第一篇：等級醫(yī)院評審臺賬資料參考

等級醫(yī)院評審臺賬資料 Ⅰ 醫(yī)院管理

（一）組織機構(gòu)和管理

序號

目錄

備 注

院領(lǐng)導任命及分工調(diào)整材料

見院辦臺賬 2

院科室組織架構(gòu)圖

各類委員會

2005年版各級各類人員職責

2007年版規(guī)章制度合訂本

2008年制定的規(guī)定性文件

2009年制定的規(guī)定性文件

2007年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2008年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2009年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2010年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

院領(lǐng)導培訓證書

相關(guān)中層干部培訓證書

內(nèi)審員培訓記錄

“十一五”規(guī)劃

2007年工作計劃及總結(jié)

2008年工作計劃及總結(jié)

2009年工作計劃及總結(jié)

2010年工作計劃

2007-2009年綜合目標指標及考核自評材料

領(lǐng)導班子任期目標及屆中、屆滿考核總結(jié)材料

中藥飲片使用率和中醫(yī)治療率考核辦法2007、2008、2009年對中藥飲片使用率前三的獎勵文件

中醫(yī)（中西醫(yī)）規(guī)劃

見醫(yī)務(wù)處臺賬

關(guān)于09年度開展具有中西醫(yī)特色工作計劃

關(guān)于“開展中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)展中醫(yī)特色”工作總結(jié)

保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細則自評表

中醫(yī)“治未病”工作實施方案

關(guān)于提高中藥飲片使用率的規(guī)定

藥占比考核方案

中藥飲片使用率考核

（二）依法執(zhí)業(yè)

序號

目錄

備 注 1

《臨床操作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社）

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）

《疾病流程治療策略》（科學出版社）

《醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編》

《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》

省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》的通知

省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于指定江蘇省醫(yī)院協(xié)會為全省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核機構(gòu)的通知

關(guān)于申請心血管疾病介入準入的請示

省衛(wèi)生廳關(guān)于公布規(guī)劃醫(yī)院準予正式開展心血管疾病介入診療技術(shù)項目的通知

醫(yī)院會診工作制度

醫(yī)院院外會診管理制度

醫(yī)院門急診會診實施細則

病房會診實施細則

院內(nèi)科間會診實施細則

臨床科室設(shè)置

（三）人力資源管理 說明

全院職工810人，衛(wèi)技人員671人，占總?cè)藬?shù)的82.8%，院領(lǐng)導中中醫(yī)藥人員比例80%。全院中醫(yī)醫(yī)生數(shù)134人，醫(yī)生總數(shù)271人，比例為49.4%。低年資醫(yī)藥人員35人，占全部新進醫(yī)藥人員75人的46.6%。

序號

目錄

備 注

全院人員名單

見人事科臺賬

院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)、護理、教育、科研部門負責人基本情況

全院醫(yī)生名單

近三年新近醫(yī)藥人員名單

新職工崗前培訓制度及培訓記錄

重點學科帶頭人選拔制度

省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機構(gòu)名單

見醫(yī)務(wù)處臺賬 8

醫(yī)師定期考核方案

醫(yī)師定期考核檔案

科教管理制度

見科教處臺賬 11

2007-2009年繼續(xù)教育工作計劃

2007-2009年舉辦繼續(xù)教育項目列表

2007-2009年臨床各科室進修人員列表

2007-2009年各類學術(shù)講座

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2007-2009年青苗工程學習情況列表

2007-2009年西學中培訓情況列表

2007-2009年人才培養(yǎng)情況

（四）應(yīng)急管理

序號

目錄

備 注

突發(fā)公共事件醫(yī)療應(yīng)急救援預(yù)案

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程

防范和處理醫(yī)療中受試者損害預(yù)案

不良事件處理操作規(guī)程

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

門診部緊急災(zāi)害處理流程

急危重癥處理預(yù)案

突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案

群傷及突發(fā)事件中的醫(yī)療工作的搶救程序與原則

（五）信息系統(tǒng)

序號

目錄

備 注2007、2008、2009年工作總結(jié)及計劃

見信息中心臺賬 2

信息化發(fā)展遠期規(guī)劃及分布實施計劃

計算機信息點配置表

網(wǎng)絡(luò)拓撲圖

規(guī)章制度

人員職責

軟件升級記錄表

硬件維修記錄表

機房巡查記錄表

（六）財務(wù)與價格管理

詳見財務(wù)科臺賬

（七）后勤保障管理

序號

目錄

備 注

采購員制度

見總務(wù)科臺賬 2

衛(wèi)生工作制度

綠化工作制度

房屋管理制度

行政查房制度

水電維修制度

總務(wù)科“三下”巡回服務(wù)工作制度

物資采購管理制度

物資管理制度

食堂管理及采購制度

食堂衛(wèi)生及操作制度

食堂安全制度

營養(yǎng)室工作制度

治療飲食管理制度

集體宿舍管理制度

污水處理站工作制度

醫(yī)療廢物管理制度

醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時儲存管理制度

配電房工作制度及操作規(guī)程

洗衣房工作制度

木工房管理制度

中心供氧工作制度

溴化鋰機組工作制度

太平間管理制度

基建辦工作職責

基建辦工作范圍

基建辦廉政建設(shè)制度

工程簽證規(guī)定

工程變更規(guī)定

見總務(wù)科臺賬 30

基建辦付款規(guī)定

基建材料設(shè)備的采購程序和規(guī)范

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理

序號

目錄

備 注 1

設(shè)備管理委員會工作制度 見設(shè)備科臺賬

醫(yī)療、科研設(shè)備采購管理制度

儀器設(shè)備申請及審批管理制度

醫(yī)療器械項目前期論證工作情況說明

儀器設(shè)備招標采購辦法

簽訂合同管理辦法

招標采購辦法實施細則

儀器設(shè)備入庫管理制度

儀器設(shè)備驗收管理制度

儀器設(shè)備出庫發(fā)放管理制度

儀器設(shè)備操作使用管理制度

儀器設(shè)備報損、報廢管理制度

儀器設(shè)備維修、保養(yǎng)管理制度

儀器設(shè)備固定資產(chǎn)管理制度

科研、醫(yī)療儀器計量管理制度

專管共用設(shè)備管理制度

設(shè)備科工作職責

科主任職責

采購人員職責

維修技術(shù)人員職責

專職計量員職責

兼職計量員職責

50萬元以上設(shè)備論證記錄

設(shè)備分類分戶賬目

設(shè)備分類檔案

三級保養(yǎng)維修制度、日常維修記錄、維護保養(yǎng)記錄

甲乙類大型設(shè)備配置許可證

應(yīng)急調(diào)配機制

計量臺賬

見設(shè)備科臺賬

醫(yī)用耗材管理小組工作制度

見采購中心 臺賬

醫(yī)用耗材申請及審批管理制度

醫(yī)用耗材采購管理制度

采購中心倉庫管理制度

一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

采購中心工作職責

采購中心主任（副主任）職責

采購中心采購員職責

采購中心保管員職責

計劃：年度工作計劃、月工作計劃

總結(jié)：季度工作總結(jié)、年度工作總結(jié)

衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類招標合同

省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類招標合同

院內(nèi)招標合同

供貨單位《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》

供貨單位《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》

供貨產(chǎn)品《注冊證》、《衛(wèi)生許可批件》

供貨產(chǎn)品銷售授權(quán)書、銷售人員法人委托書及身份證復印件

醫(yī)用耗材招標（議價）評審表

醫(yī)用耗材招標（議價）項目安排表

衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類采購目錄

省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類采購目錄

特殊醫(yī)用材料目錄（08版、09版）

醫(yī)用耗材首次采購申請表

醫(yī)用耗材管理小組會議安排表

醫(yī)用耗材管理小組會議紀要

（九）文化建設(shè)

