第一篇：骨傷科顱腦外科查房記錄

骨傷科、顱腦外科查房記錄

時(shí) 間：2009年3月12日

參加人員：全體骨傷科、顱腦外科醫(yī)護(hù)人員 主 持 人：季科長(zhǎng)

地 址：骨傷科、顱腦外科醫(yī)生辦公室 發(fā) 言

一、住院號(hào)7199，男，49歲，因高血壓腦溢血，蛛網(wǎng)膜下腔出血46.72ml，在顱腦外科行多靶點(diǎn)血腫穿刺引流術(shù)+腦室全穿刺引流術(shù)后?；颊吣壳疤幱跍\昏迷狀態(tài)，反復(fù)繼發(fā)性出血，體溫持續(xù)升高不下，已行氣管切開(kāi)，心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、吸氧。體查T38.8℃，P118次/分，R32次/分，BP117/77mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，血常規(guī)WBC10.7×109/L，N0.79，Blu11.88mmol/L，BuN20.74mmol/L，UA396mmol/L，Cr164ml/min，TBL23.24，TG2.14mmol/L，HDL-C0.6 mmol/L，LDL-C3.30 mmol/L，CO2CP21.58 mmol/L，LDH3361u/L，CK1081u/L，K+4.43mmol/L，Na+152.07mmol/L，CL111.18mmol/L，醫(yī)囑予以甘油果糖250ml，靜滴一天兩次，速尿20mg，靜推一天四次，降顱壓，左氧氟沙星0.2靜滴一天兩次，頭孢曲松2.0，靜滴一天一次防治感染。泮托拉唑40mg，靜滴一天兩次制酸護(hù)胃，卡托普利25mg，尼群地平10mg，胃管注入Q8h控制血壓，氨溴素15mg，靜滴一天兩次，祛氮，化痰。氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，靜滴，降低腦細(xì)胞代謝，改善腦缺氧狀態(tài)。應(yīng)用三磷酸胞苷二鈉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，氨基酸脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

1、目前患者病危，需嚴(yán)密觀察病情，防治腦水腫、降顱壓治療，保持呼吸道通暢，低溫冬眠療法，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，防止并發(fā)癥：肺部、顱腦感染，腎功能損害等，消化性潰瘍出血及水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。保證患者營(yíng)養(yǎng)，早期以預(yù)防顱腦、肺部和尿路感染為主，晚期以保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，防止壓瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練后期的康復(fù)治療。

2、患者持續(xù)體溫在38.5℃左右，持續(xù)不退，應(yīng)考慮發(fā)熱原因：感染性、中樞性、吸收熱還是脫水引起的發(fā)熱?；颊哐蟾撸壳案腥拘园l(fā)熱可能性大，宜用廣譜，足量抗生素治療。因腎功能差，宜采用對(duì)腎無(wú)損害，在肺組織、腦組織及尿道濃度高的三代頭孢或四代頭孢，氟喹諾酮藥不宜應(yīng)用，應(yīng)其對(duì)顱腦外傷手術(shù)患者有引起癲閑的可能，宜馬上停用。

3、腦出血后繼發(fā)出血，患者應(yīng)注意保肝治療，改善凝血狀態(tài)，大劑量應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑，EACA12g加入5%GS 500ml靜滴，每12小時(shí)一次，或PAMBA400-800mg靜滴，本品具有很強(qiáng)的抗血纖維蛋白溶解能力，適于預(yù)防再出血。同時(shí)應(yīng)注意防止顱內(nèi)壓降得過(guò)低，因過(guò)低可誘發(fā)再出血。

4、根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，供全身靜脈用的抗菌藥物不得用于局部沖洗。慶大霉素注射液不得用于霧化吸入、沖洗等用途。尿管導(dǎo)尿患者沖洗膀胱使用生理鹽水即可，局部應(yīng)用供全身靜脈給藥的抗生素，不僅使細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)不良反應(yīng)亦增加。

5、昏迷伴高熱病人，可采用人工冬眠療法，可降低高顱壓和腦代謝率，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力，用藥過(guò)程中應(yīng)注意生命體征監(jiān)測(cè)，如血壓偏低，呼吸抑制應(yīng)馬上停用。同時(shí)應(yīng)用酒精醇浴，采用冰袋冰帽，降低局部體溫。中藥清開(kāi)靈注射液，醒腦靜注射液輔助治療，可提高療效。

6、減少誤吸，做好鼻飼護(hù)理，防止吸入性肺炎。

7、高血糖，選用普通胰島素控制血糖，不用中效長(zhǎng)效胰島素，以防止低血糖發(fā)生，同時(shí)不用口服降糖藥，因影響肝腎。

8、上氧，保持SaO2＞95%。

9、防治急性腎功能衰竭。

10、注意水電解質(zhì)、酸堿平衡的治療。

11、營(yíng)養(yǎng)、支持治療，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，促使受損神經(jīng)元恢復(fù)的可能。

12、中醫(yī)藥白虎湯，水蛭在患者清醒后可適當(dāng)應(yīng)用。

二、住院號(hào)7251，應(yīng)用抗感染藥物，頭孢曲松、克林霉素時(shí)，克林霉素靜滴后再靜滴頭孢曲松，用藥先后順序錯(cuò)誤。頭孢曲松為繁殖期殺菌藥，克林霉素為速效抑菌藥，在用藥順序上宜先用頭孢曲松2小時(shí)后再用克林霉素，這樣藥物之間干擾拮抗作用可避免，療效增強(qiáng)。

三、住院號(hào)6961，維生素C與胰島素同瓶靜滴，維C與胰島素存在配伍禁忌，因維生素C烯醇結(jié)構(gòu)易去氫與胰島素發(fā)生氧化還原反應(yīng)，二者不宜同用。

臨床藥學(xué)室

二OO九年四月九日整理

第二篇：外科護(hù)理查房記錄

2011年3月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科 別：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：於志芬 主查人員：於志芬 考核人員：張向梅主任、患者姓名：楊昌云 床 號(hào)：3床 查房病例： 腸癰

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：腸癰

一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腸癰病例，雖然腸癰是我科的常見(jiàn)病，占據(jù)病人的10%-15%。有分為急性的和慢性的，今天我們主要來(lái)討論一下急性腸癰。希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級(jí)查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。

二、查房步驟(—）、聽(tīng)：

首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：

患者楊昌云，男性，58歲，因“右下腹痛9小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液（機(jī)體不詳）治療后，腹痛無(wú)緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，低熱，急來(lái)我院，查腹部B超市：右下腹異?；芈?，考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲無(wú)欲，無(wú)腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)腰困及會(huì)陰部放射痛，尿量少。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：

體溫升高，低熱、脾胃功能失調(diào)：嘔吐不思食、有闌尾炎穿孔的的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)，對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)神志、血壓、體溫、呼吸脈搏等變化，及時(shí)做好搶救工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理，給予頭孢呋辛抗炎治療，做好保留導(dǎo)尿，會(huì)陰護(hù)理。現(xiàn)存在的問(wèn)題：體溫升高，地?zé)?，有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染(二)、查：

全體來(lái)到病房，由護(hù)士李霞，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士李霞向患者做好解釋后，并測(cè)體溫：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/105mmHg。

接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：

1．查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。

於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等?；颊吲c於志芬護(hù)師進(jìn)行溝通。

參加者向患者陪人提問(wèn)：

內(nèi)3科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張?jiān)伱穯?wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王瑞琴問(wèn)：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？

