第一篇：云陽縣桂灣醫(yī)院慢病管理制度

云陽縣桂灣醫(yī)院慢病管理制度

為保障人民身體健康，提高人民身體素質(zhì)，提高平均期望生命及生活質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)行為，提高醫(yī)院衛(wèi)生人員服務(wù)能力促進基本公共衛(wèi)生項目落實，為工作考核提供依據(jù)，特制訂以下制度：

1設(shè)專（兼）職人員管理慢性病管理工作，建立云陽縣慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2對云陽縣高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、4針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。

5對到我院已確診的五種慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)服務(wù)。7根據(jù)云陽縣慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性疾病監(jiān)測及干預(yù)。8建立慢性病隨訪制度，（每3個月隨訪一次，并認(rèn)真填寫慢病隨訪單）規(guī)范化檔案、定期診斷、治療，為健康促進和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。9開展咨詢服務(wù)，定期指導(dǎo)如何合理用藥，及時排除心理障礙。

醫(yī)務(wù)科2014年3月12日

第二篇：慢病管理制度

櫟城衛(wèi)生院慢病管理制度

慢性非傳染性疾病是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鄉(xiāng)慢性病登記報告管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際情況，特制定本制度。

一、管理組織成立以院長、預(yù)防保健組長和醫(yī)療服務(wù)組人員組成的慢性

病管理小組，負(fù)責(zé)慢性病管理工作。

組長：李森

副組長：徐華東

成員：陶潔 田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰

二、報告對象

轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民

三、報告單位

各村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院各科室

四、報告內(nèi)容1、2、糖尿病 確診為糖尿病的病例 高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）。

五、病例個案收集方法

1、醫(yī)療機構(gòu)報告

衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室確診新發(fā)Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。

2、漏報調(diào)查

通過醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應(yīng)及時填寫報告卡補報。

3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)

給35歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應(yīng)做好報告登記或勸其及時診治。

六、報告程序和報告要求

1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng) 的發(fā)病報告卡，并在門診日志上簽上相應(yīng)的慢性病已報簽章，在24小時內(nèi)登記到高血壓、糖尿病發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

2、醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員負(fù)責(zé)查漏，由接診醫(yī)生補填發(fā)病 報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，及時報送區(qū)疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向區(qū)疾病控制中心上報本轄區(qū)內(nèi)上 述慢性病的發(fā)病報告統(tǒng)計表。

七、獎懲辦法

1、對認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全 年成績優(yōu)良者除給予精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。

2、對慢性病報告不認(rèn)真執(zhí)行，查出遲報1例扣10元，漏報一例 罰30元，新蔡縣櫟城鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2011年5月1日

第三篇：慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。

2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測量血壓，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定工作計劃和工作總結(jié)。

3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細(xì)的記錄。

4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動，要有詳細(xì)記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)一上報。

6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。

新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度

1.設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2.對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調(diào)查、登記、建立健康檔案。

3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。

5.對于高危老人，進行健康指導(dǎo)、行為危險因素干預(yù)及規(guī)范化管理。

6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預(yù)防、自我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。

健康教育工作制度

1．在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。

2．健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。

3．利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與控制健康知識講座，每月至少一次。

4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。

5．利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6．不斷加強健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加有關(guān)機構(gòu)組織的健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。

精神衛(wèi)生工作制度

1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會、監(jiān)護人），制定工作計劃，定期召開例會。

2.開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準(zhǔn)確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。

3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。

4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機構(gòu)確診。

5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復(fù)治療指導(dǎo)。

6.指導(dǎo)監(jiān)護人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動。

7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應(yīng)有家屬或監(jiān)護人陪同。

8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費藥物治療。

社區(qū)精神病防治工作走訪制度

1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。

2.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復(fù)。

3.居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復(fù)情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境

4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會活動。

首診測血壓制度

1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實行首診測血壓制度。

2.門診及隨訪時應(yīng)備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。

3.接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。

4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。

5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。

6.各中心（站）應(yīng)對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。

7.對診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進干預(yù)，實施動態(tài)管理。

婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度

1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。落實專人負(fù)責(zé)，制定工作計劃，加強質(zhì)量管理。

2.每月對上報數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.負(fù)責(zé)對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。

4.每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標(biāo)和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標(biāo)動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。

孕產(chǎn)婦死亡報告制度

1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預(yù)措施。

2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。

3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填報《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》。

4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機構(gòu)，應(yīng)在24小時內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計。

5.加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

出生缺陷監(jiān)測報告制度

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。

2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（包括死

胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。

3.以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計。

4.填報單位每月5日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。

5.加強出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。

老年健康管理制度

1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。

3.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應(yīng)包括醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。

4.定期組織健康知識講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練）。

5.定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理計劃作出調(diào)整。

0-6歲兒童健康管理工作制度

1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結(jié)果進行綜合評價。

2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進行登記管理和治療。

3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。

4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉(zhuǎn)診和治療。

5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進行登記和管理。

6.根據(jù)兒童的年齡特點和體檢結(jié)果，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預(yù)防等方面知識的宣傳。

