第一篇：醫(yī)院評(píng)審各科室 準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評(píng)審各科室 準(zhǔn)備材料目錄 依法執(zhí)業(yè)管理

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)

（二）臨床診療指南 人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范 軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑

（五）各級(jí)人員崗位職責(zé)

（六）工作制度

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）

（八）科室排班表 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本

（七）交接班記錄本

醫(yī)療安全管理

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊(cè)

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊(cè)

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、清洗、消毒指南

3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料

（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本 醫(yī)院感染管理

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊(cè)（見科室培訓(xùn)資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊(cè)

各種病例討論記錄

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會(huì)診記錄本

（四）死亡病例記錄本 科室培訓(xùn)教學(xué)及科研

（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

（三）臨床教學(xué)管理制度

（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件

1、XXX科臨床實(shí)習(xí)大綱

2、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項(xiàng)目資料

（六）實(shí)習(xí)生教學(xué)管理文件夾

科室管理

（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動(dòng)情況表及XXX科組織機(jī)構(gòu)示意圖 3、2011年工作總結(jié)及2012年科室發(fā)展計(jì)劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿

7、行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書

8、科室物品、藥品、器械管理制度

科室管理

（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況

（七）工休座談會(huì)記錄本

（八）病員隨訪記錄本

（九）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄

醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報(bào)

（四）院刊

技術(shù)水平

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般專科技術(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病 歷封面復(fù)印件 臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表

（三）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

抗菌藥物管理

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

（三）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

5、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施

6、醫(yī)院抗菌藥物目錄

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第二篇：二甲評(píng)審各科室需準(zhǔn)備材料（精選）

二甲評(píng)審各科室需準(zhǔn)備材料

1.4.3.2各科室需要根據(jù)護(hù)理部制定的預(yù)案，人人牢記。

1.5.2關(guān)于實(shí)習(xí)生的管理制度、考勤、試卷、實(shí)習(xí)內(nèi)容、要求達(dá)到什么目標(biāo)、時(shí)間安排。

1.6.1準(zhǔn)備護(hù)理論文

急診科管理

2.3.1.2

1、急診科排班（無三年以下獨(dú)立執(zhí)業(yè)）、護(hù)士長需要主管護(hù)師。護(hù)士有崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。獨(dú)立值班前必須有理論和操作考核成績與準(zhǔn)入申請(qǐng)表。

2.3.2.1 各科轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2．2

1、重大突發(fā)事件要有演練記錄

2、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄（建立本）2.3．3.1檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)、藥品專人管理。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.5.1臨床科室對(duì)出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康教育制度與落實(shí)。2.7.1.1護(hù)理建立護(hù)理投訴登記本，14年開始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況自查、總結(jié)，(PDCA)3.1.3.1科室轉(zhuǎn)科病人要有登記本，并要有督查記錄（質(zhì)控總結(jié)中反映對(duì)轉(zhuǎn)科病人工作的監(jiān)管）。

3.2.2.1各科室對(duì)本科室醫(yī)囑執(zhí)行制度的執(zhí)行情況有監(jiān)管和評(píng)價(jià) 3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗(yàn)科各項(xiàng)登記數(shù)據(jù)符合（處理醫(yī)囑時(shí)間）。定期自查。

3.3.1.1手術(shù)室建立手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查制度的監(jiān)管與評(píng)價(jià)（質(zhì)控會(huì)議記錄中有體現(xiàn)）2 3.3.2.1手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：由醫(yī)生標(biāo)識(shí)、手術(shù)室護(hù)士核對(duì)。（每月護(hù)士長總結(jié)標(biāo)識(shí)的正確率，質(zhì)控會(huì)議記錄中有體現(xiàn)）

3.7.1.1

1、病區(qū)對(duì)跌倒、墜床制度有培訓(xùn)考核總結(jié)記錄，人員知曉；

2、落實(shí)安全制度；

3、隨時(shí)上報(bào)，不隱瞞不良事件；

3.7.2.1

1、護(hù)士知曉跌倒、墜床制度制度內(nèi)容并有考核總結(jié)記錄； 3.10.1護(hù)理宣教對(duì)患者要告知：患者的權(quán)利和義務(wù)有哪些 4.2.3各科室對(duì)護(hù)理核心制度、三基的培訓(xùn)、考核、總結(jié)、分析、整改。

