第一篇：小學(xué)留守兒童問卷調(diào)查

巴州區(qū)梓橦廟鄉(xiāng)中心小學(xué)留守兒童問卷調(diào)查

答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)

1、監(jiān)護類別：

（1）單親監(jiān)護：【 A母親B父親】（2）隔代監(jiān)護【：A祖父母B外祖父母】

（3）親戚監(jiān)護（4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活

2、現(xiàn)監(jiān)護人文化程度：A文盲B粗識字C小學(xué)D初中E高中以上

3、監(jiān)護人主要責(zé)任：A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負責(zé)人身安全D進行思想品德教育E其他

4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡D其他

5、你的家庭的主要收入來源：（）A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他

6、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差

7、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A有B無

8、自己的個人衛(wèi)生比父母在家時A 要好B 差不多C 差些

9、你平常如果生病了，會怎么辦？A、忽略，讓其自然好B、自己配藥C、去醫(yī)院或診所D、打電話給父母

10、幫監(jiān)護人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些C不做

11、你覺得自己的性格是：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他

12、父親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上

13、母親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上

14、父母一般多長時間回來一次?A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上

15、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C網(wǎng)絡(luò)D不聯(lián)系

16、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi)B 一周到一個月C不固定D不聯(lián)系

17、你多長時間沒有見到父母了？A一個月B近半年C一年多D兩年以上

18、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?A每天B一周以內(nèi)C一周到一個月D無所謂

19、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時想念C 不想念

20、愿意父母出去打工嗎？A愿意B 愿意，但希望?；丶褻不愿意

21、你有心理話最想對誰說？A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學(xué)F朋友

22、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？A常說B 有時說C不愿說

23、愿意和老師說心里話嗎？A愿意B 說一點C不愿意

24、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學(xué)朋友

25、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡

26、你內(nèi)心有壓力嗎？A 比較大B一般C沒有

27、你喜歡交朋友嗎？A 喜歡B 一般C 不喜歡

28、你喜歡與哪種人交往？A 愛和同學(xué)交往B 愛與不良青少年交往C不愛交往，孤僻

29、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A 時常有B 有時有C 沒有

30、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護B 自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他原因

31、在父母外出打工期間你有過意外傷害嗎A、有，但很少B很多次C沒有

32、在父母外出打工期間主要有那些傷害A 自己不小心造成的意外傷害B 別人造成的傷害C 其他因素造成的傷害

33、你經(jīng)常抽煙喝酒嗎？A、經(jīng)常B、偶爾做C、想過但未嘗試過D、從未想過

34、與他人發(fā)生矛盾時你選擇的解決方式是A、講道理B、向老師求助C、忍讓D、武力解決

35、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?A、承認錯誤,下次不再犯B、有點氣憤,但只在心里想C、無所謂,聽完就算D、當(dāng)面頂撞,對著干

36、理想：你將來最想干什么？（）

37、你的學(xué)習(xí)成績A 優(yōu)B 良C一般D 差

38、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡C一般D不喜歡

39、不喜歡上學(xué)的原因是（）

40、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用

41、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C 其他

42、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況A滿意B比較滿意C不滿意

43、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C 不如別人或未達到父母的期望

44、你父母對你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意B比較滿意C 不滿意

45、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）

46、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A 有，能全面輔導(dǎo)B 有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容C 沒有人

47、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意B比較滿意D不滿意

48、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？ A父母B老師 C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人

49、父母外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人

50、你平均每天看電視時間：A 1小時B 2小時C 3小時D 3小時以上

51、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管B有時有人管C沒有

52、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒有

53、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴格B有時過問C基本不管

54、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流C包容支持

55、監(jiān)護人參加學(xué)校家長會情況：A積極參加B有時參加C不參加

56、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系

巴州區(qū)梓橦廟鄉(xiāng)中心小學(xué)留守兒童問卷調(diào)查

１、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？ Ａ有Ｂ沒有

２、老師做家訪的情況： A隨時有B至少一學(xué)期1次C一年或幾年1次D沒有

３、學(xué)校開家長會的情況：A每學(xué)期1—2次B每年1次C不清楚

４、留守兒童逃學(xué)或輟學(xué)后的復(fù)學(xué)率（）

５、留守兒童中留級生的比率（）

６、學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師（）

７、學(xué)校是否專門針對留守兒童開展過主題關(guān)愛活動A 開展過B 沒有開展過

８、學(xué)校是否有留守兒童花名冊： Ａ有Ｂ沒有

8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？A有B沒有C不清楚

9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A愿意B無所謂C不愿意

10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）

11、留守兒童道德行為習(xí)慣：A好B較好D較差

12、留守兒童不良道德行為習(xí)慣主要有：A 經(jīng)常有課堂違紀行為B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為

