第一篇：內(nèi)蒙古二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)(醫(yī)務(wù)部分)

相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位的履職要求。

醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。

1、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。

2、組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。

3、管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。

4、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。

5、相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。

6、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。

7、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程.8、將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

9、相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

10、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

11、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

12、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

13、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。

14、.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。

15、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。

16、對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。

17、醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。

18、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

19、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉醫(yī)師知曉率100%。

20、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。麻醉醫(yī)師均能知曉。

21、手術(shù)麻醉人員有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

22、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。

23、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。有麻醉科與輸血科溝通的流程。積極開(kāi)展自體輸血。有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

24、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

25、有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

26、有蒙中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)蒙中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。根據(jù)蒙中醫(yī)特色，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。

27、蒙中藥房與蒙中藥煎藥室人員知曉本崗位的履職要求。

28、相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

29、有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。

30、有康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程。落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。有康復(fù)患者及家屬滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。

31、相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。

32、有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序，相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)。

33、有超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。

34、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求。

35、藥劑科人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。

36、相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

37、建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率≥95%。

38、由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。有開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。

39、標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

40、員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。

41、輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。

42、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

43、相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。

44、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。有Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。

45、有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。有保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)

46、有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行

47、有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。

48、明確各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，相關(guān)人員均知曉。

49、有進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的制度。（1）進(jìn)艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴(yán)禁沾染油脂的物品置于艙內(nèi)。相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容。

50、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

51、每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。

52、病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。

53、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。

第二章

1、有績(jī)效考評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。

2、對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。

3、急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。

4、用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

5、醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

6、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救相關(guān)人員均知曉，并能履職。

7、在職能部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。相關(guān)人員知曉其制度與流程。

8、醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

9、相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。

10、有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。

11、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

12、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

13、醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

14、相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。

15、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。

16、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)療部分

一、醫(yī)療

1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念是什么？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿(mǎn)意度。2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義何在？

(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益

（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。3.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期為幾年？

4年

4.簡(jiǎn)述醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA程序？

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN（計(jì)劃）：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。

D—DO（實(shí)施）：執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACTION（處理）：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。

具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實(shí)施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對(duì)問(wèn)題整改。5.我院職工在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中必須了解的知識(shí)有哪些？

與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責(zé)、開(kāi)展的診療項(xiàng)目、職業(yè)防護(hù)基本知識(shí)、科室應(yīng)急預(yù)案等。

6.醫(yī)院醫(yī)療核心制度有哪些？

1、有個(gè)病人來(lái)了（1.首診負(fù)責(zé)制），2、有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（2.三級(jí)查房制度），3、上級(jí)也覺(jué)得重，請(qǐng)其他科一起看（3.會(huì)診制度），4、大家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救啊（5.急危重病人搶救制度），6、要手術(shù)啊，誰(shuí)做（6.手術(shù)分級(jí)管理制度），7、怎么做（7.術(shù)前討論制度），8、這個(gè)手術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù)，打個(gè)電話(huà)給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）

9、常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度），10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級(jí)管理制度），11、護(hù)士姐姐來(lái)打針（11.查對(duì)制度），12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度），13、樓下護(hù)士打電話(huà)來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理??？（13.分級(jí)護(hù)理制度），14、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫?huà)來(lái)了危急值?。。?4.危急值報(bào)告制度），15、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫(xiě)病歷（17.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、開(kāi)放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時(shí)無(wú)姓名（不知姓名）、無(wú)家屬、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)的“三無(wú)”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。13．綠色通道醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限

（1）患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線(xiàn)平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告，核磁共振2小時(shí)內(nèi)出具檢查報(bào)告。（可以是口頭報(bào)告）

（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。

（3）檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話(huà)報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，輸血科配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無(wú)庫(kù)存血，則60分鐘內(nèi)完成）。14.三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像與介入診療提供服務(wù)的時(shí)間要求？

提供24小時(shí)×7天的急診服務(wù)。

15.三級(jí)綜合性醫(yī)院涉及輻射的科室、個(gè)人防護(hù)情況有什么要求？

建立人員防護(hù)措施，對(duì)接觸有害品人員定期體檢，個(gè)人佩戴個(gè)人放射計(jì)量器。

16、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等?！?7.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)有哪些？

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）；

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種?！?8.患者的合法權(quán)益有哪些？

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。凡患者不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護(hù)。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

（三）享有知情權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計(jì)劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可

22.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理

抗菌藥物分三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)。

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。23.首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項(xiàng)交待清楚，做好交接記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級(jí)醫(yī)師查房

三級(jí)醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。

新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)（急危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者），主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)。

查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對(duì)患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。

