第一篇：關(guān)于農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意愿的調(diào)查

關(guān)于農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意愿的調(diào)查

一、前言

黨中央關(guān)于“十一五”規(guī)劃的建議提出了建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的偉大號(hào)召，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展完善是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容之一。2002年10月29日發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度。自2003年起，這一工作在全國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)。在此之后，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)政策和措施，力圖加速啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否在農(nóng)村得到有效運(yùn)作，并發(fā)揮應(yīng)有的作用，這與農(nóng)民的參保意愿密切相關(guān)。為了解當(dāng)前農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意愿及其影響因素，我于╳年╳月在╳市╳縣╳鄉(xiāng)╳村就此問(wèn)題展開(kāi)了調(diào)查。此次調(diào)查采用了問(wèn)卷、訪談、文獻(xiàn)研究等方式，調(diào)查內(nèi)容主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的 主要內(nèi)容、籌資政策、籌資機(jī)制、保障機(jī)制、管理體制、運(yùn)作機(jī)制等因素對(duì)農(nóng)民參保意愿的影響等。

二、農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療意愿的影響因素分析（調(diào)查結(jié)果分析）

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)民的參保意愿的因素主要有以下幾個(gè)方面：

(一)政府的角度

1、政策制定

2、資金投入

3、管理方式

(二)農(nóng)民的角度

1、經(jīng)濟(jì)因素

2、認(rèn)識(shí)因素

3、人口流動(dòng)帶來(lái)的問(wèn)題

三、提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療意愿的對(duì)策建議

(一)進(jìn)行合理的制度設(shè)計(jì)

1、加強(qiáng)組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)

2、確定合理的籌資水平

3、選擇合理的籌資方式

(二)加強(qiáng)政策支持力度

1、提高覆蓋率

2、落實(shí)資金

(三)改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件和服務(wù)模式

1、將合作醫(yī)療定點(diǎn)由行政指定向競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)轉(zhuǎn)變

2、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍建設(shè)，努力提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平

3、進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，最大限度降低藥價(jià)，更大限度地讓利于農(nóng)民

四、結(jié)語(yǔ)

此次調(diào)查得到當(dāng)?shù)卮甯刹考按迕竦拇罅χС?，使我有幸獲得了詳實(shí)的第一手資料，因此調(diào)查結(jié)果基本能夠反映當(dāng)?shù)剞r(nóng)民參加合作醫(yī)

療的意愿。但是由于調(diào)查范圍有限，加之本人理論水平還有待提高，對(duì)有些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不夠深刻，因此反映的問(wèn)題是否具有普遍性、提出的對(duì)策是否具有科學(xué)性還有待驗(yàn)證。總之，此次調(diào)查使我能夠深入農(nóng)村進(jìn)行體驗(yàn)和鍛煉，為以后的社會(huì)調(diào)查活動(dòng)積累了必不可少的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此調(diào)查還是比較成功的。

第二篇：關(guān)于農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意愿的調(diào)查

關(guān)于農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

度意愿的調(diào)查

一、前言

黨中央關(guān)于“十一五”規(guī)劃的建議提出了建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的偉大號(hào)召，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展完善是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容之一。2002年10月29日發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度。自2003年起，這一工作在全國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)。在此之后，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)政策和措施，力圖加速啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否在農(nóng)村得到有效運(yùn)作，并發(fā)揮應(yīng)有的作用，這與農(nóng)民的參保意愿密切相關(guān)。為了解當(dāng)前農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意愿及其影響因素，我于╳年╳月在╳市╳縣╳鄉(xiāng)╳村就此問(wèn)題展開(kāi)了調(diào)查。此次調(diào)查采用了問(wèn)卷、訪談、文獻(xiàn)

研究等方式，調(diào)查內(nèi)容主要包括新型農(nóng)

村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容、籌資政策、籌資機(jī)制、保障機(jī)制、管理體制、運(yùn)作機(jī)制等因素對(duì)農(nóng)民參保意愿的影響等。

