第一篇：留守兒童臨時(shí)監(jiān)護(hù)人基本狀況的問卷調(diào)查(好)

留守兒童臨時(shí)監(jiān)護(hù)人基本狀況的問卷調(diào)查

寧縣五中留守兒童課題研究組

尊敬的各位留守兒童的監(jiān)護(hù)人：

您們好！為了更清楚地了解“留守兒童”（以下就直接稱為孩子）的學(xué)習(xí)、生活、健康狀況，更好地推進(jìn)素質(zhì)教育，更有力地促進(jìn)孩子的健康成長(zhǎng)，特向你們進(jìn)行咨詢調(diào)查。希望你們能如實(shí)地回答相關(guān)問題。謝謝你們的合作與支持！

溫馨提示：以下各題均為單選題，請(qǐng)配合！

１．作為臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，您的年齡是（）

Ａ．20～39歲；Ｂ．40～49歲；Ｃ．50～59歲；Ｄ．60～69歲；Ｅ．70歲以上

２．您與孩子的親屬關(guān)系是（）

Ａ．父輩；Ｂ．祖輩；Ｃ．旁系親屬；Ｄ．鄰居；Ｅ．其他

３．您的文化程度是（）

Ａ．沒有讀過書；Ｂ．小學(xué)；Ｃ．初中；Ｄ．高中；Ｅ．大專以上

4、您對(duì)孩子的監(jiān)護(hù)有無報(bào)酬？A、有B、無

5．您認(rèn)為應(yīng)該怎樣照料孩子就可以了？（）

Ａ．不出紕漏就行；Ｂ．生活照顧好不生病就行；Ｃ．只要成績(jī)好就行，其他都次要；

Ｄ．學(xué)習(xí)、生活、品德行為都要好；Ｅ．其他

6．您認(rèn)為照管孩子中覺得最困難的事情是哪方面？（）

Ａ．學(xué)習(xí)輔導(dǎo)；Ｂ．生活照料、生病照；Ｃ．孩子在外發(fā)生矛盾的處理；

Ｄ．與品行不好的孩子交朋友；Ｅ．其他

7．您認(rèn)為照料孩子應(yīng)該把什么放在第一位？（）

Ａ．學(xué)習(xí)；Ｂ．生活；Ｃ．品德；Ｄ．交友；Ｅ．其他

8．您輔導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)的情況怎樣？（）

Ａ．每天輔導(dǎo)；Ｂ．經(jīng)常輔導(dǎo)；Ｃ．偶爾輔導(dǎo)；Ｄ．輔導(dǎo)不了；Ｅ．從不輔導(dǎo)； 9．您是否與孩子有談心和溝通的習(xí)慣？（）

Ａ．經(jīng)常和孩子談心，孩子常跟我講知心話；Ｂ．有空時(shí)問問，溝通一般；

Ｃ．從未談過心，感覺很難和孩子溝通；Ｄ．沒想過這個(gè)問題；Ｅ．其他

10．您覺得你對(duì)孩子的管教有用嗎？（）

Ａ．管用；Ｂ．有時(shí)管用，有時(shí)不管用；Ｃ．不管用；Ｄ．沒有考慮過；Ｅ．其他 11．您是否主動(dòng)到過學(xué)校問孩子情況？（）

Ａ．經(jīng)常去；Ｂ．偶爾去；Ｃ．根本沒有去過；Ｄ．不關(guān)我的事；Ｅ．其他

12．您在家限制孩子看電視的時(shí)間嗎？（）

Ａ．從不限制；Ｂ．周末不限制；Ｃ．一般不限制；Ｄ．一般限制；Ｅ．不關(guān)我的事

13．平時(shí)，您對(duì)孩子要求嚴(yán)格嗎？（）

Ａ．嚴(yán)格；Ｂ．比較嚴(yán)格；Ｃ．一般；Ｄ．比較松；Ｅ．放任自流

14．您是否讓孩子做一些力所能及的事？

Ａ．經(jīng)常；Ｂ．偶爾；Ｃ．一般不；Ｄ．從不；Ｅ．在于孩子自己

15．作為孩子的臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，您覺得你做得怎樣？（）

Ａ．比較好；Ｂ．一般；Ｃ．比較差；Ｄ．不能勝任；Ｅ．其他

第二篇：留守兒童的目前狀況的問卷調(diào)查

留守兒童的目前狀況的問卷調(diào)查

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份有關(guān)留守兒童的目前狀況的問卷調(diào)查．你的意見相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答．此問卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對(duì)保密，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、平時(shí)你是否有零花錢?()

A 有B 沒有

5、每個(gè)月生活費(fèi)是多少？()

A 少于50B 50C 100D 100以上

6、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系

8、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?()

A很擔(dān)心B有點(diǎn)擔(dān)心C不擔(dān)心

9、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

10、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難?()