患者陪人回答道：從手術(shù)室回來(lái)，護(hù)士告訴我們手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣之后（通常2-3天就會(huì)），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會(huì)很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會(huì)減緩干渴的感覺(jué)。

2.術(shù)后不能馬上洗澡洗頭，傷口不能沾水，一周后再洗。

3.因?yàn)槭中g(shù)后的麻藥，醫(yī)院的床又很硬，術(shù)后一直不能翻身，血液不通臀部會(huì)淤青（非常的痛）。建議墊一床柔軟的墊子，會(huì)減緩一點(diǎn)。

4.彎腰下蹲的姿勢(shì)一定要很小心，慢慢來(lái)。上廁所的時(shí)候特別要小心。5.術(shù)后人會(huì)很疲勞，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開(kāi)始一定要有人攙扶，防止摔倒。6.手術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)不允許，3-4個(gè)月后可以。

7.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、不要喝酒。恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)通常要2-3個(gè)月。8.術(shù)后如感刀口處疼痛、不適，隨時(shí)去醫(yī)院外科復(fù)診。

9.術(shù)后6小時(shí)候內(nèi)不能枕枕頭，術(shù)后排氣(放屁）了才能喝點(diǎn)粥湯。婦科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王憲娥問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有告訴你術(shù)后如何預(yù)防感染？

患者陪人回答道：有 注意觀察傷口的干燥，保持室內(nèi)的溫度適宜，清潔，床單的整潔、干燥以防外邪入侵機(jī)體及傷口。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士於志芬提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施。P1、體溫升高

相關(guān)因素：與熱毒熾盛、壅結(jié)腸腑有關(guān)，與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱級(jí)化火、腐熟成膿有關(guān)，與瘀血郁積、郁而化熱有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過(guò)高而出現(xiàn)并發(fā)癥。I1 護(hù)理措施

1）每4小時(shí)測(cè)濕體溫、脈搏、呼吸一次，做好記錄。

2）濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒熱熾盛型，易出現(xiàn)高熱煩躁，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或行物理降溫，并密切觀察體溫變化。

3）注意皮膚清潔，汗出過(guò)多，及時(shí)擦干汗液，并密切觀察體溫。按常規(guī)做好口腔護(hù)理。

Q1 效果評(píng)價(jià)：患者體溫下降，恢復(fù)正常 P2 有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染

相關(guān)因素：與正虛毒盛，正不勝邪有關(guān)，有年老體衰，抗病能力低下有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚抵抗力下降有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人切口未發(fā)生感染。I2護(hù)理措施

1）密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2）保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機(jī)體切口。

3）能進(jìn)食后，指導(dǎo)病人多進(jìn)易消化的健脾益氣食品，如：三藥、大棗粥、黃芩燉雞、瘦肉、牛奶等。

4）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。Q2 效果評(píng)價(jià)：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：術(shù)后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關(guān)護(hù)理知識(shí)

三、提問(wèn)及分析：

護(hù)士長(zhǎng)：絕大數(shù)腸癰確診后應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些護(hù)理 李芬芳：1.術(shù)前護(hù)理

1.外科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)及普通外科一般護(hù)理常規(guī)。

2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。3.飲食。

4.切觀察腹痛部位、性質(zhì)。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、高熱，應(yīng)疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。臨床應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。

5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保守治療，但在密切觀察腹痛的同時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)宮縮及陰道流血。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診。如妊娠期間需手術(shù)治療，應(yīng)肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。6.排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。術(shù)后護(hù)理

執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

1.位4-6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。

2.純闌尾炎病人術(shù)后第二日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。闌尾穿孔與腹膜炎者禁飲食3-5日，給予靜脈輸液，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再進(jìn)飲食。

3.下床活動(dòng)，避免腸粘連。單純闌尾炎切除術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，伴有腹膜炎者術(shù)后2日下床活動(dòng)，老年病人早期下床活動(dòng)可預(yù)防肺炎、肺不張。

4.穿孔、壞疽術(shù)后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿折、勿盤旋、長(zhǎng)短應(yīng)合適。觀察引流液的性質(zhì)和量，如有膿液引出應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，如血性液流出量多，應(yīng)尋找出血原因，補(bǔ)充相應(yīng)的液體量。

5.合并闌尾炎者，密切觀察先兆流產(chǎn)的征象。腹痛明顯的陣發(fā)性子宮收縮、陰道流血、應(yīng)及時(shí)請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助處理。6.并發(fā)腹腔膿腫，多因闌尾穿孔、壞疽及術(shù)中引流不徹底而形成。常出現(xiàn)在術(shù)后5-7日，表現(xiàn)為高熱不退、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、脈快、明顯腹痛和腹脹、里急后重感、腹瀉等，除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素外，早期可行溫鹽水灌腸，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)說(shuō)一下術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥？ 朱曉媛：病人術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)4個(gè)并發(fā)癥：

1、(1)出血:少見(jiàn)，多在術(shù)后24小時(shí)，闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。

(2)切口感染:最常見(jiàn)。多見(jiàn)于化膿或穿孔性急性闌尾炎術(shù)后，為手術(shù)時(shí)切口污染或腹腔引流不暢所致。表現(xiàn)為術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:先抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。

(3)粘連性腸梗阻:較常見(jiàn)并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早下床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。

(4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留長(zhǎng)度超過(guò)1 cm時(shí)，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。

(5)糞屢:很少見(jiàn)。結(jié)扎線脫落，盲腸原為結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷所致。表現(xiàn)持續(xù)地?zé)?，腹痛、切口不能愈合，有糞便樣物流出。應(yīng)及時(shí)換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚，全身抗菌治療。大多數(shù)可自行閉合痊愈。長(zhǎng)期不愈，查明原因，作相應(yīng)的手術(shù)治療。四．護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展 急性腸癰是外科最常見(jiàn)的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位。可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點(diǎn)是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等對(duì)診斷明確的急性腸癰，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開(kāi)引流。近年來(lái)對(duì)急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對(duì)較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺 五．總結(jié)

總護(hù)士長(zhǎng)張向梅主管護(hù)師發(fā)言：這次護(hù)理查房我們的於志芬護(hù)師和李霞護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

通過(guò)本次查房，暴露了我們存在的一些問(wèn)題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，也沒(méi)有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。外科疾病查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，希望大家用到實(shí)處，落實(shí)到明處，真正做到三級(jí)預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們?cè)趦?nèi)的健康意識(shí)，提高人們的生活質(zhì)量。對(duì)于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通過(guò)本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。

2012年6月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年6月14日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：張海黎

主查人員：張海黎

考核人員：張向梅主任、患者姓名：邢梅花

床

號(hào)：8床

查房病例：膽石癥

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅

業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：膽石癥

一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例膽石癥病例，雖然膽石癥發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。近20余年來(lái)，隨著影像學(xué)(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達(dá)10%左右，國(guó)內(nèi)尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國(guó)人的生活條件及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高是我科的常見(jiàn)病。若能及早的發(fā)現(xiàn)、治療、我們可以降低并發(fā)癥。希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級(jí)查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士張海黎匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。

二、查房步驟(—）、聽(tīng)：

首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士王張海黎匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：