序號

目錄

備 注 1

見黨辦臺賬 2

醫(yī)院建設(shè)方案

具體實施方法（中管局2009年信息報送總結(jié)）

時間安排

院歌院訓院徽的征集材料

院報

中管局2009年信息報送總結(jié)

衛(wèi)生廳建國六十周年歌詠比賽

建黨88周年征文與演講比賽

建國六十周年征文與演講比賽

最佳黨日活動

開展《我與中醫(yī)藥》征文活動

衛(wèi)生健康教育

09年度對外宣傳目錄

《江蘇中醫(yī)藥信息》稿件

拓展訓練（圖片心得）

中醫(yī)健康養(yǎng)生保健書籍

專項經(jīng)費發(fā)票和用途

（十）院務(wù)公開

序號

目錄

備 注

院務(wù)公開工作制度

見紀檢行風辦臺賬 2

院務(wù)公開工作領(lǐng)導小組

院務(wù)公開工作監(jiān)督小組

深化院務(wù)公開工作實施意見

院務(wù)公開工作目錄和責任科室

院務(wù)公開工作會議記錄

院務(wù)公開工作督查小組工作會記錄

院務(wù)公開工作登記表

院領(lǐng)導下科室，廣泛聽取群眾意見情況匯總

Ⅱ 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員的通知

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

醫(yī)療質(zhì)量教育制度

督導管理制度

醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）

醫(yī)療核心制度實施細則（試行）（2007-11）

醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案

華電醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案

醫(yī)療質(zhì)量獎懲考核方案

2008年醫(yī)療質(zhì)量具體獎懲情況

2009年醫(yī)療質(zhì)量具體獎懲情況

醫(yī)療質(zhì)量重點環(huán)節(jié)控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則

臨床科室工作考核暫行辦法

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案（2008年8月修訂）》的通知

醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度

關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定

群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知

關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知

手術(shù)室工作規(guī)范

見醫(yī)務(wù)處臺賬

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

2007年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

2008年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

2009年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

（二）醫(yī)療技術(shù)管理

序號

目錄

備 注

醫(yī)療技術(shù)管理委員會

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

醫(yī)療技術(shù)分級管理制度

醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準入管理規(guī)定

手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范

新技術(shù)開展后的評估制度

2007—2009年開展的新技術(shù)、新項目

醫(yī)療技術(shù)標準

各科開展醫(yī)療技術(shù)目錄

中醫(yī)臨床診療技術(shù)項目

各科常見病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范

醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制

開展新技術(shù)項目應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療風險防范應(yīng)急處理預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證

放射診療許可證

輻射安全許可證

室間質(zhì)評證書實驗室認可證書

臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收合格證書

省中醫(yī)藥局關(guān)于批準XX醫(yī)院開展三項醫(yī)療技術(shù)項目的批復（介入放射學專業(yè)、醫(yī)療美容科、性傳播疾病專業(yè)）

科研管理制度

見科教處臺賬

2007-2009年中標的科研課題列表

2004-2009年獲獎成果列表

2007-2009年取得新藥臨床批件列表

2007-2009年申請取得專利列表

2007-2009年科技成果轉(zhuǎn)化列表

2007-2009年科技成果驗收列表

見科教處臺賬 28

2007-2009年承擔藥物臨床試驗列表

2007-2009年發(fā)表論文情況列表

（四）特色?？瀑|(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于公布“十一五”重點專科建設(shè)項目名單的通知（國中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕57號）

見醫(yī)務(wù)處臺賬

關(guān)于授予省中醫(yī)院針灸科等18個?？啤敖K省中醫(yī)重點臨床專科”稱號的通知（蘇中醫(yī)政〔2006〕31號）

關(guān)于同意省中醫(yī)院腎內(nèi)科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO(shè)計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）

關(guān)于同意省中醫(yī)院肛腸科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO(shè)計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）

省中醫(yī)藥局關(guān)于確定第三批省中醫(yī)重點臨床建設(shè)單位的通知（蘇中醫(yī)政[2003]18號）

關(guān)于成立院學科建設(shè)領(lǐng)導小組的決定（省中西醫(yī)[2005]5號）

關(guān)于調(diào)整院學科建設(shè)領(lǐng)導小組的決定

院學科建設(shè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

學科建設(shè)工作辦公室

學科建設(shè)管理辦法

醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)實施方案

學科建設(shè)檢查與評估指標體系

重點專科建設(shè)經(jīng)費使用暫行辦法

各重點?？瀑|(zhì)量管理臺帳資料（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

各重點?？?009年工作總結(jié)和2010年工作計劃（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

（五）門診工作質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

門診就診流程圖

見門診部臺賬 2

門診部緊急災(zāi)害處理流程

門診工作制度

門診部工作制度

門診部例會制度

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度

門診處方點評制度

門診處方質(zhì)量點評分析

專家門診管理制度

門急診疾病診斷證明管理制度

“三首”負責制

門診病人自主擇醫(yī)制度

門診護理工作制度

體檢中心工作制度

門診消防安全管理制度

健康教育工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

門診日志登記及傳染病報告登記管理制度

呼吸道傳染性疾病預(yù)檢分診制度

關(guān)于門診病人退費處理的規(guī)定

方便門診管理暫行規(guī)定

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

院內(nèi)突發(fā)猝死病人急救程序

群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

醫(yī)技缺陷質(zhì)控方案

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點

預(yù)約掛號指南

預(yù)約掛號之專家停診流程

見門診部臺賬 30

門診?？茖２〖疤厣T診一覽表

（六）急診質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

急診病人專科診治細則

急診工作流程

急診會診制度

急診送住院交接流程

急診工作匯總

急診應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)項目

（七）病房質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

患者病情評估及治療方案修改制度

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表

醫(yī)院單病種質(zhì)量控制方案

優(yōu)勢病種推廣

病種質(zhì)量控制檢查表

關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知

醫(yī)師告知書

拒絕診療告知書

手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）

江蘇省“以病人為中心”百日專項檢查活動

關(guān)于建立院醫(yī)療資源共享分配有關(guān)方案

關(guān)于加強行風建設(shè)全面實施三合理方案的實施方案

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細節(jié)

麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

（八）重癥監(jiān)護質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理

序號

目錄

備 注

醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)圖

見院感科臺賬 2

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知

臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單

醫(yī)院感染管理科人員名單

關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案的通知

關(guān)于成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導小組的通知

醫(yī)感染規(guī)章制度目錄—詳見規(guī)章制度匯編

醫(yī)院感染管理規(guī)范及標準目錄---詳細資料另存

2007-2009年醫(yī)院感染管理總結(jié)

2008-2010年醫(yī)院感染管理計劃

2008-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計

2008-2010年醫(yī)院感染管理督查結(jié)果反饋

醫(yī)院感染管理委員會活動記錄—另存

醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓—另存

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果---另存

醫(yī)院感染病例監(jiān)測原始記錄---另存

醫(yī)院感染管理考核原始記錄---另存

重點傳染病宣傳教育資料

見防?？婆_賬

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理 見醫(yī)技科室臺帳

（十一）藥事質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整藥事管理委員會人員的通知

見藥劑科臺賬 2

2007藥事工作計劃

2007藥事工作總結(jié)

2008藥事工作計劃

2008藥事工作總結(jié)

2009藥事工作計劃

2009藥事工作總結(jié)

