第一篇：醫(yī)院評(píng)審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫(yī)院功能服務(wù)

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.3.1 相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正、副本及復(fù)印件。

2、萊西市市立醫(yī)院花名冊(cè)。

3、萊西市市立醫(yī)院一、二級(jí)診療科目一覽表。4、2013年手術(shù)和住院前10大病種目錄。

（二）科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 1.2.2.1 相關(guān)材料

1、住院醫(yī)師培訓(xùn)各項(xiàng)管理制度。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則

3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，考核及評(píng)估總結(jié)(詳見醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃本)。1.2.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)療服務(wù)流程中存在問(wèn)題的調(diào)研。

2、影像醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題的系統(tǒng)調(diào)研。

3、縮短住院天數(shù)整改措施。1.2.5 相關(guān)材料

1、由醫(yī)務(wù)科及藥劑科對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物進(jìn)行監(jiān)督。

2、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》。

3、《國(guó)家基本藥物處方集》。

4、國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用督查體系。

5、國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定。

6、附檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）1.2.6相關(guān)材料

萊西市市立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)?？刂拼胧┘皠?dòng)態(tài)管理機(jī)制。

（三）承擔(dān)政府指令性任務(wù)

1.3.1 相關(guān)材料

1、對(duì)口支援工作由院長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)監(jiān)管實(shí)施。

2、《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》, 衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]165號(hào)）。衛(wèi)生部關(guān)于開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)支農(nóng)活動(dòng)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1997]第4號(hào))。

3、對(duì)口支援工作計(jì)劃。對(duì)口支援工作制度及實(shí)施方案。

4、選擇內(nèi)科，普外科為人才培養(yǎng)及幫扶重點(diǎn)。

5、對(duì)口支援納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。

（四）應(yīng)急管理

1.4.1 相關(guān)材料

1、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》。

2、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編（已經(jīng)編輯成冊(cè)）。

3、醫(yī)院由突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作、醫(yī)療救援，在整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮功能（附：突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.1 相關(guān)材料

1、患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理制度及流程。

2、由醫(yī)務(wù)科、門診部、急診科相互協(xié)調(diào)，并由以上各部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)。

3、萊西市市立醫(yī)院便民措施。

4、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。

5、轉(zhuǎn)科時(shí)，醫(yī)師在病程記錄中記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，護(hù)士填寫轉(zhuǎn)科交接單。2.4.2 相關(guān)材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優(yōu)先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù) 2.4.3-2.4.4相關(guān)材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程

3、患者病情評(píng)估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫(yī)患溝通制度

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關(guān)材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預(yù)約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護(hù)患者合法權(quán)益

2.6.1相關(guān)材料

1、保護(hù)患者合法權(quán)益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護(hù)患者隱私權(quán)、身體健康權(quán)等制度 2.6.2相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術(shù)知情同意制度

2、萊西市市立醫(yī)院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結(jié)反饋及持續(xù)改進(jìn)表（見醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表）2.6.4相關(guān)材料

1、保護(hù)患者隱私權(quán)的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的制度

3、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)機(jī)制

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 2.6.5相關(guān)材料

1、維護(hù)保護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)、考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。

2、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫(yī)院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關(guān)材料

1、院長(zhǎng)接待日制度，院長(zhǎng)接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一受理、處理醫(yī)療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)、考核（見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。

4、醫(yī)院投訴管理制度與流程，首訴負(fù)責(zé)制，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，醫(yī)療糾紛范圍界定。

2、法律顧問(wèn)、律師的聘用合同。法律顧問(wèn)、律師參與實(shí)際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機(jī)制。

4、萊西市立醫(yī)院投訴渠道。

5、醫(yī)療投訴處理結(jié)果與分析記錄本。

6、醫(yī)療糾紛防范及處理培訓(xùn)計(jì)劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關(guān)材料

1、醫(yī)囑制度，處方管理制度

2、疑問(wèn)醫(yī)囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）3.2.3 相關(guān)材料

1、危急值報(bào)告管理制度及流程及檢查。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告范圍

2、危急值報(bào)告登記本

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3.3.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度，2、圍手術(shù)期管理制度

3、擇期手術(shù)管理制度 3.3.3相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程

2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

3、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）

（六）臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6相關(guān)材料

1、危急值報(bào)告管理制度及流程及檢查。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告范圍

2、危急值報(bào)告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9相關(guān)材料

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程

2、醫(yī)療安全（不良）事件培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃）

3、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

4、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》

5、醫(yī)療安全（不良）事件原因分析及防范對(duì)策

6、醫(yī)療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫(yī)療安全

3.10相關(guān)材料

1、患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任與義務(wù)的規(guī)定

2、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任的規(guī)定

3、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的規(guī)定

4、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人

2、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖

3、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

4、院長(zhǎng)辦公會(huì)議記錄，各委員會(huì)工作記錄、會(huì)議材料及會(huì)議紀(jì)要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件

5、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表

6、醫(yī)療質(zhì)量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫(yī)療質(zhì)量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.1.1相關(guān)材料

1、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》(見4.1.1.1)

2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

2、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3、醫(yī)務(wù)科為主管職能部門

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.2 相關(guān)材料

1、醫(yī)院制度匯編

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

3、萊西市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃表

4、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3相關(guān)材料

1、萊西市立醫(yī)院“三基”培訓(xùn)及考核制度

2、“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，課件及考題，簽到表訓(xùn)計(jì)劃）。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)三基三嚴(yán)的檢查培訓(xùn)及考核 4.2.4.1相關(guān)材料

