第一篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要材料目錄

第四章一——五部分 需要材料 醫(yī)院準(zhǔn)備

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

2、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

4、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系：

①醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（成員及職責(zé)）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（成員及職責(zé)）②藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（成員及職責(zé)）③醫(yī)院感染管理委員會(huì)（成員及職責(zé)）④病案管理委員會(huì)（成員及職責(zé)）⑤輸血管理委員會(huì)（成員及職責(zé)）⑥護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

5、質(zhì)量與安全組織總會(huì)每年至少一次會(huì)議，有記錄。

6、4項(xiàng)里各自每年至少兩次會(huì)議，有記錄

7、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及考核方案

8、護(hù)理部質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及考核方案

9、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)

10、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

11、醫(yī)療質(zhì)量考核記錄

12、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作）

13、重點(diǎn)部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（急診室、手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房）14、12-13的定期檢查與分析、反饋，改進(jìn)措施

15、完善的醫(yī)院質(zhì)量管理制度規(guī)章

16、各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 17、16的培訓(xùn)記錄

18、三基培訓(xùn)及考核制度

19、有三基培訓(xùn)的內(nèi)容和培訓(xùn)計(jì)劃

20、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案：識(shí)別評(píng)估分析處理

21、醫(yī)院防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)

22、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)制度（發(fā)）

23、全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，有記錄

24、有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)

25、有醫(yī)療技術(shù)管理制度

26、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄

27、有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理

28、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案材料

29、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 30、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

31、有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序

32、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技

術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

33、有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織

34、有臨床路徑管理委員會(huì)

35、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

36、《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》

37、有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度

38、有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

39、有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序 40、有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。

41、對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。

42、對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

43、有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。

44、有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

45、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。

46、醫(yī)院及科室規(guī)范使用與管理藥物的相關(guān)制度。

47、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（發(fā)）

48、有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（發(fā)）

49、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范 50、激素類藥物與血液制劑評(píng)價(jià)用藥情況記錄

51、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。

52、有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。

53、疑難、重危病例討論制度（發(fā)）

54、有住院患者出院后的隨訪制度流程，并落實(shí)

55、各科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

56、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（發(fā)）

57、有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。

58、對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

59、有縮短平均住院日的具體措施。

60、住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（發(fā)）61、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。62、衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”有配套執(zhí)行制度與流程

63、有“住院患者的各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則” 第四章一——五部分 需要材料 科室準(zhǔn)備

1、科室質(zhì)量與安全管理小組

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

3、科室質(zhì)量與安全管理制度

4、科室質(zhì)量與安全管理記錄

5、及時(shí)填寫(xiě)科主任手冊(cè)從一月開(kāi)始填寫(xiě)

6、要有科室一級(jí)的各項(xiàng)（病案質(zhì)控、院感、護(hù)理、安全用藥管理、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理等）工作職責(zé)、流程、工作記錄、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核記錄

7、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)，有科室層面的醫(yī)療管理、32、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。

33、質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄

34、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育，學(xué)習(xí)內(nèi)容，有記錄

35、科主任手冊(cè)

36、各科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

37、參加醫(yī)院及科室病歷書(shū)寫(xiě)三基培訓(xùn)，考核記錄、質(zhì)量工作指標(biāo)、考核獎(jiǎng)懲辦法等。

8、科室有對(duì)考核結(jié)果的的分析總結(jié)、改進(jìn)措施記錄（每月一次）安排相關(guān)學(xué)習(xí)。

9、科室人員熟知醫(yī)院制度，科室安排學(xué)習(xí)，抽考有記錄，熟知各項(xiàng)核心制度并落實(shí)在臨床工作中。

10、科室要準(zhǔn)備專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（統(tǒng)一下發(fā)），并及時(shí)更新與本專業(yè)相關(guān)的各種指南。

11、要有相關(guān)指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）

12、科室對(duì)不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓(xùn)的內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

13、科室有專人負(fù)責(zé)“三基”培訓(xùn)及考核

14、有科室考核組

15、科室有各種應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)學(xué)習(xí)記錄

16、科室“十大安全目標(biāo)”，管理、學(xué)習(xí)、落實(shí)情況記錄。

17、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)：科室要計(jì)劃培訓(xùn)、學(xué)習(xí)并記錄。

18、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)制度（發(fā)）

19、全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，科室年計(jì)劃里要有相關(guān)內(nèi)容，有培訓(xùn)計(jì)劃，科室要有的學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 20、科室準(zhǔn)備好臨床路徑的資料夾相關(guān)內(nèi)容

