第一篇：三甲醫(yī)院復審迎檢手冊(管理一組資料)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務中心、收費處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學科、人事科、工會、紀檢監(jiān)察室、放射科、預防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點：

（一）門診辦及門診科室： 重點：

（1）預約掛號

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務人員管理與流量監(jiān)控（4）多學科綜合門診（5）門診方位應急預案（6）門診患者滿意度 詢問：

（1）門診辦專職人員有幾名？負責什么內(nèi)容？（2）患者的預約方式，預約系統(tǒng)如何查看預約率？去年預約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制？（5）詢問通過哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開展多學科門診（MDT）門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時間、預約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問：

（1）LED顯示屏對患者姓名隱私保護如何找到合適的解決方法（2）詢問科室質(zhì)量管理小組負責制及考核指標（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊、開展的亞?？疲ㄖ嗅t(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問：

（1）如何解決住院超30天問題？

（2）上報職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問科主任科室制定的考核目標（4）去年有哪些負性指標 查看：

（1）查看醫(yī)務人員花名冊及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責

（3）查看病案庫、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應急預案

（四）便民服務中心： 詢問：

（1）主要負責什么工作？預約渠道有什么？預約率有多少？復診如何掛號？專家門診如何掛號？稀缺專家一般看門診看到幾點？是否常態(tài)化加班？預約和爽約的是否分開做統(tǒng)計？（2）醫(yī)保報銷是否一定要去窗口？（3）預約率如何？如何統(tǒng)計？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費處 詢問：

（1）收費信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費窗口排隊過長如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機制和動態(tài)調(diào)配機制？

（六）急診科 詢問：

（1）院CPR培訓是急診科負責嗎？哪位負責？機關(guān)領(lǐng)導人員有的培訓合格率？

（2）提問醫(yī)師應急預案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少張床？使用率多少？

（4）一次性大型車禍來30多個病人，其中至少5個以上五官病人，當天剛好你值班，如何處理？這種級別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計室： 重點：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應急預案（4）病案庫管理 詢問：

（1）庫房怎么管理？

（2）平時做了什么工作？有沒有匯總、反饋和整改？

（3）對質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無培訓記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達173%，你覺得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無輸液室？有無補液？同比與環(huán)比有無做過相關(guān)統(tǒng)計？（6）哪一年實行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准壊±?？?）運行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級病歷

（4）查看恒溫機、溫度計和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點：

（1）醫(yī)院設置、功能和任務

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運行與決策機制 詢問：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導做了什么質(zhì)量管理培訓？（高級研修班）（3）持續(xù)改進如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰統(tǒng)一管理？有沒有定期校核？ 查看：

（1）培訓臺賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無年度校驗

（4）查看全院規(guī)章制度、營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復醫(yī)學科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點：

（1）“三重一大”管理 詢問：

（1）醫(yī)院如何開展文化建設？有沒有落實牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動怎么做？（查房、座談會、愿景宗旨征集活動）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設清單（2）社會公益項目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務科： 重點：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實驗性臨床醫(yī)療 詢問：

（1）如何做好對口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實？如何監(jiān)管？是否實地檢查總結(jié)？

（2）有無保護隱私的負責部門？（3）有無雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應急預案哪個部門負責？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補貼待遇？（7）對口支援是否有專人負責？ 查看：

（1）查看對口支援的記錄和報告、幫扶資料、制度（2）服務流程、保護患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過程）；分析與改進（定期整理、分析，改進醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評價與改進，對投訴管理有督導、總結(jié)、分析與改進）；員工投訴管理（有渠道有登記等過程管理，有分析、改進、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實驗性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實驗性臨床管理的相關(guān)制度，全過程監(jiān)督管理和全部個案的意外，應急處理預案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評價、整改措施制定與執(zhí)行成效對比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問：

（1）平時如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風查房關(guān)于醫(yī)保收費工作的檢查記錄（2）有無開展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎懲制度？醫(yī)療事故有無上報醫(yī)療質(zhì)量安全委員會？

（2）17個醫(yī)療質(zhì)量管理委員會多久開一次會議？（一季度一次）制度有沒有體現(xiàn)？

（3）指標是否下達到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集定期報告資料；

（2）改進質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標分析、檢查的記錄材料，在績效分配中的指導作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓記錄、文件，現(xiàn)場演示網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。（4）查看激勵措施文件、獎勵案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進成效佐證材料（7）對病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點：

（1）繼續(xù)教育項目達標，并有進行統(tǒng)計分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對科研工作由監(jiān)管有追蹤有評估有改進，科研經(jīng)費逐年增長（3）近5年科研成果與項目統(tǒng)計與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵機制和案例（5）按GCP要求開展臨床試驗管理（申報、審批等）詢問：

（1）監(jiān)管措施有沒具體體現(xiàn)出來，需要強調(diào)過程管理（2）詢問如何開展繼續(xù)醫(yī)學教育？（3）SCI有無獎勵？

（4）國家自然基金項目有無科研記錄本？ 查看：

(1)如何開展繼續(xù)醫(yī)學教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學教育項目檔案(3)了解我院3項國家自然科學基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費報表

（十四）臨床教學科： 重點：

（1）有師資、場地并獨立承擔本、碩、博教育，對教學工作有質(zhì)量（2）進修醫(yī)師培訓有計劃、總結(jié)、持續(xù)改進（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計劃、總結(jié)、持續(xù)改進 詢問：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機制

（2）對教學工作有沒有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進

（3）技能中心有無模擬人？是否有開展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學科有無承擔本科教學大課？

（6）并軌研究生有無科學型研究生？那科學型研究生就要六年才能四證合一，時間太長，能否比較人性化處理，規(guī)培的時候相應減免輪科時間？

（7）如何保證學員在培訓手冊上的記錄真實性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質(zhì)（2）查看學員滿意度調(diào)查問卷及出科評價表（3）查看碩導名單

（4）查看“三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓任務”（5）查看上級部門下達衛(wèi)生技術(shù)人員培訓通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各項質(zhì)量評價表

（十五）人事科： 重點：

（1）人員比例達標，規(guī)章制度、崗位職責設置合理（2）崗前培訓規(guī)范合理，有計劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問：

（1）人員配比是否達到要求？

（2）崗位任職資格落實情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓是否合理？（有計劃、評價、分析）（4）學科建設和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評聘分開的話是否有資格認定標準？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓資料

