第一篇：十三項核心制度(成稿牌)

首診負責制度

㈠ 首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

㈡ 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

㈢ 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

㈣ 如遇重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

㈤ 對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

三級醫(yī)師查房制度

（一）臨床科室在整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。

（二）醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

（三）在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

（四）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。

（五）若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。

（六）科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 l ～ 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，主要內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量，并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展。

（七）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取并指導住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科，聽取患者對醫(yī)護人員的意見等。

（八）住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。

（九）對新入院病人、疑難、危重病人，重大手術(shù)病人，上級醫(yī)生查房應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并 及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師查房一般在上午進行。

（十）新入院或新轉(zhuǎn)入病人48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，危重病人住院期間24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。

（十一）上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師簡要報告病歷及當前病情，并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

危重患者搶救制度

㈠制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

㈡對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非

正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)，由值班 醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導參加組織。

㈢主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

㈣在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。

㈤搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

㈥各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后應(yīng)及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。㈦新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別遞交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。

㈧搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

 會診制度

㈠ 科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷，統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。 ㈡ 門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

㈢ 病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診時，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責 的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。

（四）會診時應(yīng)注意的問題、申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。

3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

(一)臨床科室

1、醫(yī)生在開處方,醫(yī)囑或進行診療時,必須仔細查對病員姓名,性別,年齡,床號,住院號(門診號).2、執(zhí)行醫(yī)囑時,要進行“三查七對”,擺藥后查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.對床號,姓名,藥名,劑量,濃度,時間,用法.觀察病情變化和處置后反應(yīng).3、清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量,標簽,失效期和批號,如不符合要求,不得使用.4、給藥前,注意詢問有無過敏史,使用毒,麻,限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對,靜脈給藥要檢查有無變質(zhì),瓶口有無松動,裂縫;給每種藥時,要注意配伍禁忌.5、輸血前,須經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全.輸血完畢,瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理.6、值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天,不準打電話,不準閑人進屋,整理醫(yī)囑時,必須認真

查對制度 核對,做到準確無誤.7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑,執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,必須仔細核對,執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑.(二)藥房

1、配方時,查對處方的內(nèi)容,藥品劑量,配伍禁忌.2、發(fā)藥時,查對藥名,規(guī)格,劑量,用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名,年齡;交代用法及注意事項.(三)理療科及針灸室

1、各種治療時,查對科別,姓名,部位,種類,劑量,時間,皮膚.2、低頻治療時,查對極性,電流量,次數(shù).3、高頻治療時,檢查體表,體內(nèi)有無金屬異物.4、針灸治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

（四）書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

（五）病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住 院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

（六）再次入院者應(yīng)按要求書寫再入院病歷。

（七）病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

（八）首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（九）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

（十）手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（十一）凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

（十二）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（十三）各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

（十四）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審 查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

（十五）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

交接班制度

㈠ 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班者在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

㈡ 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

㈢ 交班具體要求

1、護士應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。還應(yīng)詳細記載病人流動情況。、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

3、護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

4、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。

5、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

6、白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、藥、護、技部門的交接班，按各部門制度細則執(zhí)行。

分級護理制度

㈠患者入院，每天測體溫、脈搏、呼吸2次（8am,4pm）連測3天；體溫異常者（37.5℃＜T＜38.4℃）每日測4次至正常；體溫在38.5℃以上及危重患者，每隔4小時測1次至正常；住院患者每天下午測體溫、脈搏、呼吸各1次，并詢問大小便次數(shù)。新入院患者測血壓及體重1次（七歲以下患兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。㈡患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，并做出標記（一覽表、床頭卡）。分級護理，是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護理等級以醫(yī)囑形式下達。級別分為特級護理、一、二、三級護理，并做出標記（病危為黑色，一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理可不標記）。㈢特級護理 病情依據(jù)：

病情危重，隨時需要搶救的患者，如監(jiān)護室的患者。各種復(fù)雜大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：

（1）設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。

（2）制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。細致地做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。㈣一級護理 病情依據(jù)：

病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱。癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫等患者，以及早產(chǎn)嬰。護理要求：

嚴格臥床休息，解決生活上的需要。

注意思想情緒上的變化，做好思想工作及周密細致和的護理。

嚴密觀察病情，視病情每15~30分鐘巡視患者1次。按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，以及做好各項護理并記錄。加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥。保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止醫(yī)院內(nèi)感染。加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食。㈤二級護理 病情依據(jù)：

病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，骨牽引，打石膏臥床等生活不能自理者。（2）年老體弱或慢性病不宜多活動者。（3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。護理要求：（1）臥床休息，（2）注意觀察病情根據(jù)患者情況可在床上坐起。和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1~2小時巡視患者1次。

（3）做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥等。（4）給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。㈥三級護理 病情依據(jù)：

（1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段的患者、正常孕婦等。（2）各種疾病術(shù)后恢復(fù)或即將出院的患者。（3）可以下床活動，生活可以自理者。護理要求：

（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸1次，掌握患者的病情、思想情況。（2）保證患者休息，注意患者飲食，每日巡視2次。（3）對產(chǎn)婦可進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。（4）進行健康教育活動。

第二篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負責制度 ?

2、三級醫(yī)師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度 ?

7、術(shù)前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負責制度

一、門診部首診負責制度

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2、在首診檢查中，確認不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應(yīng)請相關(guān)科室會診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。

二、急診首診負責制度

1、預(yù)檢掛號就診者，應(yīng)診醫(yī)師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命體征的變化。

2、認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應(yīng)簽名各蓋章，以示負責。

3、醫(yī)生如認為非該科范圍疾病時也應(yīng)在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負責到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負責制的實施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫(yī)師查房制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫(yī)師查房職責

（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術(shù)指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責

1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導和技術(shù)考核。

3、加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責。

（三）住院醫(yī)師查房的職責

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準則管理職能。

6、通過技術(shù)指導、“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。

住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉?，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)部。

（三）查房參加人員

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。

（2）查房站立位置：

（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量 問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求。①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。

（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫(yī)師職責

1．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內(nèi)完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有 醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。2．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密 的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，應(yīng)邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人 應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫(yī)務(wù)部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進，維護患者和醫(yī)院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規(guī)范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質(zhì)量，發(fā)出邀請會診的科室應(yīng)準備好會診的相關(guān)資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫(yī)師，要具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內(nèi)會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應(yīng)及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫(yī)師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫(yī)師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為主治醫(yī)師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內(nèi)進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫(yī)務(wù)部。

3．醫(yī)務(wù)部接到科室全院會診的請求后，通知相關(guān)會診專家，將病歷簡介發(fā)到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報告病歷。

5．業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會診意見，統(tǒng)一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛(wèi)生部門或有關(guān)政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發(fā)展，可開展遠程會診，如 Internet網(wǎng)上會診等。

（六）市內(nèi)大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內(nèi)大會診。

1．市內(nèi)大會診由科主任提出，報請院醫(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準后進行。2．請求市內(nèi)大會診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后送達被邀請的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。

3．市內(nèi)大會診由業(yè)務(wù)主管院長主持。

三、會診方式

根據(jù)患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發(fā)出會診單時應(yīng)注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。2．急會診：病情突發(fā)變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發(fā)出填寫規(guī)范的會診單上要注明發(fā)出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內(nèi)完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內(nèi)到達急診科進行會診。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地搶救，待病情稍穩(wěn)定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區(qū)。

3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報醫(yī)務(wù)部；

5．患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時填寫“重癥監(jiān)護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。

6.醫(yī)務(wù)人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；

8.強調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施； 9.必須認真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；

11.強調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。

(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。

(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。

(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)權(quán)限

我院作為三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別 手術(shù)?？缮暾堥_展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。已施行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書面簽字手續(xù)方式。

(一)常規(guī)手術(shù)

由科主任審批，各級醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報批手術(shù)通知單。

（二）資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風險手術(shù)

高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負責人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

六、行政管理

1、各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。

2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。

3、科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室領(lǐng)導和責任人的責任。

東莞東華醫(yī)院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級標準

婦 科

一級手術(shù)

1． 擴宮和刮宮術(shù)

2． 輸卵管通氣、通液術(shù) 3． 后穹窿穿刺、切開術(shù) 4． 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù) 6． 附件切除術(shù) 7． 異位妊娠手術(shù)

8． 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù) 二級手術(shù)

1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù) 2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù) 3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù) 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù) 5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù) 6.單純外陰切除術(shù)

7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補術(shù) 8.簡單尿瘺修補術(shù)

9.宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù) 10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù) 11.盆腔膿腫清除引流術(shù) 三級手術(shù)

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 3.尿瘺、糞瘺修補術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù) 5.外陰陰道成形術(shù) 6.外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù) 四級手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù) 3.新技術(shù)新項目手術(shù)

計劃生育科 一級手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 3.輸卵管通氣、通液術(shù) 4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù) 5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù) 6.羊水穿刺術(shù) 7.絨毛采取術(shù) 二級手術(shù)

1.輸卵管吻合術(shù) 2.輸卵管造口術(shù) 3.輸卵管成形術(shù) 4.人工授精 三級手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù) 2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù) 3.腹腔鏡下取卵術(shù) 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù) 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù) 2.同種異體輸卵管移植術(shù) 3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

產(chǎn) 科 一級手術(shù)

1.會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù) 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術(shù) 3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù) 4.引產(chǎn)術(shù) 5.胎頭吸引術(shù) 6.臀位助產(chǎn)術(shù) 7.常規(guī)助產(chǎn) 二級手術(shù)

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術(shù) 2.子宮裂傷修補術(shù) 3.子宮翻出復(fù)位術(shù) 4.產(chǎn)鉗術(shù) 5.臀位牽引術(shù) 6.人工胎盤剝離術(shù) 三級手術(shù)

1.腹膜外剖宮產(chǎn) 2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù) 3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù) 4.毀胎術(shù) 四級手術(shù)

1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新項目手術(shù)