2010藥事工作計劃

醫(yī)院藥品質(zhì)控小組人員組成名單

藥劑科質(zhì)控小組人員登記表

2007年藥劑科藥品質(zhì)控計劃

2008年藥劑科藥品質(zhì)控計劃

2009年藥劑科藥品質(zhì)控計劃

2010年藥劑科藥品控制計劃

藥劑科質(zhì)控小組考核方案

十一.五藥劑科專才培養(yǎng)計劃

藥劑科人員登記表

藥劑科人員編制表

藥劑科繼續(xù)教育資料見科內(nèi)臺帳

藥劑科學術(shù)講座和三基考試資料見科內(nèi)臺帳

藥劑科人員體檢表見科內(nèi)臺賬

藥劑科各部門工作制度、崗位職責和崗位操作規(guī)程

藥品供貨商資質(zhì)文件見科內(nèi)臺賬

藥品采購計劃單見科內(nèi)臺賬

特殊藥品的采購、管理見科內(nèi)臺賬

藥品入庫驗收制度、入庫驗收記錄及發(fā)票見科內(nèi)臺賬

藥品倉庫設(shè)施、藥品儲藏和管理見科內(nèi)臺賬

藥品質(zhì)量查驗記錄見科內(nèi)臺賬

見藥劑科臺賬 29

藥庫藥品盤點表見科內(nèi)臺賬

效期藥品管理見科內(nèi)臺賬

醫(yī)院制劑品種及管理見科內(nèi)臺賬

調(diào)劑工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格資料見科內(nèi)臺賬

藥品調(diào)劑資料

現(xiàn)場考核

藥學服務(wù)相關(guān)資料見科內(nèi)臺賬

臨床藥學資料見科內(nèi)臺賬

抗感染藥物應(yīng)用監(jiān)測、分析和通報資料見科內(nèi)臺賬

（十二）輸血質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

輸血委員會人員名單

見血庫臺賬 2

2010年輸血委員會工作計劃

2010年輸血委員會工作記錄

輸血管理制度

血庫工作制度

ABO血型鑒定

Rh血型鑒定

輸血管理委員會工作流程

血庫工作量統(tǒng)計

臨床用血審核制度

臨床用血、備血流程圖

血庫應(yīng)急預(yù)案

臨床用血申請制度

安全輸血措施及預(yù)防輸血感染制度

（十三）病案質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院病案管理委員會的通知

見病案室臺賬 2

省衛(wèi)生廳關(guān)于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知

關(guān)于印發(fā)江蘇省衛(wèi)生廳檔案管理相關(guān)制度的通知

省物價局省衛(wèi)生廳關(guān)于公布在寧省管醫(yī)療機構(gòu)單病種現(xiàn)價水平的通知

關(guān)于進一步加強居民死亡信息網(wǎng)絡(luò)報告工作的通知

關(guān)于開展居民病傷死亡信息網(wǎng)報工作督導檢查的通知

關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)傳染病管理與報告及居民死亡信息網(wǎng)報工作檢查的通知

死亡病例報告管理制度

病案管理委員會職責

病案管理委員會工作制度

病案管理人員職責

統(tǒng)計員職責

2007—2009年度病案管理委員會工作計劃

2007—2009年度病案室工作總結(jié)

病案管理暫行規(guī)定

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

病案管理制度

我院病歷存在的問題

運行病歷檢查方案（科主任、科秘）

運行病歷覆蓋檢查方案

運行病歷考核關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病歷記錄書寫藥店

江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準

運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價表

住院病歷質(zhì)量考核表

住院病歷質(zhì)量評審表

中西醫(yī)結(jié)合單病種質(zhì)量水平評分表

（十四）護理質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會成員的通知

見護理部臺賬 2

護理質(zhì)量管理委員會章程（職責）（2010-02-10）

護理質(zhì)量管理制度（2009-07）

護理質(zhì)量督查制度（2007-12）

2010年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2010-01-10）

2010年護理質(zhì)量控制計劃（2010-01-20）

護理質(zhì)量考核指標及考核辦法（2010-03-11）

江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（2008-12）

衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）（2009-07-01）

江蘇省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則（試行）（2009-04）

臨床科室護理質(zhì)量評價標準（2010-01）

重點科室護理質(zhì)量評價標準（2010-01）

專業(yè)小組護理質(zhì)量評價標準（2010-01）

重點護理環(huán)節(jié)關(guān)鍵流程（2009）

心電監(jiān)護報警界限（2010-03-11）

護理質(zhì)量委員會會議紀要（2010年）

護理質(zhì)量檢查、評價匯總（2010）

護理工作制度與護理人員崗位職責（2009-07）（本院）

護理安全流程與護理應(yīng)急預(yù)案流程（2009-05）（本院）

中西醫(yī)結(jié)合單病種護理常規(guī)（2008）（本院）

中西醫(yī)結(jié)合護理常規(guī)（2009-07）（本院）

臨床護理技能操作流程及評分標準（2009-03）（本院）

護理工作制度與人員崗位職責（霍孝蓉2009-05）

中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程（中華中醫(yī)藥學會2006-10）

關(guān)于成立院“護理質(zhì)量管理委員會”的通知（2008-02-26）

2009年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2009-01-05）

護理部護理質(zhì)量持續(xù)改進方案(2009-01-10)

護理部質(zhì)控組工作職責 護理質(zhì)量檢查要求

2009年護理部質(zhì)控組成員分工（2009-01-10）

見護理部臺賬 30

護理質(zhì)量考核指標及考核辦法（2009-01-10）

江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（試行）（2008-12）

護理質(zhì)量評價標準（2009-01）

靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對細則及扣分標準

護理質(zhì)量管理委員會活動記錄（2009）

護理質(zhì)量檢查匯總（2009）

護理部督察匯總（2009）

2009年護理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2009-12-25）

關(guān)于成立院“護理質(zhì)量管理委員會”的通知（2008-02-26）

護理質(zhì)量管理委員會章程、職責（2008-02-26）

護理質(zhì)量管理委員會工作制度（2008-02-28）

2008年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2008-01-10）

護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（2008-02-21）

護理部質(zhì)控工作職責、檢查要求、成員分工（2008-02-22）

護理質(zhì)量評價標準（2008-01）

護理質(zhì)量分析會活動記錄（2008）

護理質(zhì)量檢查匯總（2008）

護理文件檢查反饋（2008）

綜合目標管理護理部自查匯總（2008-12-13）

護理夜查房匯總（2008）

2008年護理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2008-12-28）

護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)圖（2007）

護理質(zhì)量管理流程圖（2007）

護理質(zhì)量指標（2007）

2007年護理質(zhì)量管理委員會計劃（2007-01-10）

2007年護理部質(zhì)控計劃（2006-12-06）

醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評細則（試行）（2007）

護理質(zhì)量標準及評分方法（2007）

全院死亡病歷護理記錄質(zhì)量檢查匯總（2007-06）

2007年護理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2007-12-26）

見護理部臺賬 60

中國醫(yī)院協(xié)會《2007年度患者安全目標》

院感檢查反饋（2007年、2008年）

2009年CHA患者安全目標（2009-02-13）

護理缺陷、糾紛處理流程（2009）

護理事故及糾紛評定標準（2009-12-15）

護理安全目標考核評分標準（2009）

護理不良事件統(tǒng)計、分析、整改（2010）

護理不良事件上報表（2010）

護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2009）

查對制度執(zhí)行不利導致護理缺陷統(tǒng)計與分析（2009-12）

護理不良事件上報（2009）

護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2008）

安全檢查匯總（2008）

護理不良事件上報（2008）

危重癥小組活動資料

靜脈輸液管理小組活動資料

糖尿病?？菩〗M資料

護理查房（行政、業(yè)務(wù)）（2010年、2009年）

護理部主任任命文件

護士長任命文件

護理部主任、護士長職稱證書復印件

護理部主任、護士長學歷證書復印件

護理部主任、護士長管理培訓證書（學分證）復印件2009、2010年護士在職培訓計劃

5年內(nèi)護士規(guī)范化培訓手冊2007、2008年護理人員規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育計劃

