第一篇：肝膽外科個(gè)案

臨床資料：

一般資料：姓名：應(yīng)某某

性別：男

年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族

婚姻：已婚

主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染。

現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。患者入我院就診。

起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。

既往史：患者過去體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。

個(gè)人史：患者出生于浙江省臺(tái)州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長和長期居住于此，時(shí)間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。無毒物和放射性物質(zhì)接觸史。

婚育史：患者于25歲結(jié)婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。

家族史：家族中無類似患者，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0℃

脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染

?？茩z查：鼻膽管固定妥，引流暢。

系統(tǒng)檢查：Braden評(píng)分：17 跌倒/墜床評(píng)分：8 ADL評(píng)分：55 疼痛評(píng)分：1 營養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性

康復(fù)篩查結(jié)果：陰性

一般資料：姓名：應(yīng)某某

性別：男

年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族

婚姻：已婚

主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染。

現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。患者入我院就診。

起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。

既往史：患者過去體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。

個(gè)人史：患者出生于浙江省臺(tái)州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長和長期居住于此，時(shí)間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。無毒物和放射性物質(zhì)接觸史。

婚育史：患者于25歲結(jié)婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。

家族史：家族中無類似患者，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0℃

脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染

?？茩z查：鼻膽管固定妥，引流暢。

系統(tǒng)檢查：Braden評(píng)分：17 跌倒/墜床評(píng)分：8 ADL評(píng)分：55 疼痛評(píng)分：1 營養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性

康復(fù)篩查結(jié)果：陰性 護(hù)理：

術(shù)前護(hù)理：

1.按肝膽外科患者一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.疼痛期間注意臥床休息，高熱時(shí)注意監(jiān)測(cè)體溫。

3.心理護(hù)理 關(guān)心、安慰、幫助患者，解除患者憂慮，增強(qiáng)治療信心。4.飲食護(hù)理 指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。5.口腔護(hù)理 保持口腔清潔，行口腔護(hù)理3次／日。6.病情觀察

(1)觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。(2)觀察有無寒戰(zhàn)高熱，及降溫效果。

(3)觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質(zhì)和量。

(4)注意患者皮膚有無黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發(fā)生，進(jìn)而確定有無膽道梗阻。7.術(shù)前健康指導(dǎo)

(1)講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。

(2)患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯而引起皮膚瘙癢 黃疸等。應(yīng)告知患者相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。(3)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。(4)手術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。(5)做好各項(xiàng)檢查知識(shí)宣教。

術(shù)后護(hù)理 ：

1.按肝膽外科患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.病情觀察 密切觀察生命體征變化及有無腹痛、腹脹，若患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.引流管的護(hù)理 密切觀察腹腔引流管、胃腸管、尿管引流液的顏色性質(zhì)和量。(1)術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)血性液增多，每小時(shí)l00ml，持續(xù)3h以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血；

(2)定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。保持引流通暢：避免各管道扭曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發(fā)癥。4.基礎(chǔ)護(hù)理

(1)感染的預(yù)防 采取合適體位，病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液逆流引起感染。臥床期間，加強(qiáng)翻身拍背，防止肺部感染。

(2)皮膚護(hù)理 及時(shí)更換被引流液浸濕的敷料，防止引流液刺激和損傷皮膚。臥床期間，加強(qiáng)翻身預(yù)防壓瘡。

(3)口腔護(hù)理 禁食期間每日行口腔護(hù)理3次／日。

(4)尿道口護(hù)理 保持會(huì)陰清潔，每日行會(huì)陰擦洗2次／日。

5.飲食護(hù)理 指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

6.心理護(hù)理

案例分析：

護(hù)理診斷/措施/預(yù)期目標(biāo)： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與局部持續(xù)受壓、皮膚脆弱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者/家屬能識(shí)別可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。（1）評(píng)估皮膚損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（2）向患者/家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素；（3）壓瘡預(yù)防：避免局部組織長期受壓，減輕壓力；

減輕摩擦力

避免出現(xiàn)剪切力

2有跌倒的危險(xiǎn)：與疲乏、無力、頭暈等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能描述增加跌倒危險(xiǎn)的因素；

病人及家屬能為自己及患者采取自護(hù)和防范措施；

病人在住院期間不發(fā)生意外受傷。（1）患者臥床時(shí)應(yīng)將床欄拉起；（2）妥善固定床單位、平車和輪椅；（3）穿合適的衣褲和防滑拖鞋；

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)病人過程中，需交接病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況；（5）向病人宣教病房環(huán)境，包括衛(wèi)生間的位置及如何是使用床單位和呼叫器等；（6）向病人及家屬宣教有關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及干預(yù)措施； 鼓勵(lì)病人和家屬在需要時(shí)尋求幫助；

