第一篇：南充市身心醫(yī)院兒科住院安全告知書

南充市身心醫(yī)院

兒科住院安全告知書

尊敬的患兒監(jiān)護(hù)人：

感謝您選擇我院，我科全體醫(yī)護(hù)人員將竭誠(chéng)為您們服務(wù)，為了保證患兒的安全及醫(yī)院診療護(hù)理工作順利進(jìn)行，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容并予以配合。

一、患兒必須有監(jiān)護(hù)人陪同，監(jiān)護(hù)人員有保護(hù)患兒安全的責(zé)任，以防止不良事件發(fā)生，如墜床、丟失、走失、跌傷、燒傷、燙傷、誤食等。不得擅自進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作，如調(diào)節(jié)輸液滴速、調(diào)節(jié)吸氧流量、拔針等。監(jiān)護(hù)人員不得離開患兒，否則所發(fā)生的后果由患方負(fù)責(zé)。

二、監(jiān)護(hù)人必須具有完全民事行為能力且無(wú)傳染性疾病的人擔(dān)任。行動(dòng)不便，沒(méi)有看護(hù)能力的老人謝絕在病房陪護(hù)患兒，否則后果自負(fù)。

三、請(qǐng)不要讓患兒在床上跳躍及玩氣球，吊輸液架等危險(xiǎn)動(dòng)作，以防止不慎墜床致摔傷等意外發(fā)生。

四、不要給患兒穿拖鞋，應(yīng)穿防滑鞋，以防滑倒，請(qǐng)勿讓患兒隨意奔跑，禁止到開水房、洗滌間玩耍。清潔人員清潔地板時(shí)，應(yīng)避免患兒來(lái)回走動(dòng)。

五、請(qǐng)勿讓患兒坐在窗臺(tái)上、攀附在窗臺(tái)邊玩耍，以防意外。

六、請(qǐng)勿把開水瓶或盛有開水的容器放在小兒能觸及的地方，以防燙傷患兒。

七、自備藥品請(qǐng)不要放入患兒床頭柜，以防患兒誤服。

八、不得讓患兒玩耍刀、叉、剪等銳器以及易損易吞食的玩具，不得隨意碰觸墻壁插座，以免發(fā)生意外。

九、測(cè)量體溫時(shí)，請(qǐng)務(wù)必注意加強(qiáng)制動(dòng)、監(jiān)護(hù)，防止損傷。

十、輸液過(guò)程中不能擅自帶患兒離開病房走動(dòng)，不能擅自提高輸液袋，以免輸液速度太快引起危險(xiǎn)。如輸液皮管不慎拔出應(yīng)立即通知護(hù)士，不能擅自將皮管插入輸液袋，以免污染。

十一、靜脈留置針留置期間，不要讓患兒玩耍肝素帽，防脫落，保護(hù)穿刺處皮膚清潔干燥。

十二、患兒之間不要互相竄門，以免交叉感染。

十三、請(qǐng)監(jiān)護(hù)人妥善保管自己的貴重物品、現(xiàn)金等，如有丟失，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。禁帶危險(xiǎn)物品入病房。

告知者：年月日

以上內(nèi)容我已閱讀、理解、同意配合醫(yī)務(wù)人員。

監(jiān)護(hù)人：年月日

患兒姓名：

第二篇：醫(yī)院住院知情告知書

****醫(yī)院住院知情告知書

先生/女士：

您好，為了能夠保障您在我院入住期間享受到應(yīng)有的醫(yī)療護(hù)理以及生活服務(wù)，解決您家屬的后顧之憂，我院將堅(jiān)持以服務(wù)社會(huì)為宗旨，提高入住人員生活生存質(zhì)量為根本，醫(yī)護(hù)并重，兼顧康復(fù)，入住期間全程陪護(hù)的專業(yè)頤養(yǎng)服務(wù)，現(xiàn)將入住期間具體情況進(jìn)行如下告知：

一、醫(yī)院基本情況及提供的服務(wù)內(nèi)容

（一）醫(yī)院是經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的合法醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)有醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)科室，能夠提供專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)需要專門設(shè)立了營(yíng)養(yǎng)科，為入住人員科學(xué)配餐;