2009年西學中簽到表

2009年及之前參加西學中護士名單

大專學歷護士信息統(tǒng)計表

本科學歷護士信息統(tǒng)計表

見護理部臺賬 90

2010年三基三嚴培訓考核計劃及考核記錄2008、2009年三基三嚴培訓考核計劃

2007年三基三嚴考核

全院護理人員花名冊

護士統(tǒng)計表

2010年病區(qū)護理人員一覽表

緊急情況下護理人力資源調(diào)配預(yù)案（第二版）

2010年護士長月備班表

關(guān)于下發(fā)《進修管理辦法》的通知

2010年護理人員外出進修登記

2009年護理人員外出進修登記2008、2007護理人員外出進修登記

護理部進修帶教計劃

2009來院進修登記2008、2007來院進修登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班繼續(xù)教育項目批復

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班課時安排

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班學員登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護理新進展學習班資料匯編

（1）發(fā)明專利（一種防治皮膚潰瘍的藥物組合物2007-5-23）

（2）《褥瘡靈對壓力性潰瘍細胞再生的研究》項目榮獲南京市科技進步三等獎

（3）專利權(quán)轉(zhuǎn)讓合同

112

（4）省中醫(yī)藥局關(guān)于下達2009—2010年度中醫(yī)藥科技項目立項計劃的通知

113

PICC證書

114

2008年南京中醫(yī)藥大學外科護理學教學

115

2009年南京衛(wèi)校老年護理學教學

116

2010年江蘇職工醫(yī)科大學急救護理學教學

117

臨床實習（見附六）

見護理部臺賬 118

2009年護理操作考核匯總材料

119

2009年護理操作培訓出勤登記

120

2009年三基理論、操作考核成績表

121

2009年獎罰記錄

122

2008年護理操作培訓簽到單

123

2008年三基理論、操作考核成績表

124

2008年護理操作考核匯總材料

125

2008年獎罰記錄

126

2007年護理操作培訓簽到單

127

2007年三基理論、操作考核成績表

128

2007—2010年護理業(yè)務(wù)學習安排表

129

護理實習生實習計劃（2007-03-20）

130

臨床實習護士管理制度（2009-07

131

2010年護理帶教老師名單

132

2006-2009年病區(qū)帶教臺帳匯總

133

實習護士對病區(qū)帶教考核反饋（2007—2010年）

134

護理實習生臨床實習考核表（2007—2010年）

135

護理實習生輪轉(zhuǎn)表（2007—2010年）

三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復核評審臺賬資料 Ⅲ 醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

序號

目錄

備注

《關(guān)于調(diào)整院領(lǐng)導班子分工的通知》院［2009］50號

《關(guān)于成立院醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室的通知》人[2006]42號

《關(guān)于醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室更名的通知》院［2006］81號

醫(yī)療糾紛處理制度

關(guān)于醫(yī)患糾紛處理的管理規(guī)定

醫(yī)療糾紛接待與處理程序圖

醫(yī)患溝通制度

醫(yī)療不良事件報告反饋制度

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案

總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置流程圖

醫(yī)療事故防范處理預(yù)案

醫(yī)事辦主任職責

醫(yī)療糾紛調(diào)解人員職責

醫(yī)院院投訴管理辦法（試行）

江蘇省醫(yī)院投訴管理實施細則（試行）

關(guān)于《2010 年度患者安全目標》的實施意見

關(guān)于《2007 年度患者安全目標》的實施意見

2008年患者安全目標實施方案

2009年患者安全目標實施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

保障患者安全相關(guān)應(yīng)急程序

醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故登記表

醫(yī)療糾紛專家聽證會目錄

危重病例報告表

關(guān)于《2007年度患者安全目標》的實施意見

見醫(yī)務(wù)處臺賬 30

關(guān)于印發(fā)《2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃及實施方案》的通知

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序

壓瘡預(yù)警評估表

患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序

患者外出或外出不歸時的應(yīng)急程序

醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急程序

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細則

醫(yī)療安全自查工作總結(jié)

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

序號

目錄

備注

醫(yī)院總體規(guī)劃及門急診醫(yī)技綜合樓圖

見基建辦臺賬 2

綜合醫(yī)院建設(shè)標準（征求意見稿）

綜合醫(yī)院建設(shè)設(shè)計規(guī)范

院“十一五”建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

關(guān)于規(guī)劃設(shè)計咨詢的情況報告

省發(fā)改委關(guān)于擴建門急診醫(yī)技綜合樓工程項目建議書的批復

省中醫(yī)藥局關(guān)于擴建門急診醫(yī)技綜合樓工程項目建議書的批復

省發(fā)改委關(guān)于擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復

省中醫(yī)藥局關(guān)于擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復

省發(fā)改委關(guān)于擴建門急診樓工程初步設(shè)計及概算的批復

省中醫(yī)藥局關(guān)于擴建門急診樓工程項目初步設(shè)計概算的批復

施工圖設(shè)計文件審查合格書（基坑支護設(shè)計）

建設(shè)工程規(guī)劃許可證（基礎(chǔ)）

建筑工程施工許可證（基礎(chǔ)）

施工圖審查合格書

建設(shè)工程規(guī)劃許可證

見基建辦臺賬 17

建筑工程施工許可證

門急診醫(yī)技綜合樓各層內(nèi)容及說明

關(guān)于基建材料設(shè)備的采購程序和規(guī)范

2009年度基建工作總結(jié)

工程建設(shè)自查情況匯報

配電維保計劃

見總務(wù)科臺賬 23

配電運行記錄

液氧檢測記錄

氧氣運行記錄

蒸汽運行記錄

電梯維保計劃

房屋維修改造

水電維修巡查記錄

水電報修記錄

中央空調(diào)運行記錄

（三）危險物品及要害部門安全

序號

目錄

備注

安全管理制度

見總務(wù)科臺賬 2

電梯檢測記錄

工作人員上崗證

廢棄物臺帳

污水檢測臺帳

醫(yī)用放射性物質(zhì)安全管理制度

見醫(yī)務(wù)處臺賬 7

放射防護管理制度

實驗室生物安全制度

易制毒化學品管理制度

放射防護應(yīng)急預(yù)案

放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案

檢驗科試劑的存放、分類保管方案

職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

試劑管理辦法

關(guān)于實驗室化學試劑管理規(guī)定

醫(yī)院安全其他部分臺帳資料見保衛(wèi)科臺賬。

三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復核評審臺賬資料 Ⅳ 醫(yī)院服務(wù)

序號

目錄

備注

關(guān)于領(lǐng)導干部廉政建設(shè)的規(guī)定

見紀檢監(jiān)察辦臺賬 2

院領(lǐng)導班子黨風廉政群眾監(jiān)督制度

院務(wù)公開工作制度

醫(yī)院醫(yī)德教育制度

關(guān)于廉潔行醫(yī)的規(guī)定

醫(yī)患溝通制度

行風建設(shè)督查制度

醫(yī)院社會監(jiān)督制度

院行風、職業(yè)道德建設(shè)工作考核制度

院工休座談會制度

出院病人電話回訪工作制度（試行）

院與省衛(wèi)生廳領(lǐng)導簽訂黨風廉政和行風建設(shè)責任書

職能、業(yè)務(wù)科室與院領(lǐng)導簽訂廉政和行風建設(shè)責任書

2007—2009年度紀檢監(jiān)察和行風工作總結(jié)