（十六）工會： 重點：院務公開管理 詢問：

（1）詢問院務公開的流程？

（2）院務公開辦公室設在哪個部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開？（4）信息公開與院務公開的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務公開相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務公開資料

（十七）紀檢監(jiān)察室： 重點：

（1）醫(yī)德醫(yī)風量化考評方案和檔案，有獎懲，有改進，與績效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實，有分析、持續(xù)改進 詢問：

（1）醫(yī)德考評對考評不合格人員醫(yī)院是否有相應處理措施（2）如何開展行風查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風考評制度，有無與績效掛鉤（2）查看行風查房資料、年度醫(yī)德醫(yī)風考評資料（3）查看相關(guān)整改措施有無落實

（十八）放射科: 詢問：

（1）輻射安全證與大型設備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報由哪個部門負責？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護、輻射標志等

（十九）預防保健科： 詢問：

（1）如何開展預防保健工作的？有沒有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機抽查）重點：

（1）各項醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開展各項活動（4）人員資質(zhì)動態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動報告系統(tǒng)（6）應急預案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時間等。

第二篇：醫(yī)院三甲復審迎檢手冊(管理一組)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務中心、收費處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學科、人事科、工會、紀檢監(jiān)察室、放射科、預防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點：

（一）門診辦及門診科室： 重點：

（1）預約掛號

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務人員管理與流量監(jiān)控（4）多學科綜合門診（5）門診方位應急預案（6）門診患者滿意度 詢問：

（1）門診辦專職人員有幾名？負責什么內(nèi)容？（2）患者的預約方式，預約系統(tǒng)如何查看預約率？去年預約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制？（5）詢問通過哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開展MDT門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時間、預約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問：

（1）LED顯示屏對患者姓名隱私保護如何找到合適的解決方法（2）詢問科室質(zhì)量管理小組負責制及考核指標（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊、開展的亞?？疲ㄖ嗅t(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問：

（1）如何解決住院超30天問題？

（2）上報職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問科主任科室制定的考核目標（4）去年有哪些負性指標 查看：

（1）查看醫(yī)務人員花名冊及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責

（3）查看病案庫、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應急預案

（四）便民服務中心： 詢問：

（1）主要負責什么工作？預約渠道有什么？預約率有多少？復診如何掛號？專家門診如何掛號？稀缺專家一般看門診看到幾點？是否常態(tài)化加班？預約和爽約的是否分開做統(tǒng)計？（2）醫(yī)保報銷是否一定要去窗口？（3）預約率如何？如何統(tǒng)計？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費處 詢問：

（1）收費信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費窗口排隊過長如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機制和動態(tài)調(diào)配機制？

（六）急診科 詢問：

（1）院CPR培訓是急診科負責嗎？哪位負責？機關(guān)領(lǐng)導人員有的培訓合格率？

（2）提問醫(yī)師應急預案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少張床？使用率多少？

（4）一次性大型車禍來30多個病人，其中至少5個以上五官病人，當天剛好你值班，如何處理？這種級別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計室： 重點：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應急預案（4）病案庫管理 詢問：

（1）庫房怎么管理？

（2）平時做了什么工作？有沒有匯總、反饋和整改？

（3）對質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無培訓記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達173%，你覺得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無輸液室？有無補液？同比與環(huán)比有無做過相關(guān)統(tǒng)計？（6）哪一年實行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准壊±浚?）運行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級病歷

（4）查看恒溫機、溫度計和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點：

（1）醫(yī)院設置、功能和任務

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運行與決策機制 詢問：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導做了什么質(zhì)量管理培訓？（高級研修班）（3）持續(xù)改進如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰統(tǒng)一管理？有沒有定期校核？ 查看：

（1）培訓臺賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無校驗

（4）查看全院規(guī)章制度、營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復醫(yī)學科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點：

（1）“三重一大”管理 詢問：

（1）醫(yī)院如何開展文化建設？有沒有落實牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動怎么做？（查房、座談會、愿景宗旨征集活動）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設清單（2）社會公益項目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務科： 重點：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實驗性臨床醫(yī)療 詢問：

（1）如何做好對口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實？如何監(jiān)管？是否實地檢查總結(jié)？

（2）有無保護隱私的負責部門？（3）有無雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應急預案哪個部門負責？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補貼待遇？（7）對口支援是否有專人負責？ 查看：

（1）查看對口支援的記錄和報告、幫扶資料、制度（2）服務流程、保護患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過程）；分析與改進（定期整理、分析，改進醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評價與改進，對投訴管理有督導、總結(jié)、分析與改進）；員工投訴管理（有渠道有登記等過程管理，有分析、改進、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實驗性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實驗性臨床管理的相關(guān)制度，全過程監(jiān)督管理和全部個案的意外，應急處理預案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評價、整改措施制定與執(zhí)行成效對比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問：

（1）平時如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風查房關(guān)于醫(yī)保收費工作的檢查記錄（2）有無開展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎懲制度？醫(yī)療事故有無上報醫(yī)療質(zhì)量安全委員會？

（2）17個醫(yī)療質(zhì)量管理委員會多久開一次會議？（一季度一次）制度有沒有體現(xiàn)？

（3）指標是否下達到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集定期報告資料；

（2）改進質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標分析、檢查的記錄材料，在績效分配中的指導作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓記錄、文件，現(xiàn)場演示網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。（4）查看激勵措施文件、獎勵案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進成效佐證材料（7）對病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點：

（1）繼續(xù)教育項目達標，并有進行統(tǒng)計分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對科研工作由監(jiān)管有追蹤有評估有改進，科研經(jīng)費逐年增長（3）近5年科研成果與項目統(tǒng)計與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵機制和案例（5）按GCP要求開展臨床試驗管理（申報、審批等）詢問：

（1）監(jiān)管措施有沒具體體現(xiàn)出來，需要強調(diào)過程管理（2）詢問如何開展繼續(xù)醫(yī)學教育？（3）SCI有無獎勵？

（4）國家自然基金項目有無科研記錄本？ 查看：

(1)如何開展繼續(xù)醫(yī)學教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學教育項目檔案(3)了解我院3項國家自然科學基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費報表

（十四）臨床教學科： 重點：

（1）有師資、場地并獨立承擔本、碩、博教育，對教學工作有質(zhì)量（2）進修醫(yī)師培訓有計劃、總結(jié)、持續(xù)改進（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計劃、總結(jié)、持續(xù)改進 詢問：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機制

（2）對教學工作有沒有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進

（3）技能中心有無模擬人？是否有開展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學科有無承擔本科教學大課？

（6）并軌研究生有無科學型研究生？那科學型研究生就要六年才能四證合一，時間太長，能否比較人性化處理，規(guī)培的時候相應減免輪科時間？

（7）如何保證學員在培訓手冊上的記錄真實性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質(zhì)（2）查看學員滿意度調(diào)查問卷及出科評價表（3）查看碩導名單

（4）查看“三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓任務”（5）查看上級部門下達衛(wèi)生技術(shù)人員培訓通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各項質(zhì)量評價表

（十五）人事科： 重點：

（1）人員比例達標，規(guī)章制度、崗位職責設置合理（2）崗前培訓規(guī)范合理，有計劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問：

（1）人員配比是否達到要求？

（2）崗位任職資格落實情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓是否合理？（有計劃、評價、分析）（4）學科建設和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評聘分開的話是否有資格認定標準？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓資料

（十六）工會： 重點：院務公開管理 詢問：

（1）詢問院務公開的流程？

（2）院務公開辦公室設在哪個部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開？（4）信息公開與院務公開的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務公開相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務公開資料

（十七）紀檢監(jiān)察室： 重點：

（1）醫(yī)德醫(yī)風量化考評方案和檔案，有獎懲，有改進，與績效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實，有分析、持續(xù)改進 詢問：

（1）醫(yī)德考評對考評不合格人員醫(yī)院是否有相應處理措施（2）如何開展行風查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風考評制度，有無與績效掛鉤（2）查看行風查房資料、醫(yī)德醫(yī)風考評資料（3）查看相關(guān)整改措施有無落實

（十八）放射科: 詢問：

（1）輻射安全證與大型設備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報由哪個部門負責？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護、輻射標志等

（十九）預防保健科： 詢問：

（1）如何開展預防保健工作的？有沒有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機抽查）重點：

（1）各項醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開展各項活動（4）人員資質(zhì)動態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動報告系統(tǒng)（6）應急預案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時間等。

第三篇：復審三甲醫(yī)院心得

復審三甲醫(yī)院心得合集8篇

復審三甲醫(yī)院心得8篇【一】

我懷著青春的夢想，帶著對“三甲”醫(yī)院的憧憬，慢慢溶入到這個讓我們一生牽掛、一生奉獻、一生追求、終身難忘的大熔爐中......在護理工作中，領(lǐng)悟著與疾病抗爭的艱難和痛苦，也逐漸感覺護士工作的意義和責任其具體內(nèi)涵，它讓我感覺奔赴工作崗位時“學會把平凡的工作做得非凡的出色”的誓言，不是一句簡單的口號、更不是一個漂亮的詞藻，而是一個要我們用一生的學習、奉獻和愛才能實現(xiàn)的目標，于此我再次夯實志向：決心用勤勞和執(zhí)著經(jīng)營這份美的職業(yè)。工作中以愛醫(yī)院、愛集體、愛同事、愛病人的始發(fā)心情去理解、去溝通、去實現(xiàn)，堅信心中有愛、笑容才美；真誠以待才能感動人、化解事。就是這樣，我用實際行動踐行著自己最初的志向和誓言。我認為要實現(xiàn)我們的夢想，就要努力創(chuàng)“三甲”醫(yī)院，我們要做下面幾點：

一、日常積累

從這次迎“三甲”檢查的準備過程，我深深體會到日常工作規(guī)范化的重要性。其實每個人、每個崗位及每項工作都有規(guī)定和制度，每個人要充分認識自己工作的性質(zhì)與責任，日常工作過程踏踏實實，嚴格要求自己，任何檢查都能應負自如。既是檢查標準有所變動，改進也就相對的容易，因為國家所制定出臺的標準，要求是越來越規(guī)范，也是大家只要努力就能夠做到的。因此任何檢查，任何改進，只要日常工作規(guī)范，就能取得好成績。

二、思想重視

每個人每個科室對待自己的工作與檢查，必須要高度重視，不得掉以輕心，不能自認為日常工作做好了、規(guī)范了，就可以隨時接受檢查。我們每個人、每個科室或每個單位都要定期進行工作總結(jié)，目的就是及時對工作進行改進。然而應對檢查更需要我們對自己工作充分的總結(jié)和查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，這就要求我們對待檢查思想上必須高度重視。

三、團結(jié)協(xié)作

眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，我們要發(fā)揮團隊的協(xié)作精神，尤其是相關(guān)聯(lián)科室之間的協(xié)作，一定要相互配合，相互支持，相互溝通，團結(jié)協(xié)作。因為集體利益高于一切，全員工必須同共維護集體利益和榮譽。

四、進取心態(tài)

所有的檢查都是為了進一步提高，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查，充分準備，保持自信。比如回答檢查人員的提問時，簡明扼要，絕對不允許閃爍其辭，詞不達意。

復審三甲醫(yī)院心得8篇【二】

2014年急診科三甲醫(yī)院復審工作總結(jié)心得體會匯報

2014年對于我院來說是難忘的一年，對于我急診科是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。將近年底，個專家組、考核組均要來我院檢查，我院全體工作人員，在院領(lǐng)導的帶領(lǐng)下，齊心協(xié)力，克服多點檢查備戰(zhàn)、人員不足、工作量巨大的困難，最終以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，我急診科的工作也得到了評審專家的一致認可。這里將我急診科三甲復審工作做一簡單總結(jié)。

一、了解自身實際情況，明確復審達標要求

我醫(yī)院急診科經(jīng)過多年的發(fā)展，已具有相當規(guī)模，主要重心為院前急救為主，是交通事故急救中心，旅游急救中心，緊急救援中心（120）。每年急診量達三萬余人次。對車禍外傷及急危重病人開設“綠色通道”，有效的解決了急危重病人，車禍傷員及時救治問題。

我科通過學習發(fā)現(xiàn)其評審標準主要是依照《急診科建設與管理指南（試行）2014年》來制定的，其要求非常全面，包括設置與運行、人員配置、科室管理、檢查評估、儀器設備及藥品配置基本標準、急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求。

根據(jù)《急診科建設與管理指南（試行）2014年》我急診科仍存在主要一下不足：

1.無急診監(jiān)護室、留觀室、手術(shù)室，值班需要單獨一套人員排班；

2.人員比例不足：主治醫(yī)師及護師要占急診科人員的70%以上，急診手術(shù)室要配備洗手護師一名或；

3.缺少設備：麻醉機、床邊b超機、床邊x光機，開胸、剖腹探查手術(shù)包、手術(shù)麻醉藥品

4.要完善近四年的靜態(tài)資料的準備工作

5.組織本科醫(yī)務人員加強業(yè)務學習（應知應會、核心醫(yī)療制度、感控知識、法律法規(guī)、各項基本技能操作、重點病重服務流程、病歷書寫、死亡病例討論、抗生素使用原則、傳染病報告等）。

明確急診科主要整改的主要方向為：進一步完善科室建設，特別是院內(nèi)急救，協(xié)調(diào)補足人員比例，規(guī)范服務流程、制定及完善科室相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責及法律法規(guī)，加強業(yè)務培訓，熟練掌握急診常用的技術(shù)操作和相關(guān)專業(yè)知識，及時準確書寫各類記錄，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，進一步抓好醫(yī)療質(zhì)量與安全，并促進科室科研能力的進一步提升。

二、高度重視，組織得力，確保實效

醫(yī)院高度重視，第一時間成立了三甲醫(yī)院復評達標工作領(lǐng)導小組，設立了三甲迎評辦公室，我急診科設立了三甲聯(lián)絡員和各個小組，科室主任為第一負責人，迅速開展復評工作。

全院學習動員。醫(yī)院召開了全院干部動員大會，科室開展了全科動員大會，號召每一位職工發(fā)揚拼搏與奉獻精神，自覺投入到“三甲復評”達標活動中，全院迅速掀起達標活動高潮。

科學分解責任。在深刻領(lǐng)會標準的前提下，主任、護士長的帶領(lǐng)我科骨干，科室制定了切實可行的達標計劃和措施。設立科室各個工作小組，明確任務，責任到人，以強化基礎管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基訓練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務質(zhì)量為重點，逐條逐項對照

標準，嚴抓落實。對于已經(jīng)達標的部分，要求保持常態(tài)運行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級各類人員崗位職責、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運轉(zhuǎn)；應該達標而尚不完善的部分，認真進行查缺補漏，及時落實整改措施，力爭達標優(yōu)秀；對于難度較大的指標，及時向醫(yī)院領(lǐng)導反映，積極創(chuàng)造條件，制定切實可行計劃，逐步完善提高，確保復評前全面達標。

三、積極協(xié)調(diào)、以評促建，按時完成整改，順利迎檢

我們面對新的醫(yī)院等級評審標準，無論從標準制定、項目設計、內(nèi)涵質(zhì)量、專業(yè)要求，與以前相比，不但更加嚴格，而且更加科學和實際，形式更為嚴竣。但“三甲”復審對我院事業(yè)發(fā)展會起到巨大的推動作用和深遠的歷史影響。院長及我科主任果斷決定，明確指示要克服一切困難，以評促建，爭取以優(yōu)秀的成績在中心級醫(yī)院中第一批通過檢查。三甲辦多次召開各級各類人員會議，研究部署三甲達標準備工作。我急診科聯(lián)絡員積極協(xié)調(diào)，對照標準，尋找差距，制定方案，舉全科全院之力，全力解決，每0.1分必爭取。原來急診科沒有監(jiān)護室、留觀室、手術(shù)室，需要將原來的磁共振搬走后的房間重新裝修，重新建設工程量大、工期緊張，護士長盡心盡力，天天督導工程隊加班加點保質(zhì)保量完成工程建設；所有靜態(tài)資料內(nèi)容繁多，要準備數(shù)年的資料，而且規(guī)格要求不斷反復修改，時間緊迫，我科醫(yī)護人員日夜連續(xù)加班，大家都沒有怨言，發(fā)揮了科室強大的團隊力量。保證了各項整改工作順利的按時完成。

第一次預審通過后，全院進入了“三甲”迎檢倒計時。專家嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我科提出的有針對性的指導意見，讓全科醫(yī)護人員感到了壓力。針對預審時專家給我們提出的每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，我們以

“不分白天與黑夜”的精神，苦干一個月，每天晚上積極開展業(yè)務學習至10點，休息的全來上課，值班的保證正常的急診工作次序，不推諉病人，保證正常的出診，正常的搶救與住院收容。通過我科全體醫(yī)護人員的辛勤努力，專家組在對我科進行現(xiàn)場考核時，我們醫(yī)護人員的表現(xiàn)非常精彩，操作規(guī)范準確，答題流利順暢，順利地通過了各個專家組的考核。這些成績的后面不知凝聚了同志們多少辛勞的汗水。

正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基，正因為有了這種團結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院x久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“三甲復審”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。

四、主要經(jīng)驗和做法

通過“三甲”復審，回顧近來取得的成績，總結(jié)主要有以下五個方面的經(jīng)驗和做法：

（一）統(tǒng)一思想，團結(jié)一心，發(fā)揮團隊力量

“三甲”復審，對于我院來說是發(fā)展史上的大事，新的三甲醫(yī)院標準要求更加高，因此可以通過這次迎評過程，把我院的整個醫(yī)院科室建設、醫(yī)療服務水平提升到一個更高的臺階，對整個醫(yī)院的發(fā)展是有積極的促進意義的。所以明確了這個目標，為了做成一件這樣的大事，我們是要統(tǒng)一思想，步調(diào)一致，形成凝聚力，發(fā)揮團隊力量，才能克服種種困難達到目標，形成心往一處想、勁往一處使的強大合力。

（二）明確目標，強化責任

醫(yī)院將三甲復審的分值進行量化分配，通過崗位目標管理制度做為確保此次三甲復審通過的有效手段，形成了部門有分值，人人有任務的目標責任機制。按照責權(quán)利相結(jié)合的原則，出臺了考核獎懲辦法。院領(lǐng)導與各科室分別簽訂了三甲復審責任狀，極大地強化了全院干部職工的三甲復審的責任意識?？剖疫M一步設立各個小組，合理分配任務，全員行動。各級領(lǐng)導俯下身子真抓實干，咬住目標不放松，確保了任務目標的全面實現(xiàn)。克服時間緊、任務重等諸多困難和不利因素，為我院此次迎檢工作達到標準，做了制度上的充分準備。

（三）周密部署，層層把關(guān)

我院在三甲復審中，舉全院之力，調(diào)動一切可以調(diào)動的積極因素，充分發(fā)揮每一個集體成員的作用，著力進行迎檢的準備工作，提高了全員的迎檢意識，增強全員按照管理規(guī)范的對照達標的能力。一是院級領(lǐng)導及各職能科室按分管部門及職責加強了監(jiān)督檢查力度。強化了核心制度落實的檢查、各項操作技能的考核，院感流程的改造及各項記錄的檢查及醫(yī)療質(zhì)量的管理。二是科室對照標準進行了自檢自查。以科主任、護士長作為科室質(zhì)量控制的第一責任人，負責對醫(yī)護人員進行達標指導和工作自查，在通過學習其它兄弟醫(yī)院工作經(jīng)驗的基礎上，按照醫(yī)院的管理要求，結(jié)合自身的實際情況，想方設法彌補不足，聽取大家的意見和建議，充分調(diào)動科室每個成員的工作積極性，保證了整改工作得以落實到位。三是迎檢過程流暢完美，各部門分工合作，組織安排有序，服務接待熱情周到，給專家組留下了深刻的印像，體現(xiàn)了我院良好的精神風貌。

（四）準備充分，領(lǐng)導支持

為了此次評審專家組的迎檢工作，醫(yī)院先后多次組織相關(guān)部門到兄弟醫(yī)院學習管理經(jīng)驗，借鑒完善管理制度。預檢時我急診科的迎檢人員積極向?qū)＜疫M行學習請教，積極解決專家提出的整改意見，預檢后醫(yī)院再次請***醫(yī)大的相關(guān)專家來我院再次指導整改。正式檢查前，再次組織全院各科室一對一相互模擬檢查，再三找問題補漏洞，力求完美，從而進一步堅定了我院通過“三甲”復審的信心。

（五）挖掘文化價值，適度鞭策激勵

在三甲復審過程中，醫(yī)院還注重結(jié)合醫(yī)院文化建設，充分發(fā)揮醫(yī)院文化對組織目標的促進作用，激發(fā)廣大職工的工作熱情，深入挖掘醫(yī)院文化對職工在迎檢中的價值肯定與積極的促進作用，通過院報正面宣傳和反面點評兩種途徑，弘揚無私奉獻，院興我榮的價值觀念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。

五、下一步急診科總體工作的方向

雖然這次我院成功地通過了三甲復審，但仍要保持清醒的認識，客觀評價自己，要充分認識到我急診科還有很多路要走。所以今后的急診科工作必須做到以下幾方面工作。

一、認真整理專家在會上和檢查中提出的問題，拿出整改意見，落實盡快整改。

二、繼續(xù)發(fā)揚不怕苦不怕累、同心協(xié)力的團隊精神，保持良好的精神面貌。

繼續(xù)擴大我急診科已有的優(yōu)勢項目（********）。

三、建立科學的長效機制：三甲復審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務水平的有效機制和評價標準。

復審過后不能出馬放南山的現(xiàn)象，也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病又犯。我們一定要在今后的工作中運用三甲的標準，嚴格要求各項工作，堅持好各項規(guī)章制度的落實，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機制，并將扎實地貫徹始終，因為這是成功生存的基礎，是科室發(fā)展和進步的必經(jīng)之路。

四、加強人才隊伍的建設。

加強科室中層骨干力量的培養(yǎng)，這次評審成功，科室骨干帶領(lǐng)全體人員做出了巨大的努力，取得了良好的成績。要真正達到三甲醫(yī)院的標準，這就要

求大家，勤學習專業(yè)知識和管理知識，加強個人修養(yǎng)?？剖抑挥泄歉申犖閮?yōu)秀了，才能帶領(lǐng)出一支有修養(yǎng)和戰(zhàn)斗力的急診隊伍。

五、進一步加強急診科科研工作。

完善《******的成因和特點研究》課題創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫原始資料的輸入，組織全科人員積極參與，改善科研人員力量不足的問題。

六、急診科下一步工作要點

加強急診科院內(nèi)急救的建設：

（1）.急診監(jiān)護室：加強監(jiān)護室的收容，完善病歷書寫，加強病歷質(zhì)量的監(jiān)控。

（2）.留觀室：加強留觀病人的收容及管理，加強監(jiān)控留觀病人的醫(yī)療質(zhì)量。

（3）.維護急診手術(shù)室的正常運作。

（4）.加強人才培養(yǎng)，每年定期送骨干醫(yī)護人員到*****醫(yī)大學進修學習，每年讓新定

科醫(yī)師到全院輪科學習。

>、繼續(xù)堅持定期組織科室業(yè)務學習考核

（1）.強化學習醫(yī)院核心醫(yī)療制度

（2）.定期心肺復蘇技能培訓，特別是新進人員、實習、進修人員的培訓

（3）.高級生命支持的培訓：氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機

使用、創(chuàng)傷急救

（4）.重點病種的服務流程：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭的急救流程

（5）.感控知識，醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范落實

（6）.抗菌藥物分級管理及臨床應用指導原則

（7）.傳染病信息報告管理規(guī)范

>加強醫(yī)療質(zhì)量與安全控制

（1）.加強對門急診病歷的書寫規(guī)范

（2）.加強對每月死亡病歷的質(zhì)量監(jiān)控，每月底前將本月死亡病例完善死亡討論后

交病案室保存。

（3）.定期召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，及時發(fā)現(xiàn)科里的醫(yī)療安全不良事件，總結(jié)經(jīng)驗教訓，做到預防為主，把風險扼制在萌芽狀態(tài)。

最后，經(jīng)過前一階段的堅苦努力，我們順利的通過了三甲復審，這項成果的取得，來之不易，我們因繼續(xù)弘揚在此次復審過程中積累下來的踏實肯干、任勞任怨、不計得失、全力以赴的精神和正氣，同時總結(jié)對照標準、認真整改、查找不足、規(guī)范管理的工作經(jīng)驗，以利于在今后的工作中繼續(xù)發(fā)揚，推動各項工作開展。愿我們急診科越來越發(fā)展壯大。