患者于入院前五年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性發(fā)作，有事伴有燒心及發(fā)酸，自以為“胃炎”，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以診治（具體不詳），上述癥狀明顯緩解，五年來(lái)一直出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“膽形態(tài)大小尚可，表面平滑，邊緣不鈍。實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)未見(jiàn)異常，血流正常：膽囊大小尚可，比粗糙，腔內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，后伴聲影其中一個(gè)1.4cm*0.8cm；胰形態(tài)大小未見(jiàn)異常，雙腎位置，形態(tài)和大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，脾形態(tài)尚可，脾不厚，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾門和脾實(shí)質(zhì)血流未見(jiàn)異常；雙腎位置、形態(tài)和大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎門各腎實(shí)質(zhì)血流尚可”2012年在中國(guó)解放軍第三二二醫(yī)院查B超示“膽囊大小為6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊內(nèi)幾無(wú)膽汁透聲，內(nèi)充滿大小不等的墻繪聲團(tuán)，后方伴寬大聲影，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，肝總管上段輕度擴(kuò)張，內(nèi)經(jīng)約0.8cm超聲可探及長(zhǎng)度約3.6cm，其，內(nèi)未見(jiàn)明確結(jié)石及其他異?；芈暎嘁蚰c氣干擾顯示不清”。為求手術(shù)入我院，有門診以“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎”、“肝外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張”收入我院病區(qū)。發(fā)病以來(lái)病人精神可，納可，睡眠可，大小便正常，近期體重明顯減輕。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：

疼痛，知識(shí)缺乏，有感染的危險(xiǎn)，針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)生命體征，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有：疼痛，知識(shí)缺乏，有感染的危險(xiǎn)(二)、查：

全體來(lái)到病房，由護(hù)士張海黎，孫曉青攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士張海黎向患者做好解釋后，并測(cè)體溫：36.8℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不脹，切口敷料及引流處敷料干燥，溫氏孔引流管引出暗紅色血性液體約50ml引流管及“T”管引流通暢，引出膽汁約200ml，全身皮膚完整，肺部無(wú)異常，腸鳴音恢復(fù)，四肢活動(dòng)自如。責(zé)任護(hù)士張海黎匯報(bào)病情內(nèi)容完整，護(hù)士張海黎對(duì)該患者的護(hù)理問(wèn)題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，但對(duì)術(shù)后飲食方面知識(shí)比較欠缺.1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽(tīng)肺部。2．觀察病查傷口及引流管是否通暢等情況。

張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者提問(wèn)：

內(nèi)3科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張?jiān)伱穯?wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者回答道：有。

內(nèi)3科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張?jiān)伱穯?wèn)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，注意引流管的曲折，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張海黎提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施 P1疼痛：

相關(guān)因素；與情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)有關(guān)。與濕熱郁于肝膽、肝膽失其疏泄、不通則通有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)： 病人能復(fù)述疼痛的部位、性質(zhì)，主訴疼痛緩解。I1 護(hù)理措施

1）與病人交談、解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢。

2）注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無(wú)黃疸，如出現(xiàn)肌膚緊張、板狀腹等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3）遵醫(yī)囑針刺足三里、陽(yáng)陵泉、上巨虛等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、膽、皮質(zhì)下等穴。

5）膽結(jié)石病人如在活動(dòng)中突然出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立即停止活動(dòng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生疼痛的情況及誘發(fā)因素。

6）協(xié)助病人取舒適的體位以緩解疼痛，膽結(jié)石病人宜取右側(cè)臥位，防止結(jié)石發(fā)生嵌鈍。7）術(shù)后指導(dǎo)病人取半臥位，以減輕腹壁張力，減輕疼痛。Q1 效果評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕。P2 知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：與首次患病，對(duì)疾病知之甚少有關(guān)，與知識(shí)能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡(jiǎn)單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡(jiǎn)單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：

1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡(jiǎn)單的疾病機(jī)理。

2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時(shí)不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤(rùn)腸等，掌握病人的飲食原則。

3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。P3 有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與正不勝邪有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，與術(shù)后留置開(kāi)放行導(dǎo)管，增加感染的機(jī)會(huì)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生感染，患者體力逐步恢復(fù)。I3 護(hù)理措施

1）保持病室適宜的溫、濕度、環(huán)境整潔，減少探視人員。2）注意觀察體溫、脈搏及血象的變化。3）協(xié)助病人翻身、拍背、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。4）保持引流管的通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。5）給予半臥位，保證引流通暢。

6）能夠下床活動(dòng)的病人，應(yīng)避免過(guò)度活動(dòng)，防止T管脫出、污染。

7）指導(dǎo)病人及其家屬引流袋應(yīng)置于較低的位置，不可抬高，防止膽汁倒流。8）做好口腔護(hù)理。

Q3效果評(píng)價(jià)：體力逐漸恢復(fù)，未發(fā)生感染。

三、提問(wèn)及分析：

護(hù)士長(zhǎng)劉素芳說(shuō)道：灌注不足 與術(shù)前、后禁食水，術(shù)中失血、失液較多有關(guān)嗎？

護(hù)士孫曉青說(shuō)：根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液和各種引流量，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸入液量，保持血壓穩(wěn)定，尿量〉1200ml/d，保持電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。

護(hù)士長(zhǎng)溫玉蘭問(wèn)：軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)嗎？

張海黎回答：由于手術(shù)創(chuàng)傷切口疼痛限制軀體活動(dòng)，術(shù)后暫不能下床，翻身困難，易發(fā)生褥瘡而給患者造成不應(yīng)有的痛苦。針對(duì)這種情況，我們協(xié)助患者每2h翻身一次，并定時(shí)按摩骨隆突部位受壓部位，保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑。為預(yù)防出現(xiàn)脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。

總護(hù)士長(zhǎng)張向梅問(wèn)：預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因注意什么？

張海黎回答：協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的發(fā)生。保持“T”管、引流管通暢，注意觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，防止膽漏、必要時(shí)給予開(kāi)塞露防止便秘。

四．護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

膽石癥是世界范圍的常見(jiàn)病，我國(guó)也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。近20余年來(lái)，隨著影像學(xué)(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達(dá)10%左右，國(guó)內(nèi)尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國(guó)人的生活條件及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高

五、總結(jié)

膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)是外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，在臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，認(rèn)真做好引流管的護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，做好患者的心理護(hù)理及健康教育，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。加之科室年青護(hù)士較多，希望通過(guò)此次查房，使科室人員掌握此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，充實(shí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高護(hù)理技能。

2012年1月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年1月15日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：朱曉媛

主查人員：朱曉媛

考核人員：張向梅主任、患者姓名：張玉金

床

號(hào)：3床

查房病例： 股骨頸骨折

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅

業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：股骨頸骨折

一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例股骨頸骨折病例，雖然股骨頸骨折是我科的常見(jiàn)病，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級(jí)查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士朱曉媛匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。

二、查房步驟(—）、聽(tīng)：

首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士朱曉媛匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：

患者張玉金，男性，65歲，主因外傷后右髖部疼痛，活動(dòng)障礙2天行走時(shí)不慎摔倒致傷，當(dāng)時(shí)神清，無(wú)頭痛，無(wú)胸腹疼痛，右髖部疼痛，活動(dòng)受限，未行診治，自行在家休息后疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今有家人陪同至我院就診，門診以：“右股骨頸骨折”收入我病區(qū)。發(fā)病以來(lái)，患者飲食睡眠差，二便正常，入院時(shí)，患者精神可，無(wú)發(fā)熱，咳嗽，痰多，右髖部疼痛較劇，余無(wú)明顯不適。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：疼痛、知識(shí)缺乏，脾胃功能失調(diào) 針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予哌拉西林抗炎治療，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療

現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有：疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，知識(shí)缺乏，潛在并發(fā)癥--褥瘡、肌肉萎縮(二)、查：