2007—2009年度各病區(qū)行風滿意度調(diào)查表

院行風查房登記本

院行風建設(shè)督查制度

院行風建設(shè)督查領(lǐng)導小組和分工

院行風督查領(lǐng)導小組會議記錄

院行風督查、記錄、登記

各病區(qū)出院病人電話隨訪情況

院對各病區(qū)出院病人電話隨訪情況抽查

院行風工作情況講評

院行風工作情況通報

各病區(qū)住院病人滿意度統(tǒng)計

院社會行風監(jiān)督員座談會記錄

見紀檢監(jiān)察辦臺賬 27

住院病人及家屬代表座談會記錄

院行風查房登記本

關(guān)于開展“弘揚白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動

省zhengfu關(guān)于表彰勞動模范和先進工作者的決定（謝林）

省衛(wèi)生廳關(guān)于表彰全省衛(wèi)生行風先進集體的決定（婦產(chǎn)科）

院召開黨風廉政和行風建設(shè)大會

關(guān)于開展向省先進工作者謝林同志學習的決定

警示教育

開展“民主評議百家醫(yī)院行風活動”

針對病人意見，開展行風大討論

關(guān)于開展醫(yī)德醫(yī)風教育課件學習通知

行風工作情況通報

各病區(qū)開展出院病人電話隨訪情況通報

各病區(qū)病人滿意度統(tǒng)計

基本文明服務(wù)用語

院醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范

學習體會：利用典型事跡，強化行風教育

行風典型宣傳文章

關(guān)于開展“弘揚白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動

院簡報

藥材、設(shè)備、耗材和基建、后勤采購招標監(jiān)督

信訪投訴、表揚與獎懲

醫(yī)德醫(yī)風（個人）檔案（2007～2009年度）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 序號

目錄

備 注

門診一站式服務(wù)

見門診部臺賬 2

門診一站式服務(wù)管理辦法

門診一站式服務(wù)工作制度

門診一站式服務(wù)導醫(yī)護士工作職責

門診一站式服務(wù)公共導醫(yī)護士工作職責

一站式服務(wù)內(nèi)科導診護士工作職責

門診一站式服務(wù)非護理人員工作職責

文明服務(wù)用語

文明服務(wù)忌語

門診就診流程圖

行風投訴接待處理流程

門診專家坐診、宣傳流程圖

急診送住院交接流程

急診病人轉(zhuǎn)運流程

總值班遇重大傷亡災(zāi)害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時行使的醫(yī)療應(yīng)急程序

三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復核評審臺賬資料 Ⅴ 醫(yī)院績效

（一）、社會效益

序號

目錄

備 注

倫理委員會組成及相關(guān)文件

見科教處臺賬

關(guān)于成立對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療領(lǐng)導小組的通知

見醫(yī)務(wù)處臺賬 3

對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實施方案——棲霞醫(yī)院

關(guān)于進一步推進對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)工作細則（試行）

《關(guān)于進一步推進城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)工作的通知》

關(guān)于印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》的通知

關(guān)于對2005-2009年度“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目工作進行評估總結(jié)通知

2005-2009年度“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目工作進行評估總結(jié)

2007-2008年對口支援工作總結(jié)

2010年對口支援工作重申

江蘇省城市醫(yī)師到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況簽定匯總表

關(guān)于上報支援基層衛(wèi)生有關(guān)信息的通知

2009年對口支援工作總結(jié)

省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步推進城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)工作的通知

關(guān)于填報《衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況表》的通知

衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010年度上半年對口支援人員統(tǒng)計表

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

轉(zhuǎn)診告知單

雙向轉(zhuǎn)診登記本

醫(yī)院健康教育領(lǐng)導小組

見預(yù)防保健科臺賬 22

醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院健康教育工作計劃07—09年

健康教育經(jīng)費投資發(fā)票（復印件）

病區(qū)、門診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

健康教育處方目錄

互力健康傳媒播放

義診、院內(nèi)講座、社區(qū)講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）

健康教育宣傳冊

健康教育資料發(fā)放簽名登記

報刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記

見科教處臺賬 33

2007-2009年接收高等院校實習生、研究生名單列表

2007-2009年來院進修人員列表

2007-2009年我院承擔臨床教學任務(wù)授課表

2007-2009年來院實習（輪訓）學生輪轉(zhuǎn)表

（二）、工作效率 見統(tǒng)計報表

（三）、經(jīng)濟運行狀態(tài) 見統(tǒng)計報表

第二篇：等級醫(yī)院評審資料 康復科4.11.1.2

桃源縣人民醫(yī)院

等 級 醫(yī) 院 評 審 資 料

4.11.1.2

桃源縣人民醫(yī)院

4.11.1 目錄

康復醫(yī)學科的設(shè)施應(yīng)當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

4.11.1.2 住院患者康復治療。

【C】

1.有住院患者治療的相關(guān)規(guī)定。

2.住院患者的康復治療由康復醫(yī)生會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。

3.康復治療計劃有康復專業(yè)人員實施。

支撐材料：

1.醫(yī)院制訂的住院患者康復治療規(guī)范和程序。2.與其他臨床科室團隊協(xié)作工作模式資料。3.康復治療計劃范本。

【B】符合“C”，并

1.選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為需要康復治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務(wù)。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。

支撐材料：

1.從病案室有關(guān)科室抽查相關(guān)病例，核查是否有康復醫(yī)師（治療師）會診或治療記錄，開始實施的的時間。

2.核查職能部門所提出的整改意見落實情況。

【A】符合“B”，并

1、滿足住院患者的康復需求

2.康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合理率100%。

桃源縣人民醫(yī)院

支撐材料：

1.詢問患者，了解對醫(yī)院康復醫(yī)生（治療師）的服務(wù)水平和滿意度，滿意率≧90% 2.抽查病案是否真實、準確、完整，符合率100%。

桃源縣人民醫(yī)院

1.醫(yī)院制訂的住院患者康復治療規(guī)范和程序 平江縣

桃源縣人民醫(yī)院

（3）因故臨時停止治療患者。

（4）上述（2）（3）項交班對象是主管治療師。

4、修訂醫(yī)囑制度

各亞專業(yè)醫(yī)師每日完成查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相關(guān)治療師實施。

5、病情反饋制度

熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄；及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，應(yīng)組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。

6、參與治療制度

醫(yī)師查房、開醫(yī)囑結(jié)束后，到治療室了解所管患者治療情況，參與所管患者治療，下午到本亞專業(yè)組外派治療部的相關(guān)科室查房。

7、康復教育制度

醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。

8、醫(yī)療組長排班制

醫(yī)療組長負責醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師排班，上班、值班和查崗以排班表為準；若有特殊情況需換班，需提前一天通知排班人員，持有代班人員簽字同意的申請交主任簽字認可后附在排班表上并更換值班人。

9、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序

醫(yī)師必須嚴格遵守以下質(zhì)量保證程序。

（1）專題講座日：每周一次，由主任統(tǒng)一安排。（2）讀書報告日：每周一次，由主任統(tǒng)一安排。

（3）定期康復評定：各亞專業(yè)管床醫(yī)師，每周一次組織本組評定，具體要求：對各組住院大一個月和療效差的患者每周一次評估；各組新入院患者24小時內(nèi)評定；各組出院患者，出院前24小時內(nèi)評定；各亞專業(yè)醫(yī)生負責主持（主持人因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結(jié)果記錄在評估表和病歷中。

（4）病歷審核制度：醫(yī)療組長負責審核所有病歷，并負責簽字。

（二）醫(yī)師行風規(guī)范管理條例

桃源縣人民醫(yī)院

1、堅持以患者為中心?；颊叩男枰褪俏覀児ぷ鞯脑瓌t，對患者熱心、耐心、細心、關(guān)心，禁止服務(wù)態(tài)度冷、硬、頂、拖，禁止推諉患者或咨詢者。

2、堅持服務(wù)

