第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書

城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書

我院是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，為使您在住院期間能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，出院是及時(shí)結(jié)算，根據(jù)勞動(dòng)保障部門的要求，現(xiàn)就您住院期間 做到和注意的有關(guān)事項(xiàng)告知如下，請您配合：

一、醫(yī)院負(fù)有對您身份的核對責(zé)任。本《告知書》相關(guān)內(nèi)容，您的經(jīng)治醫(yī)師最遲應(yīng)于您入院次日前告知您或您的家屬，并請您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認(rèn)。

二、根據(jù)“城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人須于入院2日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理住院登記備案手續(xù)，否則發(fā)生的住院費(fèi)用不予報(bào)銷”的規(guī)定，為此提醒您按規(guī)定及時(shí)辦理。（醫(yī)院為您代辦入、出院、醫(yī)保備案手續(xù)，請您在住院2日內(nèi)及時(shí)出具您的《醫(yī)保證》，因您的原因造成的延期登記責(zé)任，醫(yī)院不予負(fù)責(zé)。）

三、住院期間，請您自覺遵守醫(yī)院管理，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)保障部門將對您的住院情況隨時(shí)進(jìn)行檢查核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)您兩次無正當(dāng)理由不在病床，發(fā)生的住院費(fèi)用將不予報(bào)銷。因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請假條（詳見附表），經(jīng)治醫(yī)師簽字批準(zhǔn)后方可離開醫(yī)院（主治醫(yī)師只有一次批準(zhǔn)權(quán)利）。

四、為減輕您的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費(fèi)藥品，或自費(fèi)診療項(xiàng)目、應(yīng)書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。

五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。或服務(wù)態(tài)度不好，可撥市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督監(jiān)察舉報(bào)電話：8866195

六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。

感謝您的信賴和配合。祝您早日康復(fù)！

告知醫(yī)師（簽名）：

責(zé)任護(hù)士（簽名）：

參保病人或病人家屬（簽名）：

年月日

第二篇：住院患者告知書

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

3、住院期間上午8-11點(diǎn)、下午2點(diǎn)半-5點(diǎn)、夜間20點(diǎn)后不得離開病房。科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認(rèn)不在病房內(nèi)的患者將按自費(fèi)住院處理，不給予醫(yī)保報(bào)銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時(shí)間：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

3、住院期間上午8-11點(diǎn)、下午2點(diǎn)半-5點(diǎn)、夜間20點(diǎn)后不得離開病房?？剖裔t(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認(rèn)不在病房內(nèi)的患者將按自費(fèi)住院處理，不給予醫(yī)保報(bào)銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時(shí)間：住院科室：（）病室（）床

第三篇：患者住院相關(guān)內(nèi)容告知書

患者住院相關(guān)內(nèi)容告知書

患者姓名性別年齡歲床號

尊敬患者及親屬：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會(huì)盡力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并請您對我們的服務(wù)隨時(shí)提出寶貴的意見和建議，同時(shí)，由于醫(yī)院是診治疾病的場所，為了您和他人能夠早日恢復(fù)健康，便于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療行為，我院根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定作出相應(yīng)的告知，請您給予配合，1.根據(jù)法律規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中如需要特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等需要簽署同意書的，請患者、家屬或法定代理人要認(rèn)真聽取醫(yī)護(hù)人員的告知并仔細(xì)閱讀同意書的內(nèi)容，如有不懂或有疑問的及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢清楚，慎重考慮后再進(jìn)行簽署同意書，這些法律文書一經(jīng)簽署就具有相應(yīng)的法律效力，對您正確行使自己的權(quán)益具有重要意義。

2.您要向醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)如實(shí)的提供您的病情，包括基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史、特別是在就診前一周內(nèi)是否飲用過酒，避免在用頭孢類藥物時(shí)引起不良后果。