13、留守兒童不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀Ｆ其他

四、社會教育

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：Ａ隨時有 Ｂ至少一學(xué)期１次Ｃ一年或幾年１次 Ｄ沒有

２、村干部關(guān)愛留守兒童行動：Ａ隨時有 Ｂ至少一學(xué)期１次 Ｃ一年或幾年１次 Ｄ沒有

３、縣關(guān)愛農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛行動：Ａ隨時有Ｂ至少一學(xué)期１次Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有

４、村上是否有留守兒童活動陣地？Ａ有Ｂ沒有

５、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛留守兒童工作機構(gòu)：Ａ有Ｂ沒有

６、村、社是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童工作機構(gòu)： Ａ有Ｂ沒有

７、村、社是否有留守兒童花名冊： Ａ有Ｂ沒有

第二篇：留守兒童問卷調(diào)查

胡廣村留守兒童調(diào)查問卷

調(diào)查對象：留守兒童（小學(xué)）

（注：本問卷一般為單選，可選多項的則在題后已標明）

親愛的朋友：

你好！這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答，此問卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，謝謝參與！

性別：男□女□年齡：（）歲就讀年級：（）你就讀的學(xué)校在：農(nóng)村□城市□郊區(qū)□

你的家住在：農(nóng)村□城市□郊區(qū)□

父母打工的地點：縣內(nèi)□省內(nèi)□省外□國外□

A1、你喜歡學(xué)習(xí)嗎？（）

A、很喜歡B、喜歡C、不喜歡D、厭惡

2、你的學(xué)習(xí)成績在班級中所處的水平是（）

A、優(yōu)秀（85-100分）B、良好（75-85分）

C、中等（60-75分）D、較差（60分以下）

3、在課堂上聽課時你的精力集中嗎？（）

A、非常集中B、比較集中C、不太集中D、不能集中

4、你的作業(yè)完成情況是（）

A、很好B、較好C、拖拉抄襲D、不完成5、如果考試沒考好，大多數(shù)情況下，你認為是什么原因造成的?()

A、沒人幫我輔導(dǎo)功B、老師不會教書

C、自己平時不夠努力D、自己讀書不行

6、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（）

A、聽老師話，十分刻苦B、聽老師話，比較刻苦

C、不愛聽老師話D、不努力，不聽老師話

7、學(xué)習(xí)上你對自己的約束能力如何？（）

A、很自覺，明白什么時候?qū)W習(xí)，什么時候玩，并且會主動提前掌握新知識

B、比較自覺，有學(xué)習(xí)任務(wù)的時候我會按時完成（作業(yè)、練習(xí)之類的）

C、需要老師、父母、親人的監(jiān)督，可以完成作業(yè)