桃源縣人民醫(yī)院

2.與其他臨床科室團隊協(xié)作工作模式資料

康復治療會診記錄單

平江縣

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3.康復治療計劃范本

康復治療計劃范本1

患者信息欄：

姓名：張XX 性別：女性 年齡：74歲 住院號：341552 功能分級：

布氏分級： 左上肢Ⅴ級，左手Ⅴ級，左下肢Ⅵ級 功能訓練計劃：

1.被動活動患者上下肢：關(guān)節(jié)活動方向正確，每個活動方向重復15次，每天活動2次。

2.下肢肌力訓練：①仰臥位，主動做屈髖屈膝，腳跟始終財主床面，20次∕組，2組∕天；②仰臥位，準備一公斤的沙袋，固定綁在小腿，主動抬腿動作，膝蓋彎曲朝向胸前方向，20次∕組，2組∕天。3.俯臥位，主動做屈膝動作，20次∕組，2組∕天。

4.上肢肌力訓練：將一公斤沙袋綁在手腕處，練習抬手臂，20次∕組，4組∕天。

5.協(xié)調(diào)性訓練：上肢練習指物，各個方向準備物品，練習手指指物，要求準確方向。

活動訓練計劃：

1.平衡訓練：①不輔助下站立訓練，患者不扶住任何人或物，獨自站立，10分鐘每次，每天練習3-4次；②邁一步平衡訓練，用左腿支撐，右腿向前邁一步再收回，10分鐘每次；③踏板平衡訓練，準備8-10厘米的踏板，用右腿上下踏板，10分鐘每次。

2.步行訓練：盡量選擇階梯或有坡度的路，為了防異常步態(tài)的發(fā)生，每天行走不超過2公里，步行時間不超過30分鐘，不引起明顯疲勞，每天2-3次行走。3.生活自理能力訓練：①筷子的使用，使用筷子練習夾大豆，最后練習使用筷子夾起豌豆或玻璃球；②穿鞋的訓練，盡量選擇不系鞋帶的鞋子，能夠一腳

桃源縣人民醫(yī)院

蹬最好；③平時養(yǎng)成獨立生活的習慣，獨立的穿衣穿褲，洗臉刷牙，上廁所，室內(nèi)轉(zhuǎn)移活動，吃飯，洗澡等。

參與訓練計劃：

1.繼續(xù)根據(jù)興趣愛好，比如：種菜

2.與人交流，可改善患者患病后的緊張情緒。

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康復治療計劃范本2

患者信息欄：

姓名：曹XX 性別：男 年齡：44歲 住院號：433651 功能分級：

布氏分級： 左上肢Ⅲ級+，左手Ⅱ級，左下肢Ⅵ級 功能訓練計劃：

6.被動活動患者上下肢：關(guān)節(jié)活動方向正確，每個活動方向重復15次，每天活動2次。

7.下肢肌力訓練：①仰臥位，主動做屈髖屈膝，腳跟始終財主床面，20次∕組，2組∕天；②仰臥位，準備一公斤的沙袋，固定綁在小腿，主動抬腿動作，膝蓋彎曲朝向胸前方向，20次∕組，2組∕天。8.俯臥位，主動做屈膝動作，20次∕組，2組∕天。

9.上肢肌力訓練：將一公斤沙袋綁在手腕處，練習抬手臂，20次∕組，4組∕天。

10.協(xié)調(diào)性訓練：上肢練習指物，各個方向準備物品，練習手指指物，要求準確方向。

活動訓練計劃：

4.平衡訓練：①不輔助下站立訓練，患者不扶住任何人或物，獨自站立，10分鐘每次，每天練習3-4次；②邁一步平衡訓練，用左腿支撐，右腿向前邁一步再收回，10分鐘每次；③踏板平衡訓練，準備8-10厘米的踏板，用右腿上下踏板，10分鐘每次。

5.步行訓練：盡量選擇階梯或有坡度的路，為了防異常步態(tài)的發(fā)生，每天行走不超過2公里，步行時間不超過30分鐘，不引起明顯疲勞，每天2-3次行走。6.生活自理能力訓練：①筷子的使用，使用筷子練習夾大豆，最后練習使用筷子夾起豌豆或玻璃球；②穿鞋的訓練，盡量選擇不系鞋帶的鞋子，能夠一腳蹬最好；③平時養(yǎng)成獨立生活的習慣，獨立的穿衣穿褲，洗臉刷牙，上廁所，室內(nèi)轉(zhuǎn)移活動，吃飯，洗澡等。

桃源縣人民醫(yī)院

參與訓練計劃：

1.繼續(xù)根據(jù)興趣愛好，比如：喝茶，看書。

2.與人交流：與周圍鄰居交談以及社區(qū)活動散步等，可改善患者患病后的緊張情緒。

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康復治療計劃范本3

患者信息欄：

姓名：寧成會 性別：男性 年齡：46歲 住院號：435009功能分級： 布氏分級： 左上肢Ⅰ級，左手Ⅰ級，左下肢Ⅱ級 功能訓練計劃：

1.被動活動患者上下肢：關(guān)節(jié)活動方向正確，每個活動方向重復15次，每天活動2次。

2.下肢肌力訓練：①仰臥位，主動做屈髖屈膝，腳跟始終財主床面，20次∕組，2組∕天；②仰臥位，準備一公斤的沙袋，固定綁在小腿，主動抬腿動作，膝蓋彎曲朝向胸前方向，20次∕組，2組∕天。3.俯臥位，主動做屈膝動作，20次∕組，2組∕天。

4.上肢肌力訓練：將一公斤沙袋綁在手腕處，練習抬手臂，20次∕組，4組∕天。5.協(xié)調(diào)性訓練：上肢練習指物，各個方向準備物品，練習手指指物，要求準確方向。

活動訓練計劃：

1.平衡訓練：①不輔助下站立訓練，患者不扶住任何人或物，獨自站立，10分鐘每次，每天練習3-4次；②邁一步平衡訓練，用左腿支撐，右腿向前邁一步再收回，10分鐘每次；③踏板平衡訓練，準備8-10厘米的踏板，用右腿上下踏板，10分鐘每次。

2.步行訓練：盡量選擇階梯或有坡度的路，為了防異常步態(tài)的發(fā)生，每天行走不超過2公里，步行時間不超過30分鐘，不引起明顯疲勞，每天2-3次行走。3.生活自理能力訓練：①筷子的使用，使用筷子練習夾大豆，最后練習使用筷子夾起豌豆或玻璃球；②穿鞋的訓練，盡量選擇不系鞋帶的鞋子，能夠一腳蹬最好；③平時養(yǎng)成獨立生活的習慣，獨立的穿衣穿褲，洗臉刷牙，上廁所，室內(nèi)轉(zhuǎn)移活動，吃飯，洗澡等。

參與訓練計劃：

桃源縣人民醫(yī)院

1.繼續(xù)根據(jù)興趣愛好，比如：娛樂

2.與人交流，可改善患者患病后的緊張情緒。

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康復科常見病的康復治療流程

運動療法的工作流程總結(jié)歸納如下：

1、病人入院后首先由康復醫(yī)師接診，然后進行全面細致的臨床以及康復?？茩z查，根據(jù)病人的病情下達醫(yī)囑。

2、康復治療師接到康復醫(yī)師的醫(yī)囑治療單后，及時到病房了解病人的基本病情及功能狀態(tài)。

3、初次評定，對病人身體狀態(tài)進行專業(yè)的功能評定，以了解病人肢體功能障礙的性質(zhì)、嚴重程度，為下一步制定康復措施提供依據(jù)。

4、中期評定，病人治療一段時間后，治療師需對病人的治療情況進行總結(jié)，判斷治療效果以及病人仍然存在的問題，為下一步的調(diào)整治療措施提供依據(jù)。