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案

3、醫(yī)療安全不良事件原因分析及防范對(duì)策

4、醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制

5、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

詳見醫(yī)務(wù)科培（6、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.4.2相關(guān)材料

1、患者安全目標(biāo)制度

2、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急處理預(yù)案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件(見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本)

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃

3、附：2014年醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃表

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1.相關(guān)材料

1、醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件見1.1.3.1

2、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序

3、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

4、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3、中止實(shí)施診療技術(shù)（項(xiàng)目）的規(guī)定

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

5、保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.5相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理授權(quán)制度

2、實(shí)施麻醉、介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序

3、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄

4、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組、職責(zé)與管理辦法

5、資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

6、復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.4.1相關(guān)材料

1、臨床路徑管理委員會(huì)及職責(zé)

2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及職責(zé)

3、科室臨床路徑實(shí)施小組及職責(zé)

4、臨床路徑與單病種管理實(shí)施方案及流程

5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑及單病種質(zhì)量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施目錄。

（2）有對(duì)入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)。

相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施目錄

2、對(duì)入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件、考題、簽到（詳見業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃本）4.4.4-4.4.5相關(guān)材料

1、對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標(biāo)列入檢測(cè)范圍的規(guī)定與程序

2、實(shí)施臨床路徑住院患者滿意度調(diào)查表

3、實(shí)施臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表

4、臨床路徑管理滿意度調(diào)查結(jié)果分析及總結(jié)

（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.6.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

2、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)檔案

3、萊西市市立醫(yī)院二、三級(jí)手術(shù)目錄

4、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 4.6.2 相關(guān)材料

1、患者病情評(píng)估制度

2、術(shù)前討論制度

3、患者病情評(píng)估及術(shù)前討論制度的培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

4、萊西市市立醫(yī)院患者手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定 4.6.3-4.6.4 相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓(xùn)（詳見2.6.5）

3、患重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程

4、萊西市市立醫(yī)院需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄

5、重大手術(shù)報(bào)告審批管理與急診手術(shù)管理培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

6、急診手術(shù)管理制度與流程 4.6.5 相關(guān)材料

1、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

2、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施

3、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

4、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制及抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)。（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）4.6.6相關(guān)材料

1、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規(guī)范》。

2、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

3、手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度與流程

4、手術(shù)室標(biāo)本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關(guān)材料

1、術(shù)后患者管理制度與處理流程

2、術(shù)后并發(fā)癥管理制度

3、骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 4.6.8.3相關(guān)材料

1、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程

2、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度培訓(xùn)見（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

（七）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

4.7.1.相關(guān)材料

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度

2、萊西市市立醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)檔案

3、麻醉醫(yī)生對(duì)立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

5、麻醉專業(yè)理論與技能培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

6、麻醉人員崗位職責(zé) 4.7.2.相關(guān)材料

1、麻醉前病情評(píng)估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術(shù)前訪視記錄及麻醉計(jì)劃（病歷中體現(xiàn)）4.7.3.相關(guān)材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現(xiàn)）4.7.4.相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查制度

2、手術(shù)患者身份及手術(shù)部位識(shí)別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現(xiàn)）

4、麻醉過(guò)程中的意外及并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

5、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程 4.7.5-4.7.6.相關(guān)材料

1、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序

4、疼痛評(píng)估與治療的培訓(xùn)與考核（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。4.7.7.相關(guān)材料

1、手術(shù)中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

4.10.2.相關(guān)材料

1、中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)

2、中醫(yī)診療規(guī)范

3、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度

4、中醫(yī)科分級(jí)查房制度。

（十八）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4.18.相關(guān)材料

1、臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件 2、2014年臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、考題（以上詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

3、臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預(yù)案與批準(zhǔn)流程

（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.4 相關(guān)材料

1、山東省病歷書寫基本規(guī)范

2、病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)（詳見醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃）

3、病案管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)職責(zé)

4、病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

5、病歷質(zhì)量檢查、反饋表

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)

7、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃

第二篇：醫(yī)院評(píng)審目錄2.6.3

萊西市市立醫(yī)院評(píng)審材料

第二章

醫(yī)院服務(wù)

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.3有醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.4.4（1）有轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程。

（2）有患者病情評(píng)估制度。

（3）有知情同意制度及轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意書。（4）有醫(yī)患溝通制度。

（5）有患者轉(zhuǎn)診、?？撇∏楹筒v等資料交接制度。

相關(guān)材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程。

3、患者病情評(píng)估管理制度。

4、知情同意告知制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科知情同意書。

5、醫(yī)患溝通制度。

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度。

第三篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審支撐材料盒標(biāo)簽

檢驗(yàn)科科室字會(huì)總會(huì)文件盒標(biāo)簽（20130328）

檢驗(yàn)項(xiàng)目 4.16.1.1.1 急診檢驗(yàn) 4.16.1.1.2 危急值管理 4.16.1.2 設(shè)備管理 4.16.1.3 新開展項(xiàng)目 4.16.1.4 實(shí)驗(yàn)室安全 4.16.2.1 生物安全 4.16.2.2 安全防護(hù) 4.16.2.3 消防安全 4.16.2.4 職業(yè)暴露 4.16.2.5 消毒管理 4.16.2.6 廢物、水處理 4.16.2.7 菌種、毒株管理 4.16.2.8 化學(xué)危險(xiǎn)品管理 4.16.2.9 人員資質(zhì) 4.16.3.1 培訓(xùn)、考核、授權(quán) 4.16.3.2 結(jié)果保證 4.16.4.1 報(bào)告雙簽字 4.16.4.2 報(bào)告時(shí)限 4.16.4.3 報(bào)告規(guī)范 4.16.4.4 試劑管理 4.16.5.1 臨床交流 4.16.6.1 質(zhì)量安全管理 4.16.7.1 標(biāo)本管理 4.16.7.2 室內(nèi)質(zhì)控 4.16.7.3 室間質(zhì)評(píng) 4.16.7.4 檢測(cè)系統(tǒng) 4.16.7.5 POCT 4.16.7.6 LIS 4.16.7.7