復審三甲醫(yī)院心得8篇【三】

1月22日，我們迎來了衛(wèi)生廳對我院三級甲等醫(yī)院的帶教評審。大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚的斗志，直面這次挑戰(zhàn)，因為我們深知，這次帶教評審對我們醫(yī)院來說，不僅是挑戰(zhàn)更是機遇，是醫(yī)院長遠發(fā)展的需要，是我們創(chuàng)造更完善更優(yōu)質(zhì)服務的動力。雖然我是一個剛進入醫(yī)務處的，但在這幾個月的學習和生活里，我感受了太多的感動、熱情、堅持、嚴謹和樂觀。羅處長等領(lǐng)導豐富的管理經(jīng)驗和一絲不茍的工作作風以及同事們無微不至的關(guān)懷和幫助都讓我受益匪淺。

在這個團結(jié)的集體里，在這樣一個關(guān)鍵時刻，我們欣然地、全力以赴地投入到評審準備工作中。在這短短的幾個月里，每天忙碌而充實，每天都在不斷的學習、成長，評審的過程固然辛苦，但我們也學到了很多的知識。按照評審標準中的每一條要求，一次次地整改、完善。從各種資料收集整理，各種制度的力求完善到最終完成科室督查以及進一步的持續(xù)改進，盡管每個環(huán)節(jié)都需要付出大量心血，然而我們沒有一個人抱怨，更沒有人請假，沒有人退縮。上班時間完成不了的就放棄休息時間去整改，去學習，去強化，去完善，不管遇到怎樣的困難，大家都默默地堅持、忍耐，責任心也好，使命感也好，內(nèi)心的職責使我們以飽滿的熱情投入到工作當中。

檢查那幾天，我們在蔣副處長的帶領(lǐng)下，人人精神抖擻，全力以赴的做好督查工作。沒有最好，只有更好！每一件事情，每一個督查報告，我們都力求盡善盡美；每一次加班之后拖著疲憊的身軀回家，每一次學習完大家欣慰的笑容都鐫刻滿努力的痕跡。讓我們付出百分百的努力來接受三甲的嚴峻考驗！狹路相逢勇者勝，我們每個人都亮出了自己的寶劍，我堅信我們終將成功，不管是檢查人員，還是每一位患者亦或每一個步入這個醫(yī)院的人，他們都將見證我們的付出和努力，真切地感受我們醫(yī)院的變化。

“源于心、愛顯于形、技精于研、業(yè)興于勤”是我院多年來堅持的信念，這不僅僅是一句口號，更是我們工作行為的標準，即便評審結(jié)束了，我們的工作依然還會繼續(xù)，我們對患者承諾還在，所以我們會一如既往的在這個神圣的崗位上奉獻自己的青春和熱情。我們會用汗水和熱情，繼續(xù)書寫我院作為三甲醫(yī)院的榮耀和輝煌。雁過長空，最美的是那驚鴻乍現(xiàn)的一撇。對我們來說，三甲評審正是見證我們醫(yī)院一次蛹化成蝶的.機會，這是我們醫(yī)院從成立到現(xiàn)在乃至未來發(fā)展史上一次重大的轉(zhuǎn)折。我堅信，我們醫(yī)院會越來越好，我們的明天也會更加輝煌與美麗！

復審三甲醫(yī)院心得8篇【四】

三甲”評審結(jié)束了，我們的工作得到了專家認可、病人的好評。回顧這一年多的創(chuàng)三甲歷程，我的心情久久不能平靜……

記得剛開始因為需要整理的材料很多，醫(yī)療工作任務又重，我的思想有一些波動，后來在整理資料過程中我逐漸認識到，通過“創(chuàng)三甲”可提高科室管理水平、醫(yī)療與服務質(zhì)量，使科室管理更加規(guī)范化、系統(tǒng)化，從而更好的服務于部隊，服務于社會，是和諧社會的體現(xiàn)。同時創(chuàng)“三甲”是醫(yī)院生存發(fā)展的新標準，為醫(yī)院的發(fā)展提供了新的機遇，因此，創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，是強化內(nèi)涵建設，提高技術(shù)水平，改善服務質(zhì)量，增強自我發(fā)展能力的大好時機。

這使我下定決心，鼓足干勁，認真對照“三甲”標準中的每一條、每一款，吃透精髓，理清思路，制定計劃，分解任務，整理資料；從一開始腦子一團漿糊到慢慢縷清思路；從完善各項規(guī)章制度、崗位職責文件、技術(shù)規(guī)范與操作流程到統(tǒng)計科室工作人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及上崗證并健全人力資源管理，再到超聲設備的管理、使用和維護以及整理近四年的疑難病例分析和隨訪記錄，最主要的也是這次評審的要點就是質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方面的記錄等等，一步一步漸漸完善整理，同時與臨床科室同事深入探討，并向其它醫(yī)院學習取經(jīng)。先從完善制度、流程、標準入手，再抓理論學習和基本技能訓練，同時整理各個記錄統(tǒng)計本，一絲不茍，不放過一個細節(jié)。并通過院里多次模擬評審，從而找出問題不足，不達標的認真整改，已達標的鞏固強化、繼續(xù)堅持。

“創(chuàng)三甲”，我們義不容辭，在這場考驗面前，每一個人都獻出了自己的一份力量。在創(chuàng)“三甲”的實踐中學習、在學習中努力實現(xiàn)“三甲”，提高自身的業(yè)務水平，改善我們的服務態(tài)度和醫(yī)療環(huán)境，始終不忘院訓，打造出百姓滿意、社會滿意的醫(yī)療服務?？剖疑舷律斐鲎约簾崆榈碾p手，為醫(yī)院的發(fā)展奉獻出智慧和力量。我堅信我們醫(yī)院創(chuàng)“三甲”目標一定能實現(xiàn)。

復審三甲醫(yī)院心得8篇【五】

——不積硅步無以致千里，不積小流無以成江海

2014年10月，我院即將迎接總部對我院的三甲復審工作。在迎接復審檢查之前，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我科作為重點學科是本次的必檢科室之一，雖然我們做了較充分的準備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對紛繁復雜的事務，如何合理安排日常工作，既要保證臨床工作的安全運行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準備工作，這對我們每位臨床醫(yī)生都是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。通過這次檢查我具有頗深的感觸。

