第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查問(wèn)卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查問(wèn)卷

土門(mén)鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)合科

您好！這是一份關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查問(wèn)卷，目的在于了解農(nóng)民群眾的心聲，傾聽(tīng)農(nóng)民朋友對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議，更好的推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康持續(xù)發(fā)展。為了方便問(wèn)卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據(jù)自己情況如實(shí)填寫(xiě)，并在相應(yīng)的選項(xiàng)上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您認(rèn)真完成這份問(wèn)卷，在此真誠(chéng)地感謝您的合作！

第一部分：基本信息

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、18—30歲B、30--45歲C、45--60歲D、60歲以上E、18歲以下

3、您的文化程度是

A、小學(xué)以下B、中學(xué)C、中學(xué)（包括職高等）D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)D、沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)

5、您對(duì)新型合作醫(yī)療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無(wú)所謂

6、您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

A、參加了B、還沒(méi)有

7、您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫(yī)療點(diǎn)所需要的時(shí)間是

A、10分鐘以?xún)?nèi)B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、參合有沒(méi)有在現(xiàn)實(shí)生活中上減輕您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？

A、參合費(fèi)用加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

B、和原先沒(méi)有區(qū)別

C、減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是效果不是很顯著

D、明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

10、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經(jīng)濟(jì)困難 C、交通不便 D、太花時(shí)間 E、態(tài)度不好 F、無(wú)有效治療 G、其他

第二部分：正式問(wèn)卷

1、關(guān)于新農(nóng)合您了解多少

A、新農(nóng)合繳費(fèi)制度

B、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)程序

C、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個(gè)地方進(jìn)行治療

A、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

B、區(qū)級(jí)醫(yī)院

C、市級(jí)以上醫(yī)院

D、私人診所

3、在您看來(lái)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對(duì)今年的新農(nóng)合是否滿(mǎn)意

A、滿(mǎn)意B、不滿(mǎn)意 C、基本滿(mǎn)意

5、明年是否繼續(xù)參加新農(nóng)合A、是B、否

6、您認(rèn)為新農(nóng)合補(bǔ)償程序簡(jiǎn)單還是復(fù)雜

A、簡(jiǎn)單B、復(fù)雜

7、您認(rèn)為還有哪些方面需要改進(jìn)和完善

A、增加藥品種類(lèi)

B、改善服務(wù)態(tài)度

C、提供醫(yī)生技術(shù)水平

D、增添醫(yī)療設(shè)備

8、您覺(jué)得新農(nóng)合開(kāi)展的怎么樣？您對(duì)新農(nóng)合有什么意見(jiàn)和建議？

問(wèn)卷結(jié)束，謝謝您的合作，祝您工作順利?。ㄩ_(kāi)放題）

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查問(wèn)卷

曲靖市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查問(wèn)卷

您好！我是湖南人文科技學(xué)院的一名學(xué)生，為了解農(nóng)民群眾的心聲，傾聽(tīng)農(nóng)民朋友對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議，更好的推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康持續(xù)發(fā)展。為了方便問(wèn)卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據(jù)自己情況如實(shí)填寫(xiě)，并在相應(yīng)的選項(xiàng)上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您認(rèn)真完成這份問(wèn)卷，在此真誠(chéng)地感謝您的合作！

第一部分：

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、20歲以下B、21-40歲C、41--60歲D、60歲以上

3、您的文化程度是

A、小學(xué)以下B、中學(xué)C、中學(xué) D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)D、沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)

5、您對(duì)新型合作醫(yī)療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無(wú)所謂

6、您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

A、參加了B、還沒(méi)有

7、您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫(yī)療點(diǎn)所需要的時(shí)間是

A、10分鐘以?xún)?nèi)B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經(jīng)濟(jì)困難 C、交通不便 D、太花時(shí)間 E、態(tài)度不好 F、無(wú)有效治療 G、其他

第二部分：

1、關(guān)于新農(nóng)合您了解多少

A、新農(nóng)合繳費(fèi)制度

B、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)程序

C、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個(gè)地方進(jìn)行治療

A、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

B、區(qū)級(jí)醫(yī)院

C、市級(jí)以上醫(yī)院

D、私人診所

3、在您看來(lái)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對(duì)今年的新農(nóng)合是否滿(mǎn)意