D、不自覺，比較貪玩

B1、你由誰撫養(yǎng)？（）

A、祖輩（包括祖父母、外祖父母）B、父母

C、其他親戚

2、你現(xiàn)在和誰生活在一起？（）

A、祖輩（包括祖父母 外祖父母）B、父親

C、母親D、其他親戚

3、你多長時間與你的父母見一次面？（）

A、一年以上B、一年C、半年D、經(jīng)常

4、在外的父母和你打電話的內(nèi)容一般是（）

A、談學(xué)習(xí)情況B、談生活情況C、講為人處事的道理

D、講在外打工的辛苦E、其他

5、你認為你的父母有必要外出打工嗎？（）

A、很有必要B、打工掙學(xué)費

C、能多掙點錢D、不去也可以

6、你認為父母外出打工對改善家庭經(jīng)濟狀況有：（）

A、很大幫助B、一般C、沒有什么幫助D、狀況更差

7、父母外出打工后給你的零花錢比父母在家時（）

A、多很多B、多一些C、差不多D、更少

8、你讀書畢業(yè)后的選擇是（）

A、外出打工B、繼續(xù)讀書C、在家種地D、其他

9、你認為一個幸福的家應(yīng)該是（）

A、能和父母在一起B(yǎng)、有足夠的錢

C、父母有一定的社會地位D、沒想過

10、你對在外打工的父親（或母親）的滿意度（）

A、很滿意B、有感情，不很滿意

C、相處很少很想念D、不常在一起，不太想念

11、你認為最開心的事（）

A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起

C、和同學(xué)、朋友玩D、其他

12、你認為最難受的事情是（）

A、考試成績不好B、父母常年不回家C、和家人相處

不好D、自我形象不夠理想E、缺少零花錢

13、以下四個地方你認為最開心的地方是（）

A、自己家里B、學(xué)校或朋友家C、空曠的山頂

D、其他＿＿＿＿

14、你有心事向誰訴說（）

A、向家人B、寫信給父母C、向同學(xué)D、寫日記

15、父母外出打工了，你覺得自己安全嗎？（）

A、很安全B、不很安全

C、一點也不安全D、在不在一個樣

16、你認為自己的學(xué)習(xí)會因為父母不在身邊而受影響嗎？（）

A、不受影響B(tài)、很受影響C、有一點影響D、不知道

17、你覺得生活中最缺什么？（）

A、愛B、錢C、管束D、自由

18、你覺得和父母交流有困難嗎？（）

A、沒有困難B、有一點困難C、無法交流D、很少交流

19、你認為父母外出對自己的成長是有利還是有弊？（）

A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利

20、如果可以選擇，你更愿意：（）

A、和父母在一起，到父母打工的城市讀書B、現(xiàn)在的生活

C、讀當(dāng)?shù)氐募乃拗茖W(xué)校D、不知道

21、在學(xué)校有同學(xué)欺侮你嗎？（）

A、經(jīng)常被人欺侮B、有，不多C、沒有D、有很多好朋友

22、你在學(xué)習(xí)上碰到不懂的問題會向誰求助？（）

A、家人B、老師C、同學(xué)D、不問，怕人家笑話

23、對比父母在家時你現(xiàn)在的學(xué)習(xí)興趣（）

A、更濃B、下降C、沒有多少變化D、感覺不到

24、你去過父母打工的城市嗎？（）

A、1-2次B、多次C、從未

25、你認為自己具有哪些方面的優(yōu)點？（）（可多選）

A、吃苦耐勞B、堅強C、節(jié)儉D、學(xué)習(xí)刻苦

E、自理能力強F、自信G、見多識廣H、其它

26、你認為自己的弱點有（）（可多選）

A、無文體特長B、不很善于交往C、不很自信

D、生活條件不如別人優(yōu)越E、學(xué)習(xí)成績不理想

27、你每天幫家里做家務(wù)或干農(nóng)活嗎？（）

A、不需要B、偶爾C、每天1-2小時D、每天2小時以上

28、你認為認真學(xué)習(xí)主要是為了（）

A、報答父母，讓父母生活得更好B、考上大學(xué)，改變命運

C、獲得新的知識D、沒想過

29、你認為任課的老師怎樣？（）

A、老師不太了解我B、老師很關(guān)心我C、老師非常喜歡我D、很少注意我30、你課余時間經(jīng)常做的事情是（）

A、看電視B、與同伴玩耍C、做家務(wù)D、不知做什么好

31、本期老師找你談過幾次心？（）

A、一次B、兩次C、沒有D、談不談無所謂

32、生活上我希望：（）（可多選）

A、父母早日回家，感受被關(guān)心的滋味B、有很多朋友，不再孤獨

C、得到更多的關(guān)心、照顧D、自己照顧自己的能力越來越強E、社會上不要強化“留守兒童”的概念，讓我感到自卑。

33、學(xué)習(xí)上我希望：（）（可多選）

A、希望有更多時間學(xué)習(xí)B、希望得到同學(xué)幫助，與同學(xué)經(jīng)常討論問題C、希望得到老師的幫助D、希望成績比父母在家時好些E、希望在家時能得到輔導(dǎo)F、多一些學(xué)習(xí)資料和文具用5

第三篇：留守兒童問卷調(diào)查

農(nóng)村留守兒童問卷調(diào)查?

性別：A.男B.女

年齡：A.0—6歲B.6—14歲C.14—18歲

1、你家打工的情況是？

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母雙方都外出打工

2、你與誰住在一起？

A.父親B.母親C.爺爺、奶奶、外公、外婆D.叔叔、姑姑等上輩只有自己F.其他

3、你上課遲到過嗎？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

4、你逃過課嗎？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

5、你打過架嗎？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

6、你在學(xué)校的成績?nèi)绾危?A.中等以上B.中等以下

7、是否有厭學(xué)情緒？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

8、課外有沒有進行學(xué)習(xí)輔導(dǎo)？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

9、是否經(jīng)常干農(nóng)活和家務(wù)活？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