各級(jí)醫(yī)師要牢記不同級(jí)別醫(yī)師查房的內(nèi)容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門(mén)指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會(huì)診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對(duì)疑難病例討論的小結(jié)意見(jiàn)和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時(shí)內(nèi)；尸檢病例在病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)。科主任主持，護(hù)士長(zhǎng)必須參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中。26.會(huì)診時(shí)限和要求

急會(huì)診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的專(zhuān)科器械?？苾?nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。

3、院內(nèi)討論由主管科室提前2天報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會(huì)診。主管科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和專(zhuān)科護(hù)士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及專(zhuān)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。33.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標(biāo)記。

2、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)示，以 “+”號(hào)作為識(shí)別標(biāo)示；主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與對(duì)手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。

3、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，不得將患者接到手術(shù)室。

4、麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進(jìn)行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

5、擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護(hù)士再次查對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標(biāo)示，達(dá)到“三確認(rèn)”?！?4.查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)、使用藥品前，檢查藥品名稱(chēng)、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時(shí)“三查八對(duì)”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，查對(duì)姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱(chēng)部位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同核對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單送檢。35.病區(qū)醫(yī)師值班要求

病區(qū)實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師值班制，科室安排一線(xiàn)、二線(xiàn)、三線(xiàn)值班。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”。一線(xiàn)值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位。如有急診搶救、會(huì)診等離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。

二、三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。36.病區(qū)交接班要求

對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記

搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。在接獲電話(huà)醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。

41.模糊不清、有疑問(wèn)醫(yī)囑澄清

執(zhí)行護(hù)士要求醫(yī)師重開(kāi)醫(yī)囑，并簽名確認(rèn)。必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任確認(rèn)。42.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求

入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院2小時(shí)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)于搶救后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。

住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病危患者每日記錄病程記錄，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當(dāng)日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。43.手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細(xì)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)等處理過(guò)程。44.術(shù)后首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程記錄，需及時(shí)打印。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。45.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)師對(duì)每位住院患者的病情進(jìn)行評(píng)估，患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪。46.醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容

病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。47.病情評(píng)估要求

患者入院→醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估→入院后評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、病情變化時(shí)再評(píng)估、出院前病情評(píng)估→按規(guī)定時(shí)間對(duì)病情評(píng)估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評(píng)估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫(xiě)在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點(diǎn)隨訪對(duì)象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計(jì)）。

一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。

55.三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的概念

第一類(lèi)指安全性、有效性確切，通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。

第二類(lèi)指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批。第三類(lèi)指具有涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。

三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號(hào)）

2.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（主席令第17號(hào)；2004.12.1）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國(guó)務(wù)院令第376號(hào)；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）》（國(guó)食藥監(jiān)督局令第3號(hào)；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)2009.5.25）????2．3．1

5.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號(hào)；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào)）2004.9.6施行 ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號(hào)）2004.10.19施行 ★《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號(hào)）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第380號(hào)；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號(hào)；2006.8.24)、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號(hào)； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號(hào)；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號(hào)；2009.3.16)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號(hào)；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號(hào)；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào)，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)；2006.1.24；自2006.3.1起實(shí)施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號(hào)）2012.3.15印發(fā) 2012.8.1起施行????4．18．1

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感部分應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 院感部分應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容

1、“全球病人安全聯(lián)盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫(yī)源性感染是威脅病人安全的主要問(wèn)題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫(yī)護(hù)才是更安全的”。

2、“清潔的醫(yī)護(hù)才是更安全的”其具體內(nèi)容是什么？

答：清潔的手、清潔的設(shè)備、清潔的操作、清潔的環(huán)境和清潔的產(chǎn)品。

3、醫(yī)院感染管理的目的是什么？

答：通過(guò)采取有效的預(yù)防與控制措施，達(dá)到預(yù)防和控制病人以及醫(yī)院工作人 員的醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低到最低水平。

4、醫(yī)院感染管理體系由哪些機(jī)構(gòu)組成？ 答：(1)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

(2)醫(yī)院感染管理科和專(zhuān)職人員。(3)臨床科室醫(yī)院感染管理小組。

5、綜合醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：(1)無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

(2)無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1.5%。

(3)醫(yī)院感染率≤10%。

(4)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫(yī)院感染的定義是什么？ 答：醫(yī)院感染亦稱(chēng)醫(yī)院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染出院后發(fā)病的病人。

7、醫(yī)院感染分幾類(lèi)？

答：可分兩類(lèi)，即外源性感染和內(nèi)源性感染。

8、何謂醫(yī)院感染發(fā)病率？

答：指在一定時(shí)間住院病人中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率。計(jì)算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率＝同期新發(fā)醫(yī)院感染病例數(shù)／觀察期間的住院患 者數(shù)×100%。

