第一篇：三甲醫(yī)院評審細則目錄
4.8.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。
4.8.1.1
【C】
實行麻醉醫(yī)師資格分級
1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。
授權管理，并有明確的制 2.麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設臵與其資格、能力相符。
度。
3.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。
4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。
【B】符合“C”，并
職能部門對授權情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。
【A】符合“B”，并
麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。
4.8.1.2 對麻醉醫(yī)師有
【C】
定期執(zhí)業(yè)能力評價和再
1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實。
授權制度。
2.麻醉醫(yī)師均能知曉。
【B】符合“C”，并
有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的檔案資料。
【A】符合“B”，并
公開麻醉醫(yī)師權限，及時更新相關信息。
4.8.1.3
【C】
麻醉醫(yī)師經過嚴格的專
1.麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。
業(yè)理論和技能培訓，完成 2.每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟
蹤最新指南，繼續(xù)教育。
3.及時更新心肺復蘇流程。
【B】符合“C”，并
麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。
【A】符合“B”，并
麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥90%。
4.8.1.4
【C】
手術麻醉人員配臵合理。1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。
2.有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。
2.護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。
【A】符合“B”，并
1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例＞2:1。
2.每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。
4.8.2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。
4.8.2.1
有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。
【C】
1.有患者麻醉前病情評估制度，內容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。
（2）手術風險評估。
（3）術前麻醉準備。
（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。
2.有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。
【B】符合“C”，并
職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。
【A】符合“B”，并
評估與討論的病歷記錄完整性 100%。
4.8.2.2
由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。
【C】
1.由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。
2.麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。
3.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。
4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。
【B】符合“C”，并
1.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。
2.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。
4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。
4.8.3.1
履行麻醉知情同意。
【C】
1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。
2.向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。
3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。
【B】符合“C”，并
針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。
【A】符合“B”，并
1患者對知情同意內容充分理解。
2.知情同意書內容完整性100%。
4.8.4 執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
4.8.4.1
執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 【C】
1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。
2.按規(guī)定內容書寫麻醉單。上得到充分體現(xiàn)。
3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。
【B】符合“C”，并
1.科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。
2.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。
【A】符合“B”，并
1.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。
2.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。
4.8.4.2
有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。
【C】
1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。
（1）有及時報告的流程。
（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。
（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。
2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。
3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。
【B】符合“C”，并
職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。
【A】符合“B”，并。
有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。
4.8.4.3
有麻醉效果評定。
【C】
有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。
【B】符合“C”，并
科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。
【A】符合“B”，并
麻醉效果優(yōu)良率高。
4.8.5 有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
4.8.5.1
麻醉后復蘇室合理配臵，管理措施到位
【C】
1.麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。
2.麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。
3.復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。
【B】符合“C”，并
1.對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。