眼 科 一級手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù) 2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 3.瞼外翻矯正術(shù) 4.眼瞼松弛矯正術(shù) 5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù) 7.翼狀胬肉切除及結(jié)膜移植術(shù) 8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù) 10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù) 11.睫狀體冷凝術(shù) 二級手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù) 2.上瞼下垂矯正術(shù) 3.眼瞼退縮矯正術(shù) 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術(shù)、下淚點外翻矯正術(shù) 6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù) 7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù) 9.一般斜視手術(shù) 10.球內(nèi)異物吸出術(shù) 11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出 13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù) 15.簡單視網(wǎng)膜脫離手術(shù) 三級手術(shù)

1.光學角膜移植術(shù) 2.屈光性角膜成形術(shù) 3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出 12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù) 四級手術(shù)

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術(shù) 3．新技術(shù)新項目手術(shù)

耳鼻喉科 一級手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù) 2.咽部膿腫切開術(shù) 3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù) 4.常規(guī)氣管切開術(shù) 5.鼻甲切除術(shù) 6.聲帶息肉摘除術(shù) 7.鼓膜切開術(shù) 8.單純?nèi)橥昏忛_術(shù)

9.耳后骨膜下膿腫切開術(shù) 10.上頜竇穿刺術(shù) 11.耳前瘺管摘除術(shù)

12.簡單的食道異物取出術(shù) 13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù) 14.鼻骨骨折復(fù)位術(shù) 二級手術(shù)

1.乳突根治術(shù) 2.鼓室成型術(shù)（Ⅰ型）3.上頜竇根治術(shù)

4.復(fù)雜的食道異物取出術(shù) 5.外耳道良性腫物切除術(shù) 6.鼻腔切開術(shù) 7.副鼻竇開窗術(shù)

三級手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù) 2.外耳癌手術(shù) 3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術(shù) 6.耳硬化癥手術(shù) 7.聽神經(jīng)瘤切除術(shù) 8.中耳惡性腫瘤手術(shù) 9.上頜骨根治切除術(shù) 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù) 11.喉氣管成形術(shù) 12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù) 17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù) 19.耳廓畸形矯正手術(shù) 20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù) 21.聲帶手術(shù) 四級手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù) 2.喉全切除后喉再造術(shù) 3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù) 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù) 7.新技術(shù)新項目手術(shù)

口腔外科 一級手術(shù) 1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術(shù) 4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

5.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù) 6.頜骨囊腫摘除術(shù) 7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù) 二級手術(shù)

1.唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù) 2.唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù) 5.牙再植術(shù)

6.頜骨、顴骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù) 8.上頜竇瘺修補術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù) 10.顳下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù) 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù) 13.舌部分切除術(shù) 三級手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù) 2.復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù) 4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù) 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正 6.頸廓清術(shù) 四級手術(shù)

1.頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù) 2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù) 4.新技術(shù)新項目手術(shù)

肝膽外科 一級手術(shù)

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術(shù) 2.簡單膽總管切開探查及造口術(shù) 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術(shù)

4.急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù) 二級手術(shù)

1.較復(fù)雜的開放性膽囊切除術(shù)

2.較復(fù)雜的膽總管切開探查及造口術(shù)

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術(shù) 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù) 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)

6.肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù)8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術(shù)

10.肝動脈結(jié)扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù) 11.Oddi括約肌成形術(shù)

12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術(shù) 三級手術(shù)

1.半肝切除術(shù)

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù) 3.復(fù)雜或改進的膽總管空腸吻合術(shù) 4.膽總管囊腫手術(shù) 5.再次膽道手術(shù) 6.腹腔鏡膽道手術(shù)

7.內(nèi)鏡、X光或超聲引導下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù) 9.胰頭部復(fù)雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù) 10.門腔靜脈分流及復(fù)雜門體斷流手術(shù) 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù) 四級手術(shù)

1.肝移植受體手術(shù)

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術(shù) 4.胰腺移植術(shù)

5.布—加綜合征手術(shù) 6.新技術(shù)新項目手術(shù)

胃腸外科 一級手術(shù)

1.一般腹外疝修補術(shù) 2.闌尾切除術(shù)

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術(shù) 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術(shù) 5.一般痔、肛瘺手術(shù)

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術(shù) 7.胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù) 二級手術(shù)

1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建 2．迷走神經(jīng)切斷手術(shù)

簡單門體靜脈斷流術(shù)

4．十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù) 5 復(fù)雜疝修補術(shù)及人工補片疝修補術(shù) 6．復(fù)雜痔、肛瘺手術(shù)

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù) 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術(shù) 9 簡單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù) 10一般息肉摘除術(shù) 熱探頭治療或活檢術(shù) 12一般消化道異物取出術(shù)

13．經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級手術(shù)

1.全胃、全（次全）結(jié)腸切除術(shù) 2.胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù) 3.賁門部手術(shù)

4.肛門、肛管成形手術(shù)

5.腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù) 6.消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù) 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術(shù) 8.復(fù)雜胃腸內(nèi)鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù) 10.組織膠或硬化劑治療術(shù) 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù) 14.EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）15.曲張靜脈套扎術(shù) 16.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)（PEG）17.復(fù)雜及高危險消化道異物取出術(shù) 18.食管、直腸支架置入術(shù) 19.巨大息肉摘除術(shù) 20.內(nèi)鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術(shù)

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù) 2.同種異體小腸移植 3.新技術(shù)新項目手術(shù)

4.EST后的支架置入技術(shù) 5.EST及針狀刀乳頭開窗術(shù) 6.內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機械碎石術(shù) 7.Oddi氏擴約肌測壓術(shù)

8.超聲內(nèi)鏡下引導的穿刺術(shù)（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內(nèi)鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術(shù)

12.膽管良性狹窄帶囊導管擴張術(shù)

甲狀腺外科 一級手術(shù)

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術(shù)

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術(shù)

1.甲狀腺癌根治性切除術(shù) 2.頸淋巴結(jié)清掃 3.甲狀腺全切除術(shù) 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術(shù) 四級手術(shù)

1.腹腔鏡甲狀腺手術(shù) 2.新技術(shù)新項目手術(shù)

乳腺外科 一級手術(shù)

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術(shù) 二級手術(shù)

1.乳腺全切除術(shù)

2.乳腺部分切除、腺葉切除術(shù) 三級手術(shù) 1.乳腺癌根治及改良根治術(shù) 2.乳房成形術(shù) 3.乳房重建術(shù) 四級手術(shù)

1.乳腺癌擴大根治切除術(shù) 2.新技術(shù)新項目手術(shù)

骨關(guān)節(jié)外科 一級手術(shù)

1.一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補術(shù)

2.四肢骨折手法復(fù)位、石膏外固定術(shù) 3.骨牽引術(shù)

4.肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù) 5.腱鞘囊腫切除術(shù) 6.關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術(shù)

二級手術(shù)

1.單處四肢長管骨骨折切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù) 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復(fù)雜的清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù) 4.肌腱移位術(shù)、肌腱延長術(shù) 5.拇（足）外翻矯形術(shù)

6.上肢關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù) 7.急慢性骨髓炎病灶清除術(shù) 8.四肢截肢術(shù)

9.關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位內(nèi)固定 10.關(guān)節(jié)融合術(shù) 三級手術(shù)

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3.需特殊技術(shù)要求的四肢長管骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 4.六大關(guān)節(jié)的病灶清除術(shù) 5.股骨頸骨折固定術(shù)

6.骨骼的矯形手術(shù)、骨延長術(shù) 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù) 8.關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù) 9.先天性髖脫位手術(shù)

10.關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù) 11.曾治療效果不佳重新手術(shù) 四級手術(shù)

1.骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 2.骶骨腫瘤切除術(shù)

3.影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理 4.人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)

5.骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)6.新技術(shù)新項目手術(shù)

脊柱外科 一級手術(shù)

1.清創(chuàng)等簡單操作 2.腰椎穿刺術(shù) 3.肌肉、韌帶手術(shù) 二類手術(shù)

1.胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進入椎管 2.小關(guān)節(jié)手術(shù) 3.脊柱融合術(shù) 4.椎骨植骨術(shù) 三級手術(shù)

1.進入椎管的腰椎后路手術(shù) 2.腰椎前路手術(shù) 3.腰椎間盤手術(shù) 四級手術(shù)

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術(shù) 2． 脊柱內(nèi)固定手術(shù) 3．

脊柱腫瘤手術(shù) 4．新技術(shù)新項目手術(shù)

整形外科

一級手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù) 3.小的肌肉部位手術(shù) 二級手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù) 2.吸脂術(shù) 3.巨乳縮小術(shù) 4.隆乳術(shù) 5.除皺術(shù) 6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴張器植入術(shù) 三級手術(shù)

1.小兒較復(fù)雜的整形手術(shù) 2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù) 3.鼻、耳缺損修復(fù)術(shù) 4.鼻、耳畸形矯治術(shù) 5.陰道成形或再造術(shù) 6.乳房成形再造術(shù)

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)四級手術(shù)

1.顱頜面嚴重畸形(如距增寬等)矯治術(shù) 2.男性生殖器成形或再造術(shù) 3.全鼻再造術(shù) 4.全耳再造術(shù) 5.變性手術(shù)

6.有學術(shù)爭議的手術(shù) 7.新技術(shù)新項目手術(shù)

顯微手外科 一級手術(shù) 1.一般清創(chuàng)術(shù) 2.簡單植皮術(shù) 3.腱鞘切開、松解術(shù) 4.肌腱縫合術(shù)

5.瘢痕松解術(shù)、手部“Z”字改形術(shù) 6.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù) 7.贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級手術(shù)

1.掌、指骨骨折內(nèi)固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù) 4.腕骨脫位切開復(fù)位 5.關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù) 6.周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù) 7.手指肌腱的晚期修復(fù) 三級手術(shù) 1.斷指再植術(shù) 2.肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