二、農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療意愿的影響因素分析（調(diào)查結(jié)果分析）

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)民的參保意愿的因素主要有以下幾個(gè)方面：

(一)政府的角度

1、政策制定

2、資金投入

3、管理方式

(二)農(nóng)民的角度

1、經(jīng)濟(jì)因素

2、認(rèn)識(shí)因素

3、人口流動(dòng)帶來(lái)的問(wèn)題

三、提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療意愿的對(duì)策建議

(一)進(jìn)行合理的制度設(shè)計(jì)

1、加強(qiáng)組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)

2、確定合理的籌資水平

3、選擇合理的籌資方式

(二)加強(qiáng)政策支持力度

1、提高覆蓋率

2、落實(shí)資金

(三)改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件和服務(wù)模式

1、將合作醫(yī)療定點(diǎn)由行政指定向競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)轉(zhuǎn)變

2、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍建設(shè)，努力提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平

3、進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，最大限度降低藥價(jià)，更大限度地讓利于農(nóng)民

四、結(jié)語(yǔ)

此次調(diào)查得到當(dāng)?shù)卮甯刹考按迕竦拇罅χС?，使我有幸獲得了詳實(shí)的第一手資料，因此調(diào)查結(jié)果基本能夠反映當(dāng)?shù)剞r(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿。但是由于調(diào)查范圍有限，加之本人理論水平還有待提高，對(duì)有些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不夠深刻，因此反映的問(wèn)題是否具有普遍性、提出的對(duì)策是否具有科學(xué)性還有待驗(yàn)證?？傊舜握{(diào)查使我能夠深入農(nóng)村進(jìn)行體驗(yàn)和鍛煉，為以后的社會(huì)調(diào)查活動(dòng)積累了必不可少的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此調(diào)查還是比較成功的。

第三篇：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任

權(quán)利

1.農(nóng)民自愿參加；2.有享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；3.有享受規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臋?quán)利；4.有提出建議、意見(jiàn)和監(jiān)督的權(quán)利。

義務(wù)

1.遵守和維護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的所有規(guī)定；2.按時(shí)繳納合作醫(yī)療個(gè)人應(yīng)繳基金；3.積極配合、參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；4.妥善保管《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和相關(guān)文書(shū)，憑證住院治病與報(bào)銷(xiāo)。

責(zé)任

參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用外，取消該參合人員住院補(bǔ)償資格1年，造成損失的按有關(guān)法律、法規(guī)追究其責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

1、將本人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》借給他人使用；

2、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假；

3、開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的；

4、因本人原因，不遵守新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)藥費(fèi)用不能補(bǔ)償而無(wú)理取鬧的；

5、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

第四篇：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療

農(nóng)民的權(quán)力和義務(wù)

根據(jù)甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，確保合作制度醫(yī)療的公平、公正，維護(hù)參加合作醫(yī)療農(nóng)民切生利益，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列權(quán)力和義務(wù)：

一、參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民享有權(quán)利

（一）、區(qū)內(nèi)常住農(nóng)業(yè)戶(hù)口人員享有自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)利；

（二）、在區(qū)內(nèi)就診可以自主選擇優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）、依法享有獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策的知曉權(quán)；

（四）、按各區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療《實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定因病就診后,享有獲得補(bǔ)償?shù)臋?quán)利；

（五）、對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《實(shí)施辦法》的行為和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

二、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民享有的義務(wù)

（一）、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民應(yīng)遵守《實(shí)施辦法》規(guī)定和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定；

（二）、按時(shí)足額繳納個(gè)人合作醫(yī)療基金；

（三）、參加合作醫(yī)療的農(nóng)民應(yīng)以戶(hù)以單位參加，做到“戶(hù)不漏人”；

（四）、參合患者在本區(qū)因病住院時(shí)，必須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人合作醫(yī)療證、農(nóng)業(yè)戶(hù)口本、身份證以及相關(guān)資料；