4.2.4.2護(hù)士牢記患者十大安全目標(biāo)

4.6.7.2護(hù)士熟知各種術(shù)后的常見并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防，預(yù)防措施落實(shí)到位。

4.7.4.1手術(shù)安全核查，相關(guān)科室質(zhì)控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。

4.7.8.1手術(shù)室質(zhì)量控制小組要有工作職責(zé)、計(jì)劃和記錄。包括麻藥的管理。

4.7.8.2手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控：對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核，制定計(jì)劃并實(shí)施。（PDCA）

4.11．2.2 中醫(yī)康復(fù)科有中醫(yī)培訓(xùn)資料和考核。對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

4.14.2.5所有急救物品及藥品設(shè)專人管理，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。（統(tǒng)一安排）4.14.3.4護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、落實(shí)好雙簽名。加藥簽字、時(shí)間字跡清晰、規(guī)范。保持治療卡整潔。護(hù)士長執(zhí)行好查對(duì)制度，并簽名。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1各科室管理者熟悉崗位職責(zé)并履行職責(zé)； 5.1.1.2護(hù)士長有近三年的工作計(jì)劃，護(hù)理人員知曉。

5.1.2.2科室查看各項(xiàng)制度是否完善：1.換藥室工作制度；2.治療室工作制度；3.執(zhí)行醫(yī)囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品管理制度；6.護(hù)理文件書寫管理制度；7.患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度；8.住院陪護(hù)探視制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人護(hù)理安全措施；11.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；12.誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度；13.護(hù)士意外傷害管理制度；14.患者外出檢查的安全管理制度；15.圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度；16.預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯(cuò)誤管理制度；17.急、危、重癥病人報(bào)告制度；18.健康教育制度；19.實(shí)習(xí)生管理制度；20.急診科工作制度；21.手術(shù)室工作制度。5.1.2.2

1、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書是否完善；

2、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本；

3、獨(dú)立上班申請(qǐng)表。

5.1.3.1

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容。

2、護(hù)理人員知曉護(hù)理人員崗位職責(zé)。

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)管理方案。

4、分層級(jí)排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。

5、科室每月對(duì)責(zé)任制護(hù)理工作有自查、分析、整改記錄。

5.1．4.1

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)；

2、護(hù)理人員知曉科室護(hù)理管理目標(biāo)內(nèi)容及落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)；

3、護(hù)士長知曉工作職責(zé)；

4、制定科室工作計(jì)劃；5.護(hù)士長對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量有評(píng)價(jià)與分析。5.1.4.2

1、落實(shí)好護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，護(hù)士知曉，并且有培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有自查、分析、反饋、整改。

5.1.4.3

1、護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。（普外、骨、五官、婦科、內(nèi)、兒、康復(fù)）；

2、制定本專業(yè)的?？谱o(hù)理質(zhì)控措施；

3、護(hù)士有培訓(xùn)考核記錄；

4、護(hù)士知曉本專業(yè)護(hù)理常規(guī)。

5.1.4.4

1、護(hù)士知曉修訂的相關(guān)制度，護(hù)士長要知曉制度修訂程序（試行－修改－批準(zhǔn)－培訓(xùn)－執(zhí)行的程序）

2、科室要有培訓(xùn)、考核記錄。

5.1.4.5

1、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理管理制度

2、科室準(zhǔn)備專項(xiàng)培訓(xùn)、考核記錄。

二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1關(guān)于護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

5.2.1.1

1、對(duì)護(hù)士工作的考核記錄；

2、護(hù)理人員工作考核標(biāo)準(zhǔn)；

3、科室上報(bào)績效考核結(jié)果；

5.2.1.2

1、護(hù)士準(zhǔn)入（含獨(dú)立值班）時(shí)的培訓(xùn)考核記錄。5.2.1.3 護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求（各護(hù)理崗位資質(zhì)要求）4 5.2.1．5 科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)用品配置清單

5.2.2 關(guān)于護(hù)理人力資源配置，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案