3自理缺陷

與手術(shù)后的疲乏和疼痛等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間能安全地進(jìn)行或參與進(jìn)食、穿著、洗漱、如廁自理活動(dòng)；

患者臥床期間生活需要能得到滿足；

患者在住院期間能使用輔助器械以達(dá)到自我護(hù)理。（1）評(píng)估患者的自理能力，是否需要輔助器械，出院后是否需要家庭健康照顧；（2）與患者一起制定一個(gè)短期目標(biāo)。在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，幫助從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；

（3）臥床期間協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理；（4）進(jìn)食自理缺陷者：盡可能鼓勵(lì)自行進(jìn)食，必要時(shí)提供幫助；

保證飲食的軟硬度或稀稠度適合患者的咀嚼和吞咽能力；

提供適當(dāng)?shù)挠镁吆腕w位。

穿著、修飾自理缺陷者：穿衣時(shí)提供適當(dāng)?shù)碾[蔽條件；

經(jīng)常給予鼓勵(lì)，必要時(shí)提供幫助；

計(jì)劃日?；顒?dòng)，安排患者在活動(dòng)前先休息；

鼓勵(lì)患者穿較寬松的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。4 潛在并發(fā)癥：出血（腹腔出血）

（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志，生命體征，尿量及末梢循環(huán)情況，必要時(shí)測(cè)CVP;（2）評(píng)估腹部體征，觀察有無腹痛，腹脹，腹膜刺激征等情況，評(píng)估傷口敷料滲出情況;（3）觀察并記錄腹腔引流管，引流量、色性質(zhì)，保持引流通暢；（4）取合適臥位，注意保暖。遵醫(yī)囑吸氧；

（5）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血輸液糾正血容量不足，補(bǔ)充凝血物質(zhì)，保持輸液通暢；

（6）監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等；（7）必要時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。5 潛在并發(fā)癥：胰瘺、胃腸瘺、膽瘺

（1）評(píng)估生命體征，腹部體征和引流液情況；

（2）觀察術(shù)后患者有無發(fā)熱，腹痛，腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張等癥狀和體征；

（3）評(píng)估傷口敷料情況，評(píng)估引流液顏色、量、性狀，必要時(shí)行引流液淀粉酶、膽紅素測(cè)定；

（4）監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化；

（5）維持有效胃腸減壓,必要時(shí)遵醫(yī)囑禁食（6）有效固定引流管，防止意外滑脫；

（7）保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、折疊及受壓；（8）遵醫(yī)囑使用抗生素及生長抑素；

（9）切口若有胃、腸液滲出者應(yīng)注意皮膚護(hù)理；（10）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。6 潛在并發(fā)癥：發(fā)熱

（1）監(jiān)測(cè)生命體征及觀察有無脫水的征兆（2）臥床休息、室內(nèi)通風(fēng)、衣著被褥適宜

（3）維持足夠的液體攝入以預(yù)防脫水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量

（4）根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同降溫方式、評(píng)價(jià)降溫效果（5）保持口腔、皮膚清潔，及時(shí)更換衣褲（6）高熱者遵醫(yī)囑吸氧

（7）給予清淡、易消化高熱量、高蛋白、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 7潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）（1）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度

（2）根據(jù)需要選擇抗菌導(dǎo)管，穿刺時(shí)最大無菌屏障保護(hù)（3）2%洗必泰或5%碘伏皮膚消毒（4）每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管

（5）評(píng)估患者有無發(fā)熱、寒顫或置管部位有無紅腫、硬結(jié)、或有無膿液滲出等（6）監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血培養(yǎng)等

（7）敷料更換，常規(guī)至少每7天更換1次無菌透明敷料，如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液等需立即更換；肝素帽消毒、更換

（8）當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)或一旦診斷為CRBSI時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即拔出導(dǎo)管 8 潛在并發(fā)癥:靜脈血栓栓塞

（1）評(píng)估有無靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

（2）監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、D-二聚體，多普勒血管超聲等檢查結(jié)果（3）促進(jìn)血液回流：抬高下肢、穿彈力襪等

（4）防止血液高凝狀態(tài)：多飲水、補(bǔ)充足夠液體、進(jìn)食低脂高纖維素易消化飲食。保持排便通暢（5）告知患者及家屬，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員 潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管

（1）有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)（2）加強(qiáng)對(duì)置管患者的巡視，按導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)程度做好評(píng)估記錄（3）準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，置管的耐受程度及性格特征（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平（5）在執(zhí)行護(hù)理操作中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范

（6）告知患者及家屬各類導(dǎo)管的用途、重要性及活動(dòng)時(shí)如何防止滑脫等知識(shí)（7）一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，按導(dǎo)管滑脫管理流程上報(bào)相關(guān)部門。潛在并發(fā)癥 高血糖/低血糖