10、當(dāng)你遇到困難了你告訴誰？

A.悶在心里、寫日記或不知道告訴誰B.告訴監(jiān)護人或老師

11、父親（或母親）不在家的生活，你是怎樣認為的？ A.不適應(yīng)B.孤獨無助C.無所謂

12、如果父母中必須有一個人要外出打工，你最想誰留在身邊？ A.母親B.父親

13、你對父母外出打工是怎么想的？ A.理解B.不希望父母外出打工

14、你想念在外打工的父母嗎？ A.想念B.不怎么想念

15、你和在外打工的父母多長時間聯(lián)系一次？

A、一周以內(nèi)B、一個月以內(nèi)C、三個月以內(nèi)D、半年以內(nèi)E其他

16、你希望父母多久和你聯(lián)系一次？

A、每天B、一周以內(nèi)C、一周到一個月D、無所謂

17、如果可以選擇你更愿意

A、和父母在一起，到父母打工的城市讀書B、維持現(xiàn)在的生活的寄宿制學(xué)校D、不知道E、其他___________

③其他、、讀本地E.C

第四篇：關(guān)愛留守兒童問卷調(diào)查

關(guān)愛留守兒童問卷調(diào)查

一、性格：A開朗 B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他

二、情感溝通情況：

1、父親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上

2、母親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上

3、父親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上

4、母親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上

5、父母一般多長時間回來一次?A一到三個月 B三個月至半年C半年至一年D一年以上

6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C不聯(lián)系

7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi)B 一周到一個月C不固定D不聯(lián)系

8、你多長時間沒有見到父母了？A一個月B近半年c一年多D兩年以上

10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?A每天B一周以內(nèi)

C一周到一個月D無所謂

11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時想念C 不想念

12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意

13、你有心理話最想對誰說？ A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學(xué)F朋友

14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說B有時說C不愿說

15、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意B 說一點C不愿意

16、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶

C兄弟姐妹D親戚E同學(xué)朋友

17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？

A時常有B有時有C沒有

18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護

B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他原因（）

19、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡

20、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大B一般C沒有

21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B一般C不喜歡

22、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學(xué)交往

B與不良青少年交往C不愛交往，孤僻

三、理想：你將來最想干什么？

第五篇：留守兒童問卷調(diào)查

附件二：

留守兒童心理現(xiàn)狀調(diào)查問卷表

調(diào)查目的：留守兒童心理健康問題是近年來一個突出的社會問題。家庭是一個人成長的起點，是孩子接受教育的第一所學(xué)校。父母則是孩子的第一任老師，家庭教育是人類一切教育的基礎(chǔ)，直接影響著孩子的成長。為了更好的關(guān)注留守兒童，讓他們“離開不離愛”，希望借助此表幫助我們了解農(nóng)村留守兒童心理現(xiàn)狀，通過對留守兒童心理現(xiàn)狀的調(diào)查及成因分析，以期提高大家的教育方法與管理的有效性。

調(diào)查方式：問卷調(diào)查單選題

調(diào)查對象：農(nóng)村在校留守兒童

指導(dǎo)語：本表用來幫助我們了解你當(dāng)前的現(xiàn)實狀態(tài)，請按各個問題的具體要求，根據(jù)你的實際情況作出選擇。你的回答的好壞取決于它在多大程度上反映了你的真實感受和想法，因此要盡可能如實作答?；卮饹]有對錯之分。對于你的回答及個人相關(guān)信息，我們鄭重承諾將嚴格保密！

完成本問卷大約需要4分鐘。請不要作過多的思考，也無須與別人討論。你的年齡：歲性別： 男女（請打√）

1、你的父母打工的基本情況：（）

A、父母均在外打工； B、父母僅一方在外打工

2、你父母在外打工時，是誰在照料你的學(xué)習(xí)和生活？（）

A、（外）祖父母； B、母（父）單方 ；C、父母的親戚朋友；D、寄宿學(xué)校

3、平時里，你會經(jīng)常想念父母嗎？（）

A、經(jīng)常B、不常C、基本不想

4、你認為一個幸福的家庭是怎樣的？（）

A、與父母在一起B(yǎng)、無所謂，父母不在也一樣

5、平時與父母用電話聯(lián)系的次數(shù)（）

A、每天1-2次B、每周1-2次C、每月甚至更長時間1-2次

6、父母會在電話里教授自己為人處世的道理嗎？（）

A、是B、偶爾C、從不

7、父母回家次數(shù)（）

A、年均3次以上B、年均3次以下C、一年多甚至好幾年才回來1次

8、在學(xué)校里，你有沒有伙伴或者好朋友？（）

A、較多B、很少C、基本沒有

9、做錯事被批評時，會不會當(dāng)面頂撞大人？（）

A、會B、不會

10、是否參與過拉幫結(jié)派、打架斗毆的事件？（）

A、經(jīng)常B、有過、很少C、從沒有過

11、總是會害怕被身邊的人欺負（）

A、是B、否

12、害怕與陌生人說話或者搭訕（）

A、是B、否

13、生活學(xué)習(xí)上遇到困難會自己解決（）

A、是B、否

14、學(xué)習(xí)上聽老師的話，很刻苦（）

A、是B、否

15、覺得自己各方面很一般，沒有很多自信（）

A、是B、否

16、覺得身邊的人不太關(guān)心自己（）

A、是B、否

17、覺得這個社會不公平、看不到希望（）

A、是B、否

18、認為自己當(dāng)前的性格形成是因為父母外出打工造成的A、是B、否）（