21、定期總結(jié)上報(bào)，根據(jù)情況安排科室學(xué)習(xí)、路徑培訓(xùn)、改進(jìn)措施、新增路徑病種等，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作記錄

22、科室路徑管理小組

23、有患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)查房制度，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄

24、評(píng)估醫(yī)師必須具有醫(yī)師資格。

25、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有記錄

26、有各項(xiàng)檢查知情同意制度及知情同意書(shū)

27、醫(yī)院及科室規(guī)范使用與管理藥物的相關(guān)制度。（發(fā)）

28、應(yīng)用激素類藥物與血液制劑的符合使用指南或規(guī)范，并有簽字同意書(shū)。

29、各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)、三級(jí)查房落實(shí) 30、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

31、出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

成績(jī)

38、有病歷質(zhì)控記錄。

39、住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（發(fā)）40、新生兒病室內(nèi)各種儀器的管理制度、操作流程，日常維護(hù)、維修記錄

第二篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審材料目錄說(shuō)明

職能科室目錄模板說(shuō)明

2012年二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)帳準(zhǔn)備：

一、標(biāo)題為：阿圖什市人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審材料（黑體，小二號(hào)）：已經(jīng)設(shè)置為頁(yè)眉頁(yè)腳，不用改動(dòng)。

二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

1.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則：黑體，三號(hào)

2.每一章節(jié)：

一、醫(yī)院功能任務(wù)

二、醫(yī)院服務(wù)

三、患者安全

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

五、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

六、醫(yī)院管理

七、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（楷體，三號(hào)，加粗)3.具體內(nèi)容： 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（仿宋，三號(hào)，加粗）

1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。注：【C】、【B】、【A】條款中每一小點(diǎn)一個(gè)目錄。

三、材料目錄（楷體，三號(hào)，加粗）1.具體目錄：仿宋，三號(hào)

2.所有目錄1.2.3.序號(hào)后都是用英文狀態(tài)下的小黑點(diǎn)，不可使用頓號(hào)與自動(dòng)換行形式。

四、頁(yè)面設(shè)置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 裝訂線：0 頁(yè)眉：1.5厘米 頁(yè)腳：2.5厘米

五：段落設(shè)置1.5倍行距

六：所有材料不要使用訂書(shū)機(jī)，用夾子及文件盒

第三篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)目錄

目錄一、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）…………………………………………1二、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)（2013年版）………………………10三、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）………………………………13四、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)（2013年版）……………………………………67

五、省級(jí)評(píng)審專家?guī)臁?31

第四篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則資料目錄（模版）

二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則資料目錄

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施材料目錄

1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體 現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。

①《***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標(biāo)、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點(diǎn)中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進(jìn)情況；

②措施落實(shí)材料：2010、2011 及2012 年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。1.2.1 醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的

指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；

②2010、2011、2012 醫(yī)院工作計(jì)劃：醫(yī)院工作計(jì)劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)具體措施；

③2010、2011、2012 工作總結(jié)

1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施 和明確的資金投入。

①2010、2011、2012 年中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；

②2010、2011 中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。①〈***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題調(diào)研分析〉，有對(duì)策措施（每年一次分析，共3 份）； ②應(yīng)對(duì)措施實(shí)施記錄或總結(jié)材料。

1.2.4 醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總 數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進(jìn)措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)分析（每年一次）及改進(jìn)措施。1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

①〈醫(yī)院績(jī)效考核方案（制度）〉 1）有特色優(yōu)勢(shì)考核指標(biāo);2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)激勵(lì)項(xiàng)目;3）中醫(yī)生績(jī)效工資中有激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目收入體現(xiàn)（記錄）②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

★1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

①科室綜合考核方案（重點(diǎn)中醫(yī)特色考核指標(biāo)）； ②科室績(jī)效工分配方案（有對(duì)中醫(yī)特色獎(jiǎng)勵(lì)指標(biāo)）； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

1.3.3 醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。①醫(yī)院績(jī)效工資方案；

1）有體現(xiàn)科室考核激勵(lì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)； 2）有按激勵(lì)項(xiàng)目發(fā)放績(jī)效工資的記錄。

1.4 積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

1.4.1 將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。

①2010、2011、2012 每的醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院工作計(jì)劃（有對(duì)口支援項(xiàng)目?jī)?nèi)容、鼓勵(lì)措施）； ②對(duì)口支援單位協(xié)議書(shū)。