1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。①三餐熱量分配 ②食物的選擇 2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理 活動(dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病卡以備急需。

3.藥物護(hù)理（1）口服降糖藥物護(hù)理（2）胰島素治療的護(hù)理 胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。4.預(yù)防感染 5.并發(fā)癥的護(hù)理（1）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警低血糖的發(fā)生。

健康教育：

1.合理飲食：

宜——少量多餐，均衡易消化不傷胃飲食。

忌——辛辣、油膩、暴飲暴食、酗酒、高膽固醇、腌制食品。2按計(jì)劃化療：

期間定期查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4x109/L者，暫?；?。3.高/低血糖預(yù)防： 術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，血糖升高時(shí)遵醫(yī)囑使用胰島素；加強(qiáng)低血糖癥狀自我觀察，隨身攜帶糖果等，維持血糖在正常范圍。4.定期復(fù)查：

術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時(shí)就診。

護(hù)理體會(huì)：

通過對(duì)本例壺腹部占位病人的護(hù)理，我有較深的護(hù)理體會(huì)。

本例患者是在各方完善檢查后做了一個(gè)Whipple手術(shù)，Whipple術(shù)本身對(duì)我來說就是一個(gè)相對(duì)比較陌生的術(shù)式（在進(jìn)入肝膽外科后才開始比較了解），6床病人作為我大組內(nèi)的患者，雖然我不是他的責(zé)任護(hù)士，但還是有一定的接觸。首先讓我比較深刻的就是患者對(duì)待疾病的態(tài)度，6床大伯是屬于比較積極的那類病人，給人的感覺也是平靜樂觀的，而且醫(yī)從性也特別好，在我給他換鹽水、靜脈推注藥液等操作時(shí)，患者是相當(dāng)配合且和善的。給我的直觀感受也不像是受著過多疾病苦痛的狀態(tài)，總是是個(gè)精神氣特別好的大伯。其實(shí)在大伯身上，我深深地感受到患者的信賴與肯定是能夠增加我對(duì)工作的熱情和提高我對(duì)工作積極性的。

還有在護(hù)理過程中，與疾病相關(guān)的臨床癥狀，即黃疸造成的皮膚瘙癢，在護(hù)理過程中，我及時(shí)做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑來減輕瘙癢感，解釋疾病與癥狀產(chǎn)生的關(guān)系。還有Whipple術(shù)后，從SICU轉(zhuǎn)回病房后我積極做好大伯的心理護(hù)理（針對(duì)ICU缺少家屬陪伴的環(huán)境），也及時(shí)對(duì)帶回的兩根腹腔引流管做好常規(guī)宣教。在每次的晨間更換引流袋和晨晚間交班時(shí)通過關(guān)注引流液的量、色、性狀、病情變化和老師在做的術(shù)后護(hù)理常規(guī)讓我加深了對(duì)Whipple術(shù)的了解和印象，通過觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥和傾聽患者不適主訴、及時(shí)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來了解病人的術(shù)后恢復(fù)情況。通過十二天的住院治療，患者最終帶管在病情穩(wěn)定下出院。

通過這個(gè)患者的護(hù)理，我收獲最大的是我能獨(dú)立完成一些簡單護(hù)理操作：如引流袋的更換、皮下注射、生命體征的測(cè)量和記錄等，了解疾病的相關(guān)知識(shí)和治療、護(hù)理要點(diǎn)，學(xué)習(xí)與患者家屬進(jìn)行有效溝通，從而增加患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的滿意度。在以后的護(hù)理工作中，我覺得我更應(yīng)該鞏固好自己學(xué)到的新的理論知識(shí)，才可以在今后的護(hù)理工作中發(fā)揮所學(xué)的作用，吸取一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)同時(shí)積累經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到為患者提供更為優(yōu)質(zhì)有效的服務(wù)。

第二篇：肝膽外科簡介.

肝膽外科簡介

源于普通外科的云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科成立于1992年,是云南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的云南省肝膽外科研究中心肝膽研究室；也是我省重點(diǎn)專科。在我省腹部外科學(xué)界，多個(gè)領(lǐng)域處于省內(nèi)領(lǐng)先地位。以開展腹部疑難手術(shù)著稱。其中開展了世界首例脾窩異位肝移植手術(shù)；并率先開展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技術(shù)為一身的離體肝臟腫瘤切除、自體肝移植高難度手術(shù)；填補(bǔ)了西南地區(qū)空白。該手術(shù)迄今為止全國僅開展4例，其中云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科就開展了二例，數(shù)量處于全國領(lǐng)先。另外，科室率先在省內(nèi)開展了背馱式肝移植手術(shù)術(shù)式，并取得100％手術(shù)成功率的良好成績；并在省內(nèi)率先開展了門靜脈切除、人造血管置換的胰十二指腸切除手術(shù)。近7年來，共獲云南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)11項(xiàng)，其中二等獎(jiǎng)一項(xiàng)?？剖覔碛卸~病床56張，科室人才聚集，醫(yī)護(hù)人員共39人，正高級(jí)職稱7名；副高級(jí)職稱6名；中級(jí)職稱16名，博士1人，碩士5人。