（五）、因病情需要赴區(qū)外住院治療時(shí)，必須經(jīng)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并報(bào)區(qū)合管辦審批登記。出院后直接到轉(zhuǎn)出區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算補(bǔ)償，辦理補(bǔ)償手續(xù)時(shí)，必須提交完整的住院資料；

（六）、妥善保管合作醫(yī)療證，合作醫(yī)療證不得轉(zhuǎn)借或涂改，如有遺失，應(yīng)及時(shí)向發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。

紅古區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問(wèn)卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問(wèn)卷

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況以為此制度做出合理性建議，特做此次調(diào)查，希望得到您的配合。對(duì)于您提供的一切信息，我會(huì)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密，您的姓名地址和電話記錄僅作為日后隨放調(diào)查之用，請(qǐng)無(wú)須有任何顧慮。

一、基本情況

姓名年齡性別

地址

聯(lián)系電話

家庭成員（長(zhǎng)期居住在一起的家庭成員）

訪問(wèn)日期

二、健康情況

1、您的身高是多少？cm2、您的體重是多少？Kg3、總的來(lái)說(shuō)，您如何評(píng)價(jià)自己過(guò)去一個(gè)月內(nèi)的健康情況？

（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差

4、與過(guò)去一年相比，您認(rèn)為自己的健康狀況如何？

（1）沒(méi)變化（2）變好了（3）變壞了（4）不太好說(shuō)

5、您吸煙嗎？

（1）從不吸（2）偶爾吸（3）經(jīng)常吸（4）已戒煙

6、您飲酒嗎？

（1）從不飲（2）偶爾飲（3）經(jīng)常飲（4）已戒飲

7、您是否經(jīng)常主動(dòng)的去了解一些醫(yī)療保健的知識(shí)？

（1）是（2）否

8、您患有慢性疾病嗎？

（1）有（2）沒(méi)有

9、您的慢性疾病有沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診斷？50

（1）有（2）沒(méi)有

三、農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和參保意愿

1、請(qǐng)問(wèn)您從什么渠道知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的？

（1）電視（2）報(bào)紙（3）互聯(lián)網(wǎng)（4）廣播

（5）村干部上門(mén)宣傳（6）聽(tīng)親戚朋友說(shuō)的（7）其他：

2、您對(duì)村干部的宣傳工作滿(mǎn)意嗎？

（1）非常滿(mǎn)意（2）滿(mǎn)意（3）一般

（4）不滿(mǎn)意（5）非常不滿(mǎn)意

3、您除了新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)外，還擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

（1）有，請(qǐng)說(shuō)明：（2）沒(méi)有

4、您是自愿參加新農(nóng)合的還是被強(qiáng)行納入的？

（1）、自愿（2）、被強(qiáng)行納入，請(qǐng)說(shuō)明

5、您知道地方政府每年補(bǔ)助多少錢(qián)嗎？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您覺(jué)得自己辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)是否方便？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您是通過(guò)什么方式繳費(fèi)的？

（1）、鄉(xiāng)村基層干部逐戶(hù)上門(mén)收費(fèi)（2）、去農(nóng)稅部門(mén)或信用社繳費(fèi)

（3）、自行去村干部加繳費(fèi)（4）、其他：

8、您的繳費(fèi)時(shí)間是每年的什么時(shí)候？

9、您覺(jué)得您每年上繳的費(fèi)用會(huì)對(duì)你的生活上產(chǎn)生影響嗎？

A、影響非常大B、有一點(diǎn)影響C、沒(méi)有任何影響

10、自從參加新農(nóng)合以后，您有獲得過(guò)醫(yī)療費(fèi)用上的報(bào)銷(xiāo)嗎？

A、沒(méi)有B、有

如果您選擇A請(qǐng)回答：您是否會(huì)考慮推出新農(nóng)合A、會(huì)B、不會(huì)