5、末期評定，病人出院前結(jié)束治療時進行，目的是判定治療效果，對仍然遺留的問題提出進一步解決或改善的方法和建議。

6、隨訪，治療師有時需要對回歸家庭的病人進行回訪。

針對不同疾病和病人得病時間的長短，應(yīng)該采取個性化有針對性的治療方案，下面是不同疾病的患者在得病后的不同時期應(yīng)該采取的治療方法總結(jié)如下：

一、腦血管病人的康復治療

1、腦血管病人的評定內(nèi)容

? 運動功能的評定 ? 關(guān)節(jié)活動度的評定 ? 肌張力的評定 ? 感知覺功能的評定 ?平衡與協(xié)調(diào)功能的評定 ? 步行能力的評定 ? 言語和吞咽功能的評定 ? 日常生活能力ADL的評定

2、腦血管病人急性期的治療

? 早期良肢位的擺放 ? 體位轉(zhuǎn)換

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? 肢體被動運動維持關(guān)節(jié)活動度 ? 體位的適應(yīng)性訓練，直立床訓練

3、恢復期的治療 病人開始床上運動訓練 ? 雙上交叉上舉、翻身訓練，? 肢體隨意運動易化訓練、上下肢各關(guān)節(jié)運動控制訓練、? 分離運動訓練、搭橋訓練、坐起訓練、? 坐位及站位平衡訓練、步行前的準備訓練、? 步行訓練，步態(tài)訓練、上下樓梯訓練，? 肌力及耐力訓練，速度與協(xié)調(diào)性訓練

4、后遺癥期 主要是改善患者異常的動作模式，提高代償能力，增強身體的肌力和耐力訓練，提高患者的適應(yīng)能力

二、腦外傷病人康復治療

1、首先是對患者進行全面細致的功能評定主要內(nèi)容包括：

?

腦外傷嚴重程度的評定 ?

認知功能障礙的評定 ?

感知功能障礙的評定 ?

行為障礙的評定 ?

言語障礙的評定 ?

運動障礙的評定 ?

日常生活能力的評定 ?

其它功能障礙的評定

2、腦外傷急性期的治療 ? 床上良肢位擺放； ? 定時翻身與拍背； ? 指導體位排痰引流； ? 各關(guān)節(jié)被動活動；

? 牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位； ? 盡早開始床上活動和坐位、站位的練習； ? 理療、按摩、針灸、高壓氧等。

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3、恢復期的治療

? 認知障礙的治療，包括注意力、記憶力、思維能力等 ? 運動障礙的治療，包括肢體的肌力、運動控制能力等 ? 感覺障礙的治療，包括失認癥和失用癥的訓練 ? 行為障礙的治療 ? 日常生活能力的治療

4、后遺癥期的治療

? 繼續(xù)加強ADL的訓練，提高生活質(zhì)量 ? 矯形器與輪椅的訓練

? 繼續(xù)維持或強化認知、言語等訓練 ? 物理治療因子與傳統(tǒng)療法等

三、脊髓損傷病人的康復治療

1、脊髓損傷評定的主要內(nèi)容：

? 運動和感覺平面的評定 ? 脊髓損傷程度的評定 ? 肌張力的評定 ? 肌力的評定 ? 關(guān)節(jié)活動度的評定 ? 日常生活能力的評定

2、急性期的運動治療方法

? 保持正確的體位或功能位

? 呼吸訓練，包括吸氣訓練、呼氣訓練、肺活量的訓練、排痰訓練等 ? 被動運動維持關(guān)節(jié)活動度 ? 主動運動與助力運動訓練

3、離床期的運動治療方法

? 體位適應(yīng)性訓練：直立床訓練 ? 減壓動作訓練 ? 關(guān)節(jié)活動度訓練

? 肌力增強訓練，主要是增強殘存的肌力

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? 功能性動作訓練，包括體位變換、坐起和躺下、坐位支撐、坐位支撐移動、坐位平衡等動作

? 轉(zhuǎn)移動作訓練,包括床椅轉(zhuǎn)移、輪椅到坐便器的轉(zhuǎn)移

4、后期的運動治療方法

?平行杠內(nèi)站立訓練

?平行杠內(nèi)基本動作訓練，包括骨盆向一側(cè)傾斜訓練，雙腳離地時的骨盆控制訓練等 ?平行杠內(nèi)步行訓練 ? 持拐步行訓練 ? 上、下階梯訓練

? 肌力耐力增強訓練，包括殘存肌力和損傷部位的肌力

第三篇：醫(yī)院等級評審必備資料(護理部分節(jié)選)

醫(yī)院等級評審必備資料（節(jié)選的護理部分）

十一、護理

（一）護理管理組織體系

1、四項內(nèi)容 護理分級管理

責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優(yōu)質(zhì)護理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

※

2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

3、實行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進

1、有質(zhì)量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)。※

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有3年護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%

8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。

（四）護理安全管理

1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！?/p>

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

※

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓和演練。

（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。

第四篇：醫(yī)院等級評審資料目錄1.4.3.1

資料目錄

（條款代碼：1.4.3.1）

開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。

一、條款目錄 【C】級材料

組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點?！綛】級材料符合“C”，并

有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

【A】級材料符合“B”，并

定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓與教育。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院潛在危害識別評估小組成員名單與評估報告。

符合【B】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告及整改實施方案。符合【A】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告及整改工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告

災(zāi)害易損性可以廣義定義為一個特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災(zāi)害、壓力或擾動下而可能經(jīng)歷的傷害。所謂系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分可能是一個地區(qū)、社群、社區(qū)、生態(tài)系統(tǒng)或個人等等。易損性分析屬于災(zāi)害醫(yī)學的范疇，災(zāi)害醫(yī)學是一門新興的學科，災(zāi)害醫(yī)學的研究范圍涵蓋了我們所生活的自然環(huán)境、社會環(huán)境和經(jīng)濟環(huán)境等方方面面的內(nèi)容。近年來，隨著對災(zāi)害醫(yī)學研究的深入，出現(xiàn)了一些令人耳目一新的突破，其中災(zāi)害醫(yī)學的易損性分析理論就是其中的代表。

我院人員復雜、流動性大，建筑物密集、交通擁擠，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災(zāi)害易損性分析必不可少。根據(jù)我院的實際情況，我們列出公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛（事故）、火災(zāi)、地震、醫(yī)院感染、供氧、供電、供水故障、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件、電梯意外事件7種醫(yī)院可能存在的風險，分別從發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7方面，對行政、后勤、門診、住院等部門進行了調(diào)查，對上述風險進行了分析排序，并對應(yīng)地制定了我院的各類應(yīng)急預(yù)案，針對重點防范的內(nèi)容進行培訓，使我院的災(zāi)害風險下降。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對

公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病, 還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經(jīng)濟和社會發(fā)展也具有重要影響。

主要危害：

1、人群健康和生命嚴重受損。

2、事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等對社會、政治、經(jīng)濟產(chǎn)生影響。

3、造成心理傷害。

4、國家或地區(qū)形象受損及政治影響。

預(yù)防與控制：

1、提倡廣大醫(yī)護人員認真學習《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《鳳慶縣人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》等；

2、加強突發(fā)事件應(yīng)急演練和培訓考核。

二、醫(yī)療糾紛（事故）

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實際損害后果，應(yīng)當承擔違約責任或侵權(quán)責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

危害：

1、患方易走入誤區(qū)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，造成人員傷亡；

2、影響醫(yī)院正常工作的進行；

3、給患者及醫(yī)務(wù)人員造成深遠的心理影像；

4、給醫(yī)院帶來嚴重的社會負面影像和財務(wù)負擔。

預(yù)防與控制：

1、提高服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)；

2、對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立良好的職業(yè)道德；

3、加強入院宣教和溝通交流；

4、加強醫(yī)務(wù)人員的法律觀念，增強醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識；

5、遇事不慌，避免和患者家屬發(fā)生沖突，及時上報相關(guān)科室，尋求解決途徑。

三、火災(zāi)