3.肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù) 4.拇指及手指再造術(shù) 5.骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù) 四級手術(shù)

1.斷肢、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù) 2.手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)

3.指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 4.新技術(shù)新項目手術(shù)

神經(jīng)外科 一級手術(shù)

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術(shù) 二級手術(shù) 1.腦清創(chuàng)

2.蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫清除術(shù) 3.腦血腫、腦膿腫清除術(shù) 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術(shù)

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù) 三級手術(shù)

1.重度腦損傷清創(chuàng) 2.三叉神經(jīng)痛手術(shù)

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術(shù)

6.高血壓性腦出血手術(shù) 7.腦積水手術(shù)

8.鞍區(qū)占位性病變手術(shù)

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術(shù) 10.顱外、顱內(nèi)動脈血管吻合手術(shù) 11.頸段脊髓損傷前路減壓術(shù) 12.介入神經(jīng)放射治療 13.立體定向手術(shù) 14.脊髓空洞癥手術(shù) 15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級手術(shù)

1.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術(shù) 3.海綿竇動靜脈瘺手術(shù) 4.橋腦小腦角腫瘤手術(shù) 5.斜坡腫瘤手術(shù) 6.腦干腫瘤切除術(shù)

7.高頸段脊髓腫瘤切除術(shù) 8.新技術(shù)新項目手術(shù) 介入手術(shù)

一級手術(shù)

1．一般動靜脈造影術(shù) 2．四肢動靜脈溶栓術(shù) 二級手術(shù) 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù) 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴張術(shù) 7 主動脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項目手術(shù)

泌尿外科

一級手術(shù)

1.包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)

2.陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù) 3.膀胱切開取石、膀胱造口術(shù) 4.輸精管結(jié)扎術(shù)

5.精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 6.前部尿道狹窄切開術(shù) 7.尿道擴張術(shù) 8.尿道外口手術(shù) 二級手術(shù)

1.陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)2.睪丸牽引固定術(shù)

3.尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)、尿道吻合及成形術(shù) 4.腎切除術(shù) 5.腎裂傷修補術(shù)

6.腎上腺無功能性腫物切除術(shù) 7.前列腺切除術(shù)

8.膀胱部分切除術(shù)

9.輸尿管或腎盂切開取石術(shù) 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)

11.尿道修補術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)

12.腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù) 13.腎臟下垂固定術(shù) 14.腎囊腫去頂術(shù) 15.輸精管吻合術(shù)

16.輸尿管鏡檢查術(shù) 17.體外震波碎石 三級手術(shù)

1.腎臟部分切除術(shù) 2.根治性腎切除術(shù)

3.腎血管性高血壓手術(shù)治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù) 5.先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療 6.腎積水整形術(shù)

7.單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù) 8.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

9.膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù) 10.陰莖假體植入術(shù)

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術(shù)治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 四級手術(shù)

1.腎移植術(shù)

2.同種異體腎上腺移植術(shù) 3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 4.腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)

5.復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 6.新技術(shù)新項目手術(shù)

普胸外科

一級手術(shù)

1.胸腔開放及閉式引流術(shù) 2.膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù) 3.胸壁病損切除手術(shù) 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù) 6.氣管切開術(shù) 二級手術(shù)

1.胸廓改型術(shù)

2.肺楔形及局部切除術(shù) 3.食管下段癌切除術(shù)

4.膈疝及食管裂孔疝修補術(shù) 5.胸腺手術(shù)

6.肺臟胸膜切除術(shù) 7.胸腔鏡輔助手術(shù) 三級手術(shù) 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù) 2.全胸膜肺切除術(shù) 3.氣管隆突切除重建術(shù) 4.中、高位食管癌根治術(shù) 5.縱隔腫瘤切除術(shù) 6.復(fù)雜胸腔鏡手術(shù) 四級手術(shù)

1.肺移植術(shù) 2.心肺聯(lián)合移植 3.新技術(shù)新項目手術(shù) 心臟外科

一級手術(shù)

1.心包穿刺術(shù)

2.心包切開引流術(shù)、心包部分切除術(shù) 3.動脈導管未閉結(jié)扎術(shù) 二級手術(shù)

1.心臟瓣膜閉式擴張術(shù) 2.心包剝脫術(shù)

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)三級手術(shù)

1.動脈瓣膜直視下成形手術(shù) 2.瓣膜置換術(shù)

3.三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù) 4.主—肺動脈間隔缺損的修復(fù)手術(shù) 5.完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù) 6.簡單的嬰幼兒心臟手術(shù) 四級手術(shù)

1.胸內(nèi)大血管損傷修復(fù) 2.主動脈瘤切除術(shù)

3.矯正性大動脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù) 4.心臟多瓣膜置換及成形術(shù) 7.冠狀動脈旁路移植術(shù)

8.較復(fù)雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術(shù) 9.有嚴重合并癥的心臟手術(shù)

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術(shù)新項目手術(shù)

血管外科

一級手術(shù)

1.動、靜脈插管術(shù) 2.血管縫合術(shù) 3.淺表靜脈手術(shù)

二級手術(shù)

1.外周動、靜脈取栓術(shù) 2.血管吻合術(shù)

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術(shù)

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù) 6.大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù) 7.股深靜脈瓣膜成形術(shù) 三級手術(shù)

1.動脈大隱靜脈架橋術(shù) 2.動脈人工血管架橋術(shù) 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 5.頸部動脈瘤手術(shù) 6.一般下腔靜脈手術(shù) 四級手術(shù)

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術(shù) 2.復(fù)雜下腔靜脈手術(shù) 3.血管鏡手術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

介入手術(shù)

一級手術(shù)

1．一般動靜脈造影術(shù) 2．四肢動靜脈溶栓術(shù) 二級手術(shù) 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù) 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴張術(shù) 7 主動脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項目手術(shù)

術(shù)前討論制度

一、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實施手術(shù)治療均需進行術(shù)前討論，術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對措施和術(shù)后的護理要求等，應(yīng)詳盡討論，認真記錄，確保手術(shù)安全。

四、科室進行的術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。全院進行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特殊情況下請主管業(yè)務(wù)院長主持術(shù)前討論，必要時可請病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。

五、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。

六、術(shù)前討論內(nèi)容及術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。

七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當在術(shù)前詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結(jié)果，充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。

八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手術(shù)同意書后，方可進行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補充術(shù)前小結(jié)記錄。

十、術(shù)前討論時各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。術(shù)前討論主持人或科主任

最后根據(jù)討論意見決定是否進行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療方案，各級醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。

十一、術(shù)前討論后決定進行手術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單由科主任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，暫行規(guī)定如下：

一、患者死亡后一周內(nèi)必須進行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。

四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內(nèi)容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責任；（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓和總結(jié)的經(jīng)驗。

六、召開專家會議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內(nèi)容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

② 嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內(nèi)容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③ 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（3）手術(shù)病人查對制度

1）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品燈別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

4）手術(shù)切除的活檢標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應(yīng)認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫(yī)囑后，以飯食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規(guī)范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

（四）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成人院記錄。

十三、各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認。

十四、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統(tǒng)計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術(shù)清點記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

十七、各種專項記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十八、檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設(shè)計。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。

二十一、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

二十二、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內(nèi)容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導意見。

4、病重、急危患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節(jié)

住院病歷書寫的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應(yīng)當于患者人院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)人出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)人院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

四、入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業(yè)： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：

按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來的一般情況：

簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。

2、婚育史、月經(jīng)史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經(jīng)期日數(shù)÷經(jīng)期間隔日數(shù)）齡，末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色。

有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統(tǒng)循序進行書寫，內(nèi)容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態(tài)（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態(tài)（正?；蛴挟惓Ｗ藙菖c步態(tài)等）語調(diào)與語態(tài)情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。

4、全身淺表淋巴結(jié)：

全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節(jié)律（兩側(cè)是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質(zhì)、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關(guān)系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節(jié)律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態(tài)、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大?。ɡ呔壪隆迕祝?、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經(jīng)系統(tǒng)：

重點查神經(jīng)反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）?？魄闆r：

應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師、住院醫(yī)師

五、再次或多次人院記錄書寫內(nèi)容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄書寫內(nèi)容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：

書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；

2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時內(nèi)進行審查簽名； 3、24小時內(nèi)出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節(jié)

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當至少7天記錄一次；對連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日病程記錄應(yīng)當至少10天記錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)者，日常病程記錄應(yīng)當至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。

三、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫(yī)師首次查房記應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。

上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級別醫(yī)師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患說明，操作醫(yī)師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申

請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后1 0分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié)

前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記

錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

十八、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式，、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意察的事項等。

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

二

十四、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節(jié)

醫(yī)囑和醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。

二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第三篇：十三項核心制度

(1)首診醫(yī)師負責制度。

(2)三級醫(yī)師查房制度。

(3)疑難病例討論制度。

(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。

(6)手術(shù)分級分類管理制度。

(7)術(shù)前討論制度。

(8)死亡病例討論制度。

(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制(11)值班與交接班制度。

(12)分級護理制度。

(13)新技術(shù)和新項目準入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術(shù)安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度

一、首診負責制度

(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

度。(二)、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

(三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)、對中國、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是中國、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

(一)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周貳次;主治醫(yī)師查房每日依次。住院醫(yī)師對所管患者實行貳四小時負責制，實行早晚查房。

(三)、對中國危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。

(四)、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院吧小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在四吧小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在漆貳小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房內(nèi)容：

一、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視中國危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

貳、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、中國危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

三、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

(一)、醫(yī)療會診包括：中國診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)、中國診會診可以中國或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在依5分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。

(三)、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在貳四小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥貳次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

(六)、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部四貳號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)中國預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

(二)、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導參加組織。

(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

(五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。中國救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級管理制度

(一)、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

一、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

貳、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);三、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);四、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1住院醫(yī)師 2主治醫(yī)師 3副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師三年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師三年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

