第一篇：2011年度感科工作總結報告

2011年度感科工作總結報告

2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關鍵一年。第二、今年是承前啟后、繼往開來的一年。2011年全年工作部署安排，在院領導的正確領導和大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結如下

一、加強組織領導，完善管理制度

（一）加強組織領導，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長直接領導，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關方案的實施方法，信息反饋及相關感控知識培訓；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務并總結上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松

（一）加強日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準確性醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。

2消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規(guī)范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對手術室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測，每季度對重點科室醫(yī)務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣20份，合格率100%。

3不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復利用，建議領取一次性復合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關醫(yī)護人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

（二）加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

（三）加強職業(yè)暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫(yī)務人員職業(yè)防護制度并有相關措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

（四）加強建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，保證重點部門合理布局

三、院感控制任重道遠，堅持改革創(chuàng)新無終點

開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

今年的宣教特色：宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓效率，而且可以掌握培訓的主動權，實時了解臨床實際需求。宣教對象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、目標科室（保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。宣教媒介多樣

圖文結合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”。4 宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓、檢查結果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實，提高重視程度。

第二篇：2011中醫(yī)院院感科工作總結報告

2011浙江省中醫(yī)院院感科工作總結報告

2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領導的正確領導和大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結如下。

一、加強組織領導，完善管理制度

（一）加強組織領導，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長直接領導，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關方案的實施方法，信息反饋及相關感控知識培訓；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務并總結上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

以三甲等級醫(yī)院評審為契機，院感科對原有制度進行不斷改進和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松

（一）加強日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測 1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計學意義，P﹤ 0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。2 目標性監(jiān)測

（1）ICU導管相關性感染監(jiān)測

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關 的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動靜脈插管相關的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機相關的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為 2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P性血流感染發(fā)病率和呼吸機相關的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預防措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術215例，發(fā)生手術切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規(guī)范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對手術室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測，每季度對重點科室醫(yī)務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣2000份，合格率100%。4 不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復利用，建議領取一次性復合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關醫(yī)護人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓，進行持續(xù)質(zhì)量改進。7月中旬，邀請我院消化內(nèi)鏡中心護士長朱亞紅對相關醫(yī)護人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓講座。

（二）加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關的管理文件；加強對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應室上報科室領用的輸液器、注射器、引流袋等相關物品的明細表，做到進出平衡。

（三）加強職業(yè)暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫(yī)務人員職業(yè)防護制度并有相關措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護理實習生頻發(fā)針刺傷這一情況進行了專項調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護士已有自己的回套經(jīng)驗，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實習生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準回插，不準滯留。目前據(jù)22病區(qū)護士長反應，改造后的治療車

操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進行試用，若亦反應良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，保證重點部門合理布局

5月中旬我院消毒供應室進行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消毒供應中心進行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時報告總務科備案。

三、院感控制任重道遠，堅持改革創(chuàng)新無終點

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，?手?當其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個集體獎項和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領醫(yī)院黨政領導班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進一步加強我院抗生素臨床應用規(guī)范管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應用——正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實屬首次，本次比賽得到了院領導和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫(yī)師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進入了半決賽。9月5日至6日進行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強團隊合作，提高團隊凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進作用。

（三）開展抗菌藥物專項整治，臨床使用初顯成效

為認真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，進一步落實我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（浙中院字〔2011〕96號）文件精神，加強我院抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理使用，我科制定了《關于抗菌藥物臨床應用專項整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應用評價考核小組成員，明確獎罰措施，切實保證抗生素專項整治有效有序進行。1 清潔、清潔-污染手術切口圍術期抗菌藥物預防使用監(jiān)測

為了解我院圍術期預防應用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術圍手術期預防應用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術切口圍手術期抗菌藥物預防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時機合理率84.3%，術后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過檢測數(shù)據(jù)反饋，加強專業(yè)培訓后，圍術期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計學意義。培訓及專題講座

10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應用原則》和《圍術期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學術月活動也掀起了高潮，上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學術講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強宣教力度

今年的培訓涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓，包括每月一次藥師查房和仁和學術月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達95%；③微生物標本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結果的分析、醫(yī)院感染診斷標準、手衛(wèi)生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預防和控制培訓，授課對象一次為全體科主任、護士長，另一次為全體工勤人員。

培訓成果：①抗菌藥物的臨床應用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中）；③微生物標本送檢率提高，尤其是血標本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標本占總標本數(shù)的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個百分點（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓內(nèi)容很受歡迎。今年的宣教特色： 1 宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓效率，而且可以掌握培訓的主動權，實時了解臨床實際需求。2 宣教對象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、目標科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