（二）醫(yī)院為新入住人員免費(fèi)進(jìn)行全面健康體檢，做出健康評(píng)估或身體狀況評(píng)估，建立入住人員基本健康檔案，并以此做護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理等級(jí)隨著入住者身體狀況的變化而合理調(diào)整）。

（三）醫(yī)院負(fù)責(zé)入住人員的日常生活和基本醫(yī)療服務(wù)（三級(jí)醫(yī)師查房制度，基本護(hù)理工作等），定期為入住人員進(jìn)行健康教育知識(shí)宣教，根據(jù)個(gè)人身體狀況制定生活行為方案，科學(xué)膳食，合理運(yùn)動(dòng)，為入住人員做好疾病三級(jí)預(yù)防。同時(shí)為有基礎(chǔ)疾病的入住人員制定合理治療方案。

（四）入住期間每周兩次清洗更換被服，隨時(shí)保持入住人員衣物整潔，入住房間定期消毒。根據(jù)入住人員健康狀況及護(hù)理級(jí)別定期巡視，房間內(nèi)均配有中央呼叫系統(tǒng)，隨叫隨到。

（五）入住人員因身體原因出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重或出現(xiàn)其他疾病需住院治療時(shí)，在本人和監(jiān)護(hù)人的配合下根據(jù)患病情況轉(zhuǎn)入住院病房或轉(zhuǎn)院治療。

二、入住人員和監(jiān)護(hù)人義務(wù)及責(zé)任

（一）入住時(shí)提供入住人員的真實(shí)姓名，不得冒名頂替。

（二）入住人員及監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實(shí)全面的提供入住人員既往病史，如有意隱瞞入住人員既往病史，所發(fā)生的一切后果，均有入住人員及其監(jiān)護(hù)人 1

負(fù)責(zé)。

（三）入住人員在院期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，因違反醫(yī)院規(guī)章制度造成的自身人身傷害由入住人員和監(jiān)護(hù)人承擔(dān)；由入住者原因造成他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住患者）和財(cái)產(chǎn)損失，入住者承擔(dān)全部責(zé)任，同時(shí)，其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)連帶賠償責(zé)任。

1、未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可，入住者不得擅自更換床位，入住期間不準(zhǔn)外出、不得留客食宿。如遇特殊情況必須外出時(shí)，須事先向主管醫(yī)生請(qǐng)假并獲得批準(zhǔn)后家屬陪同方可外出，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按時(shí)返回醫(yī)院、并于返回病房后及時(shí)通知值班醫(yī)生或護(hù)士。

2、遵守醫(yī)院作息時(shí)間。上午為查房治療時(shí)間，入住者不得隨意離開病房。

3、入住人員要積極配合、服從治療。不經(jīng)主管醫(yī)生同意不得自請(qǐng)會(huì)診或外出會(huì)診、護(hù)理、自行服藥等。

4、入住人員或監(jiān)護(hù)人服從主管醫(yī)生診療方案，有疑議時(shí)應(yīng)向主管醫(yī)生反映，也可直接向上級(jí)醫(yī)生或病區(qū)主任反映，擅自拒絕檢查、治療而引起的一切后果自負(fù)。

5、住院期間入住者或親屬如有問(wèn)題需要解決或發(fā)現(xiàn)不安全隱患，應(yīng)立即向值班護(hù)士或醫(yī)生反映。

6、入住者或者親屬未經(jīng)允許不要進(jìn)入診治場(chǎng)所（護(hù)士站，治療室）；不得擅自翻閱，涂改，竊取病歷。

7、醫(yī)院根據(jù)患者身體狀況及病情需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，入住者或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極配合，因配合不及時(shí)耽誤患者治療，造成的一切后果，由入住者或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

8、經(jīng)醫(yī)生決定入住者好轉(zhuǎn)可以出院，入住者或監(jiān)護(hù)人要顧全大局，積極辦理出院手續(xù)。如借故推諉、拖延或有違反院方行為者，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令出院處理。

（四）監(jiān)護(hù)人應(yīng)保持通訊暢通，以保證醫(yī)院能及時(shí)聯(lián)系到監(jiān)護(hù)人，如遇入住者突發(fā)疾病或原有慢性疾病急性發(fā)作等事件院方無(wú)法聯(lián)系或通知不到監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)病情積極搶救，如采取正確的搶救措施入住者