A、滿(mǎn)意B、不滿(mǎn)意 C、基本滿(mǎn)意

5、明年是否繼續(xù)參加新農(nóng)合A、是B、否

6、您認(rèn)為新農(nóng)合補(bǔ)償程序簡(jiǎn)單還是復(fù)雜

A、簡(jiǎn)單B、復(fù)雜

7、您覺(jué)得新農(nóng)合開(kāi)展的怎么樣？您對(duì)新農(nóng)合有什么意見(jiàn)和建議？

問(wèn)卷結(jié)束，謝謝您的合作，祝您工作順利?。ㄩ_(kāi)放題）

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問(wèn)卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問(wèn)卷

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況以為此制度做出合理性建議，特做此次調(diào)查，希望得到您的配合。對(duì)于您提供的一切信息，我會(huì)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密，您的姓名地址和電話(huà)記錄僅作為日后隨放調(diào)查之用，請(qǐng)無(wú)須有任何顧慮。

一、基本情況

姓名年齡性別

地址

聯(lián)系電話(huà)

家庭成員（長(zhǎng)期居住在一起的家庭成員）

訪問(wèn)日期

二、健康情況

1、您的身高是多少？cm2、您的體重是多少？Kg3、總的來(lái)說(shuō)，您如何評(píng)價(jià)自己過(guò)去一個(gè)月內(nèi)的健康情況？

（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差

4、與過(guò)去一年相比，您認(rèn)為自己的健康狀況如何？

（1）沒(méi)變化（2）變好了（3）變壞了（4）不太好說(shuō)

5、您吸煙嗎？

（1）從不吸（2）偶爾吸（3）經(jīng)常吸（4）已戒煙

6、您飲酒嗎？

（1）從不飲（2）偶爾飲（3）經(jīng)常飲（4）已戒飲

7、您是否經(jīng)常主動(dòng)的去了解一些醫(yī)療保健的知識(shí)？

（1）是（2）否

8、您患有慢性疾病嗎？

（1）有（2）沒(méi)有

9、您的慢性疾病有沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診斷？50

（1）有（2）沒(méi)有

三、農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和參保意愿

1、請(qǐng)問(wèn)您從什么渠道知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的？

（1）電視（2）報(bào)紙（3）互聯(lián)網(wǎng)（4）廣播

（5）村干部上門(mén)宣傳（6）聽(tīng)親戚朋友說(shuō)的（7）其他：

2、您對(duì)村干部的宣傳工作滿(mǎn)意嗎？

（1）非常滿(mǎn)意（2）滿(mǎn)意（3）一般

（4）不滿(mǎn)意（5）非常不滿(mǎn)意

3、您除了新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)外，還擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

（1）有，請(qǐng)說(shuō)明：（2）沒(méi)有

4、您是自愿參加新農(nóng)合的還是被強(qiáng)行納入的？

（1）、自愿（2）、被強(qiáng)行納入，請(qǐng)說(shuō)明

5、您知道地方政府每年補(bǔ)助多少錢(qián)嗎？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您覺(jué)得自己辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)是否方便？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您是通過(guò)什么方式繳費(fèi)的？

（1）、鄉(xiāng)村基層干部逐戶(hù)上門(mén)收費(fèi)（2）、去農(nóng)稅部門(mén)或信用社繳費(fèi)

（3）、自行去村干部加繳費(fèi)（4）、其他：

8、您的繳費(fèi)時(shí)間是每年的什么時(shí)候？

9、您覺(jué)得您每年上繳的費(fèi)用會(huì)對(duì)你的生活上產(chǎn)生影響嗎？

A、影響非常大B、有一點(diǎn)影響C、沒(méi)有任何影響

10、自從參加新農(nóng)合以后，您有獲得過(guò)醫(yī)療費(fèi)用上的報(bào)銷(xiāo)嗎？

A、沒(méi)有B、有

如果您選擇A請(qǐng)回答：您是否會(huì)考慮推出新農(nóng)合A、會(huì)B、不會(huì)

如果您選擇B請(qǐng)您說(shuō)明獲得報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間及費(fèi)用：

第一次時(shí)間：獲得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

第二次時(shí)間：獲得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

第三次時(shí)間：獲得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

11、您知道報(bào)銷(xiāo)的比例是多少嗎？

A、不知道B、知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)縣級(jí)市級(jí)

如果您選擇B請(qǐng)回答：您對(duì)目前的報(bào)銷(xiāo)比例滿(mǎn)意嗎？

（1）、非常滿(mǎn)意（2）、比較滿(mǎn)意（3）、一般

（4）、不太滿(mǎn)意（5）、很不滿(mǎn)意（6）、不清楚

12、當(dāng)您看病是如果需要很大的費(fèi)用，而您又一時(shí)無(wú)法負(fù)擔(dān)，你會(huì)放棄就醫(yī)嗎？

（1）、會(huì)（2）、不會(huì)（3）、不知道

13、您是否有過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)歷？

（1）有（2）、沒(méi)有

14、您覺(jué)得報(bào)銷(xiāo)的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

15、與參加新農(nóng)合之前相比，您認(rèn)為你們家看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕了還是加重了？

（1）、減輕很多（2）、減輕一些（3）、沒(méi)有明顯變化

（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道

16、如果您曾獲得過(guò)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，您一般在就醫(yī)后多久能得到報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用？

A、15天內(nèi)B、16天到30天C、31到45天D、45天以上

17、您對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意嗎？

A、非常滿(mǎn)意B、滿(mǎn)意C、一般D、不滿(mǎn)意E、很不滿(mǎn)意

18、您覺(jué)得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在診斷時(shí)是否有誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的行為？

A、經(jīng)常有B、有時(shí)候有C、很少有D、沒(méi)有E、不清楚

19、您覺(jué)得鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施能否滿(mǎn)足您的基本需要？

A、完全能滿(mǎn)足B、基本能滿(mǎn)足C、不能滿(mǎn)足

20、您在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生是否開(kāi)出過(guò)報(bào)銷(xiāo)目錄以外的藥品？

A、是，經(jīng)常開(kāi)出一些很貴的而且在報(bào)銷(xiāo)目錄外的藥品

B、有時(shí)候會(huì)C、沒(méi)有過(guò)D、不清楚

21、總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意程度如何？

（1）、非常滿(mǎn)意（2）、比較滿(mǎn)意（3）、一般

（4）、不太滿(mǎn)意（5）、很不滿(mǎn)意（6）、不清楚

22、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)最需要改進(jìn)的方面是什么？

（1）每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高（2）報(bào)銷(xiāo)手續(xù)復(fù)雜，時(shí)間滯后

（3）起伏線過(guò)高（4）自付比過(guò)高（5）封頂線過(guò)低（6）保障內(nèi)容太窄

（7）其他

四、過(guò)去一年內(nèi)住院情況及醫(yī)療保險(xiǎn)情況

1、過(guò)去一年內(nèi)有否住過(guò)院？

（1）有（2）否（跳到22）

2、過(guò)去一年內(nèi)，您住過(guò)幾次院？次

3、最近一次住院的原因是什么？

(1)損傷、中毒(2)新發(fā)疾病(3)病傷復(fù)發(fā)

(4)慢性病康復(fù)(5)妊娠分娩(6)其他

4、這家醫(yī)院在什么地方？

（1）本地（2）外地（跳到7）

5、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名字是什么？

6、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是定點(diǎn)醫(yī)院？

（1）是（2）否（3）不知道

7、這家醫(yī)院屬于什么類(lèi)型？

（1）公立（2）私立（3）不知道

8、這次住院的時(shí)間是陽(yáng)歷年月

9、這次住院等待床位的時(shí)間為多少天？（不超過(guò)1天為0天）天

10、這次住院多少天？天

11、您出院的原因是什么？

（1）醫(yī)院要求出院（轉(zhuǎn)11）（2）自己要求出院（轉(zhuǎn)12）

12、醫(yī)院要求您出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(zhuǎn)(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉(zhuǎn)院治療(5)其他

13、您自己要求出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(zhuǎn)(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉(zhuǎn)院治療(5)其他

14、您對(duì)這次醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度如何？

(1)非常滿(mǎn)意(2)比較滿(mǎn)意(3)一般(4)不太滿(mǎn)意(5)很不滿(mǎn)意

15、相對(duì)而言，您對(duì)這家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)最不滿(mǎn)意的地方是什么？