首先，從這次迎“三甲”復審的準備過程，我深深體會到

“不積硅步，無以致千里”。其實我們醫(yī)院相關(guān)制度、職責、規(guī)范、質(zhì)量標準、工作流程都比較全面。但能否保證落實到位關(guān)鍵取決于細節(jié)是否落實。心內(nèi)科急癥病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此處理速度是關(guān)鍵。我經(jīng)常是小跑干活，每一個患者所作的第一件事就是測生命體征，隨之立即行心電圖檢查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的時間問病史，然后即刻下達醫(yī)囑，向家屬交代病情，下達病危通知單。如果需要急診pci，又要即刻完成術(shù)前準備。在忙碌中容易忽視或遺漏相關(guān)制度的落實。而心內(nèi)科是風險較大的科室，嚴格落實相關(guān)制度，規(guī)范各項工作流程對提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風險都非常重要。

在這次檢查準備過程中我認識到我們?nèi)粘９ぷ髦袑σ恍┕ぷ髦贫鹊募毠?jié)落實得還不足，比如pci圍手術(shù)期的用藥，輸血制度，與家屬談話制度和醫(yī)療文書記錄制度等等。心內(nèi)科醫(yī)生往往像外科醫(yī)生，工作中一般都帶有急脾氣。所以，我必須戒驕戒躁，充分認識自己工作的性質(zhì)與責任，在日常工作過程中踏踏實實，嚴格要求自己，對每一項規(guī)定都按高標準、嚴要求地去落實，從小事做起，從點滴養(yǎng)成習慣。只有把這些細節(jié)工作做好后，我才能在一個和諧、有序的醫(yī)療環(huán)境中不斷提升我個人的臨床水平。

其次，“不積小流，無以成江?！?。成功的每一步，對于一個人來講，需要嚴謹、踏實、耐心的去走；對于一個集體來講，還需要大家一片熱忱的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護集體利益和榮譽。這次檢查中，我們在院領(lǐng)導、護理部的統(tǒng)一部署下，大家從思想上統(tǒng)一，認識到檢查都是為了進一步提高醫(yī)院管理水平，通過“三甲復評”能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，確保我院健康持續(xù)發(fā)展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查。在檢查準備過程中我們充分發(fā)揮了團隊的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團結(jié)協(xié)作。大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。全科醫(yī)護人員以科主任、護士長帶頭，從醫(yī)療、護理常規(guī)、制度、基礎理論到基本技能訓練，一遍一遍，毫不含糊，不達標的堅決整改，已達標的鞏固強化。上班時間完成不了的就舍棄中午、晚上、周末的時間來彌補，在大家心里只有一個愿望，充分準備，保持自信，以最好的狀態(tài)迎檢。

通過數(shù)月的努力，大家工作更有目標了，制度更健全了，管理更規(guī)范了。我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

以上是本人經(jīng)歷這次三甲復審的一點心得！

復審三甲醫(yī)院心得8篇【六】

迎接“三甲復審”工作仍在如火如荼地進行著；這段時間，每天下班后，我都要和科室同事一起練習護理操作，熟記各項規(guī)章制度及護理常規(guī)等。

盡管犧牲了下班后的休息時間，盡管每天的護理操作單調(diào)枯燥，盡管神經(jīng)因“三甲復審”工作而緊繃，我依然毫無怨言！“三甲復審”工作每隔幾年才進行一次，能趕上這樣的檢查機會，也是一種幸運！“梅花香自苦寒來，寶劍鋒從磨礪出?！弊鳛橐幻o理人員，只有勇敢面對每次檢查工作，通過檢查提高和鞏固自己的業(yè)務技能，才能為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務；只有認真對待每次檢查工作，才能造就“細致、耐心、熱情”的服務精神；只有把每次檢查工作都當成日常工作，才能保證醫(yī)療質(zhì)量的始終如一。

迎接評審的日子的確很苦，但我會以苦為樂，把評審工作當成提高自己業(yè)務技能的一次機會。我相信“世上無難事，只怕有心人！”；經(jīng)歷過這次評審工作，無論是在業(yè)務技能上，還是服務理念上，我都會有一個質(zhì)的提高！

復審三甲醫(yī)院心得8篇【七】

自我院召開迎接三甲醫(yī)院復審工作動員大會，就迎接醫(yī)院復審工作做了全面動員和部署，在醫(yī)院領(lǐng)導的動員下關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科正式開始投入三甲復審的各項工作，在科室人員的努力下，努力按照三甲評審細則的各項要求開展工作，醫(yī)院要求立足三甲，群策群力，確保以優(yōu)異的成績順利通過，要以評促改、以評促建，通過等級醫(yī)院評審使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，服務能力更上一個臺階，我科也更想借助三甲復審的東風徹底改變以前的工作態(tài)度和工作作風，使科室的整體醫(yī)療質(zhì)量、服務能力都得到提升。

在我院三甲復審準備工作期間，我科室干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著，面對紛繁復雜的事務，如何合理安排工作，既要保證醫(yī)療及護理工作的安全運行，又要著手保質(zhì)保量做好三甲復審的各項工作，這將是對我們每位醫(yī)護人員而言都是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。

我科作為重點學科是本次的必檢科室，為了更好的完成三甲復評相關(guān)工作，使各項工作能落實到位，根據(jù)“三甲”復核標準，進行了逐條疏理，對照標準，尋找差距，制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認真對待三甲復審工作，三甲

復審是對我們過去工作的總結(jié)，在準備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實際工作中存在的缺點與不足，對照三甲醫(yī)院的標準來提高并完善。

2、認真組織并完善臺賬工作：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的部分，落實到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

⒊、應三甲醫(yī)院的要求，認真組織實踐：在實際工作中，嚴格按照二甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護人員進行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不斷改善硬件條件。

通過這段時間的準備工作，我科的工作更有目標了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；這次迎“三甲”復審的準備過程，我們深深體會到

“不積硅步，無以致千里”，在日常工作過程中踏踏實實，嚴格要求自己，對每一項規(guī)定都按高標準、嚴要求地去落實，從小事做起，從點滴養(yǎng)成習慣那么對任何檢查都能應負自如。