第四篇：二甲評(píng)審細(xì)則支撐材料目錄第六章7-11

7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

6.7.1執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行），尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、》熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

6.7.1.1 醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系有明確的，職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核?！綜】

1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。2.有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。4.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)。支撐材料：

1、有醫(yī)院紀(jì)檢小組組建醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織并負(fù)責(zé)管理與考評(píng)（有醫(yī)院文件）

2、有職能部門與各科室協(xié)調(diào)機(jī)制

3、具體醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。

4、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)記錄材料 【B】符合“C”，并 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案。支撐材料;

1、完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案 【A】符合“B”，并

通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量。支撐材料;

1、通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（督查表），2、改善服務(wù)質(zhì)量。6.7.1.2 將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)?！綜】

1.各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。2.有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。支撐材料;

1、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中，由紀(jì)檢小組制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。

2、有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)記錄材料。

3、相關(guān)人員熟記本部門、本崗位的履職要求

【B】符合“C”，并

有各級(jí)各類人員履職督查和考核。支撐材料;

1、有各級(jí)各類人員履職督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。支撐材料;

1、有根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)記錄材料 6.7.1.3 文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者?！綜】

1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。支撐材料;

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。（有醫(yī)院下發(fā)文件）

2、醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求知曉率達(dá)100%

【B】符合“C”，并

對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)。支撐材料;

1、由紀(jì)檢小組對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查（有督查表）

2、其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)（有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）【A】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。支撐材料;

1、根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。有記錄

6.7.2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。6.7.2.1 建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?！綜】

1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。2.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見。

3.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。支撐材料;

1、由紀(jì)檢小組制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。（有具體制度）

2、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見

3、.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。

【B】符合“C”，并

有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制。支撐材料;

1、除紀(jì)檢組外醫(yī)院黨辦，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，保衛(wèi)科共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制。

【A】符合“B”，并

落實(shí)獎(jiǎng)懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)措施并落實(shí)。支撐材料;

1、醫(yī)院制定的優(yōu)秀科室及個(gè)人的獎(jiǎng)勵(lì)措施。

2、優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰材料，照片

6.7.3有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。6.7.3.1 有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。【C】

1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

2.對(duì)全體員工，尤其重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育。3.有廉潔自律工作的自查和督查。4.有職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)管 支撐材料;

1、醫(yī)院紀(jì)檢小組制定廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

2、對(duì)全體員工，尤其重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育有記錄

3、有廉潔自律工作的自查和督查的記錄材料。

4、紀(jì)檢小組負(fù)責(zé)監(jiān)管 【B】符合“C”，并

1.有重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制。

2.對(duì)存在問(wèn)題和隱患有分析及反饋，有改進(jìn)措施。支撐材料：

【A】符合“B”，并

監(jiān)督管理有成效，無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。支撐材料：

監(jiān)督管理有成效，醫(yī)院兩年內(nèi)無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。

6.7.4開展醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。6.7.4.1 開展醫(yī)院文化建設(shè)。【C】

1.開展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)。2.有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。支撐材料：

1、兩年內(nèi)醫(yī)院開展的各項(xiàng)醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)記錄。

2、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。

3、醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。（醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃報(bào)告中有記錄）

【B】符合“C”，并

有指定部門負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實(shí)措施。支撐材料：

1、由醫(yī)院院辦安排人員負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作（有醫(yī)院文件）

2、制定具體落實(shí)措施?！続】符合“B”，并

醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。支撐材料;

1、兩年內(nèi)文化建設(shè)成效展示 6.7.4.2 建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。【C】

1.文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念（如開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“志愿者活動(dòng)”等）。

2.有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。支撐材料：

1、醫(yī)院內(nèi)兒科、外科和婦產(chǎn)于201 年 月 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（有醫(yī)院文件）

2、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前期培訓(xùn)記錄，教育員工知曉率達(dá)到90%。

3、開展志愿者活動(dòng)（時(shí)間、主題、參加人員及醫(yī)院文件）【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得上級(jí)表彰。支撐材料;

1、醫(yī)院紀(jì)檢小組制定員工行為規(guī)范

1、醫(yī)院環(huán)境變化，員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。

2、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)獲衛(wèi)生局肯定

3、志愿者活動(dòng)獲相關(guān)上級(jí)部門肯定

【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高。

2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得省級(jí)表彰。支撐材料;.醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高，獲得各上級(jí)機(jī)關(guān)表彰的稱號(hào)（如精神文明單位，物價(jià)誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范單位等）

6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。【C】

1.安全保衛(wèi)組織健全。支撐資料

1、江城縣公安、醫(yī)院安全保衛(wèi)文件資料。

2、醫(yī)院、保衛(wèi)科組織結(jié)構(gòu)及人員名單。2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。支撐資料

1、醫(yī)院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)圖及人員崗位職責(zé)。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

【B】符合“C”，并

安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員有技能培訓(xùn)證書。【A】符合“B”，并

有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。支撐資料

1、醫(yī)院對(duì)保衛(wèi)科、保衛(wèi)科對(duì)各科室有安全保衛(wèi)工作監(jiān)管的原始及圖片資料。經(jīng)過(guò)監(jiān)督有改進(jìn)成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練?！綜】