5.2.2.1

1、排班本、責(zé)任制分工表。

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人。

5.2.2.2 護(hù)士長知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容和流程。

5.2.3.2 要彈性排班，如需護(hù)理人力支援時(shí)要上報(bào)申請(qǐng)表。5.2.4.1

1、護(hù)理人員績效考核方案；

2、考核方案征求意見記錄；

3、績效分配明細(xì)表。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制

5.3.1.1

1、護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理制度及內(nèi)容；

2、有分級(jí)護(hù)理的培訓(xùn)、考核；

3、護(hù)理分級(jí)標(biāo)識(shí)掛床尾

4、有護(hù)理分級(jí)專項(xiàng)檢查記錄。

5.3.2.1 護(hù)士掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案（指《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》）。5.3.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作*

5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理的培訓(xùn)、考核記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；

2、相關(guān)人員知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵；

3、各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)細(xì)化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式；

4、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（針對(duì)患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)

5.3.4.1

1、制定整體護(hù)理計(jì)劃單，并填寫；

2、實(shí)施包床到戶；

3、為患者提供健康教育；

4、護(hù)士對(duì)分管病人的全面了解；

5、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄總結(jié)分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5.3.5.1

1、護(hù)士要掌握危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、緊急處置 5 能力等；

2、危重患者護(hù)理培訓(xùn)和考核記錄 ；

3、危重患者評(píng)估和護(hù)理記錄單；

4、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；

5、患者跌倒、墜床防范報(bào)告及傷情認(rèn)定制度；

6、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案表。

5.3.5.2 科室對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)有考核記錄、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

5.3.6 圍手術(shù)期管理

5.3.6.1

1、科室對(duì)圍手術(shù)期管理有檢查記錄總結(jié)分析；

2、有手術(shù)前的健康教育、術(shù)后健康教育記錄。5.3.7 查對(duì)制度、安全用藥

5.3.7.1

1、科室建立《醫(yī)囑查對(duì)本》，2、護(hù)士知曉查對(duì)、給藥、執(zhí)行醫(yī)囑等相關(guān)制度與流程；

3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程。5.3.8

輸血管理

5.3.8.1

1、護(hù)士知曉臨床輸血相關(guān)制度內(nèi)容與流程；

2、科室對(duì)輸血質(zhì)量有考核總結(jié)分析。

5.3.9 搶救儀器、設(shè)備和物品的管理使用

5.3.9.1

1、護(hù)士知曉使用制度和操作流程的主要內(nèi)容

2、有培訓(xùn)考核記錄

3、有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案并熟知。5.3.10

健康指導(dǎo)與出院指導(dǎo)

5.3.10.1

1、科室有針對(duì)疾病的健康教育宣傳資料；

2、集體講解，照片；

3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；

4、有健康教育的護(hù)士培訓(xùn)、考核，并知曉。5.3.12

護(hù)理文書書寫

5.3.12.1

1、護(hù)士知曉《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)士長定期組織培訓(xùn)與考核、督查有總結(jié)分析（PDCA）。5.3.13 護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論

5.3.13.1

1、護(hù)士知曉護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診制度；

2、有護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診記錄。

四、護(hù)理安全管理

5.4.1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確

5.4.1.1 護(hù)理質(zhì)量與安全考核記錄、總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有針對(duì)護(hù)理不良事件的培訓(xùn)、考核。

5.4.3.1

1、科室針對(duì)上報(bào)的不良事件有分析；

2、有不良事件相關(guān)培訓(xùn)；

3、科室應(yīng)有“不良事件案例成因”的分析報(bào)告。5.4.5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

5.4.5.1

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃、考核；

2、熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范；

5.4.6 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理、應(yīng)急預(yù)案和處理流程

5.4.6.1 護(hù)理部制定意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案、意外事件應(yīng)急管理制度，護(hù)士知曉；

2、科室有銳器盒；

3、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣。

五、特殊護(hù)理單元

5.5.1手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

5.5.1.1

1、手術(shù)室嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)明確，護(hù)士知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行；

2、手術(shù)室工作流程圖；

3、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表。5.5.1.2

1、手術(shù)室護(hù)理進(jìn)行分層培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄（分兩類：新進(jìn)和三年內(nèi)、三年上）；