9、醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似暴發(fā)的定義。

答：①醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現(xiàn)象。

②疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

10、本院院感暴發(fā)處理流程。

答：本院院感暴發(fā)處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)----報(bào)告感染管理科----感染管理科組織人員調(diào)查核實(shí)流行或暴發(fā)----報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門(mén)----同時(shí)查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調(diào)查資料----寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

11、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

答：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質(zhì)時(shí)都需要進(jìn)行隔離，采取有效防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)：既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛(wèi)生？

答：手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱(chēng)。

13、洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。

②衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。

③外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑科具有持續(xù)抗菌活性。

14．為什么要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？

答：通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。

15、洗手六步法具體內(nèi)容是什么？

答：（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交替進(jìn)行；

（3）掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行；

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

（6）將5個(gè)手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進(jìn)行。

16、在臨床工作中哪些情況下應(yīng)洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔 部位時(shí)；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品前；（5）接觸患著周?chē)h(huán)境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業(yè)暴露? 答：指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業(yè)暴露后如何報(bào)告處理？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)報(bào)告保健科，由保健科進(jìn)行登記。

登記內(nèi)容包括暴露時(shí)間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類(lèi)型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見(jiàn)經(jīng)血傳播性疾病有哪些? 答：常見(jiàn)經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時(shí)，其防護(hù)措施有哪些？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（2）在診療和護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)，必須戴雙層手套。

21、經(jīng)血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預(yù)防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛(ài)滋病人，應(yīng)實(shí)施床邊隔離，護(hù)理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過(guò)的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應(yīng)徹底消毒。

(2)手術(shù)室應(yīng)設(shè)隔離手術(shù)間或手術(shù)臺(tái)，產(chǎn)房應(yīng)設(shè)隔離產(chǎn)房和待產(chǎn)室。(3)操作前后均應(yīng)用皂液流動(dòng)水充分清洗雙手，操作時(shí)戴口罩、手套、護(hù)目鏡。

(4)各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具盡量采用一次性?？芍貜?fù)使用的要嚴(yán)格消毒滅菌。

(5)對(duì)血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)防利器損傷。

22、艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用0.5%的碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告保健科，同時(shí)留取病人血液本底資料，保健科會(huì)組織院內(nèi)專(zhuān)家組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后決定是否采取藥物干預(yù)等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，要保證充足的 光線(xiàn)，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。

④使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫(yī)療廢物分為哪幾類(lèi)? 答：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物和 藥物性廢物五類(lèi)。

25、如何對(duì)不同傳播途徑的疾病進(jìn)行隔離與預(yù)防？ 答：① 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

③ 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

26、隔離標(biāo)志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌（說(shuō)出5個(gè)）（英文簡(jiǎn)稱(chēng)和中文全稱(chēng)）。答：①M(fèi)RSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制？

答：①對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。

②對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

③對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。④對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)

用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報(bào)告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬(wàn)古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬(wàn)古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）介導(dǎo)多重耐藥菌腸桿菌科細(xì)菌：

包括產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產(chǎn)生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報(bào)告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細(xì)菌對(duì)

1、頭孢菌素類(lèi)（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(lèi)(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）等5類(lèi)抗菌藥中的3類(lèi)及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過(guò)什么傳播，應(yīng)采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過(guò)接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無(wú)條件時(shí)同種病原菌者置一間。

②加強(qiáng)手衛(wèi)生。接觸病人前后、診療護(hù)理前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手上有明顯污 染時(shí)，應(yīng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑。

③戴手套?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)戴手套。脫手套后，須進(jìn)行手衛(wèi)生。

④穿隔離衣。預(yù)計(jì)與病人的感染性物質(zhì)接觸時(shí)，需穿隔離衣，離開(kāi)時(shí)脫下防 護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

⑤病人物品專(zhuān)用。一般醫(yī)療器械如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表等應(yīng)專(zhuān)用。不能 專(zhuān)用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環(huán)境消毒。病人周?chē)奈锲繁砻?、地面每天清潔消毒（用含氯消毒?500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門(mén)檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)向接受方說(shuō)明接觸 隔離措施，用后的設(shè)備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

⑨解除隔離：連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24小時(shí)）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體患者使用過(guò)的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應(yīng)如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過(guò)的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專(zhuān)用密封容器，容器外面做好標(biāo)記運(yùn)送至供應(yīng)室，經(jīng)供應(yīng)室人員專(zhuān)門(mén)處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘）后再進(jìn)行常規(guī)清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應(yīng)室回收至供應(yīng)室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預(yù)防手術(shù)切口感染? 答：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。

（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。

（4）手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌操作。

（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對(duì)傷口的觀察。

33、預(yù)防手術(shù)切口感染對(duì)術(shù)前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。（2）備皮方式:采用電動(dòng)剃毛或剪毛。

（3）備皮時(shí)間:手術(shù)當(dāng)日，最好術(shù)前即刻備皮。

34、如何預(yù)防下呼吸道感染？

答：加強(qiáng)病房管理，保持病室空氣新鮮。對(duì)臥床、昏迷病人要加強(qiáng)護(hù)理，定 時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)排痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。對(duì)于呼吸機(jī)、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統(tǒng)吸入性治療有關(guān)的一切器具都要采取嚴(yán)格消毒措施。醫(yī)護(hù)人員給病人檢查、治療、操作前應(yīng)認(rèn)真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時(shí)，采取隔離措施。

35、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（醫(yī)師）、血培養(yǎng)留取時(shí)機(jī)？ 答：①預(yù)防措施：留置導(dǎo)管時(shí)應(yīng)采用大無(wú)菌單、操作時(shí)應(yīng)戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，每天評(píng)估置管必要性，盡早拔除導(dǎo)管；無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管。

②血培養(yǎng)：采血時(shí)機(jī)：應(yīng)于高熱、寒戰(zhàn)初期盡快采血為最佳時(shí)機(jī)；應(yīng)在抗生素使用之前采血。

36、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（護(hù)理）、血培養(yǎng)？

答：①護(hù)理：應(yīng)用無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血 明顯患者宜選無(wú)菌紗布。定期更換敷料時(shí)間：無(wú)菌紗布2天，專(zhuān)用貼膜7天，如出現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。輸液管不宜更換過(guò)頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應(yīng)及時(shí)更換。

②采血方法： 保留導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導(dǎo)管尖端5cm送培養(yǎng)。

37、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

A)為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染

菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)低的品

種。

②給藥方法：

A)在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局

部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

B)如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給第

2劑。

C)清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)48小時(shí)，手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長(zhǎng)。

D)對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

38、微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，采取大便、肛拭子 等標(biāo)本時(shí)，也應(yīng)置于滅菌容器內(nèi)。

②應(yīng)在抗生素使用前采集標(biāo)本。

③盛標(biāo)本的容器須先經(jīng)滅菌，但不得用消毒劑或酸類(lèi)處理。④盡快送檢。

⑤有些標(biāo)本要注意采集時(shí)機(jī)和部位。

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容-第一部分

目錄

第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策 第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法 第三章 員工如何應(yīng)對(duì)查 第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容

第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策

一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿(mǎn)意度。

二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)是評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門(mén)組成，評(píng)審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評(píng)議制。

三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義

（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。

（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。

第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。

二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，2012醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。

三、新的關(guān)注點(diǎn)：

（1）醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；

（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；

（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；

（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

四、方法：追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：

（1）追蹤患者、專(zhuān)項(xiàng)管理系統(tǒng)；

（2）員工參與為主；

（3）以開(kāi)放式的問(wèn)題發(fā)問(wèn)；

（4）了解制度、流程與實(shí)際操作過(guò)程；

（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫(xiě)與做的一致程度。

六、系統(tǒng)追蹤

（1）評(píng)估組織系統(tǒng)、而非單一部門(mén)；

（2）評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；

（3）深入一線(xiàn)工作人員，了解每一位一線(xiàn)人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。

七、追蹤過(guò)程

（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線(xiàn)圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類(lèi)服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織、系統(tǒng)問(wèn)題，在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。

八、追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)

（1）是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。

（2）追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購(gòu)、儲(chǔ)存、開(kāi)立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。

九、重點(diǎn)實(shí)地部門(mén)

訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。

十、追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：

（1）新病人是系統(tǒng)焦點(diǎn)：A、面談焦點(diǎn)在于系統(tǒng)及過(guò)程；B、質(zhì)量改進(jìn)。（2）過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：A、以問(wèn)題及回答方式而談；B、質(zhì)量控制。

十一、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿(mǎn)意度、有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)

第三章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查

一、如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn)：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線(xiàn)索詢(xún)問(wèn)更多問(wèn)題。

3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。

4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。

二、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的文件審查：

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。

4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢(xún)問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。

三、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求（必須掌握項(xiàng)目）1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。

3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。

6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度調(diào)查，保證滿(mǎn)意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話(huà)考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。

第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容

十四項(xiàng)核心制度；主動(dòng)上報(bào)不良事件程序；危急值的報(bào)告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（非計(jì)劃再手術(shù)、住院超過(guò)30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。

一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

2、最大限度減少診療操作錯(cuò)誤。

3、努力提高檢查、用藥的安全性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。

6、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院隱患與不良事件。

7、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。

8、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門(mén)及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

10、建立臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度。

11、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

12、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

13、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

二、嚴(yán)格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性的措施：

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。推廣請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度。對(duì)手術(shù)、昏迷、神智不清、無(wú)自主能力的重癥患者，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。

三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程

1、熟練掌握本專(zhuān)業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。

2、對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。

4、認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。

5、建立、健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。

6、開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。

7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理。

8、圍手術(shù)期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類(lèi)分開(kāi)放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類(lèi)放置，標(biāo)志醒目。

6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對(duì)程序并認(rèn)真遵循。

7、在開(kāi)具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過(guò)敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識(shí)醒目。

8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

9、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)指導(dǎo)。

五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：

（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對(duì)患者及家屬普遍存在擔(dān)憂(yōu)多、信任少、敏感和有爭(zhēng)議的問(wèn)題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。

（二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計(jì)入病程記錄。

（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。

（四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書(shū)》、各種穿刺檢查同意書(shū)、《特殊檢查同意書(shū)》、門(mén)診各類(lèi)手術(shù)同意書(shū)等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。

3、住院病人不準(zhǔn)請(qǐng)假離院回家。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時(shí)護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對(duì)藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

（六）對(duì)接獲的口頭或電話(huà)通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。

七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容

1、要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開(kāi)展各類(lèi)診療服務(wù)。

3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。

5、要規(guī)范投訴管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。

6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要?jiǎng)幽X筋想辦法讓群眾感覺(jué)到醫(yī)院看病就診更加方便。

7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門(mén)共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺(tái),完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。

8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要立即部署開(kāi)展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。

八、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)患關(guān)系辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)患辦，目前在醫(yī)教科下）報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

2、由醫(yī)療問(wèn)題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，針對(duì)患者的意見(jiàn)解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、醫(yī)患辦接到科室報(bào)告或家屬投訴后，立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書(shū)面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問(wèn)題的詳情，提出解決問(wèn)題的方案，并向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見(jiàn)，如患者接受，處理到此終止。

4、對(duì)醫(yī)患辦已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行，可以選擇下述3種途徑之一：（1）唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)（醫(yī)調(diào)委）調(diào)解；（2）唐山市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定；（3）遷安市人民法院起訴。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見(jiàn)。

5、當(dāng)事科室指定專(zhuān)人出席醫(yī)調(diào)委調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定會(huì)、法院訴訟。

6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專(zhuān)人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門(mén)陪同。

7、醫(yī)療主管部門(mén)根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對(duì)科室和個(gè)人提出行政處理意見(jiàn)，并提請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)決定。

九、患者知情同意權(quán)

是指病人對(duì)其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

十、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，鼓勵(lì)患者行使自己的權(quán)利的具體要求

1、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的責(zé)任和義務(wù)。

2、采用多種形式，針對(duì)患者的疾病和診療信息，對(duì)門(mén)診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識(shí)的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，進(jìn)行診療活動(dòng)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請(qǐng)患者或家屬參與診療部位的確認(rèn)。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行知情同意簽字確認(rèn)，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。

4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。

5、藥物治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

6、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。

8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時(shí)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

9、對(duì)兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助和警示標(biāo)識(shí)等辦法邀請(qǐng)患方主動(dòng)參與防止患者跌倒的活動(dòng)。

10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)。

十一、患者有哪些權(quán)益？

人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。

十二、入院談話(huà)要求

由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡(jiǎn)要自我介紹和簡(jiǎn)要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通。

十三、保護(hù)患者隱私制度

1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場(chǎng)所、任何時(shí)候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹(shù)立良好的職業(yè)道德形象。

4、任何時(shí)候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)摚畲笙薅缺Ｗo(hù)病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時(shí)保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對(duì)其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。

十四、保護(hù)患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開(kāi)患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過(guò)程資料。

2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

4、對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

6、為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門(mén)。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開(kāi)。

8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無(wú)關(guān)人員探視。

9、對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

10、除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

十五、“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面

1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。

3、帶有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開(kāi)會(huì)，集中進(jìn)行溝通。

十六、醫(yī)患溝通的技巧

1、基本要求：尊重、誠(chéng)信、同情、耐心；

2、一個(gè)技巧：傾聽(tīng)——請(qǐng)多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，介紹（解釋?zhuān)?qǐng)多向病人或家屬說(shuō)幾句，3、二個(gè)掌握：掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。

4、三個(gè)留意：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

5、四個(gè)避免：避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。

十七、醫(yī)患溝通的方法

1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類(lèi)作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿(mǎn)意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。