全體來(lái)到病房，由護(hù)士李芬芳，護(hù)師朱曉媛攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士李芬芳向患者做好解釋后，并測(cè)體溫：37.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。接著護(hù)師朱曉媛進(jìn)行體檢：

1.檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。2.病人傷后無(wú)明顯不適，出血量不多。

朱曉媛護(hù)師和患者溝通，詢問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等 參加者向患者陪人提問(wèn)：

婦科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王憲娥問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王瑞琴問(wèn)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。

內(nèi)3科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張?jiān)伱穯?wèn)：護(hù)士有沒(méi)有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？ 患者陪人回答道：有。拆除牽引后，需在床上鍛煉5-7天后，才可扶雙拐不負(fù)重的步行鍛煉，此時(shí)患肢足尖不著地，但足底要放平，鍛煉時(shí)骨折部位無(wú)疼痛，自覺(jué)有力，可改用單拐。并逐漸增加負(fù)重鍛煉。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士朱曉媛提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施 P1疼痛

相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響 I1護(hù)理措施：

觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時(shí)可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。

并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽(tīng)音樂(lè)等，可有效減輕病人對(duì)疼痛的知覺(jué)。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥

Q1 效果評(píng)價(jià)：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉 P2 知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：與首次患病，對(duì)疾病知之甚少有關(guān)，與知識(shí)能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡(jiǎn)單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡(jiǎn)單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：

1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡(jiǎn)單的疾病機(jī)理。

2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時(shí)不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤(rùn)腸等，掌握病人的飲食原則。

3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。

Q2 效果評(píng)價(jià) 能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的病因，掌握簡(jiǎn)單的飲食調(diào)護(hù)。P3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 相關(guān)因素：與臥床情志不暢有關(guān)，與寒濕困脾，脾失健運(yùn)，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護(hù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人食欲增加。進(jìn)食量恢復(fù)正常。I3 護(hù)理措施：

1）安慰鼓勵(lì)病人，保持穩(wěn)定舒暢情志。

2）了解病人平時(shí)飲食愛(ài)好，調(diào)整食物的色、香、味、促進(jìn)其食欲。

3）飲食宜活血祛癍健脾胃食物如：蓮子芡實(shí)，黑木耳、田七煲田雞、蔬菜。宜溫性祛風(fēng)之食物，如當(dāng)歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風(fēng)，散寒通絡(luò)。忌食辛辣、燥熱、生冷、寒戰(zhàn)、含糖量高之品。效果評(píng)價(jià)：食欲增加，食量恢復(fù)正常。下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：有感染的危險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)。

現(xiàn)在我還有一個(gè)問(wèn)題比較困惑：患者入院來(lái)予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。及時(shí)更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。臀部皮膚不可避免出現(xiàn)了1*1cm破損，可不可能是便盆擦傷所致。

三、提問(wèn)及分析：

護(hù)士長(zhǎng)劉素芳：請(qǐng)張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？

張麗坤：最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。

護(hù)士長(zhǎng)劉素芳：形成關(guān)節(jié)僵硬的因素有哪些？請(qǐng)張海黎回答。張海黎：

1、患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運(yùn)動(dòng)而錯(cuò)過(guò)功能恢復(fù)時(shí)機(jī)，活動(dòng)范圍小達(dá)不到要求。

2、護(hù)士因素：護(hù)理人員?？浦R(shí)不扎實(shí)，對(duì)患者缺乏正確的指導(dǎo)，只重視其它治療而缺乏對(duì)患者功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，檢查督促不夠 四．護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。目前對(duì)本病尚無(wú)有效的預(yù)防措施，對(duì)本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無(wú)創(chuàng)復(fù)位，遵循早期無(wú)創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。

五、總結(jié)

這次護(hù)理查房我們的朱曉媛護(hù)師和李芬芳護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過(guò)本次查房，暴露了我們存在的一些問(wèn)題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒(méi)有擺放好患者的姿勢(shì)，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，車輛的撞擊、機(jī)器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對(duì)性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。

2012年11月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年11月4日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：張麗坤

主查人員：張麗坤

考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶

床

號(hào)：37床

查房病例：脛骨骨折

參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：脛骨骨折

一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例脛骨骨折的病例，雖然脛骨骨折是我科的常見(jiàn)病。但若能及時(shí)治療，降低致殘率。希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級(jí)查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。

二、查房步驟(—）、聽(tīng)：

首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：

患者于5小時(shí)前在自家地里干活時(shí)不慎摔傷致左小腿當(dāng)即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠(yuǎn)拍X線片示：左脛骨骨折，后于2012-10-31日來(lái)我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。否認(rèn)昏迷史。否認(rèn)頭、胸、腹部其他部位受傷，否認(rèn)頭痛，頭暈，否認(rèn)腹脹、腹痛等不適。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：疼痛與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)；腫脹與營(yíng)血離經(jīng)，瘀積肌腠有關(guān)；潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有：疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)；軀體移動(dòng)障礙；自理缺陷；潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、疼痛(二)、查：

全體來(lái)到病房，由護(hù)士孫曉青、護(hù)師張麗坤攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測(cè)體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師張麗坤進(jìn)行體檢：

1.檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，予以多功能心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄各項(xiàng)指征。

2.遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。

張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等?；颊吲c張麗坤護(hù)師進(jìn)行溝通，基本滿意，提出讓護(hù)士多進(jìn)行健康指導(dǎo)。參加者向患者陪人提問(wèn)：

婦科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王憲娥問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王瑞琴問(wèn)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。

內(nèi)3科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張?jiān)伱穯?wèn)：護(hù)士有沒(méi)有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？

患者陪人回答道：有。術(shù)后第1天進(jìn)行足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸等活動(dòng)，術(shù)后7天加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度及次數(shù)，切口拆線后扶拐下地不負(fù)重行走，逐步過(guò)渡到部分負(fù)重行走，直到骨折愈合。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張麗坤提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施 P1 潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等

相關(guān)因素

臥床時(shí)間較長(zhǎng)。

機(jī)體功能退化。

預(yù)期目標(biāo)

病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。

一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時(shí)控制。

I1 護(hù)理措施

1）保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。

2）定時(shí)更換體位，按摩受壓部位。

3）經(jīng)常用溫水擦身。

4）鼓勵(lì)擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽、以增進(jìn)肺功能。

5）保持口腔清潔。

保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜。

6）多飲水，保持會(huì)陰部清潔，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜和水果，協(xié)助肢體活動(dòng)，按摩肌肉；鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)措施 O1 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。P2疼痛

相關(guān)因素：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響 I2護(hù)理措施：

觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時(shí)可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。

并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽(tīng)音樂(lè)等，可有效減輕病人對(duì)疼痛的知覺(jué)。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥

O2 效果評(píng)價(jià)：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行腓腸肌的功能鍛煉 下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)

三、提問(wèn)及分析：

如何認(rèn)識(shí)脛骨的血供情況，請(qǐng)孫曉青談一談？

孫曉青：腘動(dòng)脈在分出脛前動(dòng)脈后，穿過(guò)比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，.脛骨上1／3骨折時(shí)，可致脛后動(dòng)脈損傷，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，脛骨中1／3骨折時(shí)，骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥,，脛骨下1／3骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 脛腓骨干骨折是如何分型？

朱曉媛：1.間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒。骨折特點(diǎn)：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,骨鋒刺破皮膚可致開(kāi)放性骨折, 軟組織損傷輕；