2、對(duì)于手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，要有考試記錄，護(hù)士并知曉制度和職責(zé)內(nèi)容；

3、有手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料（理論、操作兩種），獨(dú)立值班人員要填寫申請(qǐng)表。

5.5.1.3

1、科室應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄；

2、護(hù)士知曉手術(shù)安全管理方面的主要內(nèi)容和履職要求。重癥醫(yī)學(xué)科管理

4.8.5.2 護(hù)士知曉防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，科室應(yīng)有演練記錄。4.10.2 中醫(yī)科

4.10.2 中醫(yī)科有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程培訓(xùn)資料和考核，護(hù)士知曉。

注：凡是涉及到培訓(xùn)，都要有考試試卷，總結(jié)，分析，整改。執(zhí)行PDCA循環(huán)。

第三篇：二甲評(píng)審科室需要準(zhǔn)備資料目錄

平南同安骨傷醫(yī)院科室建設(shè)資料目錄

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)措施 1．2 發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃

1．2．1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的實(shí)施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設(shè)工作計(jì)劃 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)具體措施

②各科室中醫(yī)特色治療實(shí)施方案 1．3發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)制度 1．3．1 鼓勵(lì)和考核制度 ①關(guān)于印發(fā)《平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度

③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于促進(jìn)我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)鼓勵(lì)和考核制度

第二章 隊(duì)伍建設(shè)

2．2隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃及實(shí)施 2．2．1 隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

①各科室中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)培養(yǎng)規(guī)劃（2010-2015年）②各科室中長期發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年）2．2．2 隊(duì)伍建設(shè)工作計(jì)劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計(jì)劃 2．3醫(yī)師定期考核及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn) 2．3．3“三基”培訓(xùn)

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫(yī)培訓(xùn)記錄本

第三章 臨床科室建設(shè) 3．1科室設(shè)置與命名

3．1．1 醫(yī)院科室設(shè)置情況 ①關(guān)于科室設(shè)置的通知

②關(guān)于重新調(diào)整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實(shí)地考察

3.1.3榮譽(yù)稱號(hào)張掛情況 實(shí)地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3.2.1區(qū)域設(shè)置與設(shè)施 實(shí)地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3．2．2 科室人員結(jié)構(gòu) ①臨床醫(yī)技科室設(shè)置和各科室負(fù)責(zé)人調(diào)整情況表 ②各科室人員花名冊(cè)

③臨床科室主任、護(hù)士長及臨床醫(yī)師畢業(yè)證職稱證復(fù)印件 3．2．3 中醫(yī)特色項(xiàng)目開展情況 ①開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目 3．2．4 三級(jí)醫(yī)師查房

①2013年三級(jí)醫(yī)師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級(jí)醫(yī)師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫(yī)病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學(xué)習(xí)情況 3．3中醫(yī)診療方案制定與實(shí)施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優(yōu)勢(shì)病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現(xiàn)場考核

3．3．3 診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．3．4 療效分析及優(yōu)化情況

①各科室2011、2012、2013年優(yōu)勢(shì)病種療效總結(jié)、治療難點(diǎn)分析與評(píng)估 3.3.5 圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 3．4臨床路徑實(shí)施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫(yī)臨床路徑工作實(shí)施方案 ②優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

3．4．2 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑掌握情況 現(xiàn)場考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評(píng)估及改進(jìn)情況

①2013優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)措施 3.5 病歷書寫規(guī)范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫(yī)醫(yī)師三基理論掌握情況 現(xiàn)場考核

3．8中醫(yī)診療設(shè)備配置情況 ①內(nèi)科中醫(yī)診療設(shè)備清單

3．9中醫(yī)診療技術(shù)及綜合診療 3．9．1 中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目

①2013年各科室開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄 3.9.2 醫(yī)務(wù)科 3.9.3 醫(yī)務(wù)科

3.10門診使用醫(yī)院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內(nèi)制劑

（1）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑品種（2）醫(yī)院中藥制劑入出庫單

（3）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑注冊(cè)證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構(gòu)成