如果您選擇B請(qǐng)您說(shuō)明獲得報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間及費(fèi)用：

第一次時(shí)間：獲得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

第二次時(shí)間：獲得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

第三次時(shí)間：獲得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：

11、您知道報(bào)銷(xiāo)的比例是多少嗎？

A、不知道B、知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)縣級(jí)市級(jí)

如果您選擇B請(qǐng)回答：您對(duì)目前的報(bào)銷(xiāo)比例滿(mǎn)意嗎？

（1）、非常滿(mǎn)意（2）、比較滿(mǎn)意（3）、一般

（4）、不太滿(mǎn)意（5）、很不滿(mǎn)意（6）、不清楚

12、當(dāng)您看病是如果需要很大的費(fèi)用，而您又一時(shí)無(wú)法負(fù)擔(dān)，你會(huì)放棄就醫(yī)嗎？

（1）、會(huì)（2）、不會(huì)（3）、不知道

13、您是否有過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)歷？

（1）有（2）、沒(méi)有

14、您覺(jué)得報(bào)銷(xiāo)的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

15、與參加新農(nóng)合之前相比，您認(rèn)為你們家看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕了還是加重了？

（1）、減輕很多（2）、減輕一些（3）、沒(méi)有明顯變化

（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道

16、如果您曾獲得過(guò)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，您一般在就醫(yī)后多久能得到報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用？

A、15天內(nèi)B、16天到30天C、31到45天D、45天以上

17、您對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意嗎？

A、非常滿(mǎn)意B、滿(mǎn)意C、一般D、不滿(mǎn)意E、很不滿(mǎn)意

18、您覺(jué)得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在診斷時(shí)是否有誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的行為？

A、經(jīng)常有B、有時(shí)候有C、很少有D、沒(méi)有E、不清楚

19、您覺(jué)得鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施能否滿(mǎn)足您的基本需要？

A、完全能滿(mǎn)足B、基本能滿(mǎn)足C、不能滿(mǎn)足

20、您在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生是否開(kāi)出過(guò)報(bào)銷(xiāo)目錄以外的藥品？

A、是，經(jīng)常開(kāi)出一些很貴的而且在報(bào)銷(xiāo)目錄外的藥品

B、有時(shí)候會(huì)C、沒(méi)有過(guò)D、不清楚

21、總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿(mǎn)意程度如何？

（1）、非常滿(mǎn)意（2）、比較滿(mǎn)意（3）、一般

（4）、不太滿(mǎn)意（5）、很不滿(mǎn)意（6）、不清楚

22、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)最需要改進(jìn)的方面是什么？

（1）每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高（2）報(bào)銷(xiāo)手續(xù)復(fù)雜，時(shí)間滯后

（3）起伏線過(guò)高（4）自付比過(guò)高（5）封頂線過(guò)低（6）保障內(nèi)容太窄

（7）其他

四、過(guò)去一年內(nèi)住院情況及醫(yī)療保險(xiǎn)情況

1、過(guò)去一年內(nèi)有否住過(guò)院？

（1）有（2）否（跳到22）

2、過(guò)去一年內(nèi)，您住過(guò)幾次院？次

3、最近一次住院的原因是什么？

(1)損傷、中毒(2)新發(fā)疾病(3)病傷復(fù)發(fā)

(4)慢性病康復(fù)(5)妊娠分娩(6)其他

4、這家醫(yī)院在什么地方？

（1）本地（2）外地（跳到7）

5、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名字是什么？

6、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是定點(diǎn)醫(yī)院？

（1）是（2）否（3）不知道

7、這家醫(yī)院屬于什么類(lèi)型？

（1）公立（2）私立（3）不知道

8、這次住院的時(shí)間是陽(yáng)歷年月

9、這次住院等待床位的時(shí)間為多少天？（不超過(guò)1天為0天）天

10、這次住院多少天？天

11、您出院的原因是什么？

（1）醫(yī)院要求出院（轉(zhuǎn)11）（2）自己要求出院（轉(zhuǎn)12）

12、醫(yī)院要求您出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(zhuǎn)(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉(zhuǎn)院治療(5)其他

