第一篇：三級醫(yī)院評審對應(yīng)的改進項目

三級醫(yī)院評審對應(yīng)的改進項目

一、臨床路徑質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案，擴大病種到100例以上。

（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的崗位職責(zé)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者執(zhí)行情況檢查分析，及時反饋，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

二、加強急診綠色通道管理

1．實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

2．進一步加強醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診療的技術(shù)梯隊與處置能力，介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

3.建立急癥醫(yī)師崗前規(guī)范化培訓(xùn)制度，保證急救質(zhì)量。

三、加強醫(yī)患溝通，保護患者的合法權(quán)益。

（一）進一步落實患者的知情同意權(quán)，建立相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。

四、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）建立報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

四、“第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”的內(nèi)容。

1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

2對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

3、病歷（案）管理與持續(xù)改進，有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期

提供質(zhì)量評估報告。

六、其他

（二）、手術(shù)安全核查制度:有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。

1．有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。

2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

4．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

三

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

第二篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚帆正當(dāng)時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級醫(yī)院評審材料統(tǒng)一格式

兗礦集團有限公司總醫(yī)院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標準支撐材料統(tǒng)一格式

一、紙張規(guī)格

標準A4紙型。

二、字體字號

（一）主標題。標準黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標題。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。

（三）三級標題。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。

三、正文

標準楷體小四號字。

四、頁面設(shè)置

（一）頁邊距。一般為頁面默認值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據(jù)排版美觀需要，進行適當(dāng)調(diào)整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。

（五）標注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫(yī)院院徽的頁眉（參考已確定的標準紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級醫(yī)院評審意義

新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現(xiàn)評審機制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認為還應(yīng)正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評審機構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)評審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)評審體制、機制，分別開展多方調(diào)查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機構(gòu)進行專項考證，對有些確實已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機構(gòu)的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機構(gòu)。

主動轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。可考慮適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評價期醫(yī)院評價”理論模型及評價導(dǎo)向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價理解為動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程?！皣u價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術(shù)項目的專門評估，更不是對某些超細節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進行科學(xué)評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價。

重視追蹤方法學(xué)評價的應(yīng)用

《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評價過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

追蹤方法學(xué)評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評價過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認為應(yīng)做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學(xué)評價方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評價工作實際的追蹤方法學(xué)評價操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學(xué)評價專家和培訓(xùn)師資。

大力推廣及應(yīng)用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實務(wù)認識不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中應(yīng)聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學(xué)評價在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進管理工具的行政推動力，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和形成醫(yī)療安全長效機制。

開展醫(yī)院評價研究工作

醫(yī)院評審評價工作是一項系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評審標準和評審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強醫(yī)院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機構(gòu)或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進展和經(jīng)

驗，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點和方向，切實提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。

正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性

新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標桿，使廣大醫(yī)院以之為目標加強建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者認為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟政策上加強評審結(jié)果（等級）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費價格與評審結(jié)果掛鉤，實現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策。

解讀第二周期醫(yī)院評審的重點

醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標的側(cè)重點不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；?、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費的落實工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔(dān)負的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進是重點章節(jié)。包括護理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內(nèi)容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ?、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對照評審標準的內(nèi)容與要求進行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請評審，應(yīng)當(dāng)如實向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。評審機構(gòu)對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價。

醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運營、財務(wù)與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）

第五篇：三級醫(yī)院評審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關(guān)評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現(xiàn)匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗總結(jié)，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當(dāng)時的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當(dāng)時的工作計劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發(fā)生常常讓當(dāng)事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯(lián)系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準備工作的總結(jié)

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：

目前來說，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進行了多種形式的培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、中歐遠程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關(guān)科室進行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進醫(yī)療服務(wù)能力和水平，并不定期邀請相關(guān)專家、學(xué)者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識教育后缺乏后期調(diào)查，應(yīng)該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當(dāng)中的患方進行滿意度調(diào)查，應(yīng)該進行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進工作。

3.缺少對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻。