第一篇：教學查房記錄

教學查房記錄

×××護士長：各位同行們，大家下午好，今天很高興到××科來參加教學查房，現(xiàn)在我們的教學查房就交給我們的楊愛霞老師主持 楊愛霞老師：各位護長、姐妹們大家下午好，今天下午是我們××科的教學查房，主題是：急性心肌梗死?，F(xiàn)在由們們科新畢業(yè)的護士王菲先報告下病情并提出簡單的護理問題和護理措施。

王菲：患者趙子良 男性 59歲

患者因胸痛六小時于2011-8-14 21:00收入院.。入院時BP167/111mmHg,訴胸痛,呈持續(xù)性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。輔助檢查：

1、心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗

2、血常規(guī):白細胞10.9×109 急診生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌紅蛋白461.74ng/ml.活化部分凝血酶時間35.5秒 診斷：

1、急性下壁、后壁心肌梗死。

2、高血壓三級極高危組。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、擴管、控制血壓等治療，并完善相關(guān)輔助檢查。護理問題和護理措施。1.疼痛：胸痛

① 休息②給氧③維持靜脈通路④監(jiān)測⑤飲食護理⑥心理護理⑦止痛治療的護理⒙溶栓治療的護理

2.藥物不良反應(yīng)①.過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；立即停用致敏藥物，寒戰(zhàn)的患者做好保暖措施，發(fā)熱的病人做好物理降溫，皮疹的患者應(yīng)囑患者不要抓搔，必要時可使用地寒米松外涂。② 低血壓（收縮壓低于90mmHg）；③出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。3.活動指導

①急性期24小時內(nèi) 應(yīng)絕對臥床休息。②無并發(fā)癥，24h后可指導患者床上腹式呼吸、協(xié)助床上洗漱、床上坐起進餐、關(guān)節(jié)被動運動。③若無低血壓 第4天 坐椅上活動，床邊活動 ④5到7天逐步增加活動。⑤若有并發(fā)癥 適當延長臥床時間。注意：①運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。②若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運動水平。③ 出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：a心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；b肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；c肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg 4.有便秘的危險 :①了解排便情況.②心理疏導.③指導病人正確采取通便措施.楊愛霞：剛才王菲已經(jīng)介紹了病情并提出簡單的護理問題和護理措施?，F(xiàn)在由我來為大家講下急性心肌梗死的病因及發(fā)病機制、病理、輔助檢查、治療等。

冠狀動脈是心臟的供血血管，主要分為左、右冠狀動脈，而左冠狀動脈又分為左前降支跟左回旋支。心肌梗死（MI）是心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧導到心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰 [病因和發(fā)病機制]

基本病變：冠狀動脈粥樣硬化致管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立使心肌供血不足，在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h最終導致心肌梗死 [病理]：

一、血管病變：血管狹窄>75%以上，單支或多支。二、心肌病變：1.冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死；2.1~2小時——心肌凝固性壞死，間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤

臨床表現(xiàn)：與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)

一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

二、癥狀：

1、疼痛：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可為無痛性心梗（休克，HF）患者入院時訴胸痛,呈持續(xù)性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。

2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。

3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛。

4、心律失常。

5、低血壓和休克。

6、心力衰竭

三、體征：

1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常。

2、血壓：降低。

3、心衰、心律失常、休克體征。實驗室和其他檢查

一、ECG：

1、特征性改變：

寬而深的Q波——病理性Q波——壞死

ST段抬高呈弓背向上型———— 損傷

T波倒置———————————缺血 ? 右上肢——紅色導聯(lián)線 ? 左上肢——黃色導聯(lián)線 ? 左下肢——綠色

? 右下肢——黑色（零線）

胸前導聯(lián)

心梗ECG定位

前間壁： V1~V3

前側(cè)壁： V5~V7Ⅰ,AVL 廣泛前壁：V1~V5

下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高側(cè)壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8

心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗2

二、放射性核素：

三、實驗室檢查：

1、WB 游離脂肪酸增高該患者查白細胞10.9×109。

2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高

四、UCG 作用：了解室壁運動，左室功能 乳頭肌功能，室壁瘤

并發(fā)癥：1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂。3．栓塞。4．心室壁瘤。5．心肌梗死后綜合征