仍死亡的，監(jiān)護(hù)人不得追究本院責(zé)任。

三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用繳納

（一）醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)均參照?qǐng)?zhí)行山東省物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）入住服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月1800元整（人民幣），包括床位費(fèi)、日常護(hù)理治療費(fèi)，被服洗理費(fèi)、健康宣教費(fèi)、功能鍛煉等相關(guān)費(fèi)用。（生活不能自理人員服務(wù)費(fèi)根據(jù)入住人員和監(jiān)護(hù)人服務(wù)項(xiàng)目要求協(xié)商確定服務(wù)費(fèi)用。）

（三）膳食費(fèi)每天20元整（人民幣）。

（四）入住人員入住時(shí)預(yù)付醫(yī)療備用金3000元整（人民幣），用于入住者突發(fā)急病的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費(fèi)用，于出院時(shí)結(jié)算。

（五）費(fèi)用繳納時(shí)間為：

（六）如入住者或其監(jiān)護(hù)人不能按時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用，本院在經(jīng)多次催促無(wú)效的情況下，本院有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對(duì)入住者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（七）在醫(yī)院基本服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，入住人員或監(jiān)護(hù)人要求增加醫(yī)院服務(wù)科目?jī)?nèi)的其他服務(wù)內(nèi)容時(shí)，結(jié)合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用另收。

（八）入住人員和監(jiān)護(hù)人可于每月月底到病區(qū)護(hù)士站領(lǐng)取本月費(fèi)用明細(xì)表。

四、未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

以上告知我已認(rèn)真閱讀并表示接受，承諾在入住期間能夠嚴(yán)格遵守。

入住人員（蓋章）：監(jiān)護(hù)人（蓋章）：

身份證號(hào)：身份證號(hào)：

家庭住址：聯(lián)系方式：

家庭住址：

年月日

第三篇：住院告知書

住院告知書

尊敬的患者及家屬：

請(qǐng)?zhí)貏e注意

1、住院必須交納預(yù)繳款，繳款收據(jù)妥善保管待出院結(jié)賬時(shí)用。預(yù)繳款使用

情況，我們隨時(shí)與患者或家屬聯(lián)系，請(qǐng)及時(shí)支付所需的款，以免影響患者的治療進(jìn)程。

2、患者住院期間活動(dòng)和休息時(shí)間請(qǐng)遵循級(jí)別護(hù)理的規(guī)定：一級(jí)護(hù)理臥床休

息：二級(jí)護(hù)理床邊或室內(nèi)活動(dòng)?；颊卟坏秒S意外出或者院外住院，擅自離院發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

3、患者的陪伴人員有責(zé)任保護(hù)患者的安全，一旦發(fā)生非醫(yī)療事故的意外，陪護(hù)對(duì)此負(fù)有責(zé)任。（產(chǎn)房新生兒，兒科病房患兒家長(zhǎng)應(yīng)負(fù)起監(jiān)護(hù)職責(zé)）

4、醫(yī)院是公共場(chǎng)所，請(qǐng)不要在病房?jī)?nèi)存放錢物及貴重物品。

應(yīng)遵守的規(guī)章制度

1、患者和陪客不能隨便進(jìn)辦公室、治療室及護(hù)理站，未經(jīng)許可請(qǐng)勿翻閱病

例及其它資料。

2、探視人員必須在21：00以前離開病區(qū)，未經(jīng)允許不留陪客；上午醫(yī)師查

房謝絕探視。

3、患者與家屬請(qǐng)不要在走廊上成群逗留，高聲喧嘩。

4、病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，飲酒；余菜飯請(qǐng)勿到在衛(wèi)生間洗臉池內(nèi)，便池內(nèi)勿仍

衛(wèi)生紙等物；切勿向陽(yáng)臺(tái)外倒水；勿到處亂讓垃圾、果皮及隨地吐痰。

5、請(qǐng)不要再病房?jī)?nèi)使用電爐、燒酒精爐、電熱杯，以保證患者生命財(cái)產(chǎn)安

全。

6、特殊病房電器設(shè)備一旦損或缺少，照價(jià)賠償。

患者或家屬簽名：護(hù)士簽字：

年月日

第四篇：住院患者告知書

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說(shuō)明身體上的不適和生活上的要求，請(qǐng)隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請(qǐng)自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

