第一篇：醫(yī)院感染情況報告

醫(yī)院感染管理情況匯報

——泰山區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)院感染控制是維護醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，為此醫(yī)院領導高度重視，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內容之一來抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的快速業(yè)務發(fā)展相適應，整個醫(yī)院感染管理工作初步進入了制度化，規(guī)范化管理。主要做了以下幾方面工作：

一、高度重視，健全組織，完善規(guī)章制度，明確責任。成立了以業(yè)務副院長為組長，護理部主任和醫(yī)務科主任為副組長，以各科護士長及主任為組員，各科室并設有專職監(jiān)控人員。每周定期對各科室進行檢查，對檢查中問題和不足積極整改，提出了可行的整改措施，并責令各科室限期整改。每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結經(jīng)驗、促進院感質控工作的開展?？剖以焊锌刂菩〗M定期活動并作好記錄。

二、定期對重點科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、內窺鏡進行菌落數(shù)及致病菌檢測。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調查。并強化感染管理專（兼）人員對醫(yī)務人員“手衛(wèi)生”的督查，改善醫(yī)務人員對手衛(wèi)生的依從性；提高醫(yī)務人員對手術相關感染的預防與控制技能。各科室每月進行自我檢測，院內定期進行抽查，重點抓好醫(yī)務工勤人員正確洗手工作。并將檢查情況納入考核按規(guī)定扣分。

三、加強了醫(yī)院感染控制知識的在職教育

1、醫(yī)院感染控制專業(yè)人員全部經(jīng)市級培訓取得院感控制專業(yè)上崗證后才予以上崗。

2、對全院在職醫(yī)務人員、新上崗人員進行常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識繼續(xù)教育以及相關法規(guī)、新出臺的行業(yè)規(guī)范培訓與考核，每年至少有一至二次全院性的院感控制知識的短期培訓。

3、請教學醫(yī)院感染控制專家來院作專題學術講座，如請省醫(yī)院、省院感監(jiān)控辦及市執(zhí)法所專家來院進行醫(yī)院感染控制的專題學術講座。

四、建立了醫(yī)院感染規(guī)范化管理體系，1、完善了醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2、加強了重點部門感染控制措施。

3、將醫(yī)院感染控制質量納入醫(yī)院總體質量考核，使整個醫(yī)院感染控制管理工作進入了規(guī)范化軌道。

我們應清醒地認識到，職工對院感的意識還需進一步提高，醫(yī)院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻，隨著國家把科學發(fā)展觀作為基本國策，有關醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關的準入標準不斷出臺，醫(yī)院感染預防控制己經(jīng)進入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進一步加強醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢在必行。就我們醫(yī)院的實際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應著重抓好以下工作：

（1）在職人員、新上崗人員及保潔人員的院感知識培訓須進一步加強；

（2）全院可重復使用的醫(yī)療器械集中清洗、消毒、供應問題；

（3）進一步加強供應室、手術室、產(chǎn)房、內鏡室、口腔科等重點科室的院感管理，特別是供應室的改建問題；

（4）高度重視醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題；

（5）感染疾病科（包括發(fā)熱門診、腹瀉門診）建設事項需進一步完善；

（6）消毒藥械進入醫(yī)院的各環(huán)節(jié)管理制度切實建立；

（7）污水排放的處理。

總的來看我院的醫(yī)院感染管理工作，由于院領導的高度重視，全院職工的共同努力，過去取得的成績是肯定的，雖然目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，但是，我們堅信，只要我們在院領導的正確領導下，統(tǒng)一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

泰山區(qū)人民醫(yī)院

院感管理委員會

2009.11.23

第二篇：醫(yī)院感染報告制度

醫(yī)院感染報告制度

1、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組組長報告并于24小時內填表報醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理科經(jīng)調查證實發(fā)生以下情況時應當立即報告主管院長、醫(yī)務科，并于12小時向衛(wèi)生局報告并同時向疾病預防控制中心報告。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、發(fā)生以下情況時，應當按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)定》的要求，在2小時內向衛(wèi)生局報告。（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

4、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定報告進行報告和處理。

5、醫(yī)院感染病例報告應做到不漏報、不錯報、不遲報。

醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案

（一）組織機構

醫(yī)院感染管理體系由醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科和科室感染管理小組構成。

1、感染管理委員會主任：王英斌（院長）

2、感染管理委員會副主任：張煥新（副院長）

毛衛(wèi)慶（護理部主任）張亞萍

（主任）

3、科室感染管理小組成員：各臨床科室主任及護士長、檢驗科、功能科主任，監(jiān)測醫(yī)生、監(jiān)測護士

4、領導小組職責：負責醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集，病人分流轉運及轉運途中的醫(yī)療監(jiān)護；對相關人員采取醫(yī)學隔離措施；對現(xiàn)場采取消毒隔離措施；組織對高危人群進行衛(wèi)生應急體檢，協(xié)助做好事件的流行病學調查，并向現(xiàn)場指揮部提出進一步加強衛(wèi)生應急醫(yī)療救治措施建議。