1.4.2 醫(yī)院有專門(mén)部門(mén)和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負(fù)責(zé)部門(mén)安排表（）2）專人負(fù)責(zé)安排表（）3）指導(dǎo)工作計(jì)劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表

1.4.3 開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。1）2010 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 2）2011 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié) 3）2012 年對(duì)口支援工作計(jì)劃、對(duì)口支援工作總結(jié)

4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員花名冊(cè)等）

5）捐贈(zèng)設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）

1.4.4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī) 藥管理部門(mén)組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。①平臺(tái)建設(shè)匯報(bào)

②平臺(tái)使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開(kāi)課次數(shù)、時(shí)間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表

第二章 隊(duì)伍建設(shè)材料目錄

2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

①2012 全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計(jì)，分析（比例≥60%）②相關(guān)人員個(gè)人證明材料

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。①2010、2011、2012 各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計(jì)分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人員一覽表

2.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。①2012 中藥專業(yè)人員統(tǒng)計(jì)分析 ②相關(guān)人員個(gè)人證明的材料

2.1.4 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100 學(xué)時(shí)）的比例≥70%。

①護(hù)理人員接受中醫(yī)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃（方案）

1）實(shí)施記錄資料、證明材料→（培訓(xùn)辦法）集中培訓(xùn)、（培訓(xùn)課程表）、學(xué)習(xí)課時(shí)內(nèi)容、課時(shí)、簽到表、相片、考試考核記錄 2）學(xué)時(shí)統(tǒng)計(jì)； 3）達(dá)標(biāo)分析； 4）函授證書(shū)； 5）進(jìn)修結(jié)業(yè)證 6）個(gè)人培訓(xùn)材料 →復(fù)印放入技術(shù)檔案

2.1.5 每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師

占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

①相應(yīng)科室建設(shè)與管理指南文件

②對(duì)照指南調(diào)配人員結(jié)構(gòu)；形成各科人員結(jié)構(gòu)表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案

2.1.6 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料

2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé) 人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案

2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育部門(mén)負(fù)責(zé)人證明材料，包括西學(xué)中證明材 料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負(fù)責(zé)人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負(fù)責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料

2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中

醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計(jì)分析；2）西醫(yī) 主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）；3）對(duì)照指南調(diào)配 2.2制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。

另成文→《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)方案》 1）實(shí)施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計(jì)

b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進(jìn)修相關(guān)材料

c、中醫(yī)藥人員晉員情況

2.2.2 醫(yī)院工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才 隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。

①工作計(jì)劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊(duì)伍建設(shè)措施），（先查 看每年中醫(yī)人員引進(jìn)人數(shù)，倒過(guò)來(lái)調(diào)整計(jì)劃）?！犊偨Y(jié)》：落實(shí)完成情況

2.2.3 醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并 組織實(shí)施。

①重點(diǎn)?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案

②重點(diǎn)專科建設(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵(lì)方案——1）實(shí)施記錄（證明材料）

2.2.4 開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計(jì)劃及實(shí)施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（專科方案）；3）拜師儀式（相關(guān)

材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計(jì)劃，階段考核；5）出師考核。2.3認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別 醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實(shí)施方案》→下發(fā)→

1）年開(kāi)展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績(jī)表（以中醫(yī)內(nèi) 容為主）；

2.3.2 開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》

1）建立個(gè)人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核成績(jī)、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表

2.3.3 開(kāi)展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)?！叭迸嘤?xùn)計(jì)劃、安排

1）開(kāi)展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績(jī)、技能考核相片

2）每年“三基”培訓(xùn)工作計(jì)劃（安排表）→時(shí)間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。

①各類人員學(xué)分統(tǒng)計(jì)表：每個(gè)（以2012 年為主）②學(xué)分證復(fù)印件

2.3.5 根據(jù)要求，開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培 訓(xùn)并考核。

①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績(jī)、相片。②選擇6 個(gè)西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。

2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評(píng)記錄表（重點(diǎn)內(nèi)容： 中醫(yī)藥知識(shí)、技能考評(píng)為主）第三章 臨床科室建設(shè)材料目錄

3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

3.1.1 臨床科室≥5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。①醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件 ②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡(jiǎn)介）②宣傳、對(duì)外院牌等不規(guī)范的全換； 3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。實(shí)地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

3.2.1 門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。

對(duì)照指南檢查門(mén)診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補(bǔ)充 3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個(gè)人人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

①各科能開(kāi)展的中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（項(xiàng)目至少要5 個(gè)以上，制定項(xiàng)目 的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目表

3.2.4 上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準(zhǔn)備2012 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上