?？铺厣孩?各種終末期肝病的肝臟移植；⑵ 各種肝癌的手術(shù)治療及術(shù)后的綜合治療 ；⑶ 高位膽管癌的診治； ⑷ 肝門部膽管狹窄的外科治療； ⑸ 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療及內(nèi)鏡取石； ⑹ 重癥壞死性胰腺炎的外科治療；⑺ 胰腺癌的手術(shù)及術(shù)后的綜合治療； ⑻ 疑難復(fù)雜的膽道病變的手術(shù)治療及臨床研究； ⑼ 微創(chuàng)外科：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；⑽ 腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)及腹腔鏡輔助脾切除、腹腔腫瘤切除手術(shù)等微創(chuàng)治療；⑾ 復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的膽道鏡的術(shù)中及術(shù)后取石治療，晚期膽管癌的膽道鏡下膽道支架植入手術(shù)等； ⑿ 十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查及十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開、膽道取石、膽道內(nèi)支撐引流等治療?？浦魅文晃医淌跒橄硎苷厥饨蛸N專家，從事普外科四十余年，先后榮獲首屆中國醫(yī)師獎(jiǎng)、第三屆中國西部開發(fā)突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)云南省分會(huì)常務(wù)理事；云南省外科學(xué)會(huì)副主任委員。學(xué)術(shù)專長：肝移植、肝膽胰外科、普通外科。

第三篇：肝膽外科試題

貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科測(cè)試試卷

姓名：

能級(jí)：

成績：

一、名詞解釋（10分）

1.細(xì)菌性肝膿腫

是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。2.膽石病

是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽固醇結(jié)石多過于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。

二、填空題（20分）

1.膽絞痛發(fā)作時(shí)禁用（嗎啡）。

2.急性膽囊炎的主要病因是（膽囊結(jié)石）。

3.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的是（肝區(qū)疼痛）。4.門靜脈高壓癥形成后首先出現(xiàn)的病理改變是（脾大）。5.門靜脈高壓癥胃底食管靜脈出血造成死亡的主要原因（肝性腦病）。

6.門靜脈高壓癥斷流術(shù)的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原發(fā)性肝癌最常見的治療方法是（肝葉切除術(shù)）。8.細(xì)菌性肝膿腫患者的膿液顏色是（黃白色）。9.阿米巴原蟲入侵肝臟的途徑是（經(jīng)門靜脈）。10.急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的梗阻因素是（膽管結(jié)石）。

三、單選題（20分）

1.十二指腸引流液不包括（A）

A、胃液

B、膽囊液

C、膽總管液

D、肝膽管液

E、十二指腸液

2.關(guān)于膽石病的描述，錯(cuò)誤的是（C）

A、膽囊結(jié)石發(fā)病率高過于膽管結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

C、男性發(fā)病多于女性

D、膽固醇結(jié)石多見于膽囊

E、膽色素結(jié)石多見于短管

3.關(guān)于急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不包括（C）

A、莫非征陽性

B、右上腹痛

C、多數(shù)患者伴有黃疸

D、疼痛常放射至右肩或右背部

E、可觸及腫大膽囊 4.膽道蛔蟲病疼痛的特點(diǎn)為（A）

A、劍突下“鉆頂樣”疼痛

B、持續(xù)性鈍痛

C、陣發(fā)性絞痛

D、上腹部鈍痛

E、持續(xù)性脹痛 5.關(guān)于急性膽囊炎的護(hù)理措施錯(cuò)誤的是（E）

A、取平臥位

B、使用抗生素

C、密切觀察生命體征變化

D、給予高熱量、低脂肪、高維生素飲食E、給予嗎啡止痛 6.肝外膽管結(jié)石的病理改變不包括（C）

A、膽管梗阻

B、繼發(fā)性感染

C、肝內(nèi)膽管狹窄

D、肝細(xì)胞損傷

E、膽源性胰腺炎 7.急性膽囊炎的主要病因是(B)A、膽道蛔蟲

B、膽囊結(jié)石

C、膽囊管扭曲

D、急性胰腺炎

E、膽管狹窄 8.膽囊結(jié)石的治療原則是（A）

A、膽囊切除

B、膽囊造口

C、解痙鎮(zhèn)痛

D、膽總管探查E、控制感染

9.繼發(fā)性膽管結(jié)石多是（B）

A、膽色素結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石

C、混合型結(jié)石 D、膽汁酸結(jié)石

E、胱氨酸結(jié)石

10.原發(fā)性肝癌患者突然主訴腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是（A）

A、癌腫破裂出血

B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性腦病

E、急性胃穿孔

四、簡答題（50分）

1.簡述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。

肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的有肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上的病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛；夜間或疲勞后加重。中、晚期病人的肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。2.簡述肝臟的解剖特點(diǎn)。