[治療] 原則：1.保護和維持心臟功能。2.挽救頻死心肌，防止梗死擴大。3.縮小心肌缺血范圍。4.處理嚴重并發(fā)癥。5.提高生存率，防止猝死 一般治療

一 解除疼痛：1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.嗎啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中醫(yī)藥。6.再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛

二、再灌注治療：代表藥物： 第一代：尿激酶、鏈激酶；第二代：組織型纖溶酶原激活劑 ；第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA。艾通立）8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注 3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注 4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注

5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))溶栓禁忌癥：

1、出血傾向。

2、年齡>70歲，75歲。

3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史。

4、難以控制的高血壓>160/110mmHg。

5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高。

6、肝腎功能嚴重損害。

7、半年內(nèi)有腦血管病史 再通指標

一、直接指標： 冠狀動脈造影

二、間接指標：

1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%。

2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。

3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常、4、血清酶峰值提前（<14小時）。四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜

2、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者。其類型：①急診PTCA。②補救性PTCA——溶栓失敗后。③延遲性PTCA——2周內(nèi)。④擇期PTCA———三月內(nèi)

現(xiàn)在各位同學們有什么補充？大家請踴躍發(fā)言。謝清鳳：什么叫冠脈造影？ 楊愛霞：冠脈造影是將特殊的導管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。

林芳：心梗病人為什么要兩個小時抽一次血？

楊愛霞：該患者有溶栓，溶栓后使用肝素液靜脈泵滴，目的是要使APTT維持在正常值的兩倍左右，所以要定時監(jiān)測APTT，兩個小時一次。劉護長：拜阿司匹林300mg及波立維300mg怎樣口服？

楊愛霞：因為溶栓是爭分奪秒的，所以要立即叫病人嚼服。鄭明伶：解除疼痛用什么藥物？ 楊愛霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，嗎啡 5~10mg 皮下注射或靜脈推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中醫(yī)藥，再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛。

李潔珊：能否詳細講解下溶栓方案？

楊愛霞：1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注，也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立

42mg靜脈滴注,艾通立滴注完畢再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))黃芳懿：艾通立是否也能用立腦梗死病人的溶栓？

陳護長：也可以。但要看腦梗死是動脈的梗死，還是靜脈的梗死。梗死的部位所選用的藥物也不同。

陳護長提問：使用嗎啡有什么副作用？ 謝清鳳：嘔吐

陳護長：對，所以使用嗎啡的病人應(yīng)備好吸痰機，和黃色垃圾袋。溶栓的病人易發(fā)生再灌注心律失常，所以溶栓時應(yīng)提高警惕，應(yīng)醫(yī)生，護士均到位，備好除顫儀，搶救車，加強床邊看護。

陳護長總結(jié)：感謝大家在百忙中抽出時間來參加我們××科的教學查房，心梗是非常危重的疾病，現(xiàn)在提起心梗依然會心驚膽顫，借著今天的機會我們來共同學習心梗，下周我們醫(yī)院即將開展冠脈造影術(shù)，今天我們也預(yù)先學習冠脈造影。、

第二篇：教學查房記錄

教學查房記錄

第三篇：教學查房記錄

教學查房記錄

時間：

地點： 病房

患者姓名（床號）主持人：

經(jīng)管醫(yī)師：

記錄人： 參加人員：

病史摘要及診斷：

姓名：

性別：

男

年齡：34歲

婚姻：

已婚

民族：

漢族

職業(yè)： 無 出生地: 遼寧省錦州市義縣 入院日期: 2007-09-30 11:00 主訴：反復氣短20余年，胸痛2小時。

現(xiàn)病史：患者20余年前出現(xiàn)活動后氣短，以后活動耐力逐漸減低乃至休息過程中即發(fā)生氣短，伴雙下肢水腫、腹部不適、扁桃體腫大、膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于我院，診斷為“風濕性心臟病”給予保守治療（具體不詳）癥狀好轉(zhuǎn)，以后癥狀反復出現(xiàn)。3年前患者就診于我院心外科行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣修補術(shù)，術(shù)后服用“華法林、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、消心痛”等藥物，氣短癥狀仍波動。入院前2小時，患者休息時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，向后背、頸部放散，伴大汗、氣短、瀕死感，無惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，就診于“太和區(qū)醫(yī)院”，給予“呋塞米”等藥物治療（具體不詳）癥狀有所緩解，為求進一步診治急來我院，急診以“急性心肌梗死”收入院。病來無發(fā)熱，無頭暈，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠佳，二便如常。