級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄 3.2.5 及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└? 份，討論中重點(diǎn)體現(xiàn)中 醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

各科各級(jí)醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)（附：進(jìn)修、培訓(xùn)證明材料，科 室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）

3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn) 病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。

★3.3.1制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。①國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定2 個(gè)以上中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對(duì)方案進(jìn)行優(yōu)化，即2 個(gè)方案×3 年＝6 個(gè)方案（每個(gè)科必須有2 個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種6 個(gè)診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢(shì)病種診療方案→三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①各種準(zhǔn)備優(yōu)勢(shì)病種病歷每年6 份（每種3 份）--歸檔或運(yùn)行病歷 ②醫(yī)囑體實(shí)施行優(yōu)勢(shì)病種診斷方案

3.3.4 每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分 析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個(gè)優(yōu)勢(shì)病種一份分析總結(jié)及評(píng)估（重點(diǎn)是療效特色性 的分析、總結(jié)評(píng)估材料，提出對(duì)診療方案優(yōu)勢(shì)改進(jìn)意見(jiàn)并調(diào)優(yōu)化方案）。

3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù) 病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢(shì)病種中有1 個(gè)以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中 醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②各手術(shù)科室準(zhǔn)備10 份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。

3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路 徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

3.4.1 醫(yī)院至少3個(gè)以上科室實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路 徑，并制定實(shí)施方案。

①國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②各臨床科室制定1 個(gè)常見(jiàn)病種及1 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑實(shí)施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。①各科至少2 個(gè)以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實(shí)施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

各科準(zhǔn)備每年4 份歸檔或運(yùn)行的實(shí)施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優(yōu)勢(shì)病種重疊則復(fù)印。

3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相 關(guān)規(guī)定。

各科準(zhǔn)備20 份2012 年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 要求

3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥

3.5.5中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。準(zhǔn)備2012 年40 張門(mén)診飲片處方，經(jīng)審核格式及寫(xiě)已符合《規(guī)范》要 求

3.6.2 門(mén)診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準(zhǔn)備40 張門(mén)診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門(mén)診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì) 本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)

確性 不斷提高。

①各科（主任1 名、中醫(yī)主治1 名、中醫(yī)住院醫(yī)1 名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理

論、基本知識(shí)與基本技能應(yīng)考準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑

3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8 類、20 種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊(cè) ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護(hù)士均能掌握使用方法 3.9 開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計(jì)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單≥40 種

★3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?10%。

②2012 年針灸科、推拿科、康復(fù)科、壯醫(yī)科門(mén)診處方（人次）統(tǒng)計(jì)，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總 數(shù)的50%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門(mén)牌）②中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中 藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。①藥劑科統(tǒng)計(jì)院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊(cè)文件（外院的制劑）

★3.10.2門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012 年處方比例達(dá)中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門(mén)診人次比例達(dá)≥50%

第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資料目錄

4.1、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)。

①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目工作手冊(cè)（2010年第1 版）》

②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目建設(shè)責(zé)任狀 4.1.2、設(shè)立的?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。

重點(diǎn)專科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）

4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。

①《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕4 號(hào)）②根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表

4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人 在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。

①重點(diǎn)專科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ②重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的證明材料 ③確立重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件

4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到 100%。

重點(diǎn)?？茰?zhǔn)備10 份病房運(yùn)行病歷或者10 份門(mén)診病歷，要求中醫(yī)辨證

論治準(zhǔn)確率達(dá)到100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。①2012 年重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

②2012 年重點(diǎn)專科各個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

4.1.7、?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加。2010、2011、2012 年重點(diǎn)專科門(mén)診量、出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)資料

4.2、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特 色優(yōu)勢(shì)。

4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。

①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專科項(xiàng)目建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃 與考核指標(biāo)》文件

②《***中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目建設(shè)實(shí)施方案》 ③***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ④***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實(shí)施計(jì)劃

4.2.2、制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）

4.2.3、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。

①2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）； 2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？坡鋵?shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療

效突出，居本?？剖罩尾》N前列。①重點(diǎn)?？苾?yōu)勢(shì)病種診療方案

②統(tǒng)計(jì)2010、2011、2012 年重點(diǎn)?？谱≡翰^(qū)各病種的診療人數(shù) 4.3、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.3.1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。①國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》

②重點(diǎn)?？? 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案 ③重點(diǎn)專科常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案診療

診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全 4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案

重點(diǎn)?？浦魅渭叭浦嗅t(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢(shì)病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