A 有B 沒有

11、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學(xué)C 求助親戚D 自己解決

12、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?()

A自己平時(shí)不夠努力B沒有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo)C客觀原因本來就不行

13、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒有

14、午飯是否葷素搭配？()

A 葷多素少B 葷少素多C 全是素的D 全是葷的15、平時(shí)經(jīng)常生病嗎？()

A 經(jīng)常生病B 偶爾生病C 不生病

16、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()

A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

17、會(huì)做飯,洗衣服嗎？()

A 會(huì)做飯，不會(huì)洗衣服B 會(huì)洗衣服，不會(huì)做飯C 兩個(gè)都會(huì)

D 兩個(gè)都不會(huì)

18、平時(shí)有時(shí)間玩嗎？()

A 有B 沒有

19、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？()

A 很關(guān)心B 很少關(guān)心C 不關(guān)心

20、你覺得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？()

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

本問卷到此結(jié)束，謝謝參與！

D自己

第三篇：留守兒童監(jiān)護(hù)人責(zé)任書

留守兒童監(jiān)護(hù)人安全責(zé)任書

學(xué)生是家庭的希望，祖國(guó)的未來，與學(xué)校共同教育好自己的孩子是每個(gè)家長(zhǎng)應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)；讓每一個(gè)學(xué)生都健康成長(zhǎng)，早日成為國(guó)家棟梁，也是學(xué)校和家長(zhǎng)共同的愿望。

為少年兒童健康成長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境特與監(jiān)護(hù)人簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。

1、監(jiān)護(hù)人做好與學(xué)校的聯(lián)系和溝通，請(qǐng)將聯(lián)系電話準(zhǔn)確無誤的告訴班主任及科任教師，以便和您及時(shí)取得聯(lián)系，以形成學(xué)校、社會(huì)、家庭相結(jié)合的教育網(wǎng)絡(luò)。

2、監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行法律知識(shí)教育、安全知識(shí)教育、教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒（不吃零食，不吃三無食品）、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學(xué)生騎車上學(xué),確保學(xué)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全。

3、監(jiān)護(hù)人教育學(xué)生不到河、渠、池塘等有危險(xiǎn)的地方洗澡、捉魚，以防溺水事故的發(fā)生；教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道，放學(xué)后要及時(shí)回家，不到建筑工地玩，不單獨(dú)外出遠(yuǎn)行。

4、監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險(xiǎn)的地方去玩.不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué)，如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟(jì)損失由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

5、監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時(shí)上課、活動(dòng)，有事要請(qǐng)假，事畢要消假，學(xué)生不能請(qǐng)假的由家長(zhǎng)代請(qǐng)，如果無履行請(qǐng)

假手續(xù)學(xué)生未到校上課，私自外出購(gòu)物，校外就餐等，所發(fā)生的一切事故，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任，責(zé)任由父母或其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

6、監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)按時(shí)接送，學(xué)生請(qǐng)假家長(zhǎng)需親自到校請(qǐng)假，否則，在途中發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全事故，由家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場(chǎng)所的人身及財(cái)產(chǎn)安全。

7、監(jiān)護(hù)人應(yīng)配合學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理和保護(hù)工作，根據(jù)相關(guān)法規(guī)規(guī)定，有下列情形發(fā)生的造成人身損害后果的事故，由學(xué)生本人和監(jiān)護(hù)人負(fù)全部責(zé)任：在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、離校途中發(fā)生的；在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；在放學(xué)后，節(jié)假日或者學(xué)校工作時(shí)間以外，自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；學(xué)生有特異體質(zhì)，特定疾病或者異常心理狀態(tài)且學(xué)生家長(zhǎng)未告知學(xué)校，學(xué)校不知道或難于知道的；凡學(xué)?；蚶蠋熞?guī)定的，學(xué)生不遵守而造成的后果由學(xué)生及監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)；租房住學(xué)生非上課時(shí)間發(fā)生的。

學(xué)生簽名: 監(jiān)護(hù)人簽名:

年級(jí) 班 班主任簽名: 學(xué)校蓋章:

第四篇：留守兒童問卷調(diào)查

胡廣村留守兒童調(diào)查問卷

調(diào)查對(duì)象：留守兒童（小學(xué)）

（注：本問卷一般為單選，可選多項(xiàng)的則在題后已標(biāo)明）

親愛的朋友：

你好！這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答，此問卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，謝謝參與！