既往史：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，間斷口服“磺脲類”降糖藥，未監(jiān)測血糖，否認外傷、輸血史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認外傷史，否認食物過敏史，“生脈飲”過敏，預(yù)防接種史不詳。查體：T：36.0℃ P：85次/分

R：18次/分

BP：117/75mmHg。神志清晰，言語斷續(xù)，平車推入病室，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動脈搏動正常，前胸可見長約15cm手術(shù)瘢痕，胸廓無畸形、呼吸運動正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及少量干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間外側(cè)0.5cm，可觸及抬舉性心尖搏動，未觸及震顫，無心包摩擦感，心率：96次/分,心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及全收縮期吹風樣4級雜音,呈遞減型，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝臟肋下1橫指，脾未觸及。雙下肢重度對稱性凹陷性水腫。四肢肌力Ⅴ級。雙側(cè)巴氏征、查多克氏征陰性。輔助檢查：心電圖：心房纖顫，V1-5導聯(lián)ST段弓背上抬0.2-0.4mv。查房要點（目的）：掌握急性心肌梗死的診斷及治療。

了解急性心肌梗死的診治進展。

加強對問診、體檢等基本功的練習查房內(nèi)容：例：1.急性心肌梗死診斷標準；

2.心肌梗死的鑒別診斷

3.心肌梗死的治療方法

主持人總結(jié)：冠心病心肌梗死是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義，掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷及治療方法非常重要，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常，高血壓等危險因素。

第四篇：教學查房記錄

患者姓名：xxx，性別：男，年齡：64歲，討論日期：2015年12月10號 主持人：xxx副主任醫(yī)師

參加討論姓名及職稱：xxx副主任醫(yī)師、xxx主治醫(yī)師、xxx主治醫(yī)師、xx住院醫(yī)師、xxx住院醫(yī)師、xxx見習醫(yī)師、xxx研究所實習醫(yī)師 討論內(nèi)容：