（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)調查控制流程

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時配合醫(yī)院感染管理科調查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，其基本步驟為：

（1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確證，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

（2）感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

（3）查找引起感染的原因：對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。

（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對患者做適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。

（6）分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢測結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

3、主管院長接到報告及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

（1）協(xié)助疾控中心進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調查與控制。（2）組織醫(yī)院感染管理委員會成員指導醫(yī)院開展流行病學調查和制定有效醫(yī)院感染控制措施。（3）根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

4、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，對本院同類潛在的危險因素進行調查，并采取相應控制措施。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》有關規(guī)定。

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報告處理流程 短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例

↓

報告醫(yī)務科、護理部、院感辦

↓ 流行病學調查

↓

證實醫(yī)院感染暴發(fā) ↓

↓

查找感染原因

匯報分管院長 制定控制措施

↓

寫出調查報告

根據(jù)調查結果按《醫(yī)院感染管理辦法》

要求進行上報

第三篇：醫(yī)院感染自查自糾報告

醫(yī)院感染管理自查自糾總結

根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫(yī)院感染管理，增強醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，于2013年3月對我院醫(yī)院感染工作進行了自查，現(xiàn)將自查結果匯報如下：

一、醫(yī)院感染組織機構

1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時深入科室進行監(jiān)督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫(yī)院感染管理小組負責日常醫(yī)院感染工作。

3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫(yī)務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。

6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

二、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：

1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。

3、對紫外線燈的強度每2月監(jiān)測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監(jiān)測制度。

7、醫(yī)院感染管理小組對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結合。

8、全院各重點科室手術室、產(chǎn)房、供應室的細菌監(jiān)測都能基本達標。

9、加強對醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創(chuàng)操作感染率1%。

10、醫(yī)務人員嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院隔離技術。

三、合理使用抗菌藥物。

四、存在問題：

1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

3、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。

5、對醫(yī)護人員進一步加強培訓和學習。

第四篇：醫(yī)院感染整改報告

2016年手術室院感哈市巡檢發(fā)現(xiàn)問題整改報告

時間；2016年4月14日 被檢科室；手術室

參加人員；劉光宇(督導人員)趙風華（院感人員）馬靜（護士長）

張明明（護士）石亭亭（護士）徐翠（護士）檢查內容 1.法律.法規(guī)和相關文件落實情況.醫(yī)院感染管理體系建情況.醫(yī)院感染管理基本措施是否落實到位.重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理情況及醫(yī)療廢物管理情況。發(fā)現(xiàn)問題；

1.無菌包內化學指示卡信息未填寫。2.感染術間標識不明確。

3.手術室無凈化設備維護記錄備案。4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術衣放置于污染區(qū)域（器械清洗區(qū)）。6.連臺手術自凈時間記錄不規(guī)范。整改措施：

1.督促護士將化學指示卡信息填寫完整、不漏項。2.將感染術間明確標識并貼掛于明顯位置。

3.與設備科聯(lián)系將空氣凈化設備維護記錄復印，手術室備份。

4.將文字資料規(guī)范整理，一目了然。

5.向醫(yī)院申請增加更衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術衣在供應室打包消毒滅菌后送回。6.規(guī)范連臺手術自凈記錄填寫內容完全詳細。效果評價:

手術室負責人簽字：

第五篇：醫(yī)院感染報告制度

醫(yī)院感染報告制度

臨床科室應及時、準確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況

(一)人員構成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由院長、分管業(yè)務的副院長、護士長、一名醫(yī)師和一名護士組成。

(二)判斷標準

1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明

確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關。

3.在原有感染的基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或

在原感染病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）。

(三)醫(yī)院感染的報告與控制

1．當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感辦。

2．在同一病區(qū)的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時，科室院感監(jiān)控小組應及時向院感辦匯報，并由院感辦牽頭，及時組織專家醫(yī)師、護士討論，查找感染原因，確定有無醫(yī)院感染暴發(fā)并采取有效控制措施。

3．當發(fā)生5例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時，按規(guī)定逐級上報。

4．當出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時，科室院感監(jiān)控小組應及時向院感辦匯報，院感辦必須立即向分管院長匯報，并于24小時內深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

5．醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處理流程：

短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例 報告醫(yī)務處、護理部、預防保健科、院感辦 查找感染原因、制定控制措施并實施寫出調查報告

流行病學調查匯報分管院長 根據(jù)調查結果按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進行上報