2.直接暴力：重物擠壓、打擊。骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開(kāi)放性骨折

四．護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45％。10歲以下兒童尤為多見(jiàn)，其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1％，脛骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治療雖較容易，且多無(wú)明顯的功能障礙，但如果處理不當(dāng)，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴(yán)重后果，因此對(duì)脛腓骨骨干骨折應(yīng)認(rèn)真處理

五、總結(jié)

這次護(hù)理查房我們的張麗坤護(hù)師和孫曉青護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對(duì)性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。

2011年8月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2011年8月10日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：於志芬

主查人員：於志芬

考核人員：張向梅主任、患者姓名：龔靖平

床

號(hào)：32床

查房病例：腹股溝疝

參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：腹股溝疝

一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腹股溝疝的病例，雖然疝氣是我科的常見(jiàn)病，主要是男性發(fā)病，又分為斜疝及直疝，今天我們主要討論一下腹股溝斜疝，希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級(jí)查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。

二、查房步驟(—）、聽(tīng)：

首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：

患兒家長(zhǎng)于8天前偶然發(fā)現(xiàn)左腹股溝可還納性腫物，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，尤以活動(dòng)后突出著，因?qū)ζ鹁由顭o(wú)明顯影響，故未予重視，今日為求手術(shù)治療，入我院住我病區(qū)。目前患兒精神可，飲食、睡眠好，大小便正常，既往體健。查體一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部未查及明確異常，左腹股溝可見(jiàn)一腫物突入陰囊，大小約5*5*4厘米，站立及活動(dòng)后出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，咳嗽時(shí)外環(huán)有指尖沖擊感。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：焦慮、恐懼，知識(shí)缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)，針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切腹部情況，監(jiān)測(cè)神志、監(jiān)測(cè)生命體征，如需手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后并給予頭孢呋辛抗炎，做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，現(xiàn)存在的問(wèn)題：疼痛：少腹墜痛，便秘，焦慮、恐懼，知識(shí)缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)

(二)、查：

全體來(lái)到病房，由護(hù)士孫曉青，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測(cè)體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：

1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況

於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者陪人提問(wèn)：

內(nèi)1科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉曉紅問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)1科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉曉紅問(wèn)：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？

患者家屬回答道：從手術(shù)室回來(lái)，雖然不是很清醒，但護(hù)士告訴我手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水。因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會(huì)很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會(huì)減緩干渴的感覺(jué)。

麻醉反應(yīng)期后即 可下床活動(dòng)，傳統(tǒng)手術(shù)后3～6天方可離床活動(dòng)。術(shù)后活動(dòng)提前，減輕了術(shù)后不舒適，降低 了切口感染及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。保持大便通暢。觀察術(shù)口敷料，有無(wú)術(shù)口滲血，防止術(shù)口敷料被大小便污染、脫落等引起術(shù)口感染;因嵌頓時(shí)間的關(guān)系，陰囊發(fā)生水腫的機(jī)會(huì)更大，因此用棉質(zhì)毛巾將陰囊托起，減輕水腫。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士姚春梅提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施 P1疼痛：少腹墜痛

相關(guān)因素：與疝突出皮下有關(guān)，與勞累、急行后疝墜入少腹有關(guān)，與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能敘述墜痛的程度，墜痛的減輕，自覺(jué)舒適。I1 護(hù)理措施：

1）觀察墜痛的范圍及程度并指導(dǎo)病人描述其不適。

2）選擇舒適合理的臥位，保持平臥，減輕活動(dòng)避免久站，負(fù)重不得超過(guò)5公斤，發(fā)作時(shí)臥床休息。

3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋燒熱、布包貼患處。

4）實(shí)事加減；衣服，預(yù)防感冒，咳嗽時(shí)用力按壓疝氣處以減輕墜痛，必要時(shí)斜疝可用灸法。5）疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑針刺大墩、氣海、三陰交、陽(yáng)陵泉留針10-15分鐘，亦可用灸法。6）術(shù)后多與病人交談，分散其注意力，消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。Q1效果評(píng)價(jià)：墜痛減輕，自覺(jué)良好。P2 便秘

相關(guān)因素：與脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停有關(guān)，與傷口疼痛，不能用力排便有關(guān)，與不習(xí)慣臥床使用便具有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能掌握預(yù)防便秘的一般知識(shí)和簡(jiǎn)便方法，能接受臥床排便的方式，排便正常。I2 護(hù)理措施: 1)了解病人平時(shí)排便的習(xí)慣,指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,克服忍便的不良做法.2)指導(dǎo)病人飲食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清涼、滑潤(rùn)纖維的食物如莖葉類蔬菜及西瓜等水果。3，鼓勵(lì)病人多飲水，1500毫升∕日，一蘿卜湯、梨汁、蜂蜜水為宜。4.指導(dǎo)病人多食補(bǔ)滋肝腎滋陰潤(rùn)燥的食物，如三藥、紅棗、蜂蜜、胡桃、木耳等。

3)指導(dǎo)并協(xié)助病人在不影響傷口的情況下，做腹部按摩，切勿用力過(guò)猛。

4)術(shù)前教會(huì)病人在床上使用便器，術(shù)后排便時(shí)指導(dǎo)病人用力按壓傷口，以減輕疼痛

5)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或外用通便藥物，亦可遵醫(yī)囑指壓或針刺氣海、關(guān)元、足三里等穴位。

Q2效果評(píng)價(jià)：病人可自覺(jué)臥床排便，便秘減少。P3知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：與對(duì)本病的醫(yī)療，調(diào)護(hù)知識(shí)缺乏了解有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能簡(jiǎn)述本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)和活動(dòng)鍛煉。I3 護(hù)理措施

1）在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理、治療工作前認(rèn)真的做好解釋工作，對(duì)本病的發(fā)病原因，癥狀及治療方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)男獭?/p>

2）對(duì)手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后的注意事項(xiàng)應(yīng)適當(dāng)?shù)南蚣覍龠M(jìn)行宣教。

3）及時(shí)指導(dǎo)病人和家屬配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的飲食調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，飲食宜給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，術(shù)后以流食、半流食為宜，可進(jìn)行普食后應(yīng)注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒類等刺激性食物，宜多食補(bǔ)益氣血之品如大棗、三藥，苡米等，少事奶制品以免引起腹脹。

4）囑病人可以下床活動(dòng)后要做到循序漸進(jìn)，不宜過(guò)累，切忌久站、急行、負(fù)重不得超過(guò)5公斤，以散步、太極拳等活動(dòng)為宜。Q3 效果評(píng)價(jià)：基本了解了這項(xiàng)疾病的知識(shí)。P4潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與久站，負(fù)重勞累后疝絞窄不能回納有關(guān)，與腹內(nèi)壓力突然增高而致疝囊嵌閉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人的嵌鈍能得到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理能運(yùn)用有效方法預(yù)防嵌鈍發(fā)生，未發(fā)生嵌鈍。

I4 護(hù)理措施

1）注意保暖防寒，預(yù)防感冒咳嗽，便秘等易引起腹內(nèi)壓增高的因素。

2）注意觀察疝塊腫大情況，如出現(xiàn)疝塊疼痛劇痛，伴有壓痛，應(yīng)立即囑病人平臥，并及時(shí)通知醫(yī)生。

3）避免重體力勞動(dòng)，切忌久站、急行，負(fù)重不得超過(guò)5公斤。

4）手術(shù)后傷口壓砂袋24小時(shí)，并囑病人絕對(duì)臥床三天。新生兒嬰兒及老者行手法回納塊后用丁字帶固定。

Q4 效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生嵌鈍的危險(xiǎn)