(1)態(tài)度不好(2)水平太低(3)環(huán)境不好(4)收費(fèi)太貴

(5)看病不便(6)不太好說(shuō)(7)其他(請(qǐng)注明)

16、您這次住院總共花費(fèi)了多少錢(qián)？（含醫(yī)藥、食宿、交通等費(fèi)用）元

17、醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)為您支付？

（1）是（2）否

18、醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)為您支付了嗎？

（1）是（2）否

19、為您支付了多少錢(qián)？元

20、您這次看病是否送紅包或者禮品？

(1)是(2)否(跳問(wèn)22)(3)不愿回答

21、紅包或禮品價(jià)值多少錢(qián)？元

22、您現(xiàn)在好了嗎？

(1)完全好了(2)有些好轉(zhuǎn)(3)沒(méi)有改變(4)更嚴(yán)重了(5)不清楚

23、在過(guò)去一年內(nèi)，有幾次醫(yī)生診斷該住院，但沒(méi)住院的情況？(沒(méi)有該情況填“0”，并跳

問(wèn)第五部分)次

24、您最近一次應(yīng)住院但未住院的原因是什么？

(1)自感病輕(2)自感無(wú)望(3)經(jīng)濟(jì)困難

(4)醫(yī)院床位緊張(5)醫(yī)院技術(shù)不好(6)其他(請(qǐng)注明)

五、家庭經(jīng)濟(jì)情況

1、在過(guò)去一年您家平均每月的實(shí)際總收入是多少錢(qián)？(包括政府補(bǔ)助)元

2、在過(guò)去一年您家的總開(kāi)支是多少錢(qián)？元 ．．

元

日常生活開(kāi)支多少錢(qián)？（如食品、衣著、日常用品、水、電、氣、交通費(fèi)等）元

3、今年您家人因患病給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有多大？（如沒(méi)人患病，跳到6）

(1)非常嚴(yán)重(2)比較嚴(yán)重(3)不嚴(yán)重(4)不知道全家總共欠債多少錢(qián)？(如沒(méi)欠債，填“0”)

5、您家目前是否被列為本地的貧困戶(hù)或低保戶(hù)？(1)是(2)否

6、距離您家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)是什么？(如不知道，填“0”)．．

7、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于：(1)定點(diǎn)(2)非定點(diǎn)(3)不知道

8、下列交通方式中，您最常用的是哪種？(1)乘車(chē)(2)騎車(chē)(3)步行

9、以您最常用的方式到這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)大概需要多長(zhǎng)時(shí)間？(如不知道，填“888”)

10、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里

11、您去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病大概花費(fèi)多少交通費(fèi)用？（往來(lái)費(fèi)用）

A、無(wú)B、2元以?xún)?nèi)C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上

如果選擇非A請(qǐng)回答下面問(wèn)題：

這部分交通費(fèi)用對(duì)您來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較大的負(fù)擔(dān)嗎？

A、是很大的負(fù)擔(dān)，將會(huì)對(duì)其他的開(kāi)支有教大影響

B、有點(diǎn)負(fù)擔(dān)，但比較容易承擔(dān)

C、這點(diǎn)交通費(fèi)用對(duì)我來(lái)說(shuō)沒(méi)有造成任何負(fù)擔(dān)

其他需要說(shuō)明的情況

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿(mǎn)意度調(diào)查

自2003年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展了這一實(shí)踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán)，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2011年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

1.你的性別： A 男

B 女

2.你的學(xué)歷：A小學(xué)畢業(yè)

B初中畢業(yè)

C高中畢業(yè)

D大學(xué)畢業(yè) 3.家庭年收入：A 5000以下B 0.5-1萬(wàn)C 1-3萬(wàn)D 3-5萬(wàn)E 5萬(wàn)以上 4.參合是強(qiáng)迫還是自愿:A強(qiáng)迫

B自愿

5.你目前的年齡 A 20歲以下

B 20到30歲

C 31歲到40歲 D 41歲到50歲 E 51到60歲 F 61歲以上 6.你認(rèn)為自己的身體健康狀況如何? 1 2 3 4

7.如果你生病你是選擇到下列哪個(gè)地方進(jìn)行治療 *

A 私人診所 B 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 C 縣級(jí)衛(wèi)生院 D 市級(jí)以上衛(wèi)生院