重點(diǎn)?？茰?zhǔn)備2 份優(yōu)勢(shì)病種的運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1 份），準(zhǔn)備的病歷必須嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種的診療方案執(zhí)行

4.3.4、定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。2010、2011、2012 年重點(diǎn)專科2 個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)材料

4.4、開(kāi)展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

4.4.1、有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。

①重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施 ②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書(shū)

4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。①***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) ③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記

④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會(huì)等）

4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。①應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的論文資料

②體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的2 份病歷

4.5、開(kāi)展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。4.5.1、至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。①重點(diǎn)專科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3 種以上）②重點(diǎn)專科?？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）

4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過(guò)考核。重點(diǎn)?？迫w醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3 種以 上）

4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施。①制定“***”的研發(fā)計(jì)劃 ②“***”課題申報(bào)書(shū)

第五章 中藥藥事管理資料目錄

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。①2010-2012 年共6 次監(jiān)督評(píng)價(jià)的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會(huì)6次對(duì)醫(yī)院使用的中藥評(píng)價(jià)后審批繼續(xù)按目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用的資料。

5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。①中藥飲片庫(kù)房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫(kù)

④中成藥調(diào)劑室﹙門(mén)診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫(kù)﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。①中藥房遠(yuǎn)離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門(mén)診中成藥房﹚：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開(kāi)窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方 米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門(mén)診中成藥房﹚的平面 圖

5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單 ②兩個(gè)藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊(cè) ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。

①中藥房負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。①中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書(shū) ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書(shū) ③煎藥室負(fù)責(zé)人的資格證書(shū)

④煎藥人員的資格證書(shū)﹙培訓(xùn)進(jìn)修合格證書(shū)﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2010-2012 年的中藥知識(shí)在職培訓(xùn)的制度和計(jì)劃 ②2010-2012 年培訓(xùn)的課件和簽到表 5.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。

★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。①中藥飲片采購(gòu)制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營(yíng)范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫(kù)清單

④2010-2011 年對(duì)中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質(zhì)量保證書(shū)﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度 ②2012 年中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄

5.3.3 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。①中藥飲片存儲(chǔ)管理制度

②中藥飲片庫(kù)和中藥房有除濕機(jī)等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測(cè)記錄

④中藥庫(kù)和中藥房藥品養(yǎng)護(hù)記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相 關(guān)法律法規(guī)。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào) 劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥入庫(kù)、出庫(kù)單

5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

5.5.1 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)：2010-2012 年 每季度醫(yī)務(wù)人員對(duì)煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對(duì)煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對(duì)煎藥室進(jìn)行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)評(píng)估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程 合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。①煎藥室面積圖

②2010-2012 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí) 間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和操作

5.6 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

②現(xiàn)場(chǎng)查10個(gè)品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。①臨床藥師的進(jìn)修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī) 定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。①中藥安全性監(jiān)測(cè)管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度 ③中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄

5.7.3 定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審 核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點(diǎn)評(píng)資料 ②點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布的資料

5.7.4 對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識(shí)宣傳資料的內(nèi)容

第六章 中醫(yī)護(hù)理資料目錄

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。6.1.1 制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作 計(jì)劃中）。

①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計(jì)劃 ③10—12 年工作總結(jié)

6.1.2 明確護(hù)理管理部門(mén)的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。各層級(jí)管理人員職責(zé)

6.1.3 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的 要求。

①臨床各層級(jí)護(hù)理人員名單

②2012 年護(hù)理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人 員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、學(xué)時(shí)、簽到表、相片、個(gè)人筆記、總結(jié) ②護(hù)理人員技術(shù)檔案

★6.1.5積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少

于2項(xiàng)。

①中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

②10—12 年全院開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表（科室開(kāi)展原始資料）

6.1.6 開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。①護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

②2012 年中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃、實(shí)施方案、質(zhì)控實(shí)施記錄、質(zhì)控總結(jié)

6.1.7 建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工 作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開(kāi)會(huì)議。

①制定《中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)管理辦法》，有定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議記錄本 ②各相關(guān)部門(mén)支持護(hù)理工作記錄

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。6.2.1 制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。①護(hù)理部制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

②各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，每科2 個(gè)以上有實(shí)施記錄（科室備查）6.2.2 積極開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色 的康復(fù)和健康指導(dǎo)。健康教育資料

6.2.3 在入院評(píng)估和護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。①2012 年出、入院評(píng)估表（各科備查病歷4 份以上）②危重患者護(hù)理記錄單