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官。肝臟的隔面光滑隆凸，與橫隔相貼附，臟面較平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲及右側(cè)腎和腎上腺毗鄰。肝臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝臟面有兩個(gè)縱溝和一個(gè)橫溝構(gòu)成一個(gè)H形。

第四篇：肝膽外科2015工作總結(jié)

肝膽外科2015年工作總結(jié)

2015年在忙忙碌碌和不知不覺中走過，一年來，在院黨委、院長的英明決策領(lǐng)導(dǎo)下，科室順利完成了以何強(qiáng)同志為科主任的新一屆領(lǐng)導(dǎo)過渡，在何強(qiáng)主任的正確帶領(lǐng)下，在科室全體同仁共同努力下，肝膽外科基本完成院的各項(xiàng)任務(wù)，純收入、手術(shù)量等指標(biāo)在全院名列前茅。無重大醫(yī)療事故的發(fā)生，多項(xiàng)工作受到醫(yī)院的好評(píng)，同志們?cè)诠ぷ髦?，不怕困難，勇挑重?fù)?dān)，頑強(qiáng)拼搏，敢于創(chuàng)新，在醫(yī)療、科研和教學(xué)方面取得了一定的成績，當(dāng)然也存在不足，在此對(duì)過去一年的工作做一下總結(jié)，以便今后能更好的工作。

1、政治思想方面

堅(jiān)持共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持社會(huì)主義道路，認(rèn)真學(xué)習(xí)總書記關(guān)于“構(gòu)建和諧社會(huì)”重要理論思想，政治思想水平有了進(jìn)一步的提高。認(rèn)真執(zhí)行中紀(jì)委提出的各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)行經(jīng)常性職業(yè)道德、遵紀(jì)守法、廉政警示教育。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，貫徹教育、制度、監(jiān)督并重的預(yù)防和懲治體系。在工作中，始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，視病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。樹立廉潔行醫(yī)、以病人為中心的理念，全科同志自覺抵制不正之風(fēng)，認(rèn)真貫徹民主集中制，按時(shí)召開科務(wù)會(huì)，強(qiáng)化職工民主參與科室管理工作。

2、有效解決看病貴的問題：降低醫(yī)療費(fèi)用，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

合理用藥是每一位醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，通過加強(qiáng)科室管理，積極控制藥占比，使病人切實(shí)得到實(shí)惠，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行“一日清”制度，增加了醫(yī)藥費(fèi)的透明度。

3、強(qiáng)化以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念。

做到這一點(diǎn)，要在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度上下功夫，誠懇認(rèn)真的工作方式、細(xì)致耐心的思想交流，與病人交朋友，用病人的口為我們做正面宣傳。采取病人信息反饋制度，及時(shí)與出院病人進(jìn)行溝通，使慕名而來的病人逐漸增加。在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭日趨激烈的條件下，要加強(qiáng)對(duì)科室成員的形勢(shì)教育，增強(qiáng)職工的危機(jī)意識(shí)、競(jìng)爭意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，樹立面向社會(huì)、面向患者，主動(dòng)找市場(chǎng)、找病人的新觀念。把一切以病人為中心的思想貫穿到科室的各項(xiàng)工作的全過程。激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強(qiáng)科室的凝聚力。培育科室精神、樹立醫(yī)務(wù)工作者整體形象，即服務(wù)一流，技術(shù)精湛，愛崗敬業(yè)，文明服務(wù)的白衣天使形象。

4、合理用藥、合理收費(fèi)，切實(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

合理用藥不僅表現(xiàn)在對(duì)癥用藥，還表現(xiàn)在藥物的合理應(yīng)用方面。不僅要加強(qiáng)對(duì)藥品各種知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是毒副作用的學(xué)習(xí)，還要經(jīng)常與藥劑科專家進(jìn)行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，精打細(xì)算，用最少的費(fèi)用進(jìn)行最好的醫(yī)療服務(wù)，這也是我們科努力的方向。嚴(yán)格執(zhí)行一日清制度，耐心細(xì)致的解釋病人提出的問題，讓病人明明白白看病，明明白白花費(fèi)。

