第一篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

【三級醫(yī)院評審介紹】

等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

1、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分級：

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴(kuò)散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴(kuò)散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴(yán)重)。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案事件信息--報(bào)告(至科主任)--醫(yī)務(wù)科(總值班)應(yīng)急指揮部--調(diào)動應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)處置--市局應(yīng)急辦、局值班室

3、全院職工法律法規(guī)知識培訓(xùn)：--醫(yī)療事故的防范與法律對策講座--醫(yī)療法律法規(guī)制度及醫(yī)療安全管理講座--規(guī)章制度與醫(yī)療質(zhì)量和安全--醫(yī)療訴訟與醫(yī)院責(zé)任--醫(yī)患溝通系列講座--醫(yī)療糾紛案例評析--醫(yī)療文件與法律訴訟--醫(yī)療糾紛的處理和預(yù)防

4、醫(yī)院感染與爆發(fā)：

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公室。

5、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論 是否有明顯的血跡污染或 是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

6、發(fā)生利器傷的處理：

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。于傷后 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。

7、六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

8、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

9、法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染?。菏笠?、霍亂（2 種）。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口?。?1種）。

10、法定傳染病報(bào)告時(shí)限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，2 城鎮(zhèn)于 6 小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于 12 小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于 24 小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染 病報(bào)告卡。

11、報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀 等（通稱填卡 14 項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除 38 種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

12、常用法律(掌握有關(guān)主要內(nèi)容)：

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999 年 5 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(1998 年 10 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實(shí)施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實(shí)施)；

13、常用法規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法》； 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》(2003 年 6 月 16 日實(shí)施)；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(2003 年 5 月 9 日實(shí)施)；《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》(2001 年 6 月 20 日實(shí)施)；《中華人民共和國護(hù)士條例》(2008 年 5 月 1 日實(shí)施)；

14、常用規(guī)章(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《醫(yī)師定期考核辦法》；《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法》；《病歷書寫基本規(guī)范》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī) 3 定》；《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》；《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢管理辦法》； 《醫(yī)療感染管理辦法》； 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》；

15、核心制度：

(1)首診負(fù)責(zé)制度(2)等級護(hù)理制度(3)三級醫(yī)師查房制度(4)查對制度(5)疑難病例討論制度(6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術(shù)準(zhǔn)入制度(12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(13)手術(shù)分級管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)醫(yī)患溝通制度(2)病歷復(fù)印制度(3)“三合理”規(guī)范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報(bào)制度

17、基本技能考核：

(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽診各種動作的正確性)(重點(diǎn))(2)洗胃術(shù)(3)胃管置入與胃腸減壓術(shù)(4)除顫術(shù)(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導(dǎo)尿術(shù)(9)中心靜脈壓測定(10)三腔管的應(yīng)用(11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)(13)石膏外固定術(shù)(14)氣管內(nèi)插管術(shù)(15)氣管切開術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運(yùn)術(shù)

附：臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血申請單，值班護(hù) 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標(biāo)本，用于交叉配血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用 4 血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

六、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血，該血液標(biāo) 本三天內(nèi)可用于交叉配血。

八、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分別按要求保存。

九、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

十、取血人員在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、血袋號和采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十一、逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單，并返還血庫保存。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項(xiàng)資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1； 護(hù)士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名冊要與院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。

3、各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。

4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計(jì)劃：單項(xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），年度、半年、季度計(jì)劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。提供 3 年的工作計(jì)劃就可以，還要有 1 年的工作計(jì)劃。

7、工作總結(jié)：要有成效，動態(tài)評估。

8、實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。

9、人才培養(yǎng)計(jì)劃：按《細(xì)則》。

10、護(hù)理和院內(nèi)感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3 個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄。

（三）要求

1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯；

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處；

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明；

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設(shè)四個(gè)?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組 小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各 2 人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點(diǎn)?？?/p>

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局專科培訓(xùn)基地任務(wù)。

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前 ？ 名。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項(xiàng)評價(jià)前 ？ 名。

