第一篇：“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊---藥事檢查手冊

市中心醫(yī)院藥事追蹤檢查

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共3人檢查（）

檢查時間為二天。

（二）檢查范圍：中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學(xué)科、藥劑科等。

二、追蹤檢查內(nèi)容

追蹤檢查之一：

（一）藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥 供應(yīng)目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。

（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計算機管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二：

（一）藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

（二）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登 記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進行干預(yù)，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7）隨機抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄” 是否一致。

（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。

（10）急診24小時調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三：

藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四：

藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負責(zé)對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況。

追蹤檢查之五：

特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方 權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

追蹤檢查之六：

藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應(yīng)/不良事件報告中抽取1例住院患者的報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)分析報告、改進措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。

追蹤檢查之七：

臨床藥師制建設(shè)管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八：

臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進行點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果。

追蹤檢查之九：

抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→ 追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。

追蹤檢查之十：

藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

第二篇：“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊

2、檢驗追蹤檢查手冊

3、臨床組追蹤檢查手冊

4、門診追蹤檢查手冊

5、輸血追蹤檢查手冊

6、藥事追蹤檢查手冊

7、影像追蹤檢查手冊

8、院感組追蹤檢查手冊

9、管理組追蹤檢查手冊

第三篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪談醫(yī)護人員對醫(yī)院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識培訓(xùn)情況；（查看資料并提問）

（3）醫(yī)師對輸血適應(yīng)癥掌握及用血權(quán)限；

（4）科室是否開展對醫(yī)師合理用血情況進行評價，是否與個人業(yè)績及用血權(quán)限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應(yīng)報告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識培訓(xùn)情況；

（2）輸血科醫(yī)師受否參與臨床科室會診；

（3）定期對臨床科室合理用血情況進行評價；（臨床用血質(zhì)量監(jiān)控）

（4）定期分析臨床用血趨勢；

（5）是否開展自身血儲存及治療；

（6）血液儲存及預(yù)警；大量用血審批流程；緊急用血預(yù)案；

（7）輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫(yī)師是否具備相應(yīng)資質(zhì)；是否有輸血指證； 采集與核對。

（8）設(shè)備、房屋布局、人員配置、技術(shù)項目是否符合要求；

（9）輸血不良反應(yīng)處置；（重點：shot）

（10）質(zhì)量管理。（室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫(yī)務(wù)科

1、各種人員資質(zhì)及授權(quán)管理；

2、對輸血科及臨床科室督導(dǎo)檢查監(jiān)管記錄。

3、輸血管理委員會

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第四篇：三甲醫(yī)院復(fù)審迎檢手冊(管理一組資料)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務(wù)中心、收費處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學(xué)科、人事科、工會、紀檢監(jiān)察室、放射科、預(yù)防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點：

（一）門診辦及門診科室： 重點：

（1）預(yù)約掛號

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務(wù)人員管理與流量監(jiān)控（4）多學(xué)科綜合門診（5）門診方位應(yīng)急預(yù)案（6）門診患者滿意度 詢問：

（1）門診辦專職人員有幾名？負責(zé)什么內(nèi)容？（2）患者的預(yù)約方式，預(yù)約系統(tǒng)如何查看預(yù)約率？去年預(yù)約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制？（5）詢問通過哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開展多學(xué)科門診（MDT）門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學(xué)科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時間、預(yù)約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問：

（1）LED顯示屏對患者姓名隱私保護如何找到合適的解決方法（2）詢問科室質(zhì)量管理小組負責(zé)制及考核指標（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊、開展的亞專科（中醫(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問：

（1）如何解決住院超30天問題？

（2）上報職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問科主任科室制定的考核目標（4）去年有哪些負性指標 查看：

（1）查看醫(yī)務(wù)人員花名冊及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責(zé)

（3）查看病案庫、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應(yīng)急預(yù)案

（四）便民服務(wù)中心： 詢問：

（1）主要負責(zé)什么工作？預(yù)約渠道有什么？預(yù)約率有多少？復(fù)診如何掛號？專家門診如何掛號？稀缺專家一般看門診看到幾點？是否常態(tài)化加班？預(yù)約和爽約的是否分開做統(tǒng)計？（2）醫(yī)保報銷是否一定要去窗口？（3）預(yù)約率如何？如何統(tǒng)計？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費處 詢問：

（1）收費信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費窗口排隊過長如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機制和動態(tài)調(diào)配機制？

（六）急診科 詢問：

（1）院CPR培訓(xùn)是急診科負責(zé)嗎？哪位負責(zé)？機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員有的培訓(xùn)合格率？

（2）提問醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少張床？使用率多少？

（4）一次性大型車禍來30多個病人，其中至少5個以上五官病人，當(dāng)天剛好你值班，如何處理？這種級別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計室： 重點：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應(yīng)急預(yù)案（4）病案庫管理 詢問：

（1）庫房怎么管理？

（2）平時做了什么工作？有沒有匯總、反饋和整改？

（3）對質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無培訓(xùn)記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達173%，你覺得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無輸液室？有無補液？同比與環(huán)比有無做過相關(guān)統(tǒng)計？（6）哪一年實行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准壊±浚?）運行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級病歷

（4）查看恒溫機、溫度計和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點：

（1）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運行與決策機制 詢問：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導(dǎo)做了什么質(zhì)量管理培訓(xùn)？（高級研修班）（3）持續(xù)改進如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰統(tǒng)一管理？有沒有定期校核？ 查看：

