第一篇：護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄

日期：2015-09-28

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號(hào)： XXXXXX 床號(hào)：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護(hù)士（N4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：B護(hù)士

參加人員:N1-N4護(hù)士：見(jiàn)附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專(zhuān) 住院號(hào)：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門(mén)螺桿菌治療，后患者總覺(jué)得渾身不適，乏力，話(huà)少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見(jiàn)異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱(chēng)對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話(huà)患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊處理，回到家中稱(chēng)自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺(jué)其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mg po q8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來(lái)覺(jué)得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺(jué)，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開(kāi)始擔(dān)心心臟問(wèn)題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對(duì)無(wú)效 與疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒(méi)有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒(méi)有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問(wèn)抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？ D護(hù)士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話(huà)平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽(tīng)，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施 3.健康教育

護(hù)士長(zhǎng)（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)

H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱(chēng)早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見(jiàn)的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺(jué)。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見(jiàn)，大家也很熟悉，下面請(qǐng)C護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程，是指管理者通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿(mǎn)意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂(lè)趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問(wèn)題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開(kāi)展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受?chē)?guó)內(nèi)外有關(guān)專(zhuān)家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問(wèn)題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門(mén)新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)象，通過(guò)有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的教育過(guò)程，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問(wèn)題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類(lèi)似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

第二篇：護(hù)理查房記錄范文

教學(xué)查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內(nèi)容

蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，你們可以開(kāi)始了。

梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹 姓名：楊亞進(jìn) 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業(yè)：個(gè)體 文化程度：大學(xué) 籍貫：廣東廣州 費(fèi)別：廣州醫(yī)保 經(jīng)濟(jì)狀況：良好

住址：廣州白云區(qū)沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開(kāi)始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級(jí)（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時(shí)間： 3次/周，4小時(shí)/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開(kāi)始使用）口服藥醫(yī)囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂(lè)注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發(fā)育：正常體位：自動(dòng)體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見(jiàn)2×13cm的疤痕。

內(nèi)瘺：左前臂處可見(jiàn)一長(zhǎng)約2×12cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無(wú)紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施

一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn)：與患者體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①?lài)?yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的3-5%。④自測(cè)體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動(dòng)。⑤低鈉飲食。⑥按時(shí)服用降壓藥。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。

三、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

①飲食調(diào)護(hù)：要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無(wú)頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。

四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)

1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點(diǎn)評(píng)：

蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒(méi)有的話(huà)，我們讓陳劍敏老師說(shuō)說(shuō)自己的看法。

陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認(rèn)為除了與體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬?，在免疫力低下的時(shí)候，患者很容易會(huì)出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。

陶惠琴護(hù)長(zhǎng)：其實(shí)你們這個(gè)查房做得一般，對(duì)我們科的疾病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。

一、就像陳劍敏老師說(shuō)的，引起心衰的原因不單只是體液過(guò)多，貧血，還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬?，所以分析原因要有針?duì)性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護(hù)理問(wèn)題：原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施要針對(duì)該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。

五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。

第三篇：護(hù)理查房記錄模版

護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版

時(shí)間：2013-01-22 地點(diǎn)：xxx科會(huì)議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房?jī)?nèi)容：腦出血的護(hù)理 護(hù)士長(zhǎng)或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過(guò)護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識(shí)，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

3、解決護(hù)理疑難問(wèn)題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問(wèn)題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問(wèn)題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充： 科護(hù)士長(zhǎng)： 護(hù)理部副主任： 護(hù)理部主任： 護(hù)士長(zhǎng)xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級(jí)護(hù)士提出護(hù)理問(wèn)題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問(wèn)題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問(wèn)題。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識(shí)。查房過(guò)程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)或主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱(chēng)。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)專(zhuān)科前沿水平，并有具體指導(dǎo)性意見(jiàn)。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長(zhǎng)、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。

第四篇：手術(shù)室護(hù)理查房記錄

手術(shù)室護(hù)理查房記錄

科別：手術(shù)室

時(shí)間：2012年5月18日 主持人：石瑞鳳 責(zé)任護(hù)士：劉霞

考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳

參加人員：曾云鶴、周麗、楊靜、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、楊慧、姚瓊、陳芳芳、張敏、孔曉曉、肖敏、熊香敏