2、交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。

3、書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書(shū)面溝通。

4、先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。

5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)-醫(yī)之間，醫(yī)-護(hù)之間，護(hù)-護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)员苊飧髯缘慕忉屆軐?duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

十八、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施

1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識(shí)的宣教工作，通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)站、公共授課等形式宣傳少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知識(shí)。不定期組織全員性的少數(shù)民族風(fēng)俗和宗教信仰知識(shí)要點(diǎn)培訓(xùn)，重點(diǎn)了解飲食和生活習(xí)慣方面的禁忌。

2、醫(yī)生在病史詢(xún)問(wèn)過(guò)程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動(dòng)了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢(xún)問(wèn)患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。

3、在診療過(guò)程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過(guò)各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。

4、患者在院期間進(jìn)行的宗教和民族活動(dòng)，凡屬?lài)?guó)家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，在條件許可時(shí)，應(yīng)主動(dòng)提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場(chǎng)所議論。

5、當(dāng)患者的宗教和民族活動(dòng)已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過(guò)程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院預(yù)約復(fù)診的流程

1、門(mén)診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時(shí)復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時(shí)間——復(fù)診前一天電話(huà)通知——掛號(hào)交費(fèi)——預(yù)約成功。

2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時(shí)復(fù)診——患者到護(hù)士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時(shí)間——復(fù)診前三天電話(huà)通知——預(yù)約成功

二十、門(mén)、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案

1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽(tīng)從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行援救。

2、門(mén)診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點(diǎn)參加救治工作。

3、各科門(mén)診、急診參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時(shí)聽(tīng)從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點(diǎn)或急診室，參加搶救，同時(shí)將本專(zhuān)業(yè)患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。

5、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時(shí)檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬(wàn)無(wú)一失。

6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話(huà)：白天報(bào)告醫(yī)務(wù)科，夜間及周末報(bào)告行政總值班。

7、急診室和各科門(mén)診，要定期進(jìn)行對(duì)“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時(shí)要有明確的記錄。

二十一、我院急診綠色通道救治范圍

需要進(jìn)入急救綠色通道的病人是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及病人生命或群體性事件。這些疾病包括但不限于：

1、急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、開(kāi)放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。

2、急性心肌梗死、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等。

3、宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血。

4、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥。

5、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

6、就診時(shí)無(wú)姓名、無(wú)家屬、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)的“三無(wú)”人員。

7、其它可能在短時(shí)間內(nèi)危及病人生命的疾病。二

十二、我院危重患者搶救制度

1、對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。

2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無(wú)姓名、地址者、無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及分管院長(zhǎng)。

3、在搶救過(guò)程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

4、各科應(yīng)有搶救室、搶救車(chē)及搶救器械專(zhuān)人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查，隨時(shí)補(bǔ)充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

5、搶救時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。

6、搶救時(shí)，非搶救人員和家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。

7、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。

8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

二十三、入院制度

1、病人住院持門(mén)診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無(wú)床時(shí)護(hù)士應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。

2、入院處辦理入院手續(xù)時(shí)，對(duì)再次入院患者應(yīng)明確上次住院費(fèi)用是否結(jié)算完畢。

3、凡辦理入院手續(xù)的病人應(yīng)于當(dāng)日入科，如已辦理入院手續(xù)，但因我院醫(yī)療技術(shù)條件有限，無(wú)法為患者作有效治療，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治時(shí)，對(duì)未產(chǎn)生費(fèi)用的患者予以“取消入院”；對(duì)已發(fā)生費(fèi)用的患者按出院辦理。

4、危重病人入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車(chē)推送至病房，并于病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對(duì)行走不便的病人應(yīng)主動(dòng)攙扶、護(hù)送至病房。

5、病區(qū)護(hù)士對(duì)入院病人應(yīng)熱情接待，測(cè)量體溫、脈搏、血壓，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并于10分鐘內(nèi)通知醫(yī)師進(jìn)行檢診處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)。

二十四、出院制度

1、病人出院須經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，并交代注意事項(xiàng)。

2、病人出院需于出院前1日預(yù)約出院，如特殊情況需當(dāng)日出院者，應(yīng)請(qǐng)科主任批示后方可執(zhí)行。

3、出院前，護(hù)士按規(guī)定注銷(xiāo)一切治療、護(hù)理，核算住院各項(xiàng)處置治療項(xiàng)目，認(rèn)真核查收費(fèi)項(xiàng)目，避免漏收或多收，做到費(fèi)用帳目清晰。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅(jiān)決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負(fù)責(zé)”并簽名。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時(shí)通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴(yán)重干擾所在科室正常業(yè)務(wù)工作者予以強(qiáng)制出院。