三、提問(wèn)及分析：

護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：疝氣術(shù)后如何護(hù)理

1．按外科手術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理。

2．術(shù)后平臥位，膝下墊枕，使夠關(guān)節(jié)屈曲，陰囊抬

高。

3．切口處置小沙袋，壓迫24h。

4．保持會(huì)陰部清潔干燥，防止切口感染。5．術(shù)后第2d可進(jìn)普食，多食粗纖維食物。

6．注意保暖，防止受涼引起咳嗽，保持大便通暢，若有便秘給通便藥物。

7．術(shù)后臥床休息3d，3d后可起床但避免活動(dòng)，7d后

可適當(dāng)活動(dòng)。

護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：疝氣形成的原因是什么？

張海黎回答說(shuō)：腹壁的完整有缺陷:先天性缺損。

腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,攝護(hù)

腺肥大致排尿困難,懷孕及肥胖等。

因老化而腹壁組織強(qiáng)度及拉力變?nèi)?工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手術(shù)后容易

導(dǎo)致疝氣發(fā)生。

四．護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展

此類疝氣可能出現(xiàn)、發(fā)生在任何年齡，但高峰發(fā)生在初期的童年時(shí)期，80%～90%發(fā)生在男性，腹股溝直疝多為老年人。要根據(jù)患者的具體病情選擇治療途徑，目前，手術(shù)治療是根治疝氣的唯一方法，目前，此類手術(shù)效果已得到良好的驗(yàn)證。正規(guī)的術(shù)后復(fù)發(fā)率已不到1%。非手術(shù)治療疝氣較慢，對(duì)阻止疝的發(fā)展有一定的積極作用。輕度的疝可試用非手術(shù)治療。因?yàn)槿梭w組織隨著年齡的增長(zhǎng)機(jī)能逐步褪化，靠本身再加強(qiáng)確實(shí)比較困難。中老年人可選用做輔助治療。兒童疝因根據(jù)具體情況確定。五．總結(jié)

總護(hù)士長(zhǎng)張向梅主管護(hù)師發(fā)言：這次護(hù)理查房我們的於志芬護(hù)師和孫曉青護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

通過(guò)本次查房，暴露了我們存在的一些問(wèn)題，我們護(hù)理操作不規(guī)范，雖然我們的護(hù)理每天都做，但我們對(duì)患者無(wú)認(rèn)真的無(wú)菌操作，也沒(méi)有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，患者存在疼痛期，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。

真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。最后希望通過(guò)本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。

2013年4月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2013年4月10日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士：李霞

主查人員：李霞

考核人員：張向梅主任、患者姓名：蔡玉明

床

號(hào)：9床

查房病例：蛛網(wǎng)膜下腔出血 參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、劉曉紅、劉秀峰、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：蛛網(wǎng)膜下腔出血

一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來(lái)參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，雖然骨折、腦損傷是我科的常見(jiàn)病，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級(jí)查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見(jiàn)。下面由責(zé)任護(hù)士李霞匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。

二、查房步驟(—）、聽(tīng)：

首先全體參加者來(lái)到護(hù)辦室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士李霞匯報(bào)病史 簡(jiǎn)要病史：

患者于入院前1小時(shí)不慎摔倒在地，當(dāng)?shù)匚醋魅魏沃委煟靵?lái)我院急診科就診，急診查頭顱CT示：枕部頭皮血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步治療收住院。受傷當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷史，惡心無(wú)嘔吐，無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)大小便失禁。既往體健，無(wú)外傷史及手術(shù)史。查體：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位。神清語(yǔ)利，發(fā)育正常，查體合作。言語(yǔ)清晰。頭顱正常。枕部可觸及一頭皮血腫，局部觸壓痛陽(yáng)性。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。心肺征陰性，四肢活動(dòng)自如。舌質(zhì)淡，苔薄白。脈數(shù)。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：惡心、呼吸模式改變、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有：呼吸模式改變、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(二)、查：

全體來(lái)到病房，由護(hù)士，護(hù)師李霞攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士李霞向患者做好解釋后，并測(cè)體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。

接著護(hù)士朱曉媛進(jìn)行體檢：

1.全程監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、意識(shí)、瞳孔等變化，予以多功能心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄各項(xiàng)指征。

2.遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。

李霞護(hù)士和患者溝通，詢問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿意等?；颊咭虼鏌┰攴矫娴膯?wèn)題，無(wú)法與李霞護(hù)師進(jìn)行溝通。參加者向患者陪人提問(wèn)：

婦科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉秀峰問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

婦科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉秀峰問(wèn)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張?jiān)伱穯?wèn)：護(hù)士有沒(méi)有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？

患者陪人回答道：有?；紓?cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)動(dòng)的手與不會(huì)動(dòng)的手的手指應(yīng)相交叉，抬起時(shí)手臂要直，應(yīng)先活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士姚春梅提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施 P1呼吸模式改變：

相關(guān)因素：與呼吸肌無(wú)力、肺通氣不足、肺換氣障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：呼吸相對(duì)通暢，自行吐痰。I1護(hù)理措施：

（1）注意呼吸機(jī)模式

（2）注意呼吸參數(shù)變化，每小時(shí)記錄

（3）做好呼吸機(jī)管道的護(hù)理，定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，每周1~2次，及時(shí)吸痰，防止痰液堵塞管道

（4）定時(shí)翻身排背，防止肺部感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Q1效果評(píng)價(jià)：能自行吐痰，呼吸還不是很通暢，需要借助氧氣。P2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量：與患者意識(shí)障礙無(wú)法進(jìn)食，機(jī)體消耗有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) I2護(hù)理措施：

（1）每日計(jì)算患者所需攝入的熱量，制定腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2）觀察記錄大便次數(shù)、顏色、性質(zhì)

Q2效果評(píng)價(jià)：效果評(píng)價(jià):患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì) P3 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損 I3護(hù)理措施：

（1）評(píng)估病人皮膚受壓情況、局部皮膚的抵抗力及全身營(yíng)養(yǎng)狀況

（2）選用氣墊床，每日檫身2次，保持皮膚清潔，及時(shí)翻身，每小時(shí)2次，極度瘦弱者一小時(shí)翻身一次

（3）保持衣物、床單位平整、干燥、無(wú)碎屑

（4）大小便污物及時(shí)清除，保持局部皮膚清潔、干燥（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人的抵抗力 O3效果評(píng)價(jià):患者皮膚完整無(wú)破損 下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。

功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)，語(yǔ)言功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)。

三、提問(wèn)及分析：

護(hù)士長(zhǎng)劉素芳問(wèn)：㈠ 腦外傷的護(hù)理措施？ 護(hù)師李霞說(shuō)道

① 密切觀察病人的神志及生命體征的變化；

②保持頭部抬高15°～30°，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。注意把頭偏向一側(cè)，防窒息。

③鼻飼護(hù)理：每次鼻飼量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，濃度從低到高，從稀到稠，溫度38～41℃，每次鼻飼前后用溫開(kāi)水10ml沖管，防堵塞，保證鼻飼液溫度適宜，以免引起胃的不適。鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，用不完放冰箱中，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)以防變質(zhì)導(dǎo)致腹瀉，開(kāi)始鼻飼后，每日觀察病人的大便次數(shù)、量、顏色等，并注意動(dòng)態(tài)觀察病人的化驗(yàn)結(jié)果，是否有負(fù)氮平衡或負(fù)氮平衡有無(wú)改善，血壓是否升高，血糖有無(wú)升高，及時(shí)觀察有無(wú)小便、小便量、顏色等。