一、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

貳、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。

三、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。

四、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

五、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

(四)、術(shù)審批權(quán)限

依、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

貳、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在中國診或緊中國情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

(3)高風險手術(shù);

(4)本單位新開展的手術(shù);

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

(一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

(二)、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

(三)、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前貳-三天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--

六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行貳四小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于中國、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將中國、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好中國、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有中國診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求中國時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，中國診手術(shù)除外，但在病區(qū)有中國診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術(shù)準入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務(wù))科。

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依90號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依9三號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在吧小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。中國診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在貳小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，四吧小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有貳次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少依次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在三天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過依周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規(guī)范

1、統(tǒng)一用藍黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。

2、使用規(guī)范的漢字;數(shù)字用阿拉伯數(shù)字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。

3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改三處以上需要重新書寫。

4、普通病人貳四小時以內(nèi)完成入院病歷、危重病人陸小時以內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成，中國診手術(shù)病人術(shù)前完成。

5、病程記錄一般依次/貳～三天，入院及術(shù)后三天至少每天依次，危重病人依次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以依次/周，階段小節(jié)依次/月。

6、入院前三天有三級醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人四吧小時以內(nèi)有主治醫(yī)師以上查房并記錄，漆貳小時以內(nèi)有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。

7、手術(shù)前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄。

9、?？撇∪艘修D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，并及時完成。

10、落實簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。

11、凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報告單貳四小時以內(nèi)要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。

十三、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

貳、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(中國癥例外)。

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

陸、血庫工作人員接受標本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

漆、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在四攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

吧、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導批準，不得私自銷毀。

第四篇：護理十三項核心制度

護理十三項核心制度

一、護理交接班制度

1、交接班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前的一切準備工作。

2、當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。

3、各班必須為下一班備好各項用物。

4、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后再發(fā)生問題，則應(yīng)由接班者負責。

5、在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完后交代清楚。附：六個不交不接：

1、本班任務(wù)沒有完成不交接；

2、辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；

3、用過物品處置不當不交接；

4、物品及急救藥品器材不齊不交接；

5、危重患者護理不周不交接；

6、工作人員衣著不整齊不交接。

二、護理查對制度

1、醫(yī)囑查對

① 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應(yīng)做到第二人查對確認后，方可執(zhí)行。② 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽全名。

③ 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清后，方可執(zhí)行。④ 搶救患者時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行。并及時補開醫(yī)囑。保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。⑤ 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。⑥ 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

2、服藥、注射、各項操作查對

① 服藥、注射、操作前必須嚴格進行三查七對。

三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注射、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

② 備藥前要檢查藥名、規(guī)格、劑量、用法與醫(yī)囑是否相符，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕、有效期和批號。查對姓名、年齡，并交待用法和注意事項，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。③ 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

④ 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤ 發(fā)藥及注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

3、輸血查對

① 取血標本時，必須核對患者姓名、性別、床號、住院號，做到準確無誤；凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別、分次采取。

② 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。還應(yīng)查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無裂痕。③ 查患者床號、姓名、住院號及血型。

④ 輸血前交叉配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。⑤ 輸血完畢，按規(guī)定時間保留血袋，以備必要時送檢。

4、飲食查對

① 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。

② 發(fā)飲食前，由配餐員查對飲食單與飲食種類是否相符。③ 開飯前，在病床前再查對一次。

5、手術(shù)患者查對

① 術(shù)前準備（包括接患者時）查對科室、患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。

② 查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。③ 查無菌包內(nèi)的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。

④ 堅持術(shù)前、縫合前及縫合后核對紗墊、紗布及各種縫針器械等數(shù)目。⑤ 手術(shù)取下的標本，應(yīng)由護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

6、供應(yīng)室查對

① 準備器械包，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。② 發(fā)器械包，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示劑。③ 收器械包，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

三、護理搶救制度

1、組織形式及人員安排 各科搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需要根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導。凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

2、保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

搶救器材及藥品必須齊全完備。要定人保管、定人放置、定量儲備，用后隨時補充。值班人員必須掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

3、執(zhí)行搶救制度

參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到前，護理人員應(yīng)依據(jù)病情及時給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等，及時提供診斷依據(jù)。

① 嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危重患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

② 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人留守，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交代，并記錄。所有藥品的空安瓿，須經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑護士復(fù)誦一遍，與醫(yī)生核對后執(zhí)行，并及時補充醫(yī)囑。③ 及時與患者家屬及單位聯(lián)系。

④ 搶救完畢，六小時據(jù)實補記，做好搶救記錄、登記、搶救小結(jié)。

四、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護士長負責管理，科主任及住院總醫(yī)師積極協(xié)助管理。

2、定期向患者宣傳講解健康知識，依據(jù)情況可選病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病區(qū)整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門窗輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得隨意搬動。

5、保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風，保持空氣新鮮，每日至少清掃兩次，每周大掃除一次。

6、男女患者須分室安置，如遇重病恢復(fù)室、ICU等特殊情況同室安置，需用屏風隔離遮擋。

7、病員被服、用具按基數(shù)配備給病員，出院時清點收回。

8、醫(yī)務(wù)人員著工作服、帽，著裝整潔，必要時戴口罩，病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。

9、護士長負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失按規(guī)定處理；管理人員調(diào)動時，辦好交接手續(xù)。

10、定期召開病員座談會，征求意見，改進病區(qū)工作。

11、查房時病區(qū)不得接待非本病區(qū)住院人員；查房人員不得接私人電話；患者不得私自離開病區(qū)。

五、病區(qū)藥柜管理制度

1、病區(qū)藥柜所有藥品，只能供住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病區(qū)藥柜，應(yīng)指定專人保管，負責領(lǐng)藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，應(yīng)有雙批號，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有異常沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：毻Ｖ故褂貌笏巹┛铺幚怼?/p>

4、毒、麻藥品應(yīng)設(shè)專人管理，班班交接，有記錄，加鎖保管。實行四定：定人、定數(shù)、定位、定期核對。及時登記患者姓名、床號，使用者簽名，并由醫(yī)師開專用處方。

5、藥劑科對病區(qū)小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限、劇藥品管理是否符合規(guī)定。

六、消毒隔離制度

1、護理人員上班時，須穿工作服，戴工作帽，穿工作鞋。無菌操作時應(yīng)戴口罩，進行各種操作前均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡手。進入隔離單位要穿隔離衣，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。

2、治療室、新生兒室、手術(shù)室、換藥室、產(chǎn)房每日用紫外線消毒一次，每月做空氣培養(yǎng)1次，辦公室、病房、醫(yī)休室、護休室、走廊每周紫外線消毒一次。每次消毒完要登記。各室抹布及拖把應(yīng)單獨使用，并有標記，用后懸掛晾干。

3、換藥室應(yīng)嚴格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，換藥器械用畢浸泡消毒后再清洗、滅菌。

4、無菌容器、器械、敷料要定期滅菌，并注明滅菌日期。消毒液應(yīng)定期更換。

5、病人使用過的護理器具應(yīng)一用一消，未使用的堅持周消。

6、晨晚間護理應(yīng)濕式清掃，一床一巾，一桌一巾；床單每周更換一次，有污染時隨時更換。

7、病員出院、轉(zhuǎn)科后床單位必須進行終末消毒。① 床頭柜，床頭、床旁椅用消毒液擦拭消毒。

② 病員死亡或有傳染病出院后，病床被褥、枕心須用紫外線照射或密閉消毒。③ 各種用物嚴格消毒，如吸氧裝置、霧化裝置、吸痰管道、呼吸機管道等。

8、一般科室若收入傳染病人，未轉(zhuǎn)出前，應(yīng)按病種進行隔離。

9、傳染病人須按傳染科消毒隔離常規(guī)執(zhí)行。特種傳染病人使用過的物品未經(jīng)消毒不得帶出隔離區(qū)。

10、使用后的一次注射器、輸液器及時浸泡消毒，統(tǒng)一回收處置。消毒液每日更換。

11、門、急診各留觀室消毒隔離制度與病房相同。

12、手術(shù)室、換藥室的臟敷料須用消毒液浸泡后再清洗。

13、燒傷病房、搶救室、重癥監(jiān)護室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外線消毒一次。

14、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分別處理，符合要求。

七、護理文件管理制度

1、由病區(qū)護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理。各班護理人員均須按要求執(zhí)行。

2、住院期間的醫(yī)療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。

3、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，只允許攜帶病歷摘要。

4、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，護理病歷隨醫(yī)療病歷入病案室負責保管。

5、病區(qū)醫(yī)囑本的保存期限按要求執(zhí)行，一般不少于一年。

6、各種醫(yī)囑執(zhí)行表格和記錄表格按文件保存期限保存。

7、各種護理文件書寫須按要求及時、準確、全面記錄，病區(qū)交接班報告本用完后需妥善保存一年，以備查閱。

八、護理安全管理制度

1、護理工作安全管理制度

① 對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識和責任心，提高護理質(zhì)量。② 建立健全各項規(guī)章制度，完善各項護理技術(shù)操作規(guī)程，落實各級人員工作職責。定期檢查落實情況。

③ 嚴格遵守護理查對制度，杜絕差錯事故的發(fā)生。④ 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，以防院內(nèi)感染的發(fā)生。

⑤ 嚴格執(zhí)行交接班制度，護士要及時巡視病區(qū)，對小兒，煩躁，神志不清，使用熱水袋、冰袋、臥床等患者加強巡視，確保患者安全，防止意外發(fā)生。

⑥ 加強病區(qū)藥品管理，執(zhí)行藥品管理制度。毒、麻藥品置專柜上鎖，專人管理，有基數(shù)，有交班記錄，使用有登記；急救設(shè)施和藥品、貴重儀器專人管理，處于備用狀態(tài)。⑦ 做好防火防盜工作，加強易燃、易爆、易損物品的管理及對護理人員和病員、陪人進行安全教育。經(jīng)常檢查電源、水源、防火設(shè)施，及時維修，保證安全運用。不得私自對病區(qū)的設(shè)施亂拆或改建。