6.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.3.1 護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。①各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)資料 備考人員準(zhǔn)備

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 備考人員準(zhǔn)備

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料 備考人員準(zhǔn)備

第七章文化建設(shè)資料目錄 7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

7.1.1 貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案

2）中醫(yī)文化建設(shè)動(dòng)員會(huì)（內(nèi)容：會(huì)議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實(shí)施記錄 7.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）

②職工皆知。

7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定 位。

1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》，定位要結(jié)合我縣實(shí)際體現(xiàn) 發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求。7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文

化和管理文化。

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊(cè)》，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。

1）開(kāi)展一次全院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范培訓(xùn)。（重點(diǎn)：導(dǎo)醫(yī)、收費(fèi)、后勤 接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護(hù)士、醫(yī)生等）7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀?！秵T工手冊(cè)》編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。

7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)?！秵T工手冊(cè)》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊(cè)》培訓(xùn)記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建

設(shè)。

7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵

★7.4.2門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中 醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)正確，以所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。

第八章 預(yù)防保健資料目錄

8.1為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐的資料目錄

8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。

①醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展 目標(biāo)）

②醫(yī)院2012 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）

③醫(yī)院2011 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）

④醫(yī)院2010 工作計(jì)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確

發(fā)展目標(biāo)）

8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。

①2010 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況

②2011 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況

③2012 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，具體措施及落實(shí)情況

8.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺(tái)的資料目錄 8.2.1具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

①設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)場(chǎng)所，配置中醫(yī)預(yù)防保健設(shè)備 ②健康狀態(tài)辨識(shí)材料 ③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料

8.2.2人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不 少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。①2012 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案 ②中醫(yī)類別人員比例

③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案 8.2.3設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)設(shè)備清單

②中醫(yī)預(yù)防保健醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作

8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。①中醫(yī)預(yù)防保健工作制度 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范 ③中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范

8.3按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)服務(wù)的資料目錄 8.3.1提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程

③2010 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ④2011 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑤2012 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。①2010 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ②2011 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 ③2012 健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)資料 8.3.3開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估。①開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估方案 ②中醫(yī)體檢和評(píng)估的內(nèi)容

③中醫(yī)體檢和評(píng)估的流程

④2010 中醫(yī)體檢和評(píng)估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑤2011 中醫(yī)體檢和評(píng)估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑥2012 中醫(yī)體檢和評(píng)估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料

8.3.4提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī) 技術(shù)方法干預(yù)等）。

①中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)內(nèi)容 ③中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)內(nèi)容

④2012 中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑤2012 中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 ⑥2012 中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、日志資料 8.4積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范的資料目錄 8.4.1積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。

①***中醫(yī)醫(yī)院預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）

②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費(fèi)項(xiàng)目表 ③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計(jì)表（2009-2011）

8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術(shù)的操作規(guī)范

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)資料目錄

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1）醫(yī)院辦院性質(zhì)相關(guān)證件

2）備《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》 3）“以病人為中心” 的《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》 4）開(kāi)展惠民活動(dòng)等相關(guān)方案 5）每年義診活動(dòng)等相關(guān)資料

1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。1）收集上級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)各類指令性任務(wù)文件及執(zhí)行相關(guān)資料，總結(jié)。

2）收集上級(jí)安排的對(duì)口扶貧、對(duì)口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關(guān)資料，總結(jié)。

3）收集和總結(jié)近3 年我院開(kāi)展的義診活動(dòng)、健康咨詢活動(dòng)、募捐活動(dòng)，并寫(xiě)1 份總結(jié)。

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及 實(shí)有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等資 料備齊。

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流 程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的資料目錄。

1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患 者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

①保持就診、住院環(huán)境清潔

②合理放置候診椅，設(shè)置患者飲水處，并有標(biāo)識(shí) ③洗手間要有標(biāo)識(shí)

④急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等設(shè)有明顯、易懂的標(biāo)識(shí) ⑤有保護(hù)患者隱私的管理措施

1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).①晚間門(mén)診與節(jié)假日門(mén)診管理制度

②患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1.3開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉(zhuǎn)診工作制度與流程 ②雙向轉(zhuǎn)診登記資料

1.2.1.4醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。①就診服務(wù)流程圖

②采取叫號(hào)機(jī)及導(dǎo)醫(yī)疏導(dǎo)等措施維持醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診的 良好秩序

1.2.1.5評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。①2010 年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計(jì)資料 ②2011 年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計(jì)資料 ③2012 年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計(jì)資料

1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治的資料目 錄

1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度

②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料

1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的 急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術(shù)急危重癥“綠色通道” ②***中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范