④注意保暖，防止受涼、感冒； ⑤口腔護(hù)理：2次/d。

⑥ 肢體的康復(fù)鍛煉：A、肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：幫助病人肢體進(jìn)行伸屈、抬高及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以利于促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，提高肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肢體攣縮變形和肌肉萎縮。B、臀部墊起使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，以防止足下垂。

護(hù)士長(zhǎng)劉素芳問(wèn)：昏迷病人的護(hù)理措施？ 孫曉青回答說(shuō)：

① 呼吸道的護(hù)理：重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預(yù)防肺部感染； ② 臥位護(hù)理：取床頭抬高30°，預(yù)防低顱壓綜合征。

③ 口腔護(hù)理: 2次/d，若口腔黏膜有潰瘍酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

④ 營(yíng)養(yǎng)支持:包括鼻飼和胃腸外營(yíng)養(yǎng)。鼻飼的食物需新鮮、溫度適宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日總量1 500 ml～2 000 ml或遵醫(yī)囑。鼻飼后以20 ml溫開(kāi)水沖洗胃管，以防食物在胃管中腐敗發(fā)酵或堵塞。對(duì)不適宜鼻飼飲食的患者，可采用深靜脈高營(yíng)養(yǎng)灌注法，輸入速度不易太快。四．護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦外傷的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。瑞士近5年顱腦外傷發(fā)病率以25%增加到40%，西柏林近10年顱腦外傷人數(shù)增加了4倍，1995年南方醫(yī)院急診外科顱腦外傷病人占了40%，腦外科住院病人中顱腦外傷病人占53%。發(fā)病率：占外傷的第二位（平時(shí)10~15%，戰(zhàn)時(shí)15~20%），死亡率與致殘率在全身?yè)p傷中高居第一位。

病因：平時(shí)主要因交通肇事、墜落、跌倒等所致；戰(zhàn)時(shí)多因火器傷所致。所以大家學(xué)習(xí)要重視

五、總結(jié)

這次護(hù)理查房我們的李霞護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過(guò)本次查房，暴露了我們存在的一些問(wèn)題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒(méi)有擺放好患者的姿勢(shì)，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，車輛的撞擊、機(jī)器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對(duì)性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。

第三篇：2016外科骨傷科工作總結(jié)（范文）

2016年骨傷外科工作總結(jié)

今年全年以來(lái)在院黨委、院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，科室全體醫(yī)護(hù)人員共同努力，圓滿完成了各項(xiàng)任務(wù)，在各方面取得了一定的成績(jī)?，F(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、全科人員集中開(kāi)展“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育活動(dòng)，全身心投入到公立醫(yī)院改革。

全科人員能夠自覺(jué)遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，做到小事講風(fēng)格，大事講原則，從不鬧無(wú)原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，科室工作人員分工明確，各司其職，各負(fù)其責(zé)，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)，克服人手少、任務(wù)重、人員結(jié)構(gòu)不合理的狀況，保證正常醫(yī)療服務(wù)工作的順利開(kāi)展。按照“二級(jí)甲等”醫(yī)院的要求完成各項(xiàng)臨床工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)崗位職責(zé)、核心制度，并嚴(yán)格按照職責(zé)、制度的要求工作，做到嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)、嚴(yán)密組織。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)范，做到合理用藥、合理收費(fèi)、服務(wù)到人，完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、科室全年收治病人及開(kāi)展手術(shù)情況

全年出院病人數(shù)540人，病人住院總天數(shù)為6500余天，病床使用率為56%，病床周轉(zhuǎn)率為18.6%。共施行各級(jí)各類手術(shù)166例，其中腹腔鏡膽囊切除22例、開(kāi)腹膽囊切除9例、闌尾7例、腹股溝斜疝24例、內(nèi)外痔5例、人工關(guān)節(jié)置換3例；四肢骨折63例；其他手術(shù)36例。其中60-70歲40例，70歲以上21例。全年總住院人數(shù)495人?？?cè)禾鞌?shù)3964余天，總業(yè)務(wù)收入300余萬(wàn)元。

三、強(qiáng)化以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念。平時(shí)注重提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，誠(chéng)懇認(rèn)真的工作方式、細(xì)致耐心的思想交流，及時(shí)與與病人做良好的溝通。在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的條件下，要加強(qiáng)對(duì)科室成員的形勢(shì)教育，增強(qiáng)職工的危機(jī)意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立面向社會(huì)、面向患者的新觀念。把一切以病人為中心的思想 貫穿到科室的各項(xiàng)工作的全過(guò)程。激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強(qiáng)科室的凝聚力。培育科室精神、樹(shù)立醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)一流，技術(shù)精湛，愛(ài)崗敬業(yè)，文明服務(wù)的白衣戰(zhàn)士形象。

四、合理用藥、尤其是加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督。

加強(qiáng)預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥的 規(guī)范和管理。不僅對(duì)癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)。不僅要加強(qiáng)對(duì)藥品各種知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是毒副作用的學(xué)習(xí)，還要經(jīng)常與藥劑科專家進(jìn)行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人 治療效果的前提下，用最少的費(fèi)用、最合適的藥物進(jìn)行最好的醫(yī)療服 務(wù)，經(jīng)過(guò)科室醫(yī)護(hù)人員的共同努力，有效地降低了藥品費(fèi)用在臨床總費(fèi)用中的比例，切實(shí)減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

六、積極開(kāi)展臨床路徑及單病種付費(fèi)工作，規(guī)范醫(yī)療行為。節(jié)約醫(yī)療資源，將臨床路徑工作分配落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生，把臨床路徑及單病種付費(fèi)工作主動(dòng)地作為自己日常的份內(nèi)工作。與病人進(jìn)行良好有效的溝通，使病人能主動(dòng)配合完成臨床路徑，通過(guò)實(shí)施臨床路徑，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源。嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，能最大限度地減少因主觀過(guò)失而造成的漏查、漏診，減少醫(yī)療費(fèi)用，減少住院時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病床周轉(zhuǎn)率、縮短平均住院日，減低藥品收入比例，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

七、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

工作中明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，在科室中認(rèn)真學(xué)習(xí)《核心制度》，將核心制度落到實(shí)處，并將核心制度的落實(shí)情況作為科室的主要工作，重點(diǎn)抓住關(guān)鍵的環(huán)節(jié)管理，尤其是加強(qiáng)《疑難危重病例討論》、《死亡病歷討論》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)》等的管理，重點(diǎn)注重危重病人的醫(yī)療救治，及時(shí)討論病情，加強(qiáng)科室的三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)，提高了醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)組 織學(xué)習(xí)文明服務(wù)醫(yī)德規(guī)范，使每一位工作人員樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想。全科醫(yī)護(hù)人員能按《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》和《醫(yī)院工作人員守則》約束自己的行為，嚴(yán)格要求自己。無(wú)任何違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

八、不足之處

1）藥占比例較高，病床周轉(zhuǎn)率、使用率不理想。2）病歷完成存在不及時(shí)現(xiàn)象。3）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)有松懈。

中醫(yī)院骨傷外科

2016年12月

第四篇：顱腦損傷護(hù)理查房

顱腦損傷護(hù)理查房

時(shí)間：2017年02月09日

地點(diǎn)：神外醫(yī)生辦公室 主持人：劉成銀

匯報(bào)人：冉秀云 患者姓名：賈美

性別： 女

年齡：26歲 床號(hào)：23床

住院號(hào)：1082874 診斷:

一、急性閉合性顱腦損傷（中型）：腦挫裂傷

二、顏面部皮膚軟組織挫傷；

主訴：患者因“被人打傷致頭痛、頭暈伴惡心2+天”于2016 年12月11日12時(shí)05分時(shí)分急診入院”

現(xiàn)病史:起病急，患者2+天被人打傷，傷及頭部，具體受傷機(jī)制不詳，否認(rèn)昏迷史，當(dāng)即感頭痛、頭暈伴惡心，無(wú)其他不適，當(dāng)時(shí)急診送入我院，急診頭顱CT提示腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，當(dāng)時(shí)給予急診留觀，具體治療及診斷不詳，3+天自覺(jué)病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，昨日出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，今日復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)我科會(huì)診后建議收入我科住院治療，急診遂以“腦挫裂傷”收入我科。

既往史：既往史無(wú)特殊。

體格檢查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急診平車入院，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)無(wú)障礙。?？魄闆r：神志清楚，查體合作，問(wèn)答切題，GCS評(píng)分15分：睜眼4分、語(yǔ)言5分、運(yùn)動(dòng)6分，顏面部散在皮膚軟組織挫傷，創(chuàng)面已結(jié)痂，雙眼無(wú)青紫腫脹，乳突無(wú)瘀斑，雙側(cè)瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)，肌張力不高.?？魄闆r：患者神志清楚，查體合作，問(wèn)答切題，GCS評(píng)分15分：睜眼4分、語(yǔ)言5分、運(yùn)動(dòng)6分，雙側(cè)瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對(duì)光反射靈敏.輔助檢查：頭顱CT（2016年12月08日）示：未見(jiàn)明顯異常，胸部正側(cè)位片及腹部CT提示未見(jiàn)明顯異常；復(fù)查頭顱CT（2016年12月10日）提示：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

階段評(píng)價(jià)：12月13日查房患者訴有頭痛.腹痛；神志同前，給予復(fù)查頭顱CT及邀請(qǐng)胃腸外科會(huì)診后行腹部CT無(wú)特殊，復(fù)查頭顱CT回示：1.頭顱CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。2.雙側(cè)篩竇炎。患者予2017年1月5日自請(qǐng)出院.主要的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施： 一 頭痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

1、臥床休息，頭部制動(dòng)并抬高床頭15-30度，以利于腦靜脈回流。

2、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。

3、注意觀察生命體征及意識(shí),瞳孔的變化.二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與患者嘔吐有關(guān) 早期給予靜脈補(bǔ)液，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體的耗損.三、恐懼/焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 1.幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心

2.向病人講明疾病及護(hù)理方面的知識(shí)，臨床表現(xiàn)，治療措施，消除病人的顧慮，保持良好的情緒

3.進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任

4.保持病房安靜，整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾。

四、潛在并發(fā)癥

外傷性癲癇

予口服丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇，告知患者不能單獨(dú)外出登高及游泳等，以防意外.出院指導(dǎo)：

? 飲食以清淡為主（多以菜粥，面條湯等易消化吸收的食物為佳），多吃蔬菜和水果，忌（煙、酒.煎炸.生冷，油膩，辛辣刺激性食物）。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，應(yīng)鼓勵(lì)其盡早自理生活，對(duì)于恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛，耳鳴，記憶力減退給予適當(dāng)寬慰；避免不良情緒和驚嚇刺激，建立健康生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力的過(guò)度勞累和突然用力過(guò)猛；遵醫(yī)囑予口服預(yù)防癲癇及血管痙攣藥物；不可隨意自行減量或擅自停用，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥；3-6個(gè)月后復(fù)查頭顱CT,如有不適隨時(shí)就診。

第五篇：2017年外科骨傷科工作計(jì)劃

2017骨傷外科工作計(jì)劃

展望即將到來(lái)的2017年，我們充滿了希望和期待，對(duì)我們科室來(lái)說(shuō)，依然是需要穩(wěn)定、鞏固、發(fā)展和壯大的關(guān)鍵一年，我們既感覺(jué)到了一定的壓力和困難，但更充滿了熱情和信心。具體到科室，我們認(rèn)為有以下工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)和努力：

（一）、進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)意識(shí)，增收節(jié)支。

去年我科總收入300余萬(wàn)元，出院人次540人。今年要爭(zhēng)取業(yè)務(wù)收入達(dá)350萬(wàn)元；手術(shù)臺(tái)次去年166余臺(tái)，今年?duì)幦∵_(dá)200臺(tái)；床位使用率爭(zhēng)取升至 60%以上。具體措施是要拓展服務(wù)范圍，向服務(wù)要效益，向新技術(shù)要效益，向醫(yī)療挖潛要效益.進(jìn)一步降低用藥成本比例。外科、骨傷科是一個(gè)重要的臨床科室，也是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)場(chǎng)。我們殷切希望在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和兄弟科室的關(guān)心、支持和指導(dǎo)下，明年工作更上一層樓。

（二）加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，及時(shí)與患者家屬溝通。

加強(qiáng)人文關(guān)懷，確保醫(yī)療安全，提高病人滿意度。要求醫(yī)生護(hù)士少坐辦公室，多深入病房，多向病人及家屬詢問(wèn)意見(jiàn)和要求，將可能發(fā)生的磨檫糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。我們?cè)趦?nèi)部提出要有“隨時(shí)準(zhǔn)備與每一個(gè)病人對(duì)簿公堂”的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，把醫(yī)療護(hù)理安全意識(shí)貫徹始終，把醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度、法規(guī)條例落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)與我院市場(chǎng)部的合作，提高社會(huì)影響力。

與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商，適當(dāng)降低社會(huì)病人住院期間的費(fèi)用，努力拓展病人來(lái)源渠道，提高醫(yī)院在全社會(huì)的影響力。

（四）強(qiáng)化學(xué)習(xí)氛圍，提高業(yè)務(wù)水平。

今年我科繼續(xù)拓展業(yè)務(wù)范圍?？苾?nèi)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)意識(shí)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。學(xué)無(wú)止境，服務(wù)無(wú)邊，關(guān)鍵是要用心，用真情，下功夫，作好腳下的每一件事，作好每一件事的每一個(gè)環(huán)節(jié)。鼓勵(lì)每一位職工繼續(xù)深造，在科室條件許可，建議有計(jì)劃、有步驟地選派基本素質(zhì)好的人員去進(jìn)行研究生學(xué)習(xí)及到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)。

（五）講究奉獻(xiàn)，提高效率。

我科入院病人多，危重病人多，工作無(wú)節(jié)奏，經(jīng)常加班、加點(diǎn)，我們科室人員經(jīng)常要一個(gè)人干兩個(gè)人的活，節(jié)假日從沒(méi)有過(guò)休息，平時(shí)加班不計(jì)其數(shù)，但同志們沒(méi)說(shuō)過(guò)累，也沒(méi)索要過(guò)額外報(bào)酬，為科室的發(fā)展作出自己的貢獻(xiàn)。因而在來(lái)年我們將更好的組織和豐富同志們的業(yè)余生活，讓大家能有更良好的精神狀態(tài)為病人服務(wù)。

總之，我們一定不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們的期望，以巨大的熱情和信心投入到工作中去，為我們醫(yī)院的發(fā)展及創(chuàng)建知名醫(yī)院做出力所能及的貢獻(xiàn)！

中醫(yī)院骨傷外科

2016年12月