1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。支撐資料

1、醫(yī)院、保衛(wèi)科建立安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。支撐資料

1、醫(yī)院、保衛(wèi)科及科室的安全保衛(wèi)人員知曉應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。

【B】符合“C”，并

定期（至少每年一次）組織演練。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科組織，醫(yī)院、科室層面的應(yīng)急預(yù)案演練（應(yīng)急預(yù)案演練方案、應(yīng)急預(yù)案演練過(guò)程及應(yīng)急預(yù)案演練后的總結(jié)文件和圖片資料）至少每年一次。【A】符合“B”，并

有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。支撐資料

1、依據(jù)急預(yù)案演練后的總結(jié)，提出的整改措施并得到落實(shí)。6.8.6重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！綜】

1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。支撐資料

1、有各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施分布配置圖，各種安全保衛(wèi)設(shè)備定期檢查的原始記錄，各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置現(xiàn)場(chǎng)檢查合格。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。支撐資料

1、建立全院安全網(wǎng)絡(luò)信息管理制度及人員崗位職責(zé)。

2、建立醫(yī)院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)，保存原始資料備查。

3、設(shè)備設(shè)施清單表（有合格證書）。

2.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。支撐資料

1、有視頻監(jiān)控系統(tǒng)分布配置圖，有定期檢查、維護(hù)制度，有定期檢查、維護(hù)的原始記錄。

2、定期檢查、維護(hù)人員的崗位職責(zé)。

3、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)檢查、維護(hù)人員的定期考核記錄和整改效果評(píng)議記錄。

3.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有公安局檢查合格書。

2、視頻監(jiān)控室管理制度。

3、監(jiān)控室人員的崗位職責(zé)。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》GA/T367-2001?！綛】符合“C”，并

1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)等作為圖像記錄設(shè)備。支撐資料

1、GA/T367-2001標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件。

2、數(shù)字硬盤錄像機(jī)的清單、使用書及合格證。

2.醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時(shí)，能在1小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場(chǎng)解決時(shí)間降低到2小時(shí)。支撐資料

1、醫(yī)院維護(hù)人員名單、維護(hù)人員資格證書及崗位職責(zé)。

2、外包服務(wù)合同書。

3.有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。支撐資料

1、出現(xiàn)故障時(shí)原始記錄，故障檢修原始記錄?！続】符合“B”，并

監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施定期檢查的原始記錄。

2、公安部門定期檢查結(jié)果。6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源?！綜】

1.有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室有視頻監(jiān)控資源使用有制度和程序。

2、有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。

3、視頻監(jiān)控室人員對(duì)醫(yī)院簽定的保密協(xié)議書。2.進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少不少于30天。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室圖像記錄24小時(shí)和不少于30天的原料保存的圖像（現(xiàn)場(chǎng)檢查用）。

2、原料保存圖像存放地點(diǎn)和保管人員。

3、圖像資料保管人員崗位職責(zé)。

3.系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)。支撐資料

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查?！綛】符合“C”，并

1.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的原始記錄。

2、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源使用審批程序及登記記錄。2.保護(hù)隱私的具體措施能到位。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的原始記錄。

1、有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。支撐資料

1、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源使用審批程序及登記原始記錄。

2、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的記錄。

【A】符合“B”，并

1.視頻監(jiān)控資源保存真實(shí)、完好、有效，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無(wú)信息丟失。支撐資料

1、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源保存完整、有效，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2.有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問(wèn)題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實(shí)。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的記錄。

2、對(duì)存在問(wèn)題通過(guò)整改得到落實(shí)并有成效。

6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6.8.7.1 消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。支撐資料

1、國(guó)家消防法、公安部門消防安全管理制度及宣傳和學(xué)習(xí)文件。

2、醫(yī)院、保衛(wèi)科制定的消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

3、科室層面的制定的消防安全管理制度、學(xué)習(xí)制度和應(yīng)急預(yù)案。學(xué)習(xí)內(nèi)容有記錄、學(xué)習(xí)人員有簽名及圖片。

4、醫(yī)院與保衛(wèi)科、科室簽訂的消防安全責(zé)任書。

5、醫(yī)院建筑、設(shè)備安裝和重要部門有公安消防驗(yàn)證文件。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。支撐資料

1、消防安全管理部門構(gòu)架圖和人員名單。

2、消防安全管理人員崗位職責(zé)。

3、各科室建立消防安全管理小組及小組名單。2.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。支撐資料

1、消防安全教育學(xué)習(xí)資料（圖片影像資料）。

2、新員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料，考核內(nèi)容及考試分?jǐn)?shù)（培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)圖片）。

3、定期進(jìn)行全院職工的消防安全教育的學(xué)習(xí)資料（學(xué)習(xí)現(xiàn)場(chǎng)圖片）及學(xué)習(xí)人員的簽名。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。支撐資料

1、保衛(wèi)科對(duì)各科室定期檢查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

2、各科室的消防安全管理小組定期自查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。支撐資料

1、保衛(wèi)科、科室定期對(duì)消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）檢查的原始記錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。支撐資料

1、消防安全重點(diǎn)部門、重要部位名稱及分布圖。

2、消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管制度及流程。

3、有監(jiān)管原始記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。支撐資料

1、特殊部門名稱及分布圖。

2、消防演練方案、消防演練過(guò)程及消防演練后的總結(jié)文件和圖片資料）至少每年一次。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。支撐資料