2.對設施設備進行定期維護。
【A】符合“B”，并
配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。
4.8.5.2
有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。
【C】
1.有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。
2.患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。
3.轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結果記錄在病 歷中。
4.有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。
5.準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。
【B】符合“C”，并
1.科室定期自查、分析、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。
4.8.6 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。
4.8.6.1
建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。
【C】
1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。
2.對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。
3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。
4.相關器材與藥品使用合理。
【B】符合“C”，并
1.科室定期自查、分析、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
持續(xù)改進有成效。
4.8.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合 理、安全輸血。
4.8.7.1
建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。
【C】
1.有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。
2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。
3.積極開展自體輸血。
4.有手術用血前評估和用血療效評估。
5.相關人員知曉術中用血的制度與流程。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。
2.科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。
3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。
【A】符合“B”，并
符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。
4.8.8 科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務質量，促進持續(xù)改進。
4.8.8.1
由科主任、護士長與具備 資質的人員組成質量與 安全管理小組，開展質量 與安全管理。
【C】
1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質 量與安全管理。
2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。
3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。
【B】符合“C”，并
1.質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改 措施。
（1）術后隨訪制度。
（2）麻醉不良事件無責上報制度。
（3）手術安全核查與手術風險評估制度。
（4）麻醉藥品管理制度。
2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。
【A】符合“B”，并
對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。
4.8.8.2
開展質量與安全管理培訓。
【C】
1.依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。
2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術 操作常規(guī)并嚴格遵循。
【B】符合“C”，并
1.對質量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。
2.對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。
【A】符合“B”，并
培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。
4.8.8.3
定期開展麻醉質量評價。
【C】
1.定期開展麻醉質量評價。
2.運用適宜的評價方式與工具。
3.將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重 點內容。
4.定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并
根據(jù)評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。
【A】符合“B”，并
持續(xù)改進有成效，質量有提高。
4.8.8.4
建立麻醉質量管理數(shù)據(jù)庫。
【C】
1.建立麻醉質量數(shù)據(jù)庫。
2.麻醉質量與安全相關的數(shù)據(jù)。
（1）麻醉工作量:各種麻醉例數(shù)、心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。
（2）嚴重麻醉并發(fā)癥:麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉
患者Steward評分≥4 分的例數(shù)等。
（3）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。
【B】符合“C”，并
1.定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質量安全報告。
2.根據(jù)分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施。
【A】符合“B”，并
通過運用監(jiān)控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。
第二篇：三甲醫(yī)院評審心得
順東風，敢擔當
——等級醫(yī)院評審有感
今年，我們最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫(yī)院評審，不可否認，它的成敗與否關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和全院醫(yī)務人員的切身利益。能否圓滿實現(xiàn)這一目標離不開全院職工的積極參與。作為***醫(yī)院這個龐大團隊的一份子，關心醫(yī)院發(fā)展過程中的點點滴滴，以主人翁的姿態(tài)貢獻自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責任。作為一名普普通通的臨床醫(yī)師，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對我們的肯定，更是推動醫(yī)院跨越式發(fā)展的東風。而在這股東風中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰(zhàn)，勇敢的擔當起自己的責任，從我做起，從小事做起，才能和醫(yī)院共同成長，共創(chuàng)未來。
眾所周知，醫(yī)院的根本任務是為患者的健康或生命服務，醫(yī)療工作始終是醫(yī)院的核心工作。而在飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會里，唯有醫(yī)療與服務的并重的醫(yī)院才能讓患者感受到最大的安全感。醫(yī)院的社會聲譽最終也是靠患者的口碑和被社會認可的程度來衡量的。省三院在歷史上每個時期都有一些成就，但坦誠來說，在這些成就的背后也存在醫(yī)療發(fā)展的瓶頸，我們的社會影響力也遠不如從前。而這時，等級醫(yī)院評審來了。等級醫(yī)院評審對我們醫(yī)院院來講，有著許多可觀的價值。首先是鑒定價值，可衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務工作處于什么水平。其次，是發(fā)現(xiàn)價值，通過評估梳理醫(yī)院的改革建設思路，梳理醫(yī)院的歷史，發(fā)現(xiàn)閃光點，亮色和特色，也發(fā)現(xiàn)存在的問題，從而不斷提高。再次是增加價值，通過改革、建設最終促進醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研質量上臺階。因而，評審對省三院是大大有利的，最終受益的還是我們—***醫(yī)院的全體員工。