手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)

主持人：大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧。手術(shù)9：30時(shí)開(kāi)始，我們利用半個(gè)小時(shí)對(duì)這臺(tái)剖腹產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前查房。首先巡回護(hù)士介紹一下病人的情況。

責(zé)任護(hù)士劉霞：手術(shù)通知單是昨天下的，為擇期手術(shù)。產(chǎn)婦26周歲，足月雙胎妊娠，B超顯示右側(cè)胎兒為無(wú)腦兒，未動(dòng)產(chǎn)。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分，右側(cè)胎心140次/分。平時(shí)身體健康。乙肝表面抗原陽(yáng)性。無(wú)其它傳染病史。無(wú)手術(shù)史。血型A，RH陽(yáng)性。對(duì)青霉素有過(guò)敏史。今日未進(jìn)飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護(hù)理計(jì)劃？術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備？

劉霞：

1、因胎兒有異常，病人會(huì)有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護(hù)士，解除病人的緊張情緒。

2、雙胎使子宮巨增，可能會(huì)發(fā)生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時(shí)用。做好輸血的準(zhǔn)備。

3、做好新生兒的搶救工作。

4、病人乙肝表面抗原陽(yáng)性，術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù) 后的消毒隔離。

5、病人對(duì)青霉素有過(guò)敏史，屬于過(guò)敏性體質(zhì)。術(shù)中用藥時(shí)要注 意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

物品準(zhǔn)備有：繃帶、輸血用物、搶救新生兒的藥物和1ml小注射器、吸痰管。一次性腳套、消毒液 主持人：還有補(bǔ)充的嗎？

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。

主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應(yīng)該哪側(cè)臥位。

肖敏：因?yàn)樵龃蟮淖訉m在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時(shí)應(yīng)該使病人稍向左側(cè)。

主持人：孕、產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，不僅對(duì)其本身不利，發(fā)生體位性休克、難產(chǎn)，而且對(duì)胎兒也有危害。胎兒因孕母血壓低，胎盤(pán)供血減少，影響氧的供給，因此在麻醉完畢翻身仰臥時(shí)要特別注意觀察。左側(cè)臥位30度，減輕子宮對(duì)腹部大血管的壓迫，預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生。因?yàn)樵袐D增大的子宮大部分是呈右旋，而下腔靜脈在脊柱前右側(cè)，左側(cè)臥位可減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫，從而達(dá)到防治的目的。可是，也要注意觀察，有少數(shù)子宮偏左，如果取左側(cè)臥位，則反倒壓迫下腔靜脈而發(fā)生低血壓綜合征，這種情況應(yīng)采取右側(cè)臥位。熊香敏，你回答在接下新生兒給他（她）吸痰時(shí)哪側(cè)臥位較好？

熊香敏：哪側(cè)都可以吧，要注意頭高腳低側(cè)臥位。

主持人：熊香敏她說(shuō)的對(duì)嗎？

熊香敏：也對(duì)，不過(guò)最好是左側(cè)臥位。因?yàn)樵谇謇砗粑罆r(shí)左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點(diǎn)。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短，吸入異物機(jī)會(huì)多的危險(xiǎn)。

主持人：熊香敏說(shuō)的很好，在搶救新生兒時(shí)要注意這點(diǎn)。大家在手術(shù)中還要注意一點(diǎn)，無(wú)腦兒無(wú)生存意義，在取出時(shí)洗手護(hù)士注意協(xié)助手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)情況合理處置。防止其哭聲影響病人的情緒。劉霞負(fù)責(zé)協(xié)助接老大（先出的孩子）。熊香敏負(fù)責(zé)協(xié)作接小的（后出的孩子）?？噹?zhǔn)備了幾個(gè)？

劉霞：10個(gè)。

主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作。（入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備）

熊香敏：藥品和物品準(zhǔn)備齊全。

主持人：好，準(zhǔn)備接病人。

倪再香：今天查房大家準(zhǔn)備充分，程序清楚，非常好。

第五篇：醫(yī)院護(hù)理查房記錄

儀隴縣第二人民醫(yī)院

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

內(nèi) 科

2021年07月21日

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

內(nèi)科護(hù)理查房效果評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)