1、火災(zāi)發(fā)生后應(yīng)上報(bào)流程。

2、醫(yī)院發(fā)生火警處理流程。

3、發(fā)生火災(zāi)時(shí)你應(yīng)注意的事項(xiàng)。

4、消防栓使用方法。

5、干粉滅火器的使用方法。

6、一旦發(fā)現(xiàn)火警，按《消防滅火疏散預(yù)案》的要求和分工對(duì)人員進(jìn)行安全疏散。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。支撐資料

1、科室消防安全職責(zé)管理小組名單。

2、科室制定的消防安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案。

3、火災(zāi)時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案分工行動(dòng)（值班醫(yī)生負(fù)責(zé)初期滅火，值班護(hù)士負(fù)責(zé)疏散人員）?！続】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。支撐資料

1、醫(yī)院所有部門和建筑均有公安消防安全驗(yàn)收證書。

6.8.7.2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理?！綜】

1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。

2.有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。支撐材料：

1、制定管理制度和操作人員崗位職責(zé)。

2、每臺(tái)設(shè)備具有操作規(guī)程和流程，操作人員要有資 質(zhì)（附：操作人員的上崗證書）。

3、各種設(shè)備每天有開、關(guān)機(jī)及操作記錄，并有操作者的簽名。

4、有設(shè)備有維護(hù)、維修、原始記錄本并有維護(hù)、維修者的簽名。

5、驗(yàn)收設(shè)備要有完整手續(xù)、相關(guān)文件和設(shè)備的完整說(shuō)明書。

6、公示年檢合格證及標(biāo)簽（照片資料）?！綛】符合“C”，并

1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。

2.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。支撐材料：

1、醫(yī)院定期培訓(xùn)時(shí)填寫的三級(jí)安全教育卡（網(wǎng)絡(luò)下載）。

2、定期培訓(xùn)時(shí)的教材、參加人員的簽名，考試分?jǐn)?shù)等（培訓(xùn)會(huì)的照片資料）。

3、設(shè)備科有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，定期檢查、監(jiān)管原始記錄。

【A】符合“B”，并特種設(shè)備完好100%。支撐材料：

1、保證設(shè)備完好正常使用，有設(shè)備使用記錄并有使用者的簽名。6.8.7.3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。【C】

1.有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。

2.作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。

3.有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。支撐材料：

1、醫(yī)院成立危險(xiǎn)品安全管理委員會(huì)，有危險(xiǎn)品安全管理部門，有組織構(gòu)架和人員名單。(附國(guó)家危險(xiǎn)品目錄及上級(jí)部門相關(guān)管理文件和法規(guī))

2、制定管理部門的制度和人員的崗位職責(zé)。

3、作業(yè)人員均要通過(guò)資質(zhì)考試（附證書）。

4、作業(yè)人員知曉部門的制度、流程和崗位職責(zé)。

5、危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等均登記清楚無(wú)誤（帳物相符備查）。

6、建立危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案和流程，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。

7、建立危險(xiǎn)品安全事件上報(bào)制度和流程，相關(guān)人員熟悉上報(bào)制度和流程。

【B】符合“C”，并

1.加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。

2.定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。支撐材料;

1、易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施專人管理、專地點(diǎn)存放、專項(xiàng)標(biāo)志。存放地點(diǎn)分布圖。

2、管理部門有定期巡查、檢查的原始記錄和簽名（注意時(shí)間）。【A】符合“B”，并

職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí) 支撐材料：

1、醫(yī)院對(duì)管理小組的工作進(jìn)行監(jiān)管整改及落實(shí)措施（用督查表）。

2、整改后可見的成效（上級(jí)部門檢查結(jié)果）。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心,為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！綜】

1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。支撐資料

1、建立后勤管理科組織構(gòu)架、人員名單。

2、建立后勤管理科規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和服務(wù)流程。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。支撐資料

1、后勤管理科定期學(xué)習(xí)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”（學(xué)習(xí)資料、人員簽名）。

2、后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度。

3、有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)（地點(diǎn)、時(shí)間、人員、培訓(xùn)內(nèi)容）?！綛】符合“C”，并

后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。支撐資料

1、后勤管理科定期檢查員工的服務(wù)流程，有考核原始記錄。

2、督查后的整改效果。

【A】符合“B”，并

患者、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高。支撐資料

1、患者對(duì)服務(wù)工作滿意度高調(diào)查記錄表。

2、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高調(diào)查記錄表。

6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。支撐資料

1、水、電、氣等后勤保障崗位的操作規(guī)范和流程。

2、水、電、氣等后勤保障崗位的人員合理配備表。

3、水、電、氣等后勤保障崗位的人員的上崗證。

4、水、電、氣等后勤保障崗位的人員知曉崗位職責(zé)。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。支撐資料：

1、水、電、氣等機(jī)房外有規(guī)范的國(guó)家警示標(biāo)識(shí)。

2、水、電、氣等機(jī)房?jī)?nèi)張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖。

3、作業(yè)人員24小時(shí)值班制度，24小時(shí)值班表。

4、值班人員的現(xiàn)場(chǎng)檢查。

3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。支撐資料：

1、水、電、氣等設(shè)備日常運(yùn)行原始記錄（人員簽名）。

2、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)原始記錄、人員簽名和時(shí)間。

3、原始記錄完整、清晰并現(xiàn)場(chǎng)檢查。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。支撐資料：

1、建立故障報(bào)修、排查、處理制度和流程。

2、夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

3、值班表（人員、電話）。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。支撐資料：

1、建立后勤保障應(yīng)急預(yù)案制度和流程。

2、后勤保障組織演練應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)急預(yù)案方案、流程和總結(jié)）。

3、后勤保障組織演練應(yīng)急圖片資料等。【B】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。支撐資料：