2、住院患者安全管理制度

住院患者應(yīng)遵守入院須知，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員配合，服從治療和護理，安心修養(yǎng)，確保安全。

① 病員入院時，認真聽取入院宣教內(nèi)容。

② 患者應(yīng)遵守病區(qū)作息時間，保持環(huán)境整潔與安靜，不在室內(nèi)吸煙及使用電器等。③ 護士不得私自答應(yīng)病員外宿，若有特殊情況外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準同意后，方可離開。

④ 病員若未經(jīng)允許，私自外出，次日按自動出院辦理。⑤ 病員私自外出發(fā)生意外情況，一切后果自負。

⑥ 病員若未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得動用醫(yī)療、護理設(shè)備；不得進行任何護理技術(shù)操作。

⑦ 需留陪人嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。

九、護理質(zhì)量管理制度

1、成立護理質(zhì)量管理委員會。

2、建立科護理質(zhì)量管理小組，制定護理質(zhì)量管理實施方案。

3、對全體護理人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動，重視發(fā)揮科質(zhì)量管理小組和護士長的質(zhì)控作用，以保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

4、護理部每月組織護理質(zhì)量查房1次，科護士長每周護理查房1次，護士長每天有計劃的檢查護理工作質(zhì)量，每周檢查不少于2次，并有記錄。

5、護理部經(jīng)常深入病房，檢查護理工作質(zhì)量，每周不少于2次。

6、每月科護士長組織一次護理質(zhì)量考核，每季度護理部進行一次全面護理質(zhì)量考核，對考核結(jié)果進行反饋，科室提出針對性整改措施。

7、護理質(zhì)量管理委員會每季度召開一次質(zhì)管會議，對本季度的護理質(zhì)量進行評價、分析、并有整改措施?？谱o理質(zhì)量管理小組對本科的護理質(zhì)量每月進行一次評價、分析、并有改進措施。

十、健康教育制度

健康教育是一項科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增強衛(wèi)生知識，有利于防病和治療。各病房及門診應(yīng)定期以各種形式向患者及家屬進行健康教育，并使之形成制度，認真落實。健康教育的方法有以下幾種：

1、個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識、簡單的急救知識，婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等。可在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體指導。

2、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據(jù)工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范、配合幻燈、模型等以加深印象。

3、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗。

4、衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容定期更換。

5、衛(wèi)生廣播、錄像：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。

十一、護理會診、疑難病例討論制度

1、院內(nèi)科間護理會診、疑難病例討論，須由患者的責任護士或主管護師提出會診申請，經(jīng)護士長同意后并簽名填寫會診申請單，邀請有專長的相關(guān)科室護理專家前來會診指導。① 根據(jù)急會診、普通會診等不同情況，在30分鐘至4小時內(nèi)完成會診任務(wù)，擔當會診任務(wù)的護理人員必須是經(jīng)驗豐富、具備中級職稱或護士長職務(wù)以上的專業(yè)人員。

② 會診單應(yīng)逐項填寫清楚，會診費（急診除外）記后由病區(qū)護士送往需邀請會診科室。責任護士或主管護師要陪同會診護師，并負責病情介紹、資料準備等。

③ 被邀人員會診后，必須認真填寫（討論病歷）會診記錄，提出明確意見或建議。

2、科內(nèi)疑難病護理會診、護理病例討論，由責任護士或主管護師提出，護士長組織科內(nèi)護理人員討論。

3、院內(nèi)疑難病護理大會診，由病區(qū)護士長申請，經(jīng)護理部同意，并確定會診時間，通知有關(guān)科室護理人員（主管護師以上）參加。會診一般由申請護士長主持，并負責病情介紹、資料準備等。被邀護理人員會診后，必須認真書寫會診記錄，提出明確意見或建議，護理部派人參加并記錄?？剖乙晟聘鞣N記錄。

4、邀請院外會診，應(yīng)建立在科內(nèi)、院內(nèi)討論的基礎(chǔ)上確定的疑難護理病歷或高難度手術(shù)后的護理，由護士長書面申請，患者及其代理人同意并簽字，經(jīng)護理部同意，與有關(guān)單位聯(lián)系發(fā)會診單，確定會診時間。

5、護理部接到它院會診單經(jīng)護理部主任批準后，通知相關(guān)科室護士長具體安排。護士個人接到它院會診單，必須告知護士長，由護士長告知護理部或院總值班（節(jié)假日或夜間），得到同意方能前往，會診費另行規(guī)定。外出會診護士一般不需攜帶本院器械以及有關(guān)藥物（特殊情況例外）。

十二、病區(qū)急救藥品管理制度

1、病區(qū)藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病區(qū)藥柜，應(yīng)指定專人管理，負責領(lǐng)藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，應(yīng)有雙批號，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有異常沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：毻Ｖ故褂茫笏巹┛铺幚怼?/p>

4、科室存放藥品應(yīng)專人或?qū)ｉT班次保管，認真執(zhí)行交接手續(xù)。

5、病區(qū)毒、麻藥品設(shè)專人管理，加鎖保管，班班交接，并有記錄，要實行四定：定數(shù)、定人、定位、定期核對。使用毒、麻藥品后保留空安瓿，及時登記患者姓名、床號，由使用者簽名，并由醫(yī)師開專用處方。

6、不得將不同規(guī)格、不同品種的藥品存放于同一盒內(nèi)。保持藥柜的整潔、干燥、通風。特殊藥品要避光保存。

7、急救藥品要及時補缺。

十三、護理差錯、事故管理制度

1、科室建立護理缺陷、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生缺陷、事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長每月組織討論一次缺陷、事故隱患因素及防范措施。

2、發(fā)生缺陷、事故后，要積極采取補救措施，以減少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

3、發(fā)生嚴重缺陷或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等證據(jù)均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。

4、缺陷、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識、吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

5、發(fā)生事故缺陷的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，經(jīng)查實須按情節(jié)輕重給予處分。

6、為了弄清事實真相，應(yīng)注意傾聽當事人的意見。討論時吸收本人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處分時，領(lǐng)導進行思想工作，以達到教育的目的。

7、各護理單元每月匯報缺陷、事故發(fā)生的情況；發(fā)生嚴重缺陷必須當日內(nèi)書面匯報；發(fā)生事故必須即刻口頭匯報，當日書面匯報。

8、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

9、對于各類的差錯、事故應(yīng)按照有關(guān)文件規(guī)定處理。醫(yī)療事故定義及分類標準

是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。差錯的概念及醫(yī)療護理差錯參考標準

凡在醫(yī)療護理工作過程中由于責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程辦事發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果者，稱為差錯（事故與差錯的區(qū)別主要時后果的差異，凡事故產(chǎn)生均造成不良后果）。醫(yī)療護理差錯參考標準：

1、錯抄、漏抄醫(yī)囑，影響病人治療者。

2、多服、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時間拖后或提前超過2小時者。

3、做藥物過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者；錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等臨床處置者。

4、發(fā)生Ⅱ度褥瘡、Ⅱ度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。

5、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時間者。

6、各種檢查、手術(shù)遺漏皮膚準備或備皮劃破多處，影響手術(shù)及檢查者。

7、醫(yī)囑不及時，以致影響治療但未造成不良后果者。

8、損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或未按要求留取，未及時送檢，未經(jīng)查對采錯標本或送錯標本，以致影響檢查結(jié)果者。

9、對于手術(shù)器械、敷料等準備不全，以致延誤手術(shù)時間，但未造成不良后果者；手術(shù)標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。

10、供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發(fā)放無菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，但未造成嚴重后果者。

十四、醫(yī)療護理差錯登記報告及處理制度

1、各護理單位均應(yīng)建立差錯登記本，由護士長負責，按差錯報告的規(guī)定記錄已發(fā)生的差錯、事故或嚴重差錯的苗頭，每月上報護理部。

2、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理差錯事故后，當事者或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向科室主管醫(yī)生及科室負責人報告，于24小時內(nèi)向護理部匯報，進行核實登記。對于重大差錯事故，護理部于24小時內(nèi)向醫(yī)院及上級主管部門匯報，并按有關(guān)規(guī)定進行處理?？剖邑撠熑诉€應(yīng)立即向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T報告，同時組織最強的技術(shù)力量及時采取積極有效措施，防止損害后果的擴大，減少患者的損失。

3、對差錯發(fā)生者，須在晨會或科務(wù)會上，組織差錯分析討論，找出原因，明確責任和處理意見，定出改進意見，記錄備查。并須在全院護士長例會上檢查原因，報告改進措施，以引起其他護理人員的重視，吸取教訓。

4、發(fā)生（或疑似）醫(yī)療事故時，應(yīng)立即報告值班大夫。并與24小時內(nèi)按程序逐級上報。

5、發(fā)生護理差錯者，按照差錯的嚴重程度及病人的損害后果扣發(fā)當事人一定比例獎金，對于隱瞞不報，不認真檢查者，應(yīng)予嚴肅批評，加倍懲處，嚴重者通報處分，并酌情扣發(fā)各級護理管理者獎金。

6、已定性的事故

① 按照《醫(yī)療事故處理辦法》執(zhí)行。② 嚴肅處理，處理結(jié)果歸技術(shù)干部考核檔案。

7、對于一貫工作認真、查對細致、愛傷觀念強，長期不發(fā)生護理差錯的科室和個人，要給予鼓勵和表彰。

十五、分級護理制度

1、護士實施的護理工作包括：

①密切觀察患者的生命體征和病情變化；

②正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ③根具患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ④提供護理相關(guān)的健康指導。

2、護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

①患者入院，每天測體溫、脈搏、呼吸二次；體溫異常者每日測四次，連續(xù)三天；體溫在38.5℃以上及危重患者，每隔4小時測一次；住院患者每天下午測體溫、脈搏、呼吸一次，并詢問大小便次數(shù)。新入院患者測血壓及體重一次，（7歲以下小兒酌情免測血壓）。其它按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