圖文結合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”。口袋書卡：編發(fā)《微生物標本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4 宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓、檢查結果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科

第三篇：院感科工作管理辦法

院感科工作管理辦法

第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理考核辦法》和《績效考核管理辦法》制定本辦法。

第二條 醫(yī)院感染管理是各職能科室、臨床科室及全體醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條 各臨床、醫(yī)技科室應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

第四條 院感科負責全院醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。各科室主任、護士長負責本科室醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

第五條 各臨床、醫(yī)技科室應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行相關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條 醫(yī)院設醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

第七條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)教科、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥劑科、醫(yī)學裝備部、總務科及其他相關科室負責人組成，主任委員有主管院長擔任。

醫(yī)院感染管理委員會的職責：

（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；

（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；

（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度。定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染管理預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責見科室人員職責。

第九條 醫(yī)院應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強與醫(yī)院感染的預防與控制工作。

第十條 醫(yī)院應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)院器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：

（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家相關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用，第十一條 醫(yī)院應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

第十二條 醫(yī)院應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。

第十三條 醫(yī)院應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

第十四條 醫(yī)院應當按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

第十五條 各臨床科室應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十六條 醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向聞喜縣衛(wèi)生局和聞喜縣疾病預防控制機構報告。

（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

第十七條 醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

第十八條 醫(yī)院應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第十九條 院感科制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。

第二十條 醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識、落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第二十一條 院感科按照相關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對各臨床、醫(yī)技科室進行監(jiān)督檢查。

第二十二條 院感科對醫(yī)院各科室檢查的主要內(nèi)容是：

（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；

（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作制度和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；

（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；

（五）現(xiàn)場檢查。

第二十三條 院感科在檢查中發(fā)現(xiàn)科室存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療項目。

第二十四條 院感科對科室的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第四篇：綜合科工作總結報告

綜合科2010年工作總結

2010年綜合科在辦公室領導的正確領導和其它科室同志們的支持配合下，按照“認真、高效、協(xié)調(diào)、服務”工作思路，緊緊圍繞縣政府中心工作，充分發(fā)揮秘書服務作用，較好地完成了領導交辦的各項工作任務，現(xiàn)將2010年主要工作總結如下：

一、求真務實地做好事務工作

（一）精心周密做好會務工作。自今年以來，按照縣政府會議組織程序，在辦公室主任及分管副主任的精心指導下，負責承辦了縣政府全體會議、縣政府常務會議、縣長辦公會議、縣長碰頭會議、全縣性工作會議、專題（現(xiàn)場辦公）會議及領導小組會議等會議62次。從會議通知、會場布置等都精心謀劃、周密安排。對縣政府重要會議，我們都做到

議、縣長辦公會議及其他重要會議的會議紀要和縣政府主要領導召開的專題會議紀要50余件。通過縣政府督查管理系統(tǒng)，完成了縣政府主要領導交辦工作123件，目前交辦事項已到期110件，督辦落實110件，到期督辦完成率100%。

二、積極開創(chuàng)工作新局面

綜合科的工作服務對象既對縣政府主要領導又對辦公室領導，還時常直接接觸群眾工作，任務繁重而艱巨。一年來，我們堅持實踐第一的觀點，牢固樹立創(chuàng)新觀念，強化了“五種意識”，即“奉獻意識、參謀意識、勤政意識、窗口意識、進取意識”，積極探索事務服務的客觀規(guī)律，實現(xiàn)由被動服務向主動服務轉(zhuǎn)變、由淺層服務向深層服務轉(zhuǎn)變、由單向服務向多向服務轉(zhuǎn)變、由傳統(tǒng)型服務向創(chuàng)新型服務轉(zhuǎn)變，使服務工作水平有了明顯提高。與此同時，結合辦公室先后出臺的《會務管理規(guī)則》、《公文運轉(zhuǎn)規(guī)則》、《會

意了解搜集各種信息，不斷提高工作預見性。不僅時刻有應付和完成突如其來情況與工作思想準備，還善于從千頭萬緒工作中找出規(guī)律性東西加以總結并應用于實際工作。同時注重了學習創(chuàng)新，力戒因循守舊；學習服務，力戒只堵不疏工作原則，使各項工作開展有條有序。