1、建立后勤節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃。

2、有具體措施與指標(biāo)。

3、有相關(guān)科室與班組完成指標(biāo)的資料。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)演練效果總結(jié)，提出整改措施意見。

2、整改措施落實(shí)記錄。

3、整改后的效果評(píng)價(jià)結(jié)論。

2.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。支撐資料：

1、后勤保障安全上級(jí)部門的檢查結(jié)果（安全無(wú)事故單位證明）。3.節(jié)能降耗工作有成效。支撐資料：

1、用數(shù)據(jù)資料證明節(jié)能降耗工作有成效。

2、上級(jí)部門檢查節(jié)能降耗工作的成效表彰書。6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院要。【C】

1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。支撐資料：

1、專職部門負(fù)責(zé)物流系統(tǒng)，有組織構(gòu)架和人員。

2、建立物流工作制度和流程。

2.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。支撐資料：

1、建立物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程。

2、物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等環(huán)節(jié)的完整原始記錄。

3、原始記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查（備）。

3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。支撐資料：

1、適宜的物資存量表。

2、建立應(yīng)急物資采購(gòu)方案和流程?！綛】符合“C”，并

1.依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購(gòu)計(jì)劃。支撐資料：

1、制定物資采購(gòu)計(jì)劃制度和流程。

2、有使用部門業(yè)務(wù)需求、意見和調(diào)查記錄。2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。支撐資料：

1、制定物資下送科室的制度和流程?！続】符合“B”，并

定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。支撐資料：

1、制定定期物資下送科室征求各部門意見制度和流程。

2、定期下科室征求各部門意見的記錄。

3、有整改措施并有整改后的成果表現(xiàn)。

6.8.3為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.3.1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。【C】

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。支撐資料：

1、醫(yī)院成立膳食服務(wù)科，有組織架構(gòu)和人員名單。

2、醫(yī)院膳食服務(wù)科管理制度和流程。

3、膳食服務(wù)科的各種證書，服務(wù)人員的衛(wèi)生上崗證。2.有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。支撐資料：

1、國(guó)家、上級(jí)相關(guān)部門各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理文件。

2、膳食服務(wù)科制定的食品衛(wèi)生安全管理制度和人員崗位責(zé)任。

3、食品衛(wèi)生安全管理制度和人員崗位責(zé)任上墻。

3.若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文件。支撐資料：

1、符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求的膳食“服務(wù)外包”合同。

2、具有政府監(jiān)管部門的證明文件。

3、滿足上述1.2.內(nèi)容。

4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。支撐資料：

1、醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員有學(xué)習(xí)食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)的相關(guān)證明文件（如培訓(xùn)、考試、合格證書）。

2、相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)（現(xiàn)場(chǎng)備查）。

【B】符合“C”，并

1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評(píng)價(jià)。支撐資料：

1、醫(yī)院相關(guān)科室建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與流程。

2、建立食品安全管理制度和監(jiān)管流程。

3、開展定期監(jiān)管，有評(píng)價(jià)原始記錄。2.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。支撐資料：

1、相關(guān)科室建立送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的制度和流程。

2、有專人負(fù)責(zé)送餐飲服務(wù)?！続】符合“B”，并

定期征求就餐人員意見，開展膳食服務(wù)追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科有定期開展膳食服務(wù)追蹤調(diào)查表。

2、根據(jù)調(diào)查表，膳食服務(wù)科定期開展分析、評(píng)價(jià)會(huì)（參加會(huì)議人員簽名、會(huì)議結(jié)論）。

3、會(huì)議結(jié)論整改表，整改過(guò)程和整改效果。6.8.3.2 食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求?！綜】

1.有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和流程。2.有食品留樣相關(guān)制度。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定食品留樣相關(guān)制度和流程。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。支撐資料：

1、相關(guān)人員學(xué)習(xí)本部門、本崗位的履職要求的會(huì)議（參加人員簽名、考試分?jǐn)?shù)等）。

2、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求（現(xiàn)場(chǎng)回答）?！綛】符合“C”，并

1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)的監(jiān)管制度和流程。2.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。支撐資料：

1、有定期監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)原始記錄?！続】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科定期召開對(duì)監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)原始記錄的分析、評(píng)價(jià)會(huì)（時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員簽名和會(huì)議結(jié)論）。

2、會(huì)議結(jié)論對(duì)食品衛(wèi)生管理工作的整改效果。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案?！綜】

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。支撐資料：

1、醫(yī)院、膳食服務(wù)科制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案和流程。

2、突發(fā)食品安全事件應(yīng)急小組架構(gòu)和人員名單。

3、制定應(yīng)急小組崗位職責(zé)。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。支撐資料：

1、相關(guān)人員學(xué)習(xí)本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程的會(huì)議記錄（學(xué)習(xí)教材、參加人員簽名、考試分?jǐn)?shù)）。

2、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程（現(xiàn)場(chǎng)備查）。

【B】符合“C”，并 有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。支撐資料：

1、定期開展應(yīng)急演練（應(yīng)急演練計(jì)劃、過(guò)程和總結(jié)）。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)應(yīng)急演練總結(jié)提出的問(wèn)題，進(jìn)行整改。

2、整改記錄和整改后的效果。

6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。【C】

1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。支撐資料：

1、有組成構(gòu)成和人員名單。

2、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和流程。

3、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理人員崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。支撐資料：

1、污水處理系統(tǒng)管理制度和流程。

2、污水處理系統(tǒng)管理人員的崗位責(zé)任。

3、上級(jí)相關(guān)部門定期檢查的記錄和達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)。