5、以全體科務(wù)會(huì)的形式，加強(qiáng)科室管理，用各種制度來管理科室，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)。認(rèn)真落實(shí)每周非手術(shù)日制度，進(jìn)行科室各項(xiàng)工作自查、整改、提高，于非手術(shù)日下午進(jìn)行科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，同時(shí)邀請(qǐng)影像科（姚鳳清）、感染管理科等相關(guān)科室，相互學(xué)習(xí)。

6、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)：新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是科室發(fā)展的源泉，也是科室生存的根本所在。一年來主要作了以下工作。

1）、積極擴(kuò)展腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍，腹腔鏡是近年來興起的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀的特點(diǎn)。我科腹腔鏡的應(yīng)用有較大發(fā)展空間。2015年，我科何強(qiáng)主任經(jīng)過深思熟慮，合理選擇病人，自主獨(dú)立開展了腹腔鏡肝切除手術(shù)11例，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)9例，腹腔鏡脾切除3例，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)1例，此類手術(shù)的成功標(biāo)志著我院腹腔鏡技術(shù)巨大提高，拓展了腹腔鏡的應(yīng)用范圍。為我院爭得省內(nèi)知名度。同時(shí)大量開展腹腔鏡胃切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等已成為科室常規(guī)手術(shù)。

2）、我科與介入中心楊桂倫醫(yī)師合作，開展各種肝癌的介入化療栓塞治療（TACE），取得良好的社會(huì)效益。與天津腫瘤醫(yī)院合作開展對(duì)不能切除的肝癌的I125粒子植入術(shù)20余例。與齊魯醫(yī)院介入科張秀國醫(yī)師合作，完成肝癌射頻消融術(shù)30余例。

3）、繼續(xù)開展胰十二指腸切除術(shù)、肝門膽管癌根治術(shù)、半肝切除術(shù)、全胰切除術(shù)等高難度手術(shù)，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。積極與北京301醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院等醫(yī)院專家合作，拓展普外科治療領(lǐng)域，建立協(xié)作關(guān)系，極大促進(jìn)了科室技術(shù)提高。

通過提高技術(shù)服務(wù)水平，使科室手術(shù)量較去年進(jìn)一步增長。

7、科研教學(xué)方面

堅(jiān)持每周教學(xué)查房，臨床講座以及病例討論，均有記錄。教學(xué)工作有專人負(fù)責(zé)。出勤方面，一年來，全科大部分同志能出全勤，甚至加班加點(diǎn)。有急重癥病人時(shí)能隨時(shí)出現(xiàn)在病人身旁。

激發(fā)科室成員學(xué)習(xí)的積極性：醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新極快，不站在一個(gè)領(lǐng)域前沿就不會(huì)有發(fā)展，更談不上創(chuàng)新?？剖乙獜倪@一角度鼓勵(lì)科室成員積極學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，采取查房講課、上網(wǎng)學(xué)習(xí)、外出開學(xué)術(shù)會(huì)學(xué)習(xí)以及充分利用圖書館資料學(xué)習(xí)等方式，使科室成員的理論水平有較大提高，鼓勵(lì)科室成員多寫學(xué)術(shù)論文，著書立傳，參與與國內(nèi)外同行之間的交流，擴(kuò)大我科的知名度。

8、不足之處

病人總量減少：

1）農(nóng)村新型醫(yī)療合作導(dǎo)致大量病人留滯于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，周圍醫(yī)院截流。

2）自我宣傳力度不夠。

3）尚欠缺與上級(jí)醫(yī)院的廣泛聯(lián)系。4）技術(shù)力量上需進(jìn)一步提高。

總之成績屬于過去，未來才屬于自己，惟有勇于進(jìn)取，不斷創(chuàng)新，才能取得更大的成績。發(fā)展是硬道理，發(fā)展是第一要?jiǎng)?wù)，只要我們解放思想，堅(jiān)定信心，與時(shí)俱進(jìn)，大膽創(chuàng)新，就一定能取得更好的成績。

第五篇：肝膽外科必備知識(shí)點(diǎn)

? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? 需要做的事：

1、找找執(zhí)業(yè)醫(yī)的書；

2、看看賀銀成；

3、學(xué)學(xué)圍手術(shù)期 小腸長度：

6、7米 小于0.5m短腸綜合征 胃管長度：45-55 cm 回腸細(xì)膜較長，易腸扭轉(zhuǎn) 膽囊管開口：3mm 乙肝攜帶生小孩：3個(gè)月起開始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時(shí)內(nèi)打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 處理： 1.繼續(xù)禁飲食，胃腸減壓。2.加強(qiáng)抗感染。3.應(yīng)用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。

高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。臨床上根據(jù)癌腫對(duì)肝動(dòng)脈和門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動(dòng)脈侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈；Ⅲa期：腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；Ⅲb期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部.超聲所測(cè)膽囊大小,長徑不超過9cm,寬徑2~3cm 脾臟 橫斷面超過5個(gè)肋單元 就可以診斷脾大