6、實(shí)施臨床路徑。

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。

13、科學(xué)合理用血（占了 5 個(gè)核心內(nèi)容）。

14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？個(gè)證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進(jìn)預(yù)約掛號工作，增加 50%診量、實(shí)現(xiàn) 3 個(gè)月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于 95%。20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室。

21、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。

22、ICU 編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：1。

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%

24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶 6 識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，有評價(jià)分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

6、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價(jià)、持續(xù) 改進(jìn)。

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ?xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個(gè)。）且有修訂。

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。

四、急診綠色通道管理

1、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。3、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。

5、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機(jī)、頸托等幾十種。6、司機(jī)至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

2、實(shí)行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報(bào)批和公示。職工知曉率＞80%。

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與年度計(jì)劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

七、財(cái)務(wù)

1、執(zhí)行《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會計(jì)師制。

4、實(shí)行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。

7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，3 個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時(shí)值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報(bào)修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個(gè)單位以 上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。

7、達(dá)到愛國衛(wèi)生運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系：

1、四項(xiàng)內(nèi)容--護(hù)理分級管理、責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4 張/人、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程。

2、崗位說明書

3、制定實(shí)施方案

4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃

5、科室對落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進(jìn)措施。

6、護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理：

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5、有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率 100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%。

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理：

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

2、有主動報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào) 15 起／100 張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

3、實(shí)施臨床路徑。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。

6、各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢。

7、病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項(xiàng)目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。

第二篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料（感染管理科）

1、醫(yī)院感染與爆發(fā)

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告感染管理辦公室。

2、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

3、發(fā)生利器傷的處理

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。于傷后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。

4、六

（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

5、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：

(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。

(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

6、法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染?。菏笠?、霍亂（2種）

乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）

7、法定傳染病報(bào)告時(shí)限

(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。

8、報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）

(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。

(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。

(3)除39種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

第三篇：醫(yī)院等級評審復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會

1、何謂醫(yī)院評審？

醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》《山東省醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，開展自我評價(jià)，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

2、醫(yī)院評審的目的是什么？

通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提升同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

3、醫(yī)院評審的原則是什么？

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

4、醫(yī)院評審的方式有哪些？

醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

5、醫(yī)院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復(fù)核的醫(yī)院何時(shí)提出評審申請？

申請復(fù)核的醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個(gè)月項(xiàng)相關(guān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出評審申請。

7、等級醫(yī)院評審復(fù)審內(nèi)容有哪些？

以國家衛(wèi)生計(jì)生委指定的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則為依據(jù)，內(nèi)容包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)等方面德 內(nèi)容。重點(diǎn)對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行復(fù)查。

8、現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（1）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（2）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。

9、社會評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（1）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（2）衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（3）在評審周期內(nèi)市級以上主流媒體相關(guān)報(bào)道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項(xiàng)目。

10、醫(yī)院不定期重點(diǎn)檢查的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（1）衛(wèi)生計(jì)生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點(diǎn)工作的落實(shí)情況；

（2）衛(wèi)生計(jì)生行政部門對醫(yī)院管理、專科技術(shù)等方面的檢查結(jié)果；

（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。

11、對評審不合格醫(yī)院會如何處理？

衛(wèi)生計(jì)生行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格；

再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

12、醫(yī)院可以不參與評審嗎？

等級標(biāo)牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

13、醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

14、評審復(fù)審準(zhǔn)備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價(jià)值觀等；（2）牢記本人崗位職責(zé)；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；

（4）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；

（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標(biāo)。

15、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護(hù)理制度;（16）危急值報(bào)告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。其中P（Plan）表示計(jì)劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進(jìn)意見（A）即完成一個(gè)PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計(jì)劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（2）追蹤方法學(xué)：由于醫(yī)療過程是一個(gè)復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評價(jià)整個(gè)過程質(zhì)量，2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設(shè)計(jì)了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)是利用真實(shí)病人就診過程分析評價(jià)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點(diǎn)在醫(yī)療、護(hù)理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點(diǎn)部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個(gè)案追蹤為跟蹤單個(gè)病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個(gè)病人門診、住院、出院等流程，個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯(cuò)誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進(jìn)意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因?yàn)橐饐栴}的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對每個(gè)答案再問一個(gè)為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