三甲復審工作是我們2014年的工作重心，我科將全力以赴完成各項任務，爭取取得優(yōu)異的成績，我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

復審三甲醫(yī)院心得8篇【八】

20xx年11月7日，我院迎來了期盼已久的三甲復評，這是一件緊張卻激動人心的事。三級甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國內(nèi)最高水平醫(yī)院的標志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過這次復核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復評的過程是漫長而痛苦的，是需要奉獻的。阿德勒曾說：奉獻乃生活的真正意義；高爾基說：要重返生活就須有所奉獻，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級醫(yī)院的復評工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過去的漫長的準備階段，輸血科在時間緊、任務重、標準嚴的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭分奪秒，全力以赴，為取得三甲復審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗！輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復評的必查科室，為了更好的完成三甲復評相關(guān)工作，使各項工作能落實到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)“三甲“復核標準，進行了逐條疏理，對照標準，尋找差距，制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認真對待三甲復審工作，三甲復審是對我們過去工作的總結(jié)，在準備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實際工作中存在的缺點與不足，對照三甲醫(yī)院的標準來提高并完善。

2、認真組織并完善臺賬工作：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的部分，落實到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

3、應三甲醫(yī)院的要求，認真組織實踐：在實際工作中，嚴格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護人員進行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績，得到了評審專家的好評。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對臨床醫(yī)師用血進行評價公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對護理輸血質(zhì)量考核進行通報。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對臨床輸血質(zhì)量考核進行通報。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對麻醉科自體血液回輸率進行評價公示。

⑸每月對臨床輸血病例進行統(tǒng)計并報護理部、醫(yī)務部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對全院進行輸血知識的培訓，培訓結(jié)果良好。

通過此次三甲復評，輸血科的工作更有目標了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；我們將繼續(xù)加強對臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化。

第四篇：三甲醫(yī)院復審心得體會

三甲醫(yī)院復審心得體會

2012年11月7日，我院迎來了期盼已久的三甲復評，這是一件緊張卻激動人心的事。三級甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國內(nèi)最高水平醫(yī)院的標志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過這次復核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復評的過程是漫長而痛苦的，是需要奉獻的。阿德勒曾說：奉獻乃生活的真正意義；高爾基說：要重返生活就須有所奉獻，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級醫(yī)院的復評工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過去的漫長的準備階段，輸血科在時間緊、任務重、標準嚴的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭分奪秒，全力以赴，為取得三甲復審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗！輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復評的必查科室，為了更好的完成三甲復評相關(guān)工作，使各項工作能落實到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)“三甲”復核標準，進行了逐條疏理，對照標準，尋找差距，制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認真對待三甲復審工作，三甲復審是對我們過去工作的總結(jié)，在準備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實際工作中存在的缺點與不足，對照三甲醫(yī)院的標準來提高并完善。

2、認真組織并完善臺賬工作：對照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的部分，落實到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

⒊、應三甲醫(yī)院的要求，認真組織實踐：在實際工作中，嚴格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護人員進行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績，得到了評審專家的好評。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對臨床醫(yī)師用血進行評價公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對護理輸血質(zhì)量考核進行通報。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對臨床輸血質(zhì)量考核進行通報。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對醫(yī)學專用科自體血液回輸率進行評價公示。

⑸每月對臨床輸血病例進行統(tǒng)計并報護理部、醫(yī)務部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對全院進行輸血知識的培訓，培訓結(jié)果良好。

通過此次三甲復評，輸血科的工作更有目標了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；我們將繼續(xù)加強對臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化。

第五篇：三甲醫(yī)院復審工作匯報

三甲醫(yī)院復審工作匯報

2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。

一、加強組織領(lǐng)導，完善管理制度

（一）加強組織領(lǐng)導，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長直接領(lǐng)導，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關(guān)方案的實施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識培訓；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

以三甲等級醫(yī)院評審為契機，院感科對原有制度進行不斷改進和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松

（一）加強日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測

1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計學意義，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。2 目標性監(jiān)測（1）ICU導管相關(guān)性感染監(jiān)測

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預防措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測，每季度對重點科室醫(yī)務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣2000份，合格率100%。

不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復利用，建議領(lǐng)取一次性復合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓，進行持續(xù)質(zhì)量改進。7月中旬，邀請我院消化內(nèi)鏡中心護士長朱亞紅對相關(guān)醫(yī)護人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓講座。

（二）加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應室上報科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細表，做到進出平衡。

（三）加強職業(yè)暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫(yī)務人員職業(yè)防護制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護理實習生頻發(fā)針刺傷這一情況進行了專項調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護士已有自己的回套經(jīng)驗，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實習生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準回插，不準滯留。目前據(jù)22病區(qū)護士長反應，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進行試用，若亦反應良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，保證重點部門合理布局

5月中旬我院消毒供應室進行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消毒供應中心進行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時報告總務科備案。

三、院感控制任重道遠，堅持改革創(chuàng)新無終點

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個集體獎項和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進一步加強我院抗生素臨床應用規(guī)范管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應用——正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫(yī)師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進入了半決賽。9月5日至6日進行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強團隊合作，提高團隊凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進作用。

（三）開展抗菌藥物專項整治，臨床使用初顯成效

為認真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，進一步落實我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（浙中院字〔2011〕96號）文件精神，加強我院抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應用專項整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應用評價考核小組成員，明確獎罰措施，切實保證抗生素專項整治有效有序進行。1 清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預防使用監(jiān)測

為了解我院圍術(shù)期預防應用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時機合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過檢測數(shù)據(jù)反饋，加強專業(yè)培訓后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計學意義。

培訓及專題講座

10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學術(shù)月活動也掀起了高潮，上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學術(shù)講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強宣教力度

今年的培訓涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓，包括每月一次藥師查房和仁和學術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達95%；③微生物標本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標準、手衛(wèi)生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預防和控制培訓，授課對象一次為全體科主任、護士長，另一次為全體工勤人員。

培訓成果：①抗菌藥物的臨床應用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中）；③微生物標本送檢率提高，尤其是血標本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標本占總標本數(shù)的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個百分點（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓內(nèi)容很受歡迎。

今年的宣教特色：

宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓效率，而且可以掌握培訓的主動權(quán)，實時了解臨床實際需求。

宣教對象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、目標科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”。口袋書卡：編發(fā)《微生物標本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4 宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日

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