作為醫(yī)院的一員，現(xiàn)在回想起來，我也覺得迎評工作忙碌、瑣碎、辛苦。然而，這也是一個辛苦與收獲、機遇與挑戰(zhàn)并存的時刻。在這樣關鍵的時刻，我們每個***醫(yī)院的人都擔當著一份責任。這責任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級醫(yī)院評審的東風，不斷學習提高、完善自我的醫(yī)學道德修養(yǎng)。評審制度要求我們注重的每一個過程，都是一次學習的機會?！拔＜敝抵贫取弊屛覀儗W會分清輕重緩急；“平均住院日管理制度”讓我們學會為患者有效減輕經濟負擔；“抗菌藥物使用與管理制度”讓我們學會嚴格把握適應癥??而注重過程，本身就是一種追求卓越的過程。迎評的一年多，隨著各種醫(yī)療制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來越清晰，越來越知道我們維系的、擔當?shù)氖鞘裁?，越來越知道自己應該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個過程，本身就是一種追求卓越的過程。一年多以來，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點滴努力匯聚在一起，醫(yī)院環(huán)境變得整潔，醫(yī)療設施更加現(xiàn)代化，診療工作變得有序化，服務也更加人性化。在經歷這些蛻變后的醫(yī)院，以一種值得驕傲的姿態(tài)在努力向前！
“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當初它的芽兒浸潤了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個人都有著對歷史與責任的擔當，不畏奮斗的汗水和淚水，省三院今天才能在“三甲”的舞臺上初展容光。對迎評，我們可以大膽地說，我們的付出是值得的。我們的努力也沒有白費。而評審通過，也只意味著一個開始，因為歷史的車輪總會向前。借著等級評審這股強勁的東風，唯有齊心協(xié)力，“團結”“忠誠”“擔當”“奉獻”，才能一起創(chuàng)造一個更美好的明天！
第三篇：三甲評審目錄
一、《醫(yī)院財務相關法律法規(guī)匯編》、《醫(yī)院會計制度及財務制度》（2本）
二、《內蒙古林業(yè)總醫(yī)院財務制度及財務管理體系結構圖》（1本）
三、《內蒙古林業(yè)總醫(yī)院財務內部控制制度》
《內蒙古林業(yè)總醫(yī)院經濟責任制財務管理辦法》（2本）
四、2009年-2011年審計報告（1本）
五、《內蒙古林業(yè)總醫(yī)院財務計劃部工作制度、崗位制度》（1本）
六、新會計制度學習培訓資料（1本）
七、財務監(jiān)督與專項檢查資料
八、財務工作總結（2009年-2011年）（1本）
九、財務機構人員配置（1本）
十、財務工作人員崗位職責（1本）
十一、財務人員業(yè)務培訓計劃資料（1本）
十二、財務人員崗位輪轉制度及崗前培訓資料（1本）
十三、醫(yī)院經濟活動決策機制和程序、重大經濟事項集體決策制度。
十四、重大經濟項目立項論證報告資料
十五、總會計師保障機制、總會計師條例、總會計師崗位職責和權利。
十六、內蒙古林業(yè)總醫(yī)院成本管理辦法
十七、內蒙古林業(yè)總醫(yī)院成本定額管理辦法、費用審核審批管理制度、控制成本措施、成本核算員崗位職責。（1本）
十八、各項成本核算資料（用友成本軟件）、成本分析報告。（1本）
十九、內蒙古林業(yè)總醫(yī)院資產監(jiān)管機制、分析評價、資產控制措施、資產運營指標（1本）、
第四篇：三甲醫(yī)院評審細則(藥庫)
三甲醫(yī)院評審細則（藥庫）
1.經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。（供應）
2.建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。
3.有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。
4.對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。
6.有藥品召回管理制度。
第五篇：三甲醫(yī)院評審科室目標管理責任狀
醫(yī) 院 等 級 評 審
目
標
管
理
責
任
狀
二0一三年四月
為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審實
施細則（2011年版）》，全面啟動新一輪等級醫(yī)院評審。為保證我院順利
通過本輪次醫(yī)院等級評審，保住“三甲醫(yī)院”品牌，豐富“三甲醫(yī)院”內
涵，不斷提高醫(yī)療質量、切實保障醫(yī)療安全、提升整體服務水平，現(xiàn)根據(jù)
我院《迎接等級醫(yī)院評審準備工作方案》特制定本責任狀。
第一條醫(yī)院等級評審領導小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐
條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫(yī)院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務，逐一加以落實；要按照醫(yī)院評審工作的會議要求、決議，結合科室實際，制定本科室的相關工作制度和工作計劃，落實相關
措施，并認真組織實施；要確保《三級綜合醫(yī)院評審實施細則（2011年
版）》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。
第二條各科室要積極配合協(xié)助有關職能部門做好《三級綜合醫(yī)院
評審實施細則（2011年版）》其它條款目標的落實。牽涉到各個科室（部
門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工
作。
第三條各臨床科室務必重視病歷質量，按照重點病歷歸檔要求認
真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認真組織“三基”訓練，確?！叭笨荚囘_標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應知應
會”，確保評審過程中“訪談調查”不丟分。
第四條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：
㈠科室負責人為醫(yī)院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認
識、消極應付，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時間內按照要求完成醫(yī)院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職
能科室督導、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予
科室相應處罰并扣科室負責人三個月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍
不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務。
㈡現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)
中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。
㈢等級評審后，因主觀原因導致嚴重不良后果的科室負責人一律就地
免職；在職職工根據(jù)《職工獎懲條例》相關條款，進行頂級處罰。
㈣責任追究處罰程序：
醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關部門、科室、個人的責任行為進行調查核實后，提出初步意見，報醫(yī)院等級評審工作領
導小組討論后作出處理決定。
第五條在等級評審準備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動配合醫(yī)院評
審領導小組各項工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負責人予
以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提
拔和晉升聘用。
第六條本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。
院領導簽字：科室負責人簽字：
二○一三年四月十八日二○一三年月日
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