xxx住院醫(yī)師匯報病史如下：患者因“腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物3月余”入院。患者自述3個月前因反復腹瀉行腸鏡檢查，檢查發(fā)現(xiàn)直腸距肛門8cm一大小約5cm腫物，考慮直腸癌可能性大。患者因經(jīng)濟原因未繼續(xù)檢查及治療。3個月來，存在腹瀉及便秘交替表現(xiàn)，每日解稀黃色爛便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，無肛周疼痛不適，便后肛門無滴血?；颊咦杂X下腹部隱痛不適，偶有腹脹感。未訴有胃寒、寒戰(zhàn)及發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無心悸、胸悶、氣促及呼吸困難，無尿頻、尿急及尿痛表現(xiàn)?，F(xiàn)為進一步診治到我院門診就診，門診擬“直腸腫物性質(zhì)待查”收入我科?；颊甙l(fā)病至今，精神一般，眠尚可睡，小便無特殊，大便描述如上，體重下降約5kg。查體：神清，精神可，體溫36.7°C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓125/72mmHg。全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心前區(qū)無隆起及凹陷，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感。心濁音界不大，心率80次/分，心律整齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸覺語顫正常，雙肺無胸膜摩擦感，胸壁無壓痛，胸骨無叩痛，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波；觸診全腹軟，未觸及包塊。肝右肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，未觸及膽囊，Murphy征陰性，膽囊區(qū)無叩擊痛，脾左肋下未觸及，脾濁音區(qū)正常。肋脊角及腰部無隆起，腎臟未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管全程無壓痛；恥骨上區(qū)無膨隆，無壓痛，未觸及包塊。?？茩z查：肛門外觀未見明顯異常。直腸指診：直腸括約肌松度緊度適中，截石位6點鐘位置，距肛門約7cm處觸及一大小5*4cm腫物，質(zhì)硬，固定，表面凹凸不平，無明顯觸痛，退指指套可見染血。輔助檢查：（2015年7月1日 本院）腸鏡：升結(jié)腸可見0.8cm帶蒂息肉，直腸距肛門8cm可見5cm腫物，表面附著污穢苔，質(zhì)硬，觸之易出血，占腸腔三分之一圈，內(nèi)鏡勉強通過，余所見乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、回盲部粘膜光滑，皺襞形態(tài)規(guī)則，粘膜下血管紋理清晰，未見糜爛、潰瘍、腫物。檢查結(jié)論：直腸腫物性質(zhì)待定（直腸癌？）、升結(jié)腸息肉。入院查血常規(guī)：WBC 10.82×10^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.36×10^9/L，RBC 3.95×10^12/L，HGB 119g/L，PLT 439×10^9/L；凝血五項：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml；肝功能及電解質(zhì)：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L；腫瘤五項：CEA 65.30 ng/ml。腸鏡檢查結(jié)果提示進鏡至肛門25cm結(jié)腸視界不清退鏡。距肛門8-12cm直腸見環(huán)周增殖性腫物堵塞腸腔，內(nèi)鏡尚能通過，腫物表面糜爛，電子染色放大腺管開口紊亂、局部消失，已取活檢行病理檢查，病理診斷為：（直腸腫物）腺癌伴壞死?，F(xiàn)特請各位醫(yī)生討論其下一步治療方案。

xxx主治醫(yī)師：患者行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門8-12cm見直腸腸腔內(nèi)一外生型腫物，病理檢查診斷為直腸癌，診斷明確。患者目前一般情況尚可，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥，可行手術(shù)治療?；颊吣[瘤距肛門5cm以上，理論上可行保留肛門的直腸癌根治術(shù)，做好相關(guān)術(shù)前準備。

xx副主任醫(yī)師：綜合患者病史、體檢及輔助檢查，患者診斷直腸癌明確，因患者腫瘤生長時間較久，且行CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，難以排除腫瘤浸潤周圍組織器官及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移可能。手術(shù)方式可選擇剖腹探查并行直腸癌根治術(shù)，術(shù)中可能存在聯(lián)合臟器切除可能性。

xxx副主任醫(yī)師：同意以上兩位醫(yī)生意見。從患者CT結(jié)果來看，腫瘤幾乎占據(jù)全腹腸腔，腸壁增厚，與周圍組織間隙欠清晰，不能排除腫瘤浸潤周圍組織器官以至難以切除，只得已行單純結(jié)腸造瘺可能。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤至腸腔內(nèi)梗阻，腸道水腫、清潔度差情況，一期吻合至發(fā)生吻合口漏風險性高，則亦存在一期腫瘤切除，再考慮二期造瘺口還納、腸吻合可能性。將患者病情及以上手術(shù)可能方式及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥告知患者及其家屬，若患者及其家屬同意則可行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)。做好相關(guān)術(shù)前準備。

總結(jié)：患者診斷直腸癌明確，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥，存在行剖腹探查、直腸癌根治術(shù)指征。術(shù)中可能腫瘤浸潤周圍組織器官以致聯(lián)合多臟器切除可能。亦存在腫瘤廣泛浸潤及轉(zhuǎn)移，只得單純性結(jié)腸造瘺可能性。做好相關(guān)術(shù)前準備。

記錄者簽名：xxx住院醫(yī)師

主任、副主任醫(yī)師：xxx

住院醫(yī)師：xxx

第五篇：教學查房記錄

承擔科室（病區(qū)）：康復醫(yī)學科

地點： 康復醫(yī)學科 時間： 2016-11-9-15 ： 00 記錄人：萬晴晴

教學對象：主管規(guī)培生（姓名及工作單位）：鄔登洋（六安市人民醫(yī)院康復科）2015級，萬晴晴（六安市人民醫(yī)院康復科）2015 級，周珍珠（界首市人民醫(yī)院骨科）2015級；全部實習生； 主管住院醫(yī)師（住院總）：鄔登洋 規(guī)培教學秘書:盧興軍