3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。支撐資料：

1、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作人員上崗培訓(xùn)合格書?！綛】符合“C”，并

職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。支撐資料：

1、上級(jí)相關(guān)部門、醫(yī)院職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有定期監(jiān) 管、評(píng)價(jià)記錄（督查表）。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)督查表進(jìn)行整改的成效。6.8.4.2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】

1.有安全防護(hù)規(guī)定。支撐資料：

1、制定相關(guān)工作崗位的安全防護(hù)制度。2.工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。支撐資料：

1、工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的合格書?！綛】符合“C”，并

有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。支撐資料：

1、建立安全防護(hù)的監(jiān)管制度和流程。

2、定期進(jìn)行安全防護(hù)的監(jiān)管并有完整的記錄資料（督查表）?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)督查表內(nèi)容進(jìn)行整改。

2、整改后的成果。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】

1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。支撐資料：

1、建立醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備管理制度和流程。

2、有開、關(guān)機(jī)和日常運(yùn)行的記錄（時(shí)間、人員簽名）。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。支撐資料：

1、建立污水處理系統(tǒng)設(shè)備管理制度和流程。

2、有開、關(guān)機(jī)和日常運(yùn)行的記錄（時(shí)間、人員簽名）。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門評(píng)價(jià)。支撐資料：

1、有定期環(huán)保部門對(duì)醫(yī)療廢物處理和污水處理系統(tǒng)的評(píng)價(jià)資料。

2、有環(huán)保部門合格證書。【B】符合“C”，并

職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。支撐資料：

1、職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建立定期監(jiān)管制度和流程。

2、有定期監(jiān)管的督查表記錄。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。支撐資料：

1、職能部門依據(jù)定期監(jiān)管的督查表內(nèi)容，進(jìn)行整改具體措施。

2、整改后成效。2.無(wú)環(huán)保安全事故。支撐資料：

1、環(huán)保部門合格證書。

6.8.8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6.8.8.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。【C】 1.遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無(wú)特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員名單。

2、相關(guān)崗位操作人員上崗證書、操作證書。2.操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員技術(shù)操作規(guī)程（SOP）。

【B】符合“C”，并

定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員定期參加相關(guān)教育培訓(xùn)（培訓(xùn)教材、時(shí)間、地點(diǎn)、人員簽名和考試分?jǐn)?shù)）。

【A】符合“B”，并有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員定期監(jiān)管考核制度。

2、相關(guān)崗位操作人員定期監(jiān)管、考核記錄。

3、相關(guān)崗位操作人員定期考核分?jǐn)?shù)和試卷。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.1.1 建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。支撐材料：

3、建立醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、建立設(shè)備科和科室設(shè)備管理使用小組；三級(jí)管理的組織架構(gòu)及人員名單。

4、醫(yī)學(xué)裝備管理三級(jí)管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責(zé)。

3、國(guó)家、上級(jí)部門相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度?！綛】符合“C”，并

職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。支撐材料：

3、相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)裝備管理法律法規(guī)和部門規(guī)章的學(xué)習(xí)記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關(guān)人員知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

5、相關(guān)人員平時(shí)考評(píng)記錄?！続】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐材料：

1、上級(jí)部門、衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。

2、醫(yī)院對(duì)設(shè)備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。

3、監(jiān)管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。

6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施?！綜】

1.醫(yī)學(xué)裝備專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理與維護(hù)、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。支撐材料：

2、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

3、醫(yī)學(xué)裝備專（兼）職技術(shù)人員名單及資質(zhì)證書。

4、大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人有崗位培訓(xùn)的合格證，有上崗證書方能操作設(shè)備。

5、醫(yī)院、科室定期考核人員業(yè)務(wù)能力，有評(píng)分表，合格方可上崗操作。

6、設(shè)備科有維修場(chǎng)地?！綛】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料、參會(huì)簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄（考核和再培訓(xùn)的教材資料、參加人員的簽名、考分及會(huì)場(chǎng)照片資料）。6.9.2.2 制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程?！綜】

2、有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。支撐材料;

1、建立設(shè)備科管理制度和流程、建立人員崗位職責(zé)。2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。支撐材料;

1、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備購(gòu)置、驗(yàn)收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，定期召開設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會(huì)議。有參加人員簽名，會(huì)議記錄。

【B】符合“C”，并

有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。支撐材料;

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立對(duì)設(shè)備科管理制度與人員崗位職責(zé)的定期監(jiān)管與考核機(jī)制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。支撐材料;

1、督查表內(nèi)容的整改和落實(shí)情況。

2、考核的相關(guān)原始資料。

3、督查、整改后所見的成效 6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。6.9.3.1 制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案?！綜】

1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。

3.購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)上級(jí)部門關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的文件、規(guī)定。

2、根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。

3、建立醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度和決策流程。

4、醫(yī)院設(shè)備單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證報(bào)告。

5、國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。【B】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在5萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。支撐材料;

1、全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼。

2、醫(yī)學(xué)裝備的實(shí)行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目。單價(jià)在5萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。

3、建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度和人員崗位職責(zé)，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確（現(xiàn)場(chǎng)檢查）。

【A】符合“B”，并

有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程中，監(jiān)管和審計(jì)管理制度和流程。

2、醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程中，有監(jiān)管和審計(jì)人員參與并有會(huì)議記錄，參會(huì)人員的簽名等相關(guān)原始資料。6.9.3.2 有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析?！綜】 1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。

2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。支撐材料：

1、設(shè)備科制定醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度。

2、有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)報(bào)告。

【B】符合“C”，并

分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室。支撐材料;