5、病人用過(guò)的物品要及時(shí)換洗消毒。病人出院前應(yīng)做好健康教育、征詢(xún)病人意見(jiàn)。

二十五、轉(zhuǎn)科制度

1、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定整理病歷，注銷(xiāo)各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭牌。

2、轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。

3、轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十六、轉(zhuǎn)院制度

1、病人轉(zhuǎn)院，應(yīng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦或農(nóng)合科協(xié)同辦理。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。

2、病人轉(zhuǎn)院時(shí)，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險(xiǎn)者不得轉(zhuǎn)院。

二十七、醫(yī)囑查對(duì)制度的內(nèi)容

1、做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)，無(wú)誤后簽名。

2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對(duì)后方可執(zhí)行。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。

3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過(guò)的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對(duì)后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑。

4、指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。

5、醫(yī)囑需班班核對(duì)，每周總查對(duì)兩次。

6、護(hù)士長(zhǎng)定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對(duì)情況。二

十八、服藥、注射、輸液查對(duì)制度的內(nèi)容

1、服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對(duì)。

2、備藥前要檢查藥品有無(wú)變質(zhì)，安瓿針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開(kāi)。

4、易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，執(zhí)行后保留安瓿；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。

5、注射、發(fā)藥時(shí)必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對(duì)。二

十九、輸血查對(duì)制度的內(nèi)容

1、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至病人處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無(wú)誤后才能采血。

2、病區(qū)內(nèi)同時(shí)有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。

3、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫(kù)執(zhí)行交接、查對(duì)、登記手續(xù)。

4、取血時(shí)必須和輸血科工作人員共同查對(duì)報(bào)告單上病人的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及供血員姓名、血型、血袋號(hào)和核對(duì)交叉試驗(yàn)結(jié)果，確實(shí)無(wú)誤后方可取血。

5、取血時(shí)應(yīng)查對(duì)采血日期、血型、血量、血液的類(lèi)型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無(wú)凝血塊、溶血、血袋有無(wú)滲漏。

6、取回后，必須二人再次核對(duì)無(wú)誤后簽名方可執(zhí)行。

7、輸血前在床旁，再次核對(duì)床號(hào)、姓名、詢(xún)問(wèn)輸血史，確認(rèn)無(wú)誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。

8、開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過(guò)程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫(kù)重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時(shí)備查。

三

十、手術(shù)室查對(duì)制度的內(nèi)容

1、接病人時(shí)，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、凡手術(shù)時(shí)醫(yī)師要取用的藥物在開(kāi)啟安瓿時(shí)必須交醫(yī)師檢查核對(duì)。

5、查對(duì)標(biāo)本：需留標(biāo)本時(shí)要查對(duì)科別、姓名、時(shí)間、部位、數(shù)目。三

十一、藥房查對(duì)制度的內(nèi)容

1、配藥時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對(duì)姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。

三

十二、檢驗(yàn)科查對(duì)制度的內(nèi)容

1、采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。三

十三、病理科查對(duì)制度的內(nèi)容

1、收集標(biāo)本及取材時(shí)，查對(duì)科別、姓名、標(biāo)本、固定液。

2、取材后，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫(xiě)在化驗(yàn)單上。

3、出片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

4、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷，必要時(shí)查對(duì)舊病理診斷。

5、發(fā)報(bào)告后，查對(duì)科別。

三

十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查對(duì)制度的內(nèi)容

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。三

十五、理療科查對(duì)制度的內(nèi)容

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表，應(yīng)除去病人身上一切金屬品。三

十六、消毒供應(yīng)室查對(duì)制度的內(nèi)容

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。三

十七、“危急值”的定義

“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

三

十八、醫(yī)技科室的“危急值”報(bào)告程序

1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

2、在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，要立即電話(huà)通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。

3、記錄報(bào)告：檢查日期、患者姓名、住院號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

三

十九、臨床科室的“危急值”報(bào)告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話(huà)后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。

2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

4、臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時(shí)與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。

四

十、醫(yī)療安全（不良）事件定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過(guò)自愿的、不具名的報(bào)告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對(duì)不良事件、安全隱患的信息進(jìn)行及時(shí)處理、定期分析，提出防范措施。

四

十一、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)原則

1．主動(dòng)性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)地向主管部門(mén)報(bào)告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。

2．非懲罰性（或激勵(lì)性）：對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3．保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門(mén)的信息完全保密。

四

十二、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類(lèi)別

1、病房診治問(wèn)題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四

十三、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門(mén)及職責(zé)

質(zhì)控辦：負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門(mén)受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對(duì)匯集的不良事件和安全隱患信息進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