通過綜合科兩名同志的共同努力，取得了一些小小的成績，在新一年里將緊緊圍繞縣政府中心工作充分發(fā)揮秘書服務作用，努力完成縣政府主要領導及辦公室領導交辦的各項工作任務，發(fā)揚優(yōu)點，總結經(jīng)驗，彌補不足，以“協(xié)調(diào)、有序、快速、高效”為目標，把綜合科的各方面工作提高到一個更新、更高的水平，爭取更大的成績。

2011年，將圍繞“六個進一步”、“四個完成”努力做好以下十個方面的工作?！傲鶄€進一步”，即：一是進一步做好主要領導的生活服務工作；二是進一步做好

優(yōu)”活動長效機制，建立健全科學有效的獎勵激勵機制，充分調(diào)動干部職工抓學習、抓工作的自覺性。二是加強機關后勤管理。不斷加強政府大院的保衛(wèi)、保潔工作，加強信訪工作，完善接訪制度。細化管理，做好細節(jié)工作，提升服務職能。

二〇

一〇日

加強后勤精十二月十六

年

第五篇：院感科職責

院感科職責

一、醫(yī)院感染管理科（辦公室）職責

1、負責制定本院、本科醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。

3、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。

4、調(diào)查、搜集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫(yī)院感染及相干危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對題目提出控制措施并指導實施。

6、對醫(yī)院感染發(fā)生狀態(tài)進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報告。

7、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操縱技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。

8、調(diào)和醫(yī)院各科室、各部分有關醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務技術指導。

9、對本醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并調(diào)和、組織有關部分進行處理，并及時向主管院長報告匯報。

10、負責對全院醫(yī)務職員進行預防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床利用的監(jiān)督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、用具等用品的購進、使用、處理等情況。

13、對全院醫(yī)務職員進行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。

14、催促和要求檢驗科定期搜集總結醫(yī)院各種臨床標本細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供公道選用抗生素參考。

15、組織展開醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫(yī)院感染咨詢。

16、完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作。

二、醫(yī)院感染管理科（辦公室）主任職責

1、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，負責本科的業(yè)務及行政領 導工作。

2、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評。

3、組織貫徹實施有關醫(yī)院感染政策及法規(guī)。

4、制定全院及本科醫(yī)院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案并提交主管院長審定，主持平常的監(jiān)督實施工作。

5、定期向主管院長匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。

6、把握全院醫(yī)院感染相干信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過《醫(yī)院感染管理通訊》向全院公示。

7、指導和參與檢查醫(yī)院各病區(qū)和特殊部分的消毒與隔離措施，負責環(huán)境衛(wèi)生的細菌學監(jiān)測管理。

8、負責醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。

9、負責組織醫(yī)院有關醫(yī)務職員的醫(yī)院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規(guī)范等的培訓。

10、對醫(yī)院感染管理工作不足提出改進意見，并調(diào)和各科室和部分的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

11、對發(fā)生重大醫(yī)院感染事件、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染爆發(fā)流行時要立即親臨現(xiàn)場，及時組織流行病學調(diào)查及制定控制措施，必要時提請啟動醫(yī)院感染管理應急預案，并及時向主管院長匯報情況。

12、追蹤國、內(nèi)外醫(yī)院感染管理理論水平的進展，結合臨床實際展開教學和科研工作。

三、醫(yī)院感染專職職員職責

1、在科主任的領導下，做好有關醫(yī)院感染管理的各項工作。

2、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度落實情況。

3、負責醫(yī)院感染病發(fā)的監(jiān)測工作。常常深進科室了解醫(yī)院感染控制情況，催促落實監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應及時調(diào)查、上報并立即采取相應措施，制止感染蔓延。

4、負責定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)題目制定控制措施并督導實施。

5、負責醫(yī)院感染監(jiān)測資料的搜集、登記、統(tǒng)計工作，并做好資料的整理與保管。

6、每季度做好手術病人抗生素使用專項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進行調(diào)查、統(tǒng)計。

7、負責醫(yī)療廢物分類搜集、運送、處置的監(jiān)督、管理工作。

8、常常深進科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫(yī)務職員無菌技術操縱和消毒隔離工作；催促重點管理部位工作職員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。

9、把握院內(nèi)常見疾病原菌對抗生素的敏感動態(tài)。

10、定期向科主任報告醫(yī)院感染監(jiān)測結果和控制效果。負責醫(yī)院感染管理委員會會議準備工作。

11、負責對醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購進、貯存保管、使用及用后處理進行監(jiān)督檢查。

12、努力學習醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識，積極展開新技術、新業(yè)務。