壺腹部周圍癌：看書

把筆記本上的數(shù)據(jù)全部拿來

十二指腸長度：20～25cm

? ? ? ? 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，搏動(dòng)范圍直徑2-2.5cm 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌 Gilbert綜合征: 體質(zhì)性肝功能不良性黃疸

Caroli病又稱先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥: 其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張而形成肝臟內(nèi)的膽管囊腫

? 膽囊動(dòng)脈是從膽囊前三角穿過，而膽囊后三角相對(duì)安全，沒有什么血管 ? 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙.? SAP標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續(xù)15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間PTA(活動(dòng)度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45 s-1；敗血癥(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余堿≤4 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余堿≤2．5 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)；

? 用Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CT分級(jí)、APACHE-Ⅱ積分(詳見胰腺炎的評(píng)分)? PT時(shí)間：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血漿凝血酶時(shí)間（TT）

? 圍手術(shù)期處理 預(yù)防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)；

操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；

開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)；

涉及大血管的手術(shù)；

需要置入人工制品的手術(shù)； 臟器移植術(shù) 胃腸道準(zhǔn)備

? 成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；

? 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；

? 結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

營養(yǎng)不良

?

低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染； ? 如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正； ? 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥； 高血壓

?

病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；

? 血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)； ? 對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。

心臟病的種類與手術(shù)耐受力

?

非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢(shì)-----良好； ? 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備； ? 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)； 心臟病注意事項(xiàng)

?

長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； ? 伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血； ? 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；

急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；

6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù) 呼吸疾病注意事項(xiàng)

停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；

應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；

痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；

重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；

急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿?。ㄐg(shù)前）

控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況； 施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；

手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；

取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；

術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；

根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；

尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；

如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀； 術(shù)后處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。

2.監(jiān) 測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每 小時(shí)尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)

CVP，肺動(dòng)脈楔壓。3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。

⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。

⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。

⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。

⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。

⑶決定何時(shí)拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；

珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；

全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。

顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；

頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；

腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流

? 優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。

? 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人

? 一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食； ? 手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食；

? 局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；

? 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；

? 全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；

? 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；

? 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長，給高價(jià)靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。

? 頭、面、頸部在4—5天拆線； ? 下腹部、會(huì)陰部6—7天；

? 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； ? 四肢10—12日； ? 減張縫線14日；

? 青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。

? 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 ? 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；

? 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口； ? 甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)； ? 乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；

? 丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理； ? 手術(shù)切口：敷料血染

? 空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便

?

泌尿生殖道---血尿 ? 體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)

胸腔----引流管出血超過100ml/h ? 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；

? 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； ? 每小時(shí)尿量少于25ml；

? 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；

? 1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱

? 2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低體溫

原 因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體

或庫存血 并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮

力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常

處

理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存

血時(shí)，應(yīng)通過加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。切口感染預(yù)防

術(shù)前鍛煉深呼吸；

術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；

鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

腹膜膿腫和腹膜炎

表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引

流，必要時(shí)需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染

長期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā) 熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的 可能。

可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開原因

? 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；

? 切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等； ? 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹； ? 在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；

? 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂； ? 及時(shí)處理腹脹； ? 病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力； ? 適當(dāng)?shù)母共考訅喊?/p>

? 造血干細(xì)胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細(xì)胞，重建患者正常造血與免疫系統(tǒng)。

? 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱β地貧）的發(fā)生的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點(diǎn)突變，少數(shù)為基因缺失。2.α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐?。白基因的缺失所致，少?shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐伞?/p>

治療：紅細(xì)胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細(xì)胞移植異基因 ? 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

? 深靜脈穿刺置管術(shù)：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內(nèi)、股靜脈 左側(cè)有頭臂干

鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。

（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°－40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針方向、角度與深度。一般進(jìn)針2.5－4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

（5）將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。? CVP：5一12cmH2O

? 膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個(gè)部分組成.其運(yùn)動(dòng)的發(fā)生根據(jù)刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結(jié)腸相，且受神經(jīng)、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝內(nèi)靜水壓(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為(2.64～2.94)kPa，肝外膽管內(nèi)壓為(0.98～1.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.07～1.47)kPa.當(dāng)膽囊排空后其內(nèi)壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時(shí)性收縮，使膽囊壓上升至(1.77～2.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時(shí)使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸.肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力，而膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個(gè)部分的正常運(yùn)動(dòng)功能 ? 單管支撐管要放至少半年

? 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。? 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合

下端膽管癌：胰十二指腸切除

? 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 ? 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū) ? 脂溶性維生素：A/D/E/K ? 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素