13、您自己要求出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(zhuǎn)(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉(zhuǎn)院治療(5)其他

14、您對(duì)這次醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度如何？

(1)非常滿(mǎn)意(2)比較滿(mǎn)意(3)一般(4)不太滿(mǎn)意(5)很不滿(mǎn)意

15、相對(duì)而言，您對(duì)這家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)最不滿(mǎn)意的地方是什么？

(1)態(tài)度不好(2)水平太低(3)環(huán)境不好(4)收費(fèi)太貴

(5)看病不便(6)不太好說(shuō)(7)其他(請(qǐng)注明)

16、您這次住院總共花費(fèi)了多少錢(qián)？（含醫(yī)藥、食宿、交通等費(fèi)用）元

17、醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)為您支付？

（1）是（2）否

18、醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)為您支付了嗎？

（1）是（2）否

19、為您支付了多少錢(qián)？元

20、您這次看病是否送紅包或者禮品？

(1)是(2)否(跳問(wèn)22)(3)不愿回答

21、紅包或禮品價(jià)值多少錢(qián)？元

22、您現(xiàn)在好了嗎？

(1)完全好了(2)有些好轉(zhuǎn)(3)沒(méi)有改變(4)更嚴(yán)重了(5)不清楚

23、在過(guò)去一年內(nèi)，有幾次醫(yī)生診斷該住院，但沒(méi)住院的情況？(沒(méi)有該情況填“0”，并跳

問(wèn)第五部分)次

24、您最近一次應(yīng)住院但未住院的原因是什么？

(1)自感病輕(2)自感無(wú)望(3)經(jīng)濟(jì)困難

(4)醫(yī)院床位緊張(5)醫(yī)院技術(shù)不好(6)其他(請(qǐng)注明)

五、家庭經(jīng)濟(jì)情況

1、在過(guò)去一年您家平均每月的實(shí)際總收入是多少錢(qián)？(包括政府補(bǔ)助)元

2、在過(guò)去一年您家的總開(kāi)支是多少錢(qián)？元 ．．

元

日常生活開(kāi)支多少錢(qián)？（如食品、衣著、日常用品、水、電、氣、交通費(fèi)等）元

3、今年您家人因患病給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有多大？（如沒(méi)人患病，跳到6）

(1)非常嚴(yán)重(2)比較嚴(yán)重(3)不嚴(yán)重(4)不知道全家總共欠債多少錢(qián)？(如沒(méi)欠債，填“0”)

5、您家目前是否被列為本地的貧困戶(hù)或低保戶(hù)？(1)是(2)否

6、距離您家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)是什么？(如不知道，填“0”)．．

7、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于：(1)定點(diǎn)(2)非定點(diǎn)(3)不知道

8、下列交通方式中，您最常用的是哪種？(1)乘車(chē)(2)騎車(chē)(3)步行

9、以您最常用的方式到這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)大概需要多長(zhǎng)時(shí)間？(如不知道，填“888”)

10、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里

11、您去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病大概花費(fèi)多少交通費(fèi)用？（往來(lái)費(fèi)用）

A、無(wú)B、2元以?xún)?nèi)C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上

如果選擇非A請(qǐng)回答下面問(wèn)題：

這部分交通費(fèi)用對(duì)您來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較大的負(fù)擔(dān)嗎？

A、是很大的負(fù)擔(dān)，將會(huì)對(duì)其他的開(kāi)支有教大影響

B、有點(diǎn)負(fù)擔(dān)，但比較容易承擔(dān)

C、這點(diǎn)交通費(fèi)用對(duì)我來(lái)說(shuō)沒(méi)有造成任何負(fù)擔(dān)

其他需要說(shuō)明的情況