四

十四、各職能部門(mén)規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類(lèi)

1、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報(bào)的與診療檢查活動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。

2、護(hù)理部：負(fù)責(zé)收集、處理涉及護(hù)理質(zhì)量與安全、護(hù)理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。

3、院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門(mén)與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。

4、藥劑科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療安全（不良）事件。

5、設(shè)備科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件。

6、總務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院公共設(shè)施、后勤保障等方面的醫(yī)療安全（不良）事件。

7、保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。四

十五、醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告、處理流程

1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告相應(yīng)職能科室。

2、重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話(huà)報(bào)告對(duì)口職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。

3、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

4、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。

5、質(zhì)控辦是我院醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告統(tǒng)一管理部門(mén)，各職能科室是具體不良事件受理部門(mén)。

四

十六、醫(yī)院應(yīng)向患者公開(kāi)那些院務(wù)主要內(nèi)容？

1、收費(fèi)信息

A、住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清單”制度，醫(yī)院每天通過(guò)適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額等使用情況，或者提供費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)，出院時(shí)提供總費(fèi)用清單。

B、為門(mén)診患者提供費(fèi)用清單。

2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、何謂醫(yī)院評(píng)審？

醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《山東省醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。

2、醫(yī)院評(píng)審的目的是什么？

通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提升同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

3、醫(yī)院評(píng)審的原則是什么？

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正、透明公開(kāi)的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。

4、醫(yī)院評(píng)審的方式有哪些？

醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評(píng)審是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

5、醫(yī)院評(píng)審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請(qǐng)復(fù)核的醫(yī)院何時(shí)提出評(píng)審申請(qǐng)？

申請(qǐng)復(fù)核的醫(yī)院應(yīng)在等級(jí)標(biāo)牌有效期滿(mǎn)前3個(gè)月項(xiàng)相關(guān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)。

7、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審復(fù)審內(nèi)容有哪些？

以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則為依據(jù)，內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面德 內(nèi)容。重點(diǎn)對(duì)前已評(píng)審周期中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況進(jìn)行復(fù)查。

8、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（1）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（2）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。

9、社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（1）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

（2）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的職工和患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果；

（3）在評(píng)審周期內(nèi)市級(jí)以上主流媒體相關(guān)報(bào)道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項(xiàng)目。

10、醫(yī)院不定期重點(diǎn)檢查的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（1）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對(duì)口支援、社會(huì)公益活動(dòng)等重點(diǎn)工作的落實(shí)情況；

（2）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院管理、專(zhuān)科技術(shù)等方面的檢查結(jié)果；

（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門(mén)的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。

11、對(duì)評(píng)審不合格醫(yī)院會(huì)如何處理？

衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格；

再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷(xiāo)醫(yī)院級(jí)別。

12、醫(yī)院可以不參與評(píng)審嗎？

等級(jí)標(biāo)牌的有效期與評(píng)審周期相同，有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

13、醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中應(yīng)中止評(píng)審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確線(xiàn)索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；（2）評(píng)審過(guò)程中醫(yī)院違反評(píng)審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作，影響評(píng)審公正的；

（3）評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

14、評(píng)審復(fù)審準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價(jià)值觀等；（2）牢記本人崗位職責(zé)；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；

（4）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；

（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標(biāo)。

15、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 ；（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會(huì)診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對(duì)制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級(jí)護(hù)理制度;（16）危急值報(bào)告制度；（17）抗菌藥物分級(jí)管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出來(lái)的，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。其中P（Plan）表示計(jì)劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進(jìn)意見(jiàn)（A）即完成一個(gè)PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡(jiǎn)要說(shuō)就是做事要有計(jì)劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過(guò)一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（2）追蹤方法學(xué)：由于醫(yī)療過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過(guò)程，為了完整評(píng)價(jià)整個(gè)過(guò)程質(zhì)量，2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）設(shè)計(jì)了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)是利用真實(shí)病人就診過(guò)程分析評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過(guò)程的重點(diǎn)在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點(diǎn)部門(mén)或環(huán)節(jié)為主要對(duì)象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題和進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類(lèi)型，個(gè)案追蹤為跟蹤單個(gè)病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個(gè)病人門(mén)診、住院、出院等流程，個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問(wèn)題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過(guò)程中用藥錯(cuò)誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過(guò)追蹤方法學(xué)提出的分析改進(jìn)意見(jiàn)，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱(chēng)QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，用質(zhì)量管理方法，來(lái)解決所有問(wèn)題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問(wèn)題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表面現(xiàn)象。處理過(guò)程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的最基本的原因，因?yàn)橐饐?wèn)題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過(guò)科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案再問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。這種方法通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。

（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過(guò)制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。