③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標(biāo)識(shí)

1.2.2.3有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難 病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者

的工作流程。

①多部門(mén)、多科室協(xié)調(diào)機(jī)制

②處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程 1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理的資料目錄

1.2.3.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。①公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ②公開(kāi)基本醫(yī)療保障的支付項(xiàng)目

1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書(shū) ②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項(xiàng)目同意書(shū)

③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)

1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及 方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負(fù)責(zé)制

②設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式的文件 ③門(mén)診、急診及各病區(qū)設(shè)置投訴意見(jiàn)箱、公布投訴方式、電話 ④完善近3 年來(lái)處理患者投訴記錄資料

1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。①“營(yíng)養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導(dǎo) 宣傳資料（上墻），食堂工作人員掌握飲食指導(dǎo)

1.2.5 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī) 療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。①《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》文件

②《關(guān)于2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實(shí)施方案 ④院內(nèi)各公共場(chǎng)所張貼禁止吸煙標(biāo)識(shí)。

三、應(yīng)急管理

1.3.1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。①《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》 ②《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》

③專門(mén)部門(mén)（醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度

⑤對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析資料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥門(mén)診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料

1.3.2、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控

工作。

1.3.2.1、醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)

1.3.2.2、有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。①應(yīng)急預(yù)案

②應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行的流程

③醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作的院部文件 ④醫(yī)院總值班應(yīng)急管理的職責(zé)和流程

⑤各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的職責(zé)與任務(wù) ⑥各負(fù)責(zé)人、總值班要知曉應(yīng)急預(yù)案及本部門(mén)、本崗位的職責(zé) 1.3.3、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

1.3.3.1、設(shè)立有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。①醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組

1.3.3.2、完善院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。

①院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制（有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人）

1.3.3.3、有應(yīng)急隊(duì)伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。①應(yīng)急隊(duì)伍結(jié)構(gòu) ②應(yīng)急隊(duì)伍的職責(zé)

③建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍

1.3.4、明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。①醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng) ②各類應(yīng)急預(yù)案 ③應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 ④各種專項(xiàng)預(yù)案

⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序

1.3.5、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1.3.5.1、醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。①2012 年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

②2012 年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績(jī)單

③2011 年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

④2011 年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績(jī)單

⑤2010 年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

⑥2010 年安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績(jī)單 ⑦應(yīng)急技能 ⑧防災(zāi)技能

⑨醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)急技能及防災(zāi)技能

1.3.5.2、醫(yī)院每年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。

①2012 年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

②2011 年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

③2010 年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。①***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓(xùn)制度 ②***中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)保障制度 ③***中醫(yī)醫(yī)院實(shí)習(xí)教學(xué)管理手冊(cè)

④2010 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案

⑤2011 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ⑥2012 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案

1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

①醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)聯(lián)系函 ②2010-2012 年實(shí)習(xí)生花名冊(cè)、實(shí)習(xí)輪科表 ③任命***等同志負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作的文件

1.4.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。①***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作保障制度。1.4.4有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開(kāi)展與本區(qū)域常

見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。①制定鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的制度和辦法

②《***》科研資料 ③《***》論文

第二章 患者安全

2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份的資料目錄

2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。①患者身份標(biāo)識(shí)管理制度

②內(nèi)、外、婦科各準(zhǔn)備5 份2011 年的歸檔病歷

★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種 患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病案號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。①查對(duì)制度

②至少同時(shí)使用兩項(xiàng)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份制度

③模擬醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等診療行為同時(shí)使用兩種以上項(xiàng) 目核對(duì)患者身份

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。①急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程 ②轉(zhuǎn)科交接登記制度

③轉(zhuǎn)科交接程序和身份識(shí)別措施 ④轉(zhuǎn)科交接記錄本

2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。①使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)制度 ②準(zhǔn)備兩名使用“腕帶”作為身份標(biāo)識(shí)的患者

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò) 誤的資料目錄

★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

①手術(shù)安全核查制度 ②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

③手術(shù)工作流程

④準(zhǔn)備5 份三步安全核查記錄

⑤醫(yī)務(wù)人員掌握手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及工作流程

2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙 側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。①手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度及工作流程

②對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制 度

③不同科室的手術(shù)醫(yī)生了解相關(guān)制度和流程

2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 的資料目錄

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理 制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

①醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表

② “危急值”管理制度與工作流程

③醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫(yī)技部門(mén)知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn) “危急值”。