第四篇：醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療部分

一、醫(yī)療

1.等級醫(yī)院評審的概念是什么？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。2.等級醫(yī)院評審的目的和意義何在？

(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益

（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。3.醫(yī)院等級評審周期為幾年？

4年

4.簡述醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA程序？

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN（計(jì)劃）：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實(shí)施步驟及評估基準(zhǔn)。

D—DO（實(shí)施）：執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACTION（處理）：對未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。

具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實(shí)施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對問題整改。5.我院職工在等級醫(yī)院評審中必須了解的知識有哪些？

與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責(zé)、開展的診療項(xiàng)目、職業(yè)防護(hù)基本知識、科室應(yīng)急預(yù)案等。

6.醫(yī)院醫(yī)療核心制度有哪些？

1、有個(gè)病人來了（1.首診負(fù)責(zé)制），2、有點(diǎn)重，請上級一起看（2.三級查房制度），3、上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度），4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救啊（5.急危重病人搶救制度），6、要手術(shù)啊，誰做（6.手術(shù)分級管理制度），7、怎么做（7.術(shù)前討論制度），8、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個(gè)電話給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）

9、常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度），10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度），11、護(hù)士姐姐來打針（11.查對制度），12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度），13、樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，幾級護(hù)理啊？（13.分級護(hù)理制度），14、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。?4.危急值報(bào)告制度），15、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規(guī)范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時(shí)無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。13．綠色通道醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限

（1）患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告，核磁共振2小時(shí)內(nèi)出具檢查報(bào)告。（可以是口頭報(bào)告）

（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。

（3）檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，輸血科配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。14.三級綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像與介入診療提供服務(wù)的時(shí)間要求？

提供24小時(shí)×7天的急診服務(wù)。

15.三級綜合性醫(yī)院涉及輻射的科室、個(gè)人防護(hù)情況有什么要求？

建立人員防護(hù)措施，對接觸有害品人員定期體檢，個(gè)人佩戴個(gè)人放射計(jì)量器。

16、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等?！?7.醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)有哪些？

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）；

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種?！?8.患者的合法權(quán)益有哪些？

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護(hù)。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

（三）享有知情權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計(jì)劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可

22.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理

抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。23.首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必需詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項(xiàng)交待清楚，做好交接記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級醫(yī)師查房

三級醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。

新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)（急危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請上級醫(yī)師臨時(shí)檢查患者），主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)。

查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。

各級醫(yī)師要牢記不同級別醫(yī)師查房的內(nèi)容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時(shí)內(nèi)；尸檢病例在病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)?？浦魅沃鞒?，護(hù)士長必須參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中。26.會診時(shí)限和要求

急會診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的?？破餍??？苾?nèi)會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。

3、院內(nèi)討論由主管科室提前2天報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會診。主管科室醫(yī)師、護(hù)士長和專科護(hù)士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。33.手術(shù)部位識別標(biāo)示

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標(biāo)記。

2、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍(lán)色記號筆標(biāo)示，以 “+”號作為識別標(biāo)示；主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。

3、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，不得將患者接到手術(shù)室。

4、麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標(biāo)示，若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進(jìn)行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

5、擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護(hù)士再次查對手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標(biāo)示，達(dá)到“三確認(rèn)”。★34.查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)、使用藥品前，檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時(shí)“三查八對”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對患側(cè)與健側(cè)。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同核對標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再填寫病理檢驗(yàn)申請單送檢。35.病區(qū)醫(yī)師值班要求

病區(qū)實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。

二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。36.病區(qū)交接班要求

對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記

搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

41.模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清

執(zhí)行護(hù)士要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，并簽名確認(rèn)。必要時(shí)請示上級醫(yī)師或科主任確認(rèn)。42.病歷書寫時(shí)限要求