8.如果醫(yī)生建議你住院治療，你是選擇住院還是抓點(diǎn)藥就回家 *

A 想當(dāng)然要住院，為了自己身體健康著想，選擇住院 B 已病得很重，只能選擇住院，為了控制病情 C 住院費(fèi)用高，又影響正常生活，暫時(shí)選擇住院 D 不住院，抓點(diǎn)藥回家

9.在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳時(shí)你所在的政府采取了哪些措施 * [多選題]

E 利用廣播，電視宣傳 A 發(fā)放宣傳單 B 挨加挨戶(hù)進(jìn)行動(dòng)員 C 組織大家集中學(xué)習(xí)D 張貼宣傳標(biāo)語(yǔ) 10.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療你了解多少？ * [多選題]

A 新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出的時(shí)間和目的 B 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的交費(fèi)制度

C 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的具體方位，對(duì)身邊的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已十分清楚 D 清楚新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)程序具體流程 E 清楚新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償比例 F 了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)時(shí)限

11.你看了新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳介紹后，是否愿意參加“新農(nóng)合”？ 1 2 3 4 5 12.你對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療每年的保險(xiǎn)費(fèi)用的滿(mǎn)意程度如何？ 2 3 4 5 13.你認(rèn)為到新型農(nóng)村合作醫(yī)療中規(guī)定的醫(yī)院去看病、檢查方便的滿(mǎn)意程度如何？ * 1 2 3 4 5

14.你對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例的滿(mǎn)意程度如何？ * 1 2 3 4 5 15.你對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)范圍的滿(mǎn)意程度如何? * 1 2 3 4 5 16.您認(rèn)為新農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)程序是復(fù)雜還是簡(jiǎn)單？ * 1 2 3 4 5 17.你認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)意義何在？ *

A 緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧的情況 B 保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) C 改善我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療水平D 意義不大 E 其他

18.你對(duì)當(dāng)?shù)赝菩行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療所起的效果滿(mǎn)意嗎? * 1 2 3 4 5 19.你會(huì)繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)嗎? *

A 會(huì) B 無(wú)所謂 C 不會(huì)

20.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其它商業(yè)保險(xiǎn)相比，你認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療如何？ *

好很多 2 好一些 3差不多 4差一點(diǎn)

21.你認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)踐中可能存在什么問(wèn)題? *

A 社會(huì)滿(mǎn)意度低 B 保障水平低 C 宣傳不到位 D 參加登記程序繁瑣

22.你認(rèn)為還有哪些方面需要改進(jìn)和完善？ * [多選題]

A 增加藥品種類(lèi) B 改善擴(kuò)建衛(wèi)生房屋 C 改善服務(wù)態(tài)度 D 提高醫(yī)生技術(shù)水平E 增添醫(yī)療設(shè)備

23.你對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的總體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)如何？ *

2 3 4 5

24、對(duì)新型合作醫(yī)療滿(mǎn)意度的打分_____（以100分為滿(mǎn)分）

注：1=很滿(mǎn)意

2=比較滿(mǎn)意

3=一般

4=不滿(mǎn)意

5=很不滿(mǎn)意

第五篇：關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查問(wèn)卷

附件1

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查問(wèn)卷

您好！我們是xxx大學(xué)的學(xué)生。為了更好地了解農(nóng)村居民對(duì)農(nóng)村垃圾處理、農(nóng)村環(huán)境問(wèn)題的看法，我們?cè)O(shè)計(jì)了一份簡(jiǎn)單的調(diào)查問(wèn)卷。

耽誤您的寶貴時(shí)間來(lái)完成這份調(diào)查問(wèn)卷，在此我們表示歉意并向您致以我們最由衷的感謝！此卷不記名，不會(huì)對(duì)您產(chǎn)生任何不利影響，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。請(qǐng)?jiān)谀x答案的選項(xiàng)編號(hào)上打“√”。

你的年齡: ________性別: 男□ 女□民族:_______

文化程度: 小學(xué)□初中□高中□大學(xué)□其他□

政治面貌: ________居住地：________ 婚否：已婚□ 未婚□ 家庭經(jīng)濟(jì)收入：較好□中等□困難□

１．黨和政府提出的建設(shè)農(nóng)村新型合作醫(yī)療，您對(duì)這一舉措：

Ａ．知道，非常關(guān)心 Ｂ．聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不清楚 Ｃ．不知道 Ｄ．無(wú)所謂