（1）培訓(xùn)臺賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無校驗

（4）查看全院規(guī)章制度、營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點：

（1）“三重一大”管理 詢問：

（1）醫(yī)院如何開展文化建設(shè)？有沒有落實牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動怎么做？（查房、座談會、愿景宗旨征集活動）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設(shè)清單（2）社會公益項目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務(wù)科： 重點：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實驗性臨床醫(yī)療 詢問：

（1）如何做好對口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實？如何監(jiān)管？是否實地檢查總結(jié)？

（2）有無保護隱私的負責(zé)部門？（3）有無雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急預(yù)案哪個部門負責(zé)？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補貼待遇？（7）對口支援是否有專人負責(zé)？ 查看：

（1）查看對口支援的記錄和報告、幫扶資料、制度（2）服務(wù)流程、保護患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過程）；分析與改進（定期整理、分析，改進醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評價與改進，對投訴管理有督導(dǎo)、總結(jié)、分析與改進）；員工投訴管理（有渠道有登記等過程管理，有分析、改進、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實驗性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實驗性臨床管理的相關(guān)制度，全過程監(jiān)督管理和全部個案的意外，應(yīng)急處理預(yù)案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評價、整改措施制定與執(zhí)行成效對比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問：

（1）平時如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風(fēng)查房關(guān)于醫(yī)保收費工作的檢查記錄（2）有無開展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎懲制度？醫(yī)療事故有無上報醫(yī)療質(zhì)量安全委員會？

（2）17個醫(yī)療質(zhì)量管理委員會多久開一次會議？（一季度一次）制度有沒有體現(xiàn)？

（3）指標是否下達到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標數(shù)據(jù)收集定期報告資料；

（2）改進質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標分析、檢查的記錄材料，在績效分配中的指導(dǎo)作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓(xùn)記錄、文件，現(xiàn)場演示網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。（4）查看激勵措施文件、獎勵案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進成效佐證材料（7）對病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點：

（1）繼續(xù)教育項目達標，并有進行統(tǒng)計分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對科研工作由監(jiān)管有追蹤有評估有改進，科研經(jīng)費逐年增長（3）近5年科研成果與項目統(tǒng)計與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵機制和案例（5）按GCP要求開展臨床試驗管理（申報、審批等）詢問：

（1）監(jiān)管措施有沒具體體現(xiàn)出來，需要強調(diào)過程管理（2）詢問如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？（3）SCI有無獎勵？

（4）國家自然基金項目有無科研記錄本？ 查看：

(1)如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目檔案(3)了解我院3項國家自然科學(xué)基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費報表

（十四）臨床教學(xué)科： 重點：

（1）有師資、場地并獨立承擔(dān)本、碩、博教育，對教學(xué)工作有質(zhì)量（2）進修醫(yī)師培訓(xùn)有計劃、總結(jié)、持續(xù)改進（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計劃、總結(jié)、持續(xù)改進 詢問：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機制

（2）對教學(xué)工作有沒有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進

（3）技能中心有無模擬人？是否有開展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學(xué)科有無承擔(dān)本科教學(xué)大課？

（6）并軌研究生有無科學(xué)型研究生？那科學(xué)型研究生就要六年才能四證合一，時間太長，能否比較人性化處理，規(guī)培的時候相應(yīng)減免輪科時間？

（7）如何保證學(xué)員在培訓(xùn)手冊上的記錄真實性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)（2）查看學(xué)員滿意度調(diào)查問卷及出科評價表（3）查看碩導(dǎo)名單

（4）查看“三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)”（5）查看上級部門下達衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項質(zhì)量評價表

（十五）人事科： 重點：

（1）人員比例達標，規(guī)章制度、崗位職責(zé)設(shè)置合理（2）崗前培訓(xùn)規(guī)范合理，有計劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問：

（1）人員配比是否達到要求？

（2）崗位任職資格落實情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓(xùn)是否合理？（有計劃、評價、分析）（4）學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評聘分開的話是否有資格認定標準？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓(xùn)資料

（十六）工會： 重點：院務(wù)公開管理 詢問：

（1）詢問院務(wù)公開的流程？

（2）院務(wù)公開辦公室設(shè)在哪個部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開？（4）信息公開與院務(wù)公開的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務(wù)公開相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務(wù)公開資料

（十七）紀檢監(jiān)察室： 重點：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化考評方案和檔案，有獎懲，有改進，與績效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實，有分析、持續(xù)改進 詢問：

（1）醫(yī)德考評對考評不合格人員醫(yī)院是否有相應(yīng)處理措施（2）如何開展行風(fēng)查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，有無與績效掛鉤（2）查看行風(fēng)查房資料、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評資料（3）查看相關(guān)整改措施有無落實

（十八）放射科: 詢問：

（1）輻射安全證與大型設(shè)備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報由哪個部門負責(zé)？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護、輻射標志等

（十九）預(yù)防保健科： 詢問：

（1）如何開展預(yù)防保健工作的？有沒有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機抽查）重點：

（1）各項醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓(xùn)。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設(shè)備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開展各項活動（4）人員資質(zhì)動態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動報告系統(tǒng)（6）應(yīng)急預(yù)案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務(wù)人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時間等。

第五篇：“三甲”復(fù)審資料--院感組檢查方法、追蹤實例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。

（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實例：

追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八： SSI預(yù)防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫(yī)院公衛(wèi)處、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)處賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。