入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院2小時(shí)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)于搶救后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。

住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當(dāng)日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。43.手術(shù)記錄書寫要求

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細(xì)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應(yīng)等處理過程。44.術(shù)后首次病程記錄的書寫要求

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程記錄，需及時(shí)打印。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。45.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)師對每位住院患者的病情進(jìn)行評估，患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪。46.醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容

病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。47.病情評估要求

患者入院→醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行病情評估→入院后評估、手術(shù)前評估、手術(shù)后評估、病情變化時(shí)再評估、出院前病情評估→按規(guī)定時(shí)間對病情評估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點(diǎn)隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計(jì)）。

一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。

55.三類醫(yī)療技術(shù)的概念

第一類指安全性、有效性確切，通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。

第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級衛(wèi)生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。

三、等級醫(yī)院評審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號）

2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號2009.5.25）????2．3．1

5.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號）2004.9.6施行 ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號）2004.10.19施行 ★《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；2006.8.24)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；2009.3.16)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起實(shí)施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號）2012.3.15印發(fā) 2012.8.1起施行????4．18．1

第五篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理人員應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

二甲醫(yī)院評審護(hù)理人員應(yīng)知內(nèi)容

一、評審周期為4年。醫(yī)院評審主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

二、PDCA—計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理

三、“三好一滿意”：服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意

四、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”服務(wù)主題：全面履行護(hù)士職責(zé)、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)

五、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)及內(nèi)涵（一）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是指以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。“以病人為中心”是指在思想觀念和醫(yī)療行為上,處處為病人著想,一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡化工作流程，為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。

（二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)：

達(dá)到患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標(biāo)

（三）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵：

1、改革護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任心整體護(hù)理模式。

2、履行護(hù)士職責(zé)，全面護(hù)理好患者

護(hù)士應(yīng)該履行的職責(zé)：責(zé)任護(hù)士要為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療計(jì)劃，密切觀察患者病情，及時(shí)與醫(yī)師溝通，隨時(shí)與患者溝通，對患者開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理。

3、提高對護(hù)理工作重要性的認(rèn)識，通過科學(xué)管理，調(diào)動護(hù)士工作積極性

1）把優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作列入醫(yī)院的中心工作。

2）充實(shí)臨床一線護(hù)理隊(duì)伍，保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置。3）完善行政及后勤支持系統(tǒng)。4）完善護(hù)理垂直管理。

5）實(shí)行護(hù)理崗位管理，開展護(hù)理崗位績效考核與分配。6）改革護(hù)理分工與排班模式，合理配置護(hù)士，實(shí)行護(hù)士分層管理，對護(hù)士進(jìn)行崗位業(yè)績考核。

我院開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”7個(gè)：內(nèi)

一、內(nèi)

二、內(nèi)

三、內(nèi)

五、外

一、外

二、外三，占全院病房的54%。

六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）及按甲類管理的乙類傳染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原攜帶者或疑似者）應(yīng)立即向醫(yī)院防?？疲?872—3124870）電話報(bào)告，最遲不超過1小時(shí)，非正常上班時(shí)間通過行政值班電話報(bào)告（0872—3121011）。乙類、丙類傳染病及疑似患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

七、隔離標(biāo)志：接觸隔離—藍(lán)色標(biāo)志（藍(lán)底黑字）、空氣隔離—黃色標(biāo)志（黃底黑字）、飛沫隔離—粉色標(biāo)志（粉底黑字）

八、手衛(wèi)生：所有手部清潔衛(wèi)生行為的總稱包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。六步洗手法。

九、職業(yè)暴露局部處理程序：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端親親擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用皂液和流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進(jìn)行消毒。

十、患者安全十大目標(biāo)： ⑴嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 ⑵嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤⑷嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。⑹ 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 ⑺防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 ⑻防范與減少患者壓瘡的發(fā)生 ⑼鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 ⑽鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