醫(yī)院因為“四多”（建筑多，人多，弱勢群體（病人）多，易燃易爆物品多），一旦發(fā)生火災(zāi)，勢必造成重大財產(chǎn)損失和人員傷亡。

危害：

1、內(nèi)部可燃物資多，火災(zāi)隱患嚴重 ；

2、疏散人數(shù)多，撲救難度大，火勢很容易蔓延擴大；

3、電氣線路易老化、用電超負荷 ；

4、零星火種多，管理難度大；

5、醫(yī)療設(shè)備繁多，財產(chǎn)損失嚴重。

預(yù)防與控制：

1、加強排查，對醫(yī)院的建筑、線路定期進行排查；

2、配備必要的消防設(shè)備；

3、認真學習有關(guān)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和火災(zāi)應(yīng)急常識。

4、定期舉行應(yīng)急演練和安全知識培訓；

四、地震

地震又稱地動、地振動，是地殼快速釋放能量過程中造成振動，期間會產(chǎn)生地震波的一種自然現(xiàn)象。全球每年發(fā)生地震約五百五十萬次。

地震的危害：

地震常常造成大面積的、嚴重的人員傷亡，能引起火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質(zhì)擴散，還可能造成海嘯、滑坡、崩塌、地裂縫等次生災(zāi)害。

預(yù)防與控制：

1、加強宣傳教育，學習有關(guān)地震逃生知識；

2、認真學習我院的地震應(yīng)急預(yù)案。

五、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

危害：

醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。

預(yù)防與控制：

1、增強醫(yī)務(wù)人員無菌操作的意識；

2、加強醫(yī)院感染的管理、加強感染源的管理，開展醫(yī)院感染的監(jiān)測；

3、加強臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監(jiān)督管理；加強醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒，加強醫(yī)院衛(wèi)生學監(jiān)測，加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測與管理；

4、嚴格探視與陪護制度；加強臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的管理；

5、加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理，；對易感人群實行保護性隔離；

6、及時總結(jié)與反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性，開展醫(yī)院感染的宣傳教育。

六、供氧、供電、供水故障

患者在醫(yī)院就診過程中因外部條件和醫(yī)院內(nèi)部管道、線路發(fā)生障礙后導致的供電、供氧、供水發(fā)生中斷的現(xiàn)象。

危害：

供電故障可導致醫(yī)院的大型設(shè)備發(fā)生故障，造成醫(yī)院財產(chǎn)損失。供氧故障可導致重癥患者、氧飽和度低患者發(fā)生休克，甚至死亡。

預(yù)防與控制：

1、加強排查，對醫(yī)院的管道、線路定期進行檢查；

2、做好氧氣瓶、發(fā)電機等備用物資儲備。

七、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件

信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件是指醫(yī)院由于停電、交換器故障、服務(wù)器故障或線路問題引起的全院計算機數(shù)據(jù)丟失、錄入障礙等事件。

危害：

網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，會給醫(yī)院和病人帶來巨大的災(zāi)難和難以彌補的損失，會給醫(yī)院造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。

預(yù)防與控制：

1、加強醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)管，安裝殺毒軟件，定期升級；

2、經(jīng)常更新備份，安裝應(yīng)急電源；

3、制定應(yīng)急預(yù)案，做好數(shù)據(jù)備份。

八、電梯意外事件

電梯意外事件是指電梯因鋼繩斷裂、門系統(tǒng)、蹲底或沖頂?shù)纫l(fā)的人員傷亡的意外事件。

預(yù)防與控制：

1、加強維保和日常維修；

2、加強安全知識宣教。

第五篇：醫(yī)院等級評審資料目錄2.4.4.1

資料目錄

（條款代碼：2.4.4.1）

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

一、條款目錄 【C】級材料

1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！綛】級材料符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

【A】級材料符合“B”，并 持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

1.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程。2.轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者知情同意書。

3.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科病情和病歷等資料交接制度。

4.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程培訓考核登記表。5.病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接記錄本。符合【B】級材料目錄

醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科督導工作記錄本。符合【A】級材料目錄

醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科督導工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據(jù)病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進行觀察，觀察時間一般不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內(nèi)可治愈者。

(三)符合入院條件病區(qū)暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，辦理收住手續(xù)后，送入急診觀察室或監(jiān)護室。

4、需留觀的患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護士交待病情、觀察項目、觀察要求、注意事項，按規(guī)范下達醫(yī)囑，完成病歷書寫。護士應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)

生，及時、準確完成護理記錄。對危重患者，護士應(yīng)做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標和心理狀態(tài)。

5、留觀患者根據(jù)病情需要由值班醫(yī)生或護士長商定陪伴人員，人數(shù)不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內(nèi)逗留。

6、留觀病人應(yīng)遵守本院各項有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護室，應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好費用結(jié)算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。

2、接診新入院病人的病房護士將病人帶到準備好的病床及用物的病室內(nèi)，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

3、病人安置好后，醫(yī)護人員應(yīng)主動熱情向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項，并簽字。同時協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護送危重病人入院時應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時通知負責醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，方可辦出院手續(xù)。辦理出院手續(xù)可在下發(fā)醫(yī)囑的當天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師告知出院后注意事項，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預(yù)約等。

3、病員出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認真核對清單，發(fā)現(xiàn)問題及時與護士聯(lián)系解決。

4、責任護士主動征求患者對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責任。

四、轉(zhuǎn)科制度及流程：

1、病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)主管醫(yī)生開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

2、責任護士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準備。

3、電腦護士核對長期、臨時醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的藥物及治療費用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責任護士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷、藥物護送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。

5、責任護士與轉(zhuǎn)入科室的護士交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責任。

五、轉(zhuǎn)院制度及流程：

1、我院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經(jīng)管主治提出，分管上級醫(yī)師和科主任同意，上報醫(yī)務(wù)科或總值班，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)院時須同時辦好費用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。

3、轉(zhuǎn)院必須嚴格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導致生命危險者，應(yīng)暫留院處理，待病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，病人家屬及單位應(yīng)解決好有關(guān)護送問題，必要時應(yīng)由經(jīng)管科室派醫(yī)護人員護送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好患者病情及病歷資料交接手續(xù)。

4、轉(zhuǎn)院時由住院醫(yī)師寫好詳細病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，也可按照相關(guān)規(guī)定復印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。相關(guān)事宜應(yīng)請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責任。

鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)患者交接制度

1．需要轉(zhuǎn)院的患者由主管醫(yī)生提出、科主任批準，醫(yī)務(wù)處備案，患者所在科室與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后方可轉(zhuǎn)院。

2．確?；颊咿D(zhuǎn)院安全，轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)師須認真檢查、評估患者病情，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后，方可轉(zhuǎn)院。并將風險及注意事項告知患者。

3．危重患者轉(zhuǎn)院時原則上派醫(yī)務(wù)人員護送；根據(jù)病情準備相應(yīng)急救物品及藥品。

4．患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將患者病情和相關(guān)病歷資料隨同轉(zhuǎn)出，以保障診療的連續(xù)性。

5．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)患者，醫(yī)療事務(wù)中心提前與相關(guān)科室聯(lián)系落實安排，做好轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息登記，并將雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生：接診醫(yī)師根據(jù)轉(zhuǎn)診醫(yī)生的病情介紹及提供的相關(guān)檢查和治療資料對患者進行評估、檢查和診療。

6．符合下轉(zhuǎn)條件患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時，主管醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，注明治療經(jīng)過和目前病情狀況及下一步康復計劃，由轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；醫(yī)療事務(wù)中心電話通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)并做好轉(zhuǎn)診患者相關(guān)

信息登記。