主查醫(yī)師（姓名及職稱）：馬道友（副主任醫(yī)師）

教學查房題目：腦血管病恢復期 病例情況（規(guī)培生匯報病史）：萬晴晴

匯報病史患者姓名：鄒學霞，性別：女性，年齡：49歲，職業(yè)：職工；主訴：左側(cè)肢體活動不利1月余；現(xiàn)病史：患者于2016年10月5日晚上19點多后無明顯誘因下突感頭暈、頭痛，言語不清伴左側(cè)肢體乏力，有惡心、嘔吐，家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：右側(cè)大腦半球出血，予以對癥處理后癥狀略有好轉(zhuǎn)，家屬為求進一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱CT示：右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治入院。治療上予以予以止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者遺有左側(cè)肢體活動不利，今日來我科要求行康復治療，門診擬“腦血管病恢復期”收住。病程中患者無發(fā)熱，無頭痛，飲食可，二便正常?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧啵灰?guī)則服藥（具體不詳），控制不詳。

入院查體：神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。

?？茩z查 ：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級，站立平衡0級。輔助檢查：2016.10.5外院頭顱CT示：右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗。2016.11.1外院頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血吸收后表現(xiàn)，血腫周圍腦水腫。

診療計劃：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；監(jiān)測血壓，防止腦出血再次發(fā)作；偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓練、坐站平衡訓練及生活自理能力訓練等綜合康復治療。

規(guī)培生體格檢查情況記錄：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級，站立平衡0級。

主查醫(yī)生點評：規(guī)培學員體檢規(guī)范，并示范全面的的體檢方式，講解異常體征。

肌力：即肌肉運動時最大收縮力。

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為0-5級，共六個級別； 0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮； 1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；

2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；

3級：肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗重力； 4級：肢體能做抵抗外界阻力的運動，但不完全； 5級：正常肌力；

臨床意義：不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（單癱）；

不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：1.單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；2.偏癱：為一側(cè)肢體（上下肢癱瘓）常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)損害或腦卒中；3.交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于腦干病變；4.截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見于脊髓外傷，炎癥。查房結(jié)束后討論記錄： 規(guī)培生發(fā)言：

（一）.逐條歸納病例特點：（1）患者，女性，49歲；

（2）因“左側(cè)肢體活動不利1月余”入院；

（3）既往否認糖尿病及心臟病病史。否認藥物過敏史。患者既往高血壓病史半年余，不規(guī)則服藥（具體不詳），控制不詳。（4）查體:神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。

（5）?？茩z查：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0級，站立平衡0級。

（二）、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。（1）病例診斷：腦血管病恢復期（2）鑒別診斷：

1.腦腫瘤：癥狀多呈漸進性加重，病程可為數(shù)周-數(shù)月，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛、抽搐、視力下降等，頭顱CT檢查可見顱內(nèi)占位性病變，小結(jié)節(jié)大水腫的特點，故排除；

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：以劇烈頭痛、嘔吐為主要癥狀，病程早期可有短暫意識喪失，不會出現(xiàn)偏癱等癥狀，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)出血積聚在環(huán)池、側(cè)裂池、腦室等部位，可排除。

（3）治療方案：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；2.監(jiān)測血壓，防止腦出血再次發(fā)作；3.偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓練、坐站平衡訓練及生活自理能力訓練等綜合康復治療。

（三）主查醫(yī)師總結(jié)病例引導學員掌握臨床思維:腦血管病是康復科比較有代表性的疾病之一，掌握正確的臨床思維是做一名合格的臨床醫(yī)師所必備的技能。正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進行預(yù)防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過下列三個步驟：調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復實踐、驗證診斷。學習總結(jié)

主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和 不足之處?？偨Y(jié)要點：①通過本病例規(guī)培醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解關(guān)于腦血管病的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）。通過這次學習大家對腦血管病有了較深刻的認識，要求掌握 其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防。