2011年門診中藥相關(guān)處方使用率統(tǒng)計(jì)表 3.11 住院患者非手術(shù)比例 3.11.1 醫(yī)務(wù)科

第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1．3 應(yīng)急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報(bào)告制度 1．3．2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1．3．2．2應(yīng)急救治處理流程及應(yīng)急預(yù)案 ①重大、緊急、意外事件應(yīng)急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應(yīng)急預(yù)案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報(bào)告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報(bào)告項(xiàng)目

③危急值報(bào)告及處理流程

2．3．2“危急值”報(bào)告登記本 ①見科室

2．3．3醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程 ①各科室醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度 ②醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故管理制度

③內(nèi)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告及處理流程

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

3．1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3．1．1 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 ①內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

各科室質(zhì)控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質(zhì)量檢查結(jié)果及會(huì)議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質(zhì)控講評(píng)

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時(shí)不要填寫記錄日期）

4．1重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

4．1．1 重點(diǎn)?？茢?shù)量及構(gòu)成

①關(guān)于公布《自治區(qū)重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。╉?xiàng)目建設(shè)名單》的通知

②關(guān)于印發(fā)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于確定“十二五”國家中醫(yī)重點(diǎn)專科協(xié)作成員單位》的通知

4．1．2 重點(diǎn)?？撇〈矓?shù) ①關(guān)于成立重點(diǎn)?？频耐ㄖ?/p>

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新調(diào)整各科室設(shè)置和負(fù)責(zé)人》 ③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新確定我院病區(qū)床位數(shù)》的通知 4．1．3 重點(diǎn)?？圃O(shè)備配置 ①?？浦嗅t(yī)診療設(shè)備清單

②平南同安骨傷醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備 4．1．4 醫(yī)師隊(duì)伍及學(xué)術(shù)團(tuán)體任職 ①科室人員花名冊(cè)

②科室中醫(yī)人才梯隊(duì)及比例 ③?？迫藛T構(gòu)成名冊(cè)

④專科工作人員基本情況一覽表 ⑤學(xué)術(shù)帶頭人材料

⑥西學(xué)中人員結(jié)業(yè)證復(fù)印件 4．1．5 中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率 ①中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)表 ②抽查10 份運(yùn)行病歷 4．1．6 中醫(yī)治療率 ①中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表

②醫(yī)療質(zhì)量管理簡報(bào)（2013中醫(yī)治療率）4．1．7 年門診量及出院人數(shù)

①門診量、出院病人增長率統(tǒng)計(jì)表（2011-2013）

②優(yōu)勢(shì)病種門診量、出院病人增長率統(tǒng)計(jì)表（2011-2013）4．2 重點(diǎn)專科發(fā)展規(guī)劃及措施 4．2．1 專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

①“十一五”?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（2008-2010）②“十二五”?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）4．2．2 重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃 ①2011 2012 2013年工作計(jì)劃及工作總結(jié) ②2014 年工作計(jì)劃

4．2．3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施

①2011 2012 2013發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施 4．2．4 優(yōu)勢(shì)病種收治情況 各優(yōu)勢(shì)病種年收治例數(shù)、排位

4．3 重點(diǎn)?？圃\療方案的制定、實(shí)施及評(píng)估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫(yī)師掌握情況 此項(xiàng)檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應(yīng)用情況 此項(xiàng)為抽查2份運(yùn)行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評(píng)估

①2011 2012 2013年優(yōu)勢(shì)病種診療方案療效評(píng)估 4．4重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)臨床路徑

4．4．1 中醫(yī)臨床路徑及實(shí)施方案

①中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案（2011-2013）②中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 ③中醫(yī)臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫(yī)師掌握情況 此項(xiàng)檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應(yīng)用情況 此項(xiàng)查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進(jìn) 中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況分析及總結(jié) 4.5 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承

4．6 重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 ?？萍夹g(shù)及特色療法開展情況 ①各?？浦嗅t(yī)診療技術(shù)開展操作規(guī)范 ② ?？圃\療技術(shù)與特色療法登記表 4．6．2 專科技術(shù)及特色療法掌握情況 此項(xiàng)現(xiàn)場訪談與考核臨床醫(yī)師

4．6．3 專科中藥制劑研究計(jì)劃 及實(shí)施

第四篇：醫(yī)院二甲評(píng)審材料準(zhǔn)備內(nèi)容目錄

內(nèi)容目錄

1.科室