1、設(shè)備科定期提供分析評(píng)價(jià)報(bào)告，給醫(yī)院裝備管理委員會(huì)和有關(guān)科室（簽收記錄）?！続】符合“B”，并

1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題得到改進(jìn)。

2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考。支撐材料：

1、分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題以督查表形式下達(dá)問(wèn)題部門。

2、問(wèn)題部門整改記錄和成效。

3、分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)的文件和會(huì)議記錄。6.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。6.9.4.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度?！綜】

1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫(yī)院、設(shè)備科和使用科室的安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程（備上級(jí)部門的相關(guān)管理文件資料）。

2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指標(biāo)合格方可使用。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)設(shè)備的目錄表和醫(yī)學(xué)設(shè)備相關(guān)有效合格證明書。

2、醫(yī)學(xué)設(shè)備定期上級(jí)部門，計(jì)量測(cè)定、安全防護(hù)和性能等項(xiàng)檢測(cè)的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫(yī)學(xué)設(shè)備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全定期監(jiān)測(cè)制度與報(bào)告流程。

2、定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告的原始數(shù)據(jù)資料（備查）。4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的措施。支撐材料：

1、醫(yī)院制定鼓勵(lì)安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的流程。

2、建立安全事件監(jiān)測(cè)上報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)、處罰制度（鼓勵(lì)多報(bào)）。

5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時(shí)回答檢查人員的提問(wèn)）?！綛】符合“C”，并

1.職能部門建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋制度和流程。

2、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期召開醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估會(huì)。參加人員簽名，會(huì)議記錄（備查）。

3、會(huì)議結(jié)論反饋到設(shè)備科和相關(guān)使用科室（簽收記錄）。

4、設(shè)備科和相關(guān)使用科室有整改記錄和成效（督查表回報(bào)）。2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的上報(bào)信息資料（備查）。

【A】符合“B”，并

1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。支撐材料：

1、設(shè)備科有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設(shè)備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。支撐材料：

1、設(shè)備科有監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 放射與放療等裝備相關(guān)機(jī)房環(huán)境安全符合要求。【C】

1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。支撐材料：

1、機(jī)房建筑已取得國(guó)家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表。

4、單位工程竣工驗(yàn)收證明書。

5、工程質(zhì)量竣工核驗(yàn)證書。

6、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)表。

7、機(jī)器機(jī)械定期檢查校準(zhǔn)資料。

8、機(jī)器劑量定期檢查校準(zhǔn)資料。

9、機(jī)器檢驗(yàn)和檢測(cè)報(bào)告。

2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。支撐材料：

1、機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)（實(shí)檢、圖片）。

3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。支撐材料：

1、設(shè)備科與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施（檢查時(shí)回答）。

【B】符合“C”，并

醫(yī)學(xué)裝備管理部門對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。

2、有定期自查和監(jiān)測(cè)資料（備查）。

3、上級(jí)相關(guān)部門的定期監(jiān)測(cè)資料報(bào)告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施并得到落實(shí)。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測(cè)情況有改進(jìn)機(jī)房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理?！綜】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。支撐材料：

1、有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產(chǎn)、安裝和驗(yàn)收合格證書。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓(xùn)證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書?！綛】符合“C”，并

裝備管理部門對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對(duì)特殊裝備有定期自查和監(jiān)測(cè)。

2、有完整定期自查和監(jiān)測(cè)資料（備查）。

3、上級(jí)相關(guān)部門的定期監(jiān)測(cè)資料報(bào)告，有完整資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測(cè)情況有改進(jìn)特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.4 加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理?！綜】

1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。

2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備清單。

2、計(jì)量設(shè)備維修原始記錄（維修時(shí)間、維修人員記錄和簽名）。

3、計(jì)量設(shè)備定期檢測(cè)記錄等相關(guān)資料。

3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備檢測(cè)、合格清單。

2、計(jì)量設(shè)備有合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致?！綛】符合“C”，并 為臨床提供準(zhǔn)確的計(jì)量設(shè)備，無(wú)因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。支撐材料：

1、無(wú)因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。支撐材料：

1、使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)（實(shí)際檢查）。

2、計(jì)量器一覽表，具有計(jì)量檢測(cè)時(shí)間和合格標(biāo)志。

6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。6.9.5.1 建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。【C】

1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。支撐材料：

1、建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與流程。2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。支撐材料：

1、設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核的原始記錄(培訓(xùn)會(huì)、培訓(xùn)教材、參加人員簽名和時(shí)間地點(diǎn))。

2、操作培訓(xùn)人員名單和培訓(xùn)合格證書。

3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。支撐材料：

1、建立設(shè)備科定期檢查醫(yī)療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫(yī)療器械使用、安全和提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的原始記錄。

3、醫(yī)院與醫(yī)療器械售后服務(wù)的合同?！綛】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放，供方便查閱。支撐材料：

1、建立設(shè)備科醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設(shè)備操作手冊(cè)并有存放地點(diǎn)，方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對(duì)設(shè)備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對(duì)設(shè)備使用情況監(jiān)管，同時(shí)提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)

第五篇：創(chuàng)二甲醫(yī)院支撐材料內(nèi)容目錄

材料目錄文本格式

1.全文行距為“22磅”

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容字體為黑體不加粗，字號(hào)為“小三”

3.支撐材料內(nèi)容字體為仿宋不加粗，字號(hào)為“三號(hào)”

4.例文如下：

1.2.1醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①院領(lǐng)導(dǎo)花名冊(cè)；

②院領(lǐng)導(dǎo)職稱證復(fù)印件；

③院領(lǐng)導(dǎo)畢業(yè)證復(fù)印件；