2．您認(rèn)為新型農(nóng)村醫(yī)療合作重要嗎？

Ａ．重要Ｂ．不重要Ｃ 無(wú)所謂

3.您對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療合作了解多少？

Ａ．十分了解Ｂ．了解Ｃ.比較了解D.不了解

4.您是從哪種途徑了解新型農(nóng)村醫(yī)療合作的？

Ａ．電視、廣播等媒體宣傳Ｂ．政府宣傳Ｃ.網(wǎng)絡(luò)宣傳D.書(shū)刊雜志E.其他

5．您是否參加了農(nóng)村新型合作醫(yī)療?(選擇A后請(qǐng)直接做第6題,選擇B請(qǐng)從第22題繼續(xù))

A.是B沒(méi)有

6.請(qǐng)問(wèn)你參加農(nóng)村合作醫(yī)療的原因?

A.自愿參加,對(duì)自己有好處B.領(lǐng)導(dǎo)干部動(dòng)員宣傳C.周?chē)娜藚⒓?所以也參加

7.與參加合作醫(yī)療前相比,現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用情況怎么樣?

A.價(jià)格下降了B.價(jià)格上漲了C.價(jià)格沒(méi)變D.不清楚

8．參加合作醫(yī)療后你是否得到過(guò)補(bǔ)償?

A.得到過(guò)B.沒(méi)有C.不清楚

9.對(duì)于新型合作醫(yī)療的繳費(fèi)水平,您認(rèn)為:

A.能接受B.不能接受C.不清楚

10．合作醫(yī)療的補(bǔ)償，報(bào)銷(xiāo)能否解除看病而使您家庭負(fù)擔(dān)加重的問(wèn)題

A.能B.不能C.不清楚

11．您認(rèn)為你交納合作醫(yī)療費(fèi)用與補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)相比是否劃算?

A劃算,很合理B不劃算,補(bǔ)償少C差不多,作用不大D 不清楚

12.對(duì)于參加合作醫(yī)療后,你最擔(dān)心的問(wèn)題是什么?

A.醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷(xiāo)或報(bào)銷(xiāo)很少B.擔(dān)心藥價(jià)上漲C.擔(dān)心看病不自由,非要到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能報(bào)銷(xiāo)

13.您是否在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診？

A.是B.否

14.您認(rèn)為現(xiàn)在的就診程序是否繁瑣？

A.是B.否

15.您家已參保幾人

17.您對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例清楚么？

A.清楚B.了解一點(diǎn)C.不知道

18.您是否能及時(shí)、足額的領(lǐng)取新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)金？

A.及時(shí)且足額B.及時(shí)不足額C.不及時(shí)足額

D.不及時(shí)也不足額

19.您覺(jué)得新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金有沒(méi)有真正減輕您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？

A.明顯減輕了負(fù)擔(dān)B.有，但效果不顯著C.沒(méi)有變化

D.保險(xiǎn)費(fèi)用加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

20.您認(rèn)為您的新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保金是高還是低？

A.低B.還可以C.高D.不清楚

21.您對(duì)現(xiàn)在的新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意么？(問(wèn)卷調(diào)查到此結(jié)束)

A.滿(mǎn)意B.一般C.不滿(mǎn)意

22.請(qǐng)問(wèn)你未參加新型合作醫(yī)療的原因?

A.不知道有這個(gè)事B.經(jīng)濟(jì)困難交不起錢(qián)C.不知道在那里交錢(qián) D.因外出打工,交錢(qián)不劃算E.交了沒(méi)作用,沒(méi)意思

23.您的親人或朋友中有人參加新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

A.有B.沒(méi)有

24.您認(rèn)為新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保是否方便？

A.是B.否

25.您對(duì)現(xiàn)在的新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意么？

A.滿(mǎn)意B.一般C.不滿(mǎn)意

26.您認(rèn)為實(shí)施新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策后，我縣（鎮(zhèn)）的醫(yī)療保障水平是否有所提高 A.感覺(jué)明顯提高B.感覺(jué)提高不明顯C.感覺(jué)沒(méi)有變化D.感覺(jué)下降E.不清楚

此次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束，謝謝您的配合，祝您的生活健康幸福！