3.患者在住院期間請假外出的行為不符合衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定和違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、辦法及配套規(guī)定的，因此，患者在住院期間不得擅自離開病區(qū)、離院、外宿或回家，如果患者違反上述規(guī)定造成不良后果或醫(yī)保辦查住24小時(shí)不在病房的患者視為冒名頂替和掛床病人不予報(bào)銷藥費(fèi)者，責(zé)任后果自負(fù)，院方不負(fù)任何責(zé)任。

4.在住院期間請患者及家屬保管好自己的錢、物，不要把貴重的物品帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失，如果患方違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，院方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

5.患者在住院期間要遵守醫(yī)院的規(guī)定，嚴(yán)謹(jǐn)在病區(qū)吸煙、飲酒、隨地吐痰，不在病房使用酒精爐，電爐等不安全用具，否則承擔(dān)由此引起的一切后果。

6.病區(qū)要保持清潔、安靜，不亂扔、亂放東西，不在病區(qū)聚集大聲喧嘩、不高聲放音樂、不在病房內(nèi)進(jìn)行各種娛樂活動(dòng)，以免干擾他人休息。

7.根據(jù)上級衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，患者及家屬不得隨便出入醫(yī)護(hù)人員的辦公室，尤其是治療室、處置室等處診療場所，嚴(yán)禁患者及家屬私自翻閱病歷，需要了解病情時(shí)請與醫(yī)師聯(lián)系。

8.為了保證患者的生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病房門窗不得反鎖、鎖死，防止患者病情出現(xiàn)緊急情況時(shí)影響搶救，造成不良后果。

9.患者在住院期間要按需繳納足夠的押金確保正常治療，如果因?yàn)橘M(fèi)用不足延誤治療而導(dǎo)致不良后果的，責(zé)任后果自負(fù)。

10.為了確保患者的安全，在住院期間不得自行調(diào)換床位，防止造成錯(cuò)誤治療。

11.產(chǎn)科的住院產(chǎn)婦，在您分娩后請您行使對新生兒的監(jiān)護(hù)權(quán)，看護(hù)好您的寶寶。

12.患者在住院期間不要隨意亂動(dòng)各種醫(yī)療器械，以免因操作不當(dāng)對您造成傷害。

13.14.在醫(yī)護(hù)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方要保持理智、冷靜，按照法律規(guī)定程序處理。（可與醫(yī)院協(xié)商解決、或申請衛(wèi)生行政部門處理、或向人們法院提起訴訟），絕不可以擾亂診療秩序，更不能毆打醫(yī)務(wù)人員和損壞醫(yī)院財(cái)物。

告知護(hù)士簽字患者或家屬簽字告知時(shí)間

第四篇：住院患者外出告知書

鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院

住院患者外出告知書

患者姓名科室病案號床號本人因一事，特申請外出。

外出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

外出去向：，聯(lián)系電話：預(yù)計(jì)回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

一、醫(yī)師告知事項(xiàng)

患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對本人健康甚至生命造成的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：

1.病情加重或惡化；

2.原有治療取得的效果的喪失；

3.失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；

4.病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；

5.醫(yī)療以外的其他意外；

6.其他：

醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分

二、患者聲明

本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

患者簽名：年月日時(shí)分

見證人簽名：年月日時(shí)分

(一式兩份，患者和醫(yī)院各一份；附本院聯(lián)系號碼：)

第五篇：勸阻住院患者外出告知書

深圳六聯(lián)醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

科室 床號 患者姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對患者健康甚至生命等造成的風(fēng)險(xiǎn)包括.1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能發(fā)生變化而不能得到及時(shí)的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計(jì)的意外，包括死亡；

6、醫(yī)保病人擅自離院外出發(fā)生意外，可能導(dǎo)致部分醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。經(jīng)常不在院留宿則被醫(yī)保部門認(rèn)為是掛床住院而拒付醫(yī)保費(fèi)用。

7、其他：

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，但患者仍然堅(jiān)持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

申請外出事由

外出去向

聯(lián)系電話

預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)生簽名 患者簽名（或手印）

（患者無民事行為能力或因病不能簽字時(shí)由以下人員簽名）

護(hù)士簽名 患者近親屬/代理人簽名（或手?。?/p>

與患者關(guān)系

時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分