性別：男□女□年齡：（）歲就讀年級(jí)：（）你就讀的學(xué)校在：農(nóng)村□城市□郊區(qū)□

你的家住在：農(nóng)村□城市□郊區(qū)□

父母打工的地點(diǎn)：縣內(nèi)□省內(nèi)□省外□國(guó)外□

A1、你喜歡學(xué)習(xí)嗎？（）

A、很喜歡B、喜歡C、不喜歡D、厭惡

2、你的學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)中所處的水平是（）

A、優(yōu)秀（85-100分）B、良好（75-85分）

C、中等（60-75分）D、較差（60分以下）

3、在課堂上聽課時(shí)你的精力集中嗎？（）

A、非常集中B、比較集中C、不太集中D、不能集中

4、你的作業(yè)完成情況是（）

A、很好B、較好C、拖拉抄襲D、不完成5、如果考試沒考好，大多數(shù)情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的?()

A、沒人幫我輔導(dǎo)功B、老師不會(huì)教書

C、自己平時(shí)不夠努力D、自己讀書不行

6、你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（）

A、聽老師話，十分刻苦B、聽老師話，比較刻苦

C、不愛聽老師話D、不努力，不聽老師話

7、學(xué)習(xí)上你對(duì)自己的約束能力如何？（）

A、很自覺，明白什么時(shí)候?qū)W習(xí)，什么時(shí)候玩，并且會(huì)主動(dòng)提前掌握新知識(shí)

B、比較自覺，有學(xué)習(xí)任務(wù)的時(shí)候我會(huì)按時(shí)完成（作業(yè)、練習(xí)之類的）

C、需要老師、父母、親人的監(jiān)督，可以完成作業(yè)

D、不自覺，比較貪玩

B1、你由誰撫養(yǎng)？（）

A、祖輩（包括祖父母、外祖父母）B、父母

C、其他親戚

2、你現(xiàn)在和誰生活在一起？（）

A、祖輩（包括祖父母 外祖父母）B、父親

C、母親D、其他親戚

3、你多長(zhǎng)時(shí)間與你的父母見一次面？（）

A、一年以上B、一年C、半年D、經(jīng)常

4、在外的父母和你打電話的內(nèi)容一般是（）

A、談學(xué)習(xí)情況B、談生活情況C、講為人處事的道理

D、講在外打工的辛苦E、其他

5、你認(rèn)為你的父母有必要外出打工嗎？（）

A、很有必要B、打工掙學(xué)費(fèi)

C、能多掙點(diǎn)錢D、不去也可以

6、你認(rèn)為父母外出打工對(duì)改善家庭經(jīng)濟(jì)狀況有：（）

A、很大幫助B、一般C、沒有什么幫助D、狀況更差

7、父母外出打工后給你的零花錢比父母在家時(shí)（）

A、多很多B、多一些C、差不多D、更少

8、你讀書畢業(yè)后的選擇是（）

A、外出打工B、繼續(xù)讀書C、在家種地D、其他

9、你認(rèn)為一個(gè)幸福的家應(yīng)該是（）

A、能和父母在一起B(yǎng)、有足夠的錢

C、父母有一定的社會(huì)地位D、沒想過

10、你對(duì)在外打工的父親（或母親）的滿意度（）

A、很滿意B、有感情，不很滿意

C、相處很少很想念D、不常在一起，不太想念

11、你認(rèn)為最開心的事（）

A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起

C、和同學(xué)、朋友玩D、其他

12、你認(rèn)為最難受的事情是（）

A、考試成績(jī)不好B、父母常年不回家C、和家人相處

不好D、自我形象不夠理想E、缺少零花錢

13、以下四個(gè)地方你認(rèn)為最開心的地方是（）

A、自己家里B、學(xué)校或朋友家C、空曠的山頂

D、其他＿＿＿＿

14、你有心事向誰訴說（）

A、向家人B、寫信給父母C、向同學(xué)D、寫日記

15、父母外出打工了，你覺得自己安全嗎？（）

A、很安全B、不很安全

C、一點(diǎn)也不安全D、在不在一個(gè)樣

16、你認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)會(huì)因?yàn)楦改覆辉谏磉叾苡绊憜幔浚ǎ?/p>