十一、“三基三嚴(yán)”：基本知識、基本理論、基本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度

十二、麻醉藥品實(shí)行五專：專人 專柜、專鎖、專冊、專方、十三、搶救室內(nèi)儀器（除顫儀、心電監(jiān)測儀、吸引器、呼吸氣囊、心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、血糖儀、洗胃機(jī)）人人會用

護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

護(hù)理突發(fā)事件是指超出常規(guī)的、無法預(yù)料而突然發(fā)生的與護(hù)理相關(guān)的事件。如：患者跌倒、墜床、輸液反應(yīng)、自殺、糾紛等事件理

一、組織機(jī)構(gòu)：

成立護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急工作組： 組 長：李如紅 副組長：付靜

組 員：各臨床、醫(yī)技科室護(hù)士長 工作職責(zé)：

1、組織制定、修訂突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，完善各專項(xiàng)預(yù)案；

2、監(jiān)督、指導(dǎo)并協(xié)助各護(hù)理單元開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療護(hù)理救助演練；

3、負(fù)責(zé)護(hù)理應(yīng)急方面的重大問題決策，包括人員、設(shè)備、藥品的調(diào)動等；

4、具體指揮護(hù)理突發(fā)事件工作組有序工作，隨時(shí)針對具體問題，采取相應(yīng)的應(yīng)急措施；

5、協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室積極配合搶救；

6、對突發(fā)情況處置完畢后進(jìn)行總結(jié)，不斷完善應(yīng)急搶救預(yù)案。

二、應(yīng)急處理流程：

1、事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告本科護(hù)士長及當(dāng)班醫(yī)生，共同處理及搶救；

2、情況危急應(yīng)同時(shí)報(bào)告護(hù)理部（或總值班）；

3、護(hù)理部（或總值班）了解事件經(jīng)過及已采取的措施，根據(jù)情況補(bǔ)充有關(guān)措施；

4、護(hù)理部及時(shí)向院部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并做好與各相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作；

5、當(dāng)班護(hù)士及時(shí)做好護(hù)理記錄，保存有關(guān)實(shí)物、物品；

6、為確保突發(fā)事件的處置工作迅速、高效、安全、有序地開展，各病區(qū)的各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。當(dāng)班護(hù)士要堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格做好交接班。對已經(jīng)過院前急救處置的病員，應(yīng)根據(jù)其入院信息，提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，以便能迅速對病員進(jìn)行搶救處置。

三、部分護(hù)理急救應(yīng)急預(yù)案

1、住院患者跌倒預(yù)案

（1）風(fēng)險(xiǎn)評估：年老體弱、行動不便、步態(tài)不穩(wěn)、神志障礙、手術(shù)后、產(chǎn)后等身體虛弱病人為高危跌倒人群；

（2）護(hù)士填寫“墜床/跌倒高危病人評估表”，對家屬進(jìn)行跌倒宣教并請家屬簽名。床頭上有“小心跌倒”警示標(biāo)識，落實(shí)其他跌倒預(yù)防措施（提供安全環(huán)境，保持病區(qū)地面干燥，有防滑標(biāo)識），護(hù)理記錄單記錄；

（3）發(fā)生跌倒或墜床，立即通知醫(yī)生初步評估患者病情，神智、瞳孔、肢體活動、生命體征的變化，檢查有無傷口，有無頭部著地，匯報(bào)護(hù)士長、護(hù)理部（或總值班）、填寫意外事故報(bào)告單，記錄患者墜床、跌倒的過程及搶救措施

2、靜脈輸液差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

（1）護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液時(shí)，必須按書面醫(yī)囑執(zhí)行（搶救時(shí)例外）；（2）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)原則；（3）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對；

（4）輸液應(yīng)填寫輸液巡視卡，注明輸液開始時(shí)間及每分鐘滴速，并簽名；

（5）更換輸液時(shí)，核對同輸液時(shí)并在輸液巡視卡上注明更換時(shí)間；（6）輸液結(jié)束時(shí)，確認(rèn)當(dāng)天輸液已全部輸完，才能拔除輸液并在輸液巡視卡上注明結(jié)束時(shí)間并簽名；