2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào) 告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。① “危急值”報(bào)告制度與工作流程

②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5 項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。

2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 ②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 ③2010 年醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本 ④2011 年醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本 ⑤2012 年醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生的資料目錄 2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流 程。

①患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度

②患者跌倒、墜床等意外事件處理預(yù)案及工作流程 ③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。①壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ②壓瘡報(bào)告制度

③壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

④護(hù)士熟悉壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、壓瘡報(bào)告制度及診療護(hù)理規(guī)范 ⑤壓瘡報(bào)告登記資料、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料

第三章 醫(yī)療質(zhì)量資料目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管 理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

①2010 年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

②2011 年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

③2012 年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

④2010 年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負(fù)責(zé)人）文件 ⑤2011 年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負(fù)責(zé)人）文件 ⑥2012 年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負(fù)責(zé)人）文件

3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn) 題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

①2010-2012 年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)

委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成立、調(diào)整的文件

②2010-2012 年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)

委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄資料

3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持 續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。①2010 年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ②2011 年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ③2012 年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ④2010 年護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ⑤2011 年護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ⑥2012 年護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ⑦醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo) ⑧護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo) ⑨2010 年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⑩2011 年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⑾2012 年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⑿2010 年護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄

⒀2011 年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄 ⒁2012 年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管 理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。①醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作的文件 ②醫(yī)療技術(shù)審批、管理流程 ③2010 年醫(yī)療技術(shù)管理資料 ④2011 年醫(yī)療技術(shù)管理資料 ⑤2012 年醫(yī)療技術(shù)管理資料

3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定 醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。①《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 ②醫(yī)療技術(shù)管理制度

③醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度 ④臨床應(yīng)用新技術(shù)報(bào)批表

⑤二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告 ⑥二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料

3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織 實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的資料目錄。

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技 術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。①醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 ②醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

③新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理（有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批 等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。①新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序）②對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)資料 ③新技術(shù)檔案資料

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》文件 ②科室設(shè)置平面圖

3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

①科室儀器設(shè)備一攬表 A.生化儀采購(gòu)可行性報(bào)告 a.邁瑞生化儀可行性報(bào)告 b.日立7180 生化儀可行性報(bào)告 B.電解質(zhì)分析儀可行性報(bào)告 C.酶標(biāo)儀采購(gòu)可行性報(bào)告 D.化學(xué)發(fā)光分析儀采購(gòu)可行性報(bào)告 E.血流變儀采購(gòu)可行性報(bào)告 F.超高倍顯微鏡采購(gòu)分析報(bào)告 G..血球儀采購(gòu)分析報(bào)告 H.血凝儀采購(gòu)分析報(bào)告

I.液基細(xì)胞（TCT）采購(gòu)分析報(bào)告 J.電泳儀采購(gòu)分析報(bào)告

②本院開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表 ②委托服務(wù)資料

市婦幼保健院產(chǎn)前篩查新生兒篩查檢驗(yàn)委托協(xié)議書(shū) 廣州達(dá)安臨床檢驗(yàn)委托協(xié)議書(shū) 廣州金域檢驗(yàn)委托協(xié)議書(shū)

③微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥資料： 全院2010 年1—4 季度醫(yī)院感染控制報(bào)表 全院2011 年1—4 季度醫(yī)院感染控制報(bào)表 全院2012 年1—4 季度醫(yī)院感染控制報(bào)表

第五篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。

7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。

8、1.4.5.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究。

12、1.6.2.1醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。

13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。

15、4.15.2.1開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。

18、4.15.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

19、4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度。

22、4.15.4.5建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

23、4.15.5.1有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門(mén)）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。

29、4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙

核對(duì)、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。

38、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。

應(yīng)急預(yù)案匯編1、1.4.1.1各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

2、1.4.1.1有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

4、1.4.3.1定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。

5、1.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。

11、4.15.2.8有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

13、4.18.1.2有應(yīng)急用血預(yù)案。

14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。

（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范

培訓(xùn)考核1、4.15.2.1開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、4.15.2.5對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。

4、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。

5、4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

6、4.15.3.2有職能部門(mén)監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

7、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。

9、4.15.6.2對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

11、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。

15、4.18.5.5監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策）

2、4.18.1.1B職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門(mén)監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）

2、1.5.4.1B職能部門(mén)對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門(mén)監(jiān)管記錄。（有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程）

78、4.15.2.7B職能部門(mén)有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門(mén)有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）

5、4.15.2.9B有職能部門(mén)監(jiān)管的記錄。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對(duì)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

7、4.15.6.2B實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）