7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊，認(rèn)真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計和上報工作。

第四篇：慢病自我管理制度

慢性病自我管理小組制度

1、慢性病自我管理小組以慢病患者為活動主體和組織者，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)。

2、活動場地可根據(jù)實際情況，由衛(wèi)生院和各村委會、村衛(wèi)生室提供。

3、自我管理小組活動每年開展6次，每2月至少一次。

4、小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的組織和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實際情況整合小組活動。

5、可以采用互助形式督導(dǎo)自我管理活動的開展。

6、落實專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動記錄。

7、組長要善于收集問題和需求，加強與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。

8、積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。

第五篇：醫(yī)院慢病職責(zé)及任務(wù)

醫(yī)院慢病職責(zé)及任務(wù)

一、組織管理

成立保健科（醫(yī)務(wù)科），配備專（間）職人員2-3名，負(fù)責(zé)慢性病及死亡人員的報告及管理，并配備電腦、打印機、網(wǎng)絡(luò)、電話、資料檔案柜等必備辦公設(shè)備。

二、死因監(jiān)測

1.落實主管科室與報告人，成立醫(yī)療機構(gòu)死因網(wǎng)絡(luò)登記報告工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制訂死因登記報告工作管理制度及工作流程。

2.對死亡案例進行死因醫(yī)學(xué)診斷，死因推斷順序合理，死因鏈填寫規(guī)范，能在規(guī)定的時限完成網(wǎng)絡(luò)上報，報告卡不得有涂改，紙網(wǎng)病例登記內(nèi)容要一致。3.對死亡原因按照ICD-10 進行編碼，對死因不明者進行死亡原因調(diào)查與核實。4.要求百分之百報告死亡病例，死亡網(wǎng)絡(luò)漏報率≤5%，根本死因報告合格率≥95%，不明原因疾病死亡率≤5%，編碼錯誤率≤5%，身份證號填寫率≥90%。5.死亡病例的登記、報告卡的保存、每月數(shù)據(jù)備份、死亡醫(yī)學(xué)證明書的管理、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部每月開展自查并有自查記錄。

6.參加區(qū)疾控中心組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，按照死因監(jiān)測工作規(guī)范要求，每年對院內(nèi)相關(guān)人員和新上崗人員進行內(nèi)部再培訓(xùn)。

7.協(xié)助區(qū)疾控中心開展異常病例死亡等相關(guān)調(diào)查工作。

三、腫瘤登記

1.成立醫(yī)療機構(gòu)腫瘤登記報告工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制訂腫瘤登記報告工作管理制度及工作流程。

2.參加區(qū)疾控中心組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及交流會，按照腫瘤登記工作規(guī)范要求，每年對院內(nèi)相關(guān)人員和新上崗人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。3.腫瘤登記工作的相關(guān)人員掌握腫瘤報告制度及上報流程。

4.對轄區(qū)年內(nèi)腫瘤新發(fā)病例，要求百分之百報告，并能夠按照ICD-10進行編碼，腫瘤漏報率≤5%，編碼錯誤率≤5%，每月能在規(guī)定的時限內(nèi)向區(qū)疾控中心上報卡片，并落實零報告制度。

5.腫瘤病理報告及時，報告卡填寫完整，病名及住址詳細(xì)，病理診斷率>66%，僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書的比例<15%。

四、心腦血管事件登記報告

1.成立醫(yī)療機構(gòu)心腦血管事件登記報告工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制訂心腦血管事件登記報告工作管理制度及工作流程。

2.參加區(qū)疾控中心組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及交流會，按照心腦血管事件登記報告工作規(guī)范要求，每年對院內(nèi)相關(guān)人員和新上崗人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。3.心腦血管事件報告卡填寫完整，上報及時，病名及住址詳細(xì)。

4.負(fù)責(zé)心腦血管事件登記報告工作的相關(guān)人員掌握心腦血管事件報告制度及工作流程。

五、高危人群的發(fā)現(xiàn)

1.在全科（內(nèi)科、外科、婦科）、中醫(yī)科等科室，配備血壓計，對35歲及以上首診人群測量血壓，并在門診日志（紙質(zhì)或電子）和病例中記錄血壓值，測血壓率應(yīng)達(dá)到90%及以上。

2.建立雙向轉(zhuǎn)診制度，對發(fā)現(xiàn)的慢性病高危人群建議到其居住地進行建檔管理 3.設(shè)立健康小屋，配備身高、體重計、腰圍尺、自主血壓計、血糖儀及檢測試紙，有儀器使用說明，有慢性病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提供宣傳資料，小屋能正常開放。

六、培訓(xùn)

每年至少開展2次以上相關(guān)人員慢病及死因相關(guān)知識培訓(xùn)，有簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容及影像資料等。華龍區(qū)人民醫(yī)院每季度對基層醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)知識培訓(xùn)至少一次。

七、自查

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部每季度開展自查一次，內(nèi)容包括死因報告、腫瘤、心腦血管事件報告、高危人群發(fā)現(xiàn)等。自查有記錄。