3、住院期間上午8-11點(diǎn)、下午2點(diǎn)半-5點(diǎn)、夜間20點(diǎn)后不得離開病房?？剖裔t(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來(lái)我院抽查確認(rèn)不在病房?jī)?nèi)的患者將按自費(fèi)住院處理，不給予醫(yī)保報(bào)銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時(shí)間：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說(shuō)明身體上的不適和生活上的要求，請(qǐng)隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請(qǐng)自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

3、住院期間上午8-11點(diǎn)、下午2點(diǎn)半-5點(diǎn)、夜間20點(diǎn)后不得離開病房?？剖裔t(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來(lái)我院抽查確認(rèn)不在病房?jī)?nèi)的患者將按自費(fèi)住院處理，不給予醫(yī)保報(bào)銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時(shí)間：住院科室：（）病室（）床

第五篇：住院告知書(修改后稿)

江西省上饒市xx精神病醫(yī)院

精神障礙患者住院治療告知書

患者姓名：，性別：(男/女)，年齡：歲，住址：。

為了使精神障礙患者得到更好的治療和護(hù)理，保障患者的的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)的有關(guān)法律、法規(guī)，特向患者或其近親屬(監(jiān)護(hù)人)告知如下：

一、患者系(非自愿/自愿)(打“√”選擇，打“×”排除)住院，如患者系非自愿住院，護(hù)送人或患者近親屬(監(jiān)護(hù)人)須確保已征得患者監(jiān)護(hù)人同意(公安機(jī)關(guān)采取措施送住院除外)，并確定患者有下列情形之一：

1、已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身危險(xiǎn)的；

2、已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險(xiǎn)的。

二、鑒于病史材料對(duì)精神障礙診斷的重要性，病史提供人應(yīng)當(dāng)提供真實(shí)、可靠的病史材料，并對(duì)病史材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。

三、醫(yī)師將遵循精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，制定治療方案，在藥物治療過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些藥物不良反應(yīng)。

四、精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。在實(shí)施保護(hù)性約束等措施時(shí)，患者可能會(huì)因不合作而致扭傷、挫傷、骨折等意外情況。

五、精神障礙患者住院期間，其監(jiān)護(hù)人的法定監(jiān)護(hù)責(zé)任并未轉(zhuǎn)移。

六、探望者不得將傷害性物品，如：利器、繩帶、火種等帶入病室。

七、醫(yī)師根據(jù)病情需要提出陪護(hù)或轉(zhuǎn)院建議時(shí)，患者家屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)配合醫(yī)院妥善處理?；颊呷舭橛熊|體疾病，院方發(fā)現(xiàn)后將及時(shí)告知家屬，家屬或監(jiān)護(hù)人接通知后應(yīng)及時(shí)趕赴醫(yī)院，或陪住或轉(zhuǎn)院。老年患者，住院期間可能自行跌倒，造成骨折等意外情況。

八、監(jiān)護(hù)人在探視患者時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的治療措施。

九、非自愿住院患者住院期間，可能出現(xiàn)擅自離院情況，若患者擅自離院，醫(yī)院會(huì)立即尋找并通知其監(jiān)護(hù)人，近親屬和監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極參與尋找，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即通知醫(yī)院并協(xié)助將其送回。自愿住院患者在其住院期間，擅自離院的，視作自動(dòng)出院。

十、精神障礙的治療目標(biāo)是讓患者回歸社會(huì)，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估可以出院時(shí)，近親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)在接到醫(yī)院通知后的一周內(nèi)來(lái)醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

十一、非自愿住院患者近親屬或監(jiān)護(hù)人要求出院，但醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為患者不具備出院條件的，近親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出申請(qǐng)，并簽字確認(rèn)。

十二、醫(yī)院視本次護(hù)送精神障礙患者入院者為承擔(dān)其醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人，由其負(fù)責(zé)患者住院期間的相關(guān)事務(wù)，若有變更或委托他人，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)院。

以上情況院方已告知患者本人或近親屬(監(jiān)護(hù)人)或護(hù)送人，患者本人或近親屬(監(jiān)護(hù)人)或護(hù)送人已了解清楚，并認(rèn)可簽字！

患者本人或近親屬(監(jiān)護(hù)人)或護(hù)送人簽名：，系患者之：。

20年月日