②患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記（一覽表、床頭卡）。

分級護理，是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并作出標記（特護為藍色、病危為黑色、一級護理為紅色、二級護理為黃色、三級護理可不標記）。

特級護理 病情依據(jù)

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。一級護理 病情依據(jù)

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 護理要點

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。二級護理 病情依據(jù)

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者； 護理要求

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。三級護理 病情依據(jù)

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要求

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導

護理人員職責

（一）主任、副主任護理師職責

1、在護理部主任（總護士長）的領(lǐng)導下，指導本科室護理業(yè)務(wù)技術(shù)、科研、教學工作。

2、指導參與檢查本科室急、重、疑難患者的護理計劃、護理會診及搶救危重患者的護理。

3、了解國內(nèi)外護理發(fā)展動態(tài)，并依據(jù)本院及本科室具體情況不斷引進先進技術(shù)應(yīng)用于臨床。

4、指導和主持本科室的護理大查房、護理病案討論。參加護理會診。

5、對本科室護理差錯、事故提出技術(shù)鑒定意見。

6、參與指導各級護理人員的業(yè)務(wù)學習、繼續(xù)教育工作。擬定教學計劃，參與編寫教材，并負責講授。

7、承擔并指導護理教學工作。

8、協(xié)助護理部對主管護師、護師晉級的業(yè)務(wù)考核工作，承擔對各級護理人員的培養(yǎng)。

9、制定本科護理科研、開展新技術(shù)計劃，并負責指導實施。參與護理論文和科研、新技術(shù)的結(jié)果評價。

10、對全院的護理隊伍建設(shè)，業(yè)務(wù)技術(shù)管理和組織管理提出意見，協(xié)助護理部對全院護理工作進行指導。

（二）主管護理師職責

1、在護士長領(lǐng)導下和本科室主任護師指導下進行工作。

2、參加病區(qū)危重、疑難患者護理工作及難度較大的護理技術(shù)操作。

3、督促檢查下級護士工作質(zhì)量，參與解決本科室護理業(yè)務(wù)的疑難問題，指導危重患者、疑難患者護理計劃制定及實施、護理記錄書寫。

4、協(xié)助護士長對本科室發(fā)生的護理差錯、事故進行分析鑒定，提出糾正預(yù)防措施。

5、參與指導本科護理科研和新技術(shù)的開展。指導本科室護士開展科研工作。

6、協(xié)助擬定教學計劃，指導、監(jiān)督并參與各項教學活動的實施與評價。

7、配合護士長擬定護士業(yè)務(wù)培訓計劃，組織教材，負責具體實施并承擔授課任務(wù)。

8、負責指導參與本科室護理查房和護理會診。

（三）護理師職責

1、在本科室護士長領(lǐng)導下和上級護理人員指導下進行工作。

2、參加病區(qū)的護理臨床實踐，正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，并指導下級護士工作。

3、參與病區(qū)危重、疑難患者護理工作及難度較大的護理技術(shù)操作。帶領(lǐng)護士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實踐。

4、參與擬定病區(qū)護理工作計劃，參與病區(qū)管理工作。

5、參加本科室護理查房、會診和病例討論及差錯事故分析。

6、參與本病區(qū)護士和進修護士的業(yè)務(wù)培訓，計劃制定和實施，并擔任講課。參加護校臨床教學，帶領(lǐng)護生臨床實習。

7、應(yīng)用護理程序的工作方法對患者進行身心的、社會的、文化的全方位護理。

8、參與本病區(qū)的科研、新技術(shù)開展等工作。

（四）護士職責

1、在護士長領(lǐng)導下和上級護理師指導下進行工作。

2、認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，認真執(zhí)行護理查對制度及交接班制度，防止差錯、事故的發(fā)生。

3、協(xié)助上級護理師應(yīng)用護理程序的工作方法，對患者進行身心的、社會的、文化的全方位的護理。

4、做好基礎(chǔ)護理，密切觀察病情，記錄病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況須及時報告。

5、認真做好危重患者的搶救及護理工作、各種搶救物品和藥品準備工作。

（五）助產(chǎn)師職責

1、在科主任、護士長的領(lǐng)導和醫(yī)師的指導下工作。

2、做好接產(chǎn)準備，負責正常產(chǎn)婦接生工作，協(xié)助醫(yī)師進行難產(chǎn)的接生工作。遇產(chǎn)婦、嬰兒有異常病癥，應(yīng)立即采取緊急措施，并報告醫(yī)師。

3、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意觀察產(chǎn)程，保護母嬰安全。

4、積極推行產(chǎn)時服務(wù)新模式。

5、經(jīng)常保持產(chǎn)房清潔，定期進行消毒。

6、做好計劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦幼保健及母乳喂養(yǎng)宣傳教育工作，并對孕產(chǎn)婦進行技術(shù)指導。

（六）護理部主任職責

1、在主管副院長領(lǐng)導下負責護理工作，熟悉醫(yī)院設(shè)置、組織結(jié)構(gòu)及營運方針。

2、負責制定醫(yī)院護理工作宗旨、理念和工作規(guī)劃、計劃并組織實施；運用現(xiàn)代護理管理原理及護理管理理論，用“以人為本”的服務(wù)理念制定各項護理管理制度、崗位職責、護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程及護理質(zhì)量標準；根據(jù)護理工作進程和患者需要不斷提供信息，研究方案，完善護理工作模式。

3、指導護士長對病房進行科學管理，逐步達到規(guī)范化、制度化、標準化，對危重、搶救患者護理工作進行協(xié)調(diào)、指導。

4、負責擬定在職護士培訓和梯隊建設(shè)計劃及落實措施，組織全院護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓。

5、負責建立健全高效的護理組織系統(tǒng)，負責護理人力資源的管理與調(diào)配，動態(tài)掌握全院護理人員工作、思想、學習情況。與人事部門共同做好護理崗位認定、護士編制及護理人員聘任、晉升、調(diào)動、獎、懲的工作。

6、對全院的護理服務(wù)質(zhì)量，進行定期控制、定期評價、動態(tài)分析、反饋；對于護理人員發(fā)生的差錯事故，負責組織有關(guān)部門和科室調(diào)查，提出處理意見。

7、組織審查各科室提出的有關(guān)護理人員及護理用品的申報計劃和使用情況，協(xié)調(diào)護理工作和后勤、醫(yī)技、營養(yǎng)科室的關(guān)系。

8、負責護理教學的管理。

9、主持召開全院各級護士長會議，分析護理工作情況，并定期組織護士長相互檢查學習和交流經(jīng)驗。

10、組織領(lǐng)導全院護理科研工作及護理新技術(shù)的推廣。

護理部副主任職責，協(xié)助主任做好以上工作，重點負責分管工作項目的具體實施。

（七）護理部干事職責

一、在護理部主任的直接領(lǐng)導下進行工作。

二、負責護理部日常行政工作。

三、負責全院護士注冊及護士繼續(xù)教育學分登記等具體工作。

四、承辦全院護理學術(shù)活動，組織全院護理人員技術(shù)培訓與考核，具體落實進修、實習護士的教學計劃。

五、對各病房、科室上報的護理統(tǒng)計數(shù)字如：護士長月報表、病房日報表；全院護理人員考試成績等進行統(tǒng)計、匯總、錄入、存檔。

六、負責護理人員技術(shù)檔案資料的收集、整理和各種登記、統(tǒng)計工作。

七、負責護理部有關(guān)會議，事宜的通知和各種會議記錄、整理。

八、負責護理部有關(guān)文件的打印、復(fù)印、分發(fā)等工作，協(xié)助護理部主任完成一些文字書寫工作。

九、負責接待來訪及來電、來信的處理工作。

十、完成領(lǐng)導交給的各項臨時性工作。

（八）科護士長職責

1、在護理部主任領(lǐng)導下和科主任的業(yè)務(wù)指導下，依據(jù)護理部對全院護理工作總目標、質(zhì)量標準、工作計劃及科室發(fā)展規(guī)劃，負責制定轄區(qū)護理工作計劃，并組織實施。

2、對轄區(qū)護士長工作計劃、工作程序、崗位職責、護理質(zhì)量進行現(xiàn)場監(jiān)控，對護士長管理工作給予指導。

3、深入轄區(qū)護理單元參加晨交接班，組織、協(xié)調(diào)、指導、檢查危重患者護理工作，解決疑難復(fù)雜護理問題。

4、負責參與并指導轄區(qū)各科室的護理查房、護理業(yè)務(wù)學習、護理缺陷分析、護理會診等業(yè)務(wù)。

5、隨轄區(qū)科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，并加強醫(yī)護聯(lián)系。

6、負責對轄區(qū)護士服務(wù)意識、服務(wù)理念、業(yè)務(wù)技術(shù)等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。對新開展的護理技術(shù)、護理業(yè)務(wù)，要親臨現(xiàn)場指揮。

7、負責轄區(qū)護理質(zhì)量檢查、分析、反饋工作，并對存在問題提出改進措施。

8、負責指導轄區(qū)臨床教學計劃的組織實施、評價反饋。

9、組織擬定本科護理科研計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行情況，定期組織轄區(qū)學術(shù)交流、講座及其他護理信息交流。

10、負責轄區(qū)護理人員輪轉(zhuǎn)計劃、臨時性人員的協(xié)調(diào)等工作。

11、定期向護理部匯報科室護理工作情況。

12、負責協(xié)調(diào)和了解轄區(qū)護理人員思想、工作學習、生活情況，對護理人員晉升、調(diào)整、獎懲提出意見。

（九）病區(qū)護士長職責

1、在科主任的業(yè)務(wù)指導下和科護士長的領(lǐng)導下，負責病區(qū)護理工作的行政管理和業(yè)務(wù)管理。

2、負責制定病區(qū)護理工作計劃，組織實施，督促檢查。

3、負責教育護理人員樹立現(xiàn)代護理觀，培養(yǎng)為患者提供生理、心理、社會、文化全方位護理服務(wù)的理念。

4、負責指導各項護理工作，對復(fù)雜的護理技術(shù)操作和危重、大手術(shù)及搶救患者的護理，應(yīng)親自參加并進行現(xiàn)場指導。

5、負責督導護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故，定期組織差錯事故分析討論。

6、負責對本病區(qū)護理工作質(zhì)量管理。

7、隨同科主任查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展手術(shù)、疑難病例、死亡病例討論。