A、不受影響B(tài)、很受影響C、有一點(diǎn)影響D、不知道

17、你覺得生活中最缺什么？（）

A、愛B、錢C、管束D、自由

18、你覺得和父母交流有困難嗎？（）

A、沒有困難B、有一點(diǎn)困難C、無法交流D、很少交流

19、你認(rèn)為父母外出對(duì)自己的成長(zhǎng)是有利還是有弊？（）

A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利

20、如果可以選擇，你更愿意：（）

A、和父母在一起，到父母打工的城市讀書B、現(xiàn)在的生活

C、讀當(dāng)?shù)氐募乃拗茖W(xué)校D、不知道

21、在學(xué)校有同學(xué)欺侮你嗎？（）

A、經(jīng)常被人欺侮B、有，不多C、沒有D、有很多好朋友

22、你在學(xué)習(xí)上碰到不懂的問題會(huì)向誰求助？（）

A、家人B、老師C、同學(xué)D、不問，怕人家笑話

23、對(duì)比父母在家時(shí)你現(xiàn)在的學(xué)習(xí)興趣（）

A、更濃B、下降C、沒有多少變化D、感覺不到

24、你去過父母打工的城市嗎？（）

A、1-2次B、多次C、從未

25、你認(rèn)為自己具有哪些方面的優(yōu)點(diǎn)？（）（可多選）

A、吃苦耐勞B、堅(jiān)強(qiáng)C、節(jié)儉D、學(xué)習(xí)刻苦

E、自理能力強(qiáng)F、自信G、見多識(shí)廣H、其它

26、你認(rèn)為自己的弱點(diǎn)有（）（可多選）

A、無文體特長(zhǎng)B、不很善于交往C、不很自信

D、生活條件不如別人優(yōu)越E、學(xué)習(xí)成績(jī)不理想

27、你每天幫家里做家務(wù)或干農(nóng)活嗎？（）

A、不需要B、偶爾C、每天1-2小時(shí)D、每天2小時(shí)以上

28、你認(rèn)為認(rèn)真學(xué)習(xí)主要是為了（）

A、報(bào)答父母，讓父母生活得更好B、考上大學(xué)，改變命運(yùn)

C、獲得新的知識(shí)D、沒想過

29、你認(rèn)為任課的老師怎樣？（）

A、老師不太了解我B、老師很關(guān)心我C、老師非常喜歡我D、很少注意我30、你課余時(shí)間經(jīng)常做的事情是（）

A、看電視B、與同伴玩耍C、做家務(wù)D、不知做什么好

31、本期老師找你談過幾次心？（）

A、一次B、兩次C、沒有D、談不談無所謂

32、生活上我希望：（）（可多選）

A、父母早日回家，感受被關(guān)心的滋味B、有很多朋友，不再孤獨(dú)

C、得到更多的關(guān)心、照顧D、自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)E、社會(huì)上不要強(qiáng)化“留守兒童”的概念，讓我感到自卑。

33、學(xué)習(xí)上我希望：（）（可多選）

A、希望有更多時(shí)間學(xué)習(xí)B、希望得到同學(xué)幫助，與同學(xué)經(jīng)常討論問題C、希望得到老師的幫助D、希望成績(jī)比父母在家時(shí)好些E、希望在家時(shí)能得到輔導(dǎo)F、多一些學(xué)習(xí)資料和文具用5

第五篇：留守兒童問卷調(diào)查

農(nóng)村留守兒童問卷調(diào)查?

性別：A.男B.女

年齡：A.0—6歲B.6—14歲C.14—18歲

1、你家打工的情況是？

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母雙方都外出打工

2、你與誰住在一起？

A.父親B.母親C.爺爺、奶奶、外公、外婆D.叔叔、姑姑等上輩只有自己F.其他

3、你上課遲到過嗎？

A.偶爾B.有時(shí)C.經(jīng)常D.沒有

4、你逃過課嗎？

A.偶爾B.有時(shí)C.經(jīng)常D.沒有

5、你打過架嗎？

A.偶爾B.有時(shí)C.經(jīng)常D.沒有

6、你在學(xué)校的成績(jī)?nèi)绾危?A.中等以上B.中等以下

7、是否有厭學(xué)情緒？

A.偶爾B.有時(shí)C.經(jīng)常D.沒有

8、課外有沒有進(jìn)行學(xué)習(xí)輔導(dǎo)？

A.偶爾B.有時(shí)C.經(jīng)常D.沒有

9、是否經(jīng)常干農(nóng)活和家務(wù)活？

A.偶爾B.有時(shí)C.經(jīng)常D.沒有

10、當(dāng)你遇到困難了你告訴誰？

A.悶在心里、寫日記或不知道告訴誰B.告訴監(jiān)護(hù)人或老師

11、父親（或母親）不在家的生活，你是怎樣認(rèn)為的？ A.不適應(yīng)B.孤獨(dú)無助C.無所謂

12、如果父母中必須有一個(gè)人要外出打工，你最想誰留在身邊？ A.母親B.父親

13、你對(duì)父母外出打工是怎么想的？ A.理解B.不希望父母外出打工

14、你想念在外打工的父母嗎？ A.想念B.不怎么想念

15、你和在外打工的父母多長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)系一次？

A、一周以內(nèi)B、一個(gè)月以內(nèi)C、三個(gè)月以內(nèi)D、半年以內(nèi)E其他

16、你希望父母多久和你聯(lián)系一次？

A、每天B、一周以內(nèi)C、一周到一個(gè)月D、無所謂

17、如果可以選擇你更愿意

A、和父母在一起，到父母打工的城市讀書B、維持現(xiàn)在的生活的寄宿制學(xué)校D、不知道E、其他___________

③其他、、讀本地E.C