? 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素

? ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴(yán)重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）? 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細(xì)胞性黃疸 ? 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進(jìn)入腸道。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄 ? 膽道損傷的酶學(xué)：

排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時(shí)升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽

保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析 ? 肝癌伴癌綜合征

(1)紅細(xì)胞增多癥：肝癌伴細(xì)胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細(xì)胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細(xì)胞生成素(EPO)水平往往增高。有實(shí)驗(yàn)表明：在肝癌細(xì)胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞中則無;免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細(xì)胞生成的。有人認(rèn)為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥是肝細(xì)胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報(bào)道其發(fā)生率達(dá)300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機(jī)制為：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。

②肝功能減退使胰島素滅活減緩。

③肝癌及癌旁肝細(xì)胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進(jìn)血糖的降低。

(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點(diǎn)可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時(shí)，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。

(4)高膽固醇血癥：國外報(bào)道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達(dá)38%，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點(diǎn)：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時(shí)可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。

(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點(diǎn)有：

①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動(dòng)在400×109/L～1000×109/L之間。

②少見血栓形成及出血。

③骨髓象可見巨核細(xì)胞和血小板增多。

(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個(gè)案報(bào)道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對(duì)原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強(qiáng)檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。膽管擴(kuò)張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室

Ⅳ，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli?。?/p>

切除囊腫粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流

? 在無失血情況下，沒補(bǔ)一個(gè)IU的紅細(xì)胞，血色素應(yīng)升1g，紅細(xì)胞壓積升3% 一個(gè)單位紅細(xì)胞是200ml ? 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？

? 外科熱一般不超過3天，不超過38度

? 一般認(rèn)為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾?。谎合到y(tǒng)疾病等。

? 血鈣：2.25---2.75mmol/L

? 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段 ? 尿比重1.015～1.025。

1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。

2、降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。? 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導(dǎo)致胰管和膽總管遠(yuǎn)端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復(fù)發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴(kuò)張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復(fù)發(fā)性急性或慢性胰腺炎。

? 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ)

肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補(bǔ), 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。

下腔靜脈肝上膈下段長度報(bào)道為 0.7 ±0.3.因而多數(shù)病例可以經(jīng)腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨(dú)開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 稱為第三肝門.其中有粗大的肝右后下靜脈。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門巨大肝癌需要游離、結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時(shí), 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。

中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)

肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認(rèn)為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。當(dāng)癌腫侵犯下腔靜脈長度> 2c m 或周徑> 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應(yīng)毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。

充分游離肝周韌帶、精細(xì)的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時(shí)也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術(shù)者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險(xiǎn)的操作, 尤其在解剖肝裸區(qū)的時(shí)候, 如果托起肝臟用力過猛, 容易導(dǎo)致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進(jìn)入下腔靜脈入口處撕傷, 進(jìn)而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。本組手術(shù)死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝過猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。筆者認(rèn)為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視-銳解剖-結(jié)扎-正確的 托肝手法。應(yīng)用懸吊式自動(dòng)拉鉤使膈下區(qū)充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。而裸區(qū)的解剖, 筆者的經(jīng) 驗(yàn)是從右肝前上和后下兩個(gè)途徑聯(lián)合進(jìn)行。后下途徑系指在切斷肝結(jié)腸韌帶后將右肝向前上翻轉(zhuǎn), 然后在肝頂部后下方從外向內(nèi)游離右冠狀韌帶下葉, 游離時(shí)術(shù)者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側(cè)腎上腺、肝后下腔靜脈右側(cè)壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。o 精細(xì)解剖: 這包括兩個(gè)含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖;二是具備嫻熟的血管外科技巧。以第三肝門腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術(shù)關(guān)鍵之一, 筆者習(xí)用肝被膜外逐一單根游離-結(jié)扎-鉗夾(蚊式血管鉗)-切斷-再結(jié)扎肝短靜脈的方法, 認(rèn)為比較穩(wěn)妥而少盲目性。? 離斷肝實(shí)質(zhì)的方法: 用電刀切開肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑< 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實(shí)質(zhì), 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結(jié)扎、切斷是常用的方法。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進(jìn), 明視下鉗夾和避免大塊結(jié)扎。在緊急切肝時(shí), 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時(shí) 努力做到: 帶著解剖學(xué)觀念(鉗上有眼);用手的感覺確定鉗夾管道可靠(手上有心)。?肝斷面的處理: 縝密結(jié)扎肝斷面管道結(jié)構(gòu)之后, 用洗創(chuàng)器反復(fù)沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無漏扎的血管和膽管。若有出血、漏膽則以細(xì)絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網(wǎng)膜,對(duì)于凝血機(jī)制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應(yīng)在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發(fā)生“ 網(wǎng)膜下積血與感染”。

? 多吉美：索拉非尼

格列衛(wèi)：伊馬替尼