8、負責組織本病區(qū)護理查房和護理會診。

9、負責制定本科護士繼續(xù)教育及業(yè)務(wù)培訓計劃，提高護士業(yè)務(wù)水平及工作能力。

10、負責臨床教學管理。

11、負責新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護理科研工作的開展與策劃實施。

12、負責病區(qū)布局、環(huán)境的整潔、安靜、安全及患者、陪人、探視人員的管理。

13、負責護理、設(shè)備、儀器、藥品的管理。

14、定期召開病員座談會，征求病員意見，對存在的問題有改進措施。副護士長協(xié)助護士長負責相應(yīng)的工作。

（十）門診部護士長職責

1、在門診部主任領(lǐng)導下，負責門診護理行政、業(yè)務(wù)管理，制定工作計劃，并組織實施。

2、負責護理人員分工排班，督促檢查門診治療分診，導醫(yī)等崗位護士履行職責，完成所分工任務(wù)。指導護理人員做好開診前的準備工作，維持就診秩序，解答患者疑問。

3、負責督導護理人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。對復(fù)雜的護理技術(shù)進行培訓指導。

4、教育護理人員加強責任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀律。督促檢查各種便民措施的落實。

5、督促衛(wèi)生員保持門診的整潔，做好消毒隔離工作。

6、負責制定門診護士繼續(xù)教育、護理業(yè)務(wù)學習的計劃與實施，定期對護理缺陷進行分析并采取糾正措施。

7、負責門診患者的健康教育、衛(wèi)生宣傳工作的策劃、組織實施。

8、負責門診護理教學管理。

副護士長協(xié)助護士長負責相應(yīng)的工作。

（十一）急診科護士長職責

1、在護理部主任領(lǐng)導和科主任的業(yè)務(wù)指導下，負責急診科的行政管理和護理業(yè)務(wù)工作，制定護理工作計劃，并組織實施。

2、負責急診科護理人員的排班調(diào)配。組織安排和督促檢查護理人員配合醫(yī)師做好急診搶救工作。緊急時立即組織護士進行必要的搶救。

3、了解重危、搶救患者的情況，并有重點地經(jīng)常巡視觀察病員。督促做好各種護理資料的記錄和交接班工作。

4、督促護理人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，復(fù)雜的技術(shù)操作要親臨現(xiàn)場指導護士操作，嚴防差錯事故。

5、負責護理人員的業(yè)務(wù)及技能的培訓工作，提高急診搶救業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)理論和技術(shù)水平。

6、督促護士準備各種急救物品、器械，定量定位放置，并經(jīng)常檢查補充、消毒、更換。負責搶救器材和被服用品的計劃請領(lǐng)和報銷工作。

7、負責護理質(zhì)量控制。

8、督促醫(yī)生、護士、清潔工做好隔離消毒工作，防止院內(nèi)感染，保持清潔、整齊、安靜、有序的工作環(huán)境。副護士長協(xié)助護士長工作。

（十二）手術(shù)室護士長職責

1、在護理部主任的領(lǐng)導下，負責本科室的行政管理、護理工作和手術(shù)安排。

2、負責制定護理工作計劃，組織實施，監(jiān)督檢查。根據(jù)手術(shù)任務(wù)，科學分工，合理安排，密切配合。

3、督促護理人員認真執(zhí)行手術(shù)室各項規(guī)則和技術(shù)操作常規(guī)，嚴格要求遵守無菌操作規(guī)程。

4、負責手術(shù)室醫(yī)院內(nèi)感染工作。

5、負責指導并參與新開展手術(shù)、重大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)。

6、負責手術(shù)室的器械、藥品、敷料及衛(wèi)生設(shè)備等的管理、請領(lǐng)、報銷工作。做好急診手術(shù)用品和搶救用品與藥物的準備工作，保持完好使用狀態(tài)。檢查毒、麻、限制藥及貴重器械的管理情況。督促手術(shù)標本的保管和及時送檢。

7、負責手術(shù)室護理工作質(zhì)量管理。負責接待參觀事宜。

8、負責制定手術(shù)室護士繼續(xù)教育，護理業(yè)務(wù)學習計劃并實施，定期對護理缺陷進行分析并提出預(yù)防糾正措施。

9、負責手術(shù)室實習護生的帶教安排，重視護理科研活動。副護士長協(xié)助護士長負責相應(yīng)的工作。

（十三）供應(yīng)室護士長職責

1、在護理部主任的領(lǐng)導下，負責醫(yī)療器材、敷料的制備、消毒、保管、供應(yīng)和行政管理工作。

2、負責督導本室工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格遵守無菌技術(shù)，消毒隔離須達質(zhì)量標準。防止差錯事故。

3、負責督促檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，定期鑒定器材和敷料的消毒效果，發(fā)現(xiàn)異常及時上報檢修。負責消毒物品的監(jiān)測。

4、負責消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理工作。

5、負責醫(yī)療器材、敷料等物資的請領(lǐng)、報銷工作。

6、安排人員深入臨床科室，實行下送下收。檢查所供應(yīng)的器材和敷料的使用情況。征求意見，提出改進措施并實施。不斷創(chuàng)新，提高工作效率。做好登記統(tǒng)計。

7、負責制定本科室護理人員繼續(xù)教育、護理業(yè)務(wù)學習的計劃并實施，定期組織護理缺陷分析并提出糾正預(yù)防措施。

（十四）急診科護士職責

1、在急診科護士長領(lǐng)導下進行工作。準備好各項急救用品、藥品、器材敷料等，使其處于完好備用狀態(tài)。在急救過程中，應(yīng)迅速、準確地協(xié)助醫(yī)師進行搶救工作。

2、負責接待急診病員就診、預(yù)診、分診及登記統(tǒng)計工作；危重患者就診，即刻通知醫(yī)生，在醫(yī)生未到前，遇特殊患者應(yīng)及時做必要的急救處置，隨即向醫(yī)師報告。

3、負責觀察與記錄留觀患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生。

4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好查對和交接班工作。不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，不斷提高工作能力及搶救工作質(zhì)量，嚴防差錯事故。

5、負責護送危重患者及手術(shù)患者到病區(qū)或手術(shù)室。

6、保持急診室、觀察室整潔安靜。維持急診工作秩序。

7、參與護理教學、科研活動。

（十五）手術(shù)室護士職責

1、在護士長的領(lǐng)導下?lián)纹餍底o士或巡回護士等工作，并負責術(shù)前準備、手術(shù)中配合和手術(shù)后的相關(guān)工作。

2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意患者安全，杜絕差錯事故。

3、負責配合醫(yī)師手術(shù)及搶救工作。

4、嚴格執(zhí)行手術(shù)室醫(yī)院內(nèi)感染管理制度，保持手術(shù)室整潔、安靜，保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度。

5、負責手術(shù)前后患者護送和訪視工作，嚴密觀察患者，做好心理護理。

6、指導進修、實習護士和衛(wèi)生員的工作。（十六）病房護士職責

責任護士崗位職責

1、在病房護士長領(lǐng)導下，主管護師和醫(yī)師業(yè)務(wù)指導下進行工作。

2、執(zhí)行護理程序，對自己所分管的病人，進行系統(tǒng)的全面的評估，制訂護理計劃（2小時內(nèi)做好入院介紹及入院評估，24小時應(yīng)完成護理計劃），并負責實施與評價。

3、按病人護理級別及時巡視病房，了解病人病情、飲食、衛(wèi)生及心理狀態(tài)，及時完成住院評估并修訂護理計劃。針對病人個體需求，做好衛(wèi)生知識、健康教育、術(shù)前、術(shù)后教育、功能鍛煉指導、飲食及出院指導等。

4、做好基礎(chǔ)護理，嚴密觀察與記錄危重病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，積極配合搶救治療工作。

5、認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成治療、護理措施，做好查對工作，不斷提高護理質(zhì)量。

6、隨醫(yī)生查房，了解病人病情動態(tài)變化及治療檢查情況，做到病人的病情、心理反應(yīng)心中有數(shù)；治療處置心中有數(shù)；潛在的護理問題心中有數(shù)；健康宣教的重點心中有數(shù)。

7、保持病房的整潔、安靜、舒適，對陪護人員進行管理和必要的衛(wèi)生宣教。

8、指導輔助護士工作，共同完成護理計劃。

9、與配膳員及時溝通，做好飲食管理。

10、認真交接班。

輔助護士崗位職責

1、在護士長領(lǐng)導下和責任護士指導下進行工作。

2、協(xié)助責任護士做好各項規(guī)章制度。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，做好查對及交接班工作，防止差錯、事故的發(fā)生。

4、做好基礎(chǔ)護理和生活護理。經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告。

5、參加危重病人的搶救工作及各種搶救物品和藥品的準備和保管工作。

6、協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采取各種檢驗標本。

7、參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛(wèi)生員的工作。

8、在護士長指導下，做好病房管理、消毒隔離工作。

主班護士崗位職責

1、參加科室晨會，床旁交接班，晨間護理，查閱危重病人護理記錄，查對夜間醫(yī)囑。完成夜班交班報告中待執(zhí)行事宜。

2、掌握病區(qū)病人流動情況及危重病人的病情、治療、護理、3、認真處理各種長期和臨時醫(yī)囑，及時通知督促有關(guān)人員執(zhí)行。

4、負責病區(qū)所有藥物請領(lǐng)，查詢病員費用。

5、辦理出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作及有關(guān)手續(xù)，負責審查出科病歷。

