腔醫(yī)學(xué)

4、預(yù)防醫(yī)學(xué)

5、藥學(xué)

6、護理學(xué)

7、公共事業(yè)管理

8、英語

9、少數(shù)民族預(yù)科

10、醫(yī)學(xué)檢驗

11、體育保健

A5、您對少數(shù)民族醫(yī)學(xué)技法有了解嗎：

1、學(xué)過或用過，非常了解（）

2、見過別人使用，有一定了解（）

3、聽說過，沒見過（）

4、從未聽說過，完全不了解（）

A6、您見過的少數(shù)民族醫(yī)學(xué)治療手段有：（可多選）

1、中草藥療法（）

2、刮痧療法（）

3、拔罐療法（）

4、針挑療法（）

5、燈火灸療法（）

6、藥線點灸療法（）

7、放血療法（）

8、敷貼療法（）

9、耳穴療法（）

10、按摩療法（）

11、針灸療法（）

12、其它（）

A7、您認(rèn)為少數(shù)民族醫(yī)藥有療效嗎：

1、效果好（）

2、有一定療效（）

3、沒有療效（）

4、不清楚（）

A8、您認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)、了解民族醫(yī)學(xué)嗎：

1、有必要（）

2、沒必要（）

3、不清楚（）

A9、您知道您家鄉(xiāng)的用土方土法治病的醫(yī)生嗎：

1、不知道，從沒聽說過（）

2、聽別人說過，但沒見過（）

3、見過，但不認(rèn)識（）

4、比較了解，認(rèn)識，他的名字是擅長治療聯(lián)系方法是

A10、您還知道哪些民間秘方、偏方？

A11、您還知道哪些民間特色治療方法？

A12、您對我們學(xué)校的民族醫(yī)藥教學(xué)還有哪些建議？

右江民族醫(yī)學(xué)院民族醫(yī)學(xué)門診部（詳見背面）

右江民族醫(yī)學(xué)院民族醫(yī)學(xué)門診部簡介

右江民族醫(yī)學(xué)院民族醫(yī)學(xué)門診部是右江民族醫(yī)學(xué)院富有民族醫(yī)藥特色的重點建設(shè)?？疲菑V西民族醫(yī)藥研究院和廣西壯醫(yī)院掛靠單位，集民族醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)于一體的重要臨床門診科室，年門診量近萬人，先后承擔(dān)國家和省部級科研項目8項，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文60余篇，培訓(xùn)?？茖W(xué)員近3000人次，取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

門診現(xiàn)有醫(yī)護人員14人，其中教授、主任醫(yī)師2人，副教授、副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師4人，碩士研究生4人，技術(shù)力量雄厚。門診設(shè)有內(nèi)科、普通外科、皮膚五官科、特色診療技法?？?、中草藥專科等特色?？疲\用簡單、方便、廉價、有效的壯醫(yī)經(jīng)筋療法、壯醫(yī)藥線點灸療法、壯醫(yī)針挑療法、壯醫(yī)刺血療法、耳穴療法、針灸療法、推拿療法、足部按摩療法、埋線療法、火針療法、水針療法、頭針療法、拔罐療法、刮痧療法、壯醫(yī)藥熨、壯藥外洗等療法治療各種常見病、多發(fā)病及疑難病，尤其是對頸肩腰腿痛、各種頭痛、眩暈、耳鳴耳聾、失眠、面癱、鼻炎、高血壓病、胃腸道功能紊亂、膽結(jié)石、腎結(jié)石、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性疲勞綜合癥、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎、皮膚病、小兒厭食癥、中風(fēng)后遺癥等疑難病癥有良好療效。

門診部名老民族醫(yī)學(xué)專家介紹：

◆覃道光，副教授，副主任醫(yī)師，從醫(yī)40余年，具有豐富的中西結(jié)合、民族醫(yī)臨床經(jīng)驗，擅長運用壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)針挑、壯醫(yī)刮（夾）痧、正骨推拿、針灸、中草藥等特色方法治療風(fēng)濕病、偏頭痛、頸椎病、肩周炎、骨折、腰腿痛、慢性胃腸炎、月經(jīng)不調(diào)、不孕不育、陽痿早瀉、痔瘡、乳腺增生、高血壓、半身不遂、痤瘡、頑癬、慢性濕疹等疾病。

◆黃笑潔，中醫(yī)副教授，中醫(yī)副主任醫(yī)師，從醫(yī)40余年，擅長用中醫(yī)中藥方法治療臨床常見病、多發(fā)病及疑難病，尤其在婦科和兒科具有豐富的臨床經(jīng)驗和深刻見解，對于婦科乳腺增生、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎、陰道炎、不孕不育、子宮肌瘤、更年期綜合征，兒科腮腺炎、麻疹水痘、肺炎咳嗽、小兒疳積、嬰幼兒慢性腹瀉、寄生蟲病等有滿意療效。

◆覃必志，副教授，副主任醫(yī)師，香港國際傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究會客座教授，從醫(yī)50余年，擅長運用民族民間特色診療方法如正骨推拿、耳穴療法、腕踝針療法、壯醫(yī)針挑刺血、穴位點按等治療頸肩腰腿痛、椎盤突出癥、乙肝、胃下垂、胃十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、疳積、骨質(zhì)增生、骨髓炎、甲狀腺腫大、癲癇、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻木、偏癱、前列腺炎、陽痿、遺尿癥、尿路結(jié)石、膽管結(jié)石等系統(tǒng)疾病。

地址：右江民族醫(yī)學(xué)院大門右側(cè)（百高斜對面）

開診時間：每天8:30—19:30

電話：0776－2849532