（7）靜脈輸液必須做到現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌；（8）注意觀察用藥后反應(yīng)及病情變化，重視病人的主訴并在輸液巡視卡上做記錄；

（9）根據(jù)藥物的性能及病人的個(gè)體差異，嚴(yán)格控制輸液滴速；（10）使用過敏類藥物前必須詢問過敏史，無過敏史時(shí)方可執(zhí)行；（11）如有輸液反應(yīng)，妥善保存有關(guān)用物并按輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案處理執(zhí)行。如下: “

1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

2、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4、建立護(hù)理記錄，記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。

5、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感辦、護(hù)理部和藥劑科。并按要求填寫輸液反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)護(hù)理部。

6、將保留液體、輸液器分別送藥劑科和消毒供應(yīng)中心。

7、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。"

3、住院患者走失（外出未歸）預(yù)案

發(fā)現(xiàn)患者未在病房或外出未歸時(shí)，了解離開病房時(shí)間，立即尋找，并向護(hù)士長、值班醫(yī)生、保衛(wèi)科和總值班匯報(bào)。聯(lián)系家屬，并繼續(xù)尋找和報(bào)警，做好護(hù)理記錄單記錄。

4、住院患者自傷、自殺預(yù)案

（1）風(fēng)險(xiǎn)評估：有精神病史、情緒和行為異常、精神癥狀明顯，有服藥、割腕史及其他自殺傾向者為高危人群，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，一起與患者溝通，填寫“不良事件報(bào)告表”并請家屬簽名；開出陪護(hù)醫(yī)囑，交待家屬必須 24 小時(shí)陪護(hù)，護(hù)理記錄單記錄。檢查病人物品，除去周圍環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，如：銳利物品刀、剪、繩、皮帶、火柴等加強(qiáng)巡視，主動與患者交流，觀察其心理狀態(tài)關(guān)心患者，分散患者不良情緒，仔細(xì)交接班，切實(shí)做到服藥到口；

（2）發(fā)生自傷或自殺，立即通知值班醫(yī)生、科主任及護(hù)士長趕赴現(xiàn)場，報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科或總值班，及時(shí)就地?fù)尵炔⒈Ｗo(hù)場及時(shí)報(bào)警，客觀進(jìn)行護(hù)理記錄，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。

5、針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

（1）若不慎被銳器損傷時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口處血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)到外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

（2）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體。

（3）被HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)到疾控中心抽血查HIV 抗體，必要時(shí)抽患者血樣對比，按1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀普?。ɡ走欢ǎ?，每日1 片。（4）一旦發(fā)生針刺傷應(yīng)及時(shí)報(bào)告控感辦，進(jìn)行登記，上報(bào)、隨訪。

6、中心供氧出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案立即開啟備用氧氣，繼續(xù)為患者供氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧 有無改善以及其他病情變化。通知后勤進(jìn)行維修。

7、吸痰過程中心吸引裝置故障應(yīng)急預(yù)案

先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。如注射器抽吸效果不佳，連接備用電動吸引器進(jìn)行吸引。密切觀察患者病情，保持呼吸道通暢。立即通知設(shè)備 科維修。

8、使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電護(hù)理應(yīng)急預(yù)案呼吸機(jī)突遇斷電不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)與人工氣道的連接，用簡易人工呼吸器維持患者呼吸，通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄。

9、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，更換生理鹽水和輸液器。立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理，情況嚴(yán)重者立即搶救，記錄患者生命體征、一般情況和搶救經(jīng)過。及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部。保留輸液器和藥物，必要時(shí)送檢。

10、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。給予氧氣吸入，密切觀察患者病情變化，并做好記錄。保留輸血裝置、填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單送輸血科。填寫 輸血反應(yīng)記錄本。