6、傳遞各種通知單、處方及準備檢驗容器，收取檢驗標本、報告單。負責通知病人次日各種檢查項目及準備工作。

7、負責接待外來人員咨詢，傳達各種電話通知。

8、負責醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、交班內(nèi)容的填寫，每日查對醫(yī)囑并登記，檢查醫(yī)囑本及各種護理文件書寫是否規(guī)范。

9、保持辦公室清潔、整齊，物品放置規(guī)范。

10、協(xié)助護士長大查對并協(xié)助處理各種臨時性工作。治療班護士崗位職責

1、交接治療室醫(yī)療器械及常備藥品的種類及數(shù)量，并登記簽名。

2、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

3、負責病區(qū)長期、臨時輸液的配備，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

4、熟悉各種藥物的配伍禁忌，確保藥品無失效、變質(zhì)。負責特殊藥品檢查、補充及保管。

5、協(xié)助主班查對醫(yī)囑。

6、負責治療室藥品保管、請領(lǐng)、器械清潔消毒，保持各種常備藥品、物品、器械齊全。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每日紫外線空氣消毒1次，定期更換消毒液，并做好記錄。

8、負責一次性輸液管、注射器的兌換，并做好登記。

9、做好與責任護士的床頭交接班，負責午間病區(qū)患者的所有治療護理工作及新入院病人的接診與處置。按分級護理要求定時巡回病房，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。

總務(wù)護士崗位職責

1、在病區(qū)護士長的指導下，協(xié)助護士長做好病區(qū)管理工作。負責請領(lǐng)、保管病區(qū)醫(yī)療器械、物品、被服、表格等，負責急救器材、物品的維修檢查工作。

2、參加晨會和床頭交接班。

3、負責病區(qū)庫房管理工作。做好各種報表統(tǒng)計并按規(guī)定時間上報。

4、協(xié)助護士長做好病區(qū)行政管理，落實病區(qū)護理質(zhì)量有關(guān)標準、規(guī)定、制度及病區(qū)物品陳列規(guī)范化要求。

5、做好科內(nèi)后勤工作。負責換藥室清潔衛(wèi)生工作及物品的更換。

6、負責科內(nèi)計算機的保管、錄入、維護，做好出院病員結(jié)賬單據(jù)的保管核對。

7、負責病區(qū)物資、庫房管理工作?？苾?nèi)所需物品每周一次清點、請領(lǐng)，及時補充治療、護理、辦公用品。每月一次清點、整理庫房，管理、登記貴重儀器物品。

8、負責聯(lián)系設(shè)備、總務(wù)后勤人員。確?？剖胰粘Ｓ梦?、家私、水電、設(shè)備處于完好狀態(tài)。

9、協(xié)助主班做好辦公室工作。協(xié)助接待、咨詢接聽電話工作，協(xié)助做好辦公室、治療室清潔管理。協(xié)助做好醫(yī)囑執(zhí)行、核對工作。協(xié)助搶救病人。

10、協(xié)助護士長做好科室管理工作。協(xié)助做好陪護、清潔工管理與業(yè)務(wù)指導工作。協(xié)助做好消毒隔離管理工作。無主班科室負責完成主班崗位職責。

護士工作站崗位職責

1、在護士長領(lǐng)導下，在網(wǎng)絡(luò)中心管理人員指導下進行工作。計算機操作人員經(jīng)考試合格后方可上崗。

2、負責本科室當日新入、轉(zhuǎn)入病人的床位安排，確保入科時間、入院診斷、經(jīng)治醫(yī)師、護理等級、病情等內(nèi)容錄入準確無誤。

3、負責查看本科室當日病人收住情況。及時處理出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)據(jù)，確保當日病人流動情況準確無誤。

4、負責醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、校對工作，確保藥療醫(yī)囑中藥品劑量、規(guī)格、給藥途徑、執(zhí)行時間等項目準確無誤。

5、負責打印各種執(zhí)行單，準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑。

6、負責藥療醫(yī)囑藥品申請和處方生成，以確保病人及時用藥。

7、準確及時錄入病人的醫(yī)護工作信息。

8、負責長期、臨時醫(yī)囑單的打印、查對。

9、審查計價單，確保各項記費準確無誤，按時做預(yù)出院處理。

10、配合醫(yī)師完成出院病人病歷的整理。

11、熟悉操作程序，熟練掌握輸入方法，及時對計算機進行檢查、維護，確保護士工作站處于正常工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系處理。

小夜班護士崗位職責

1、負責晚間各種治療與護理工作，負責次日手術(shù)及特殊檢查的準備工作，接收急診入院病人，維持病區(qū)秩序，維護病區(qū)安全。

2、認真床旁交接班，查對午后醫(yī)囑。

3、了解并掌握病人流動情況，完成日間交班報告中待執(zhí)行事宜。

4、負責測繪晚間體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告值班醫(yī)生處理。

5、管理、督促陪護人員遵守院規(guī)，保持病室整潔安靜。

6、檢查督促衛(wèi)生員履行職責，保持病區(qū)清潔。

7、按分級護理要求，巡視病房，及時觀察病情變化并做好記錄。

8、填寫夜間交班報告。

9、保持辦公室整潔，物品定位。

大夜班護士崗位職責

1、負責夜間各項治療及護理工作。

2、認真床頭交接班，查對小夜班醫(yī)囑。

3、全面了解病人病情，完成小夜班交班報告中待執(zhí)行事宜。

4、負責測繪晨間體溫、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告值班醫(yī)師處理。

5、負責晨間各項治療、護理工作，按分級護理要求巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

6、書寫夜間交班報告，完成晨間各項標本的采集收取，并為手術(shù)及特殊檢查病人做好護理準備。

7、協(xié)助護理員履行職責，保持病室及病區(qū)整潔。

8、保持辦公室清潔、整潔，物品定位。

第五篇：醫(yī)療十三項核心制度

醫(yī)療十三項核心制度

1、首診負責制

2、三級醫(yī)師查房制度

3、疑難病例討論制度

4、會診制度

5、危重患者搶救制度

6、手術(shù)分級管理制度

7、術(shù)前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、醫(yī)生交接班制度

11、新技術(shù)準入制度

12、病歷管理制度

13、臨床用血審核制度 護理十五項核心制度

1、護士注冊執(zhí)業(yè)管理制度

2、護理質(zhì)量管理制度

3、查對制度

4、分級護理制度

5、搶救工作制度

6、護理安全管理制度

7、值班交接班制度

8、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

9、醫(yī)囑執(zhí)行制度

10、護理查房制度

11、護理會診制度

12、護理病例討論制度

13、消毒來菌隔離制度

14、護理缺陷管理制度

15、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度

一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

１、護士首次注冊每年一次：

（１）臨床試用期護士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護理本科生。（２）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

（３）工作≥１年，工作表現(xiàn)好，考核合格者。２、護士再注冊每兩年一次：

（１）從事護理工作的注冊護理人員。

（２）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。（３）考核及繼續(xù)教育學分格格者。

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。

二、護理質(zhì)量管理制度：

（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。

（二）制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

（三）制定護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：

１、實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

2、實施專科護理質(zhì)量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。

3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥90%。

4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。

6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

三、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

（一）醫(yī)囑查對制度：

1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每應(yīng)班查對并簽全名。

2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。

5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對制度：

1、服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度：

1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常?！鞍藢Α保簩Σ∪诵彰⑿詣e、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。

2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。

（四）手術(shù)病人查對制度：

1、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好“四關(guān)”：（1）接病人之前，與病房護士查對。（2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

2、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

3、手術(shù)物品查對：

（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。

（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4、手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

（五）供應(yīng)室查對制度：

1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。

（六）飲食查對制度：

1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。

4、就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護理制度：

應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。

（一）特級護理：

適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。

護理要求：

1、設(shè)專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性； 呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確中病人安全。

5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

（二）一級護理：

適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。

護理要求：

1、隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。

3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

4、按需準備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。

5、根據(jù)病情做好護理記錄。

（三）二級護理：

適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。

護理要求：

1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。

2、按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導病人提高自護能力和康復(fù)訓練。

3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

4、根據(jù)病情做好一般護理記錄。

（四）三級護理：

適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。

護理要求：

1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。

2、按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導。

4、做好一般護理記錄。

五、搶救工作制度：

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部，并上報院領(lǐng)導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度：

（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

（八）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、值班、交接班制度：

（一）護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交班的種類：

1、集體交接班：

（1）早晨集體交接班應(yīng)認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。

（2）護士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間一般不超過15分鐘。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班內(nèi)容：

1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。

2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的要求：

1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。

4、各種交接班均應(yīng)進行床旁、口頭及書面交班。

八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：

（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，按規(guī)定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

（一）基本要求：

1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。

2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。

3、對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。

4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑：

1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

（三）臨時醫(yī)囑：

1、有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。

2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”，并簽名。

3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并簽名。

十、護理查房制度：

各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學查房。

1、管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管 理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。

2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區(qū)每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

（三）護理查房的要求：

1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

3、業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。

（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。

十一、護理會診制度：

（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類：

1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護士應(yīng)這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進行院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。

十二、護理病例討論制度：

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護理病例討論要求：

1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。

2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持從進行總結(jié)。

（四）護理病例討論重點：

1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。

2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十三、消毒滅菌隔離制度：

（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達到以下要求：

1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。

4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。

2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3、護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：

1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。

2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。

3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內(nèi)有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預(yù)防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按行消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

十四、護理缺陷管理制度：

（一）護理差錯事故管理和報告制度：

1、建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。

3、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應(yīng)立即報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負 責做好病人及家屬的思想工作。

5、發(fā)生嚴重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（二）護理投訴管理制度：

1、護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見。

2、護理部設(shè)專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

4、護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護士長，所在科室應(yīng)認真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，及時整改。

5、投訴一經(jīng)核實后，護理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應(yīng)的處理。

6、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

附：緊急封存病歷的程序：

1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。

3、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

4、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度：

（一）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

（三）建立護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行產(chǎn)學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領(lǐng)導小組批準。

（五）批準后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結(jié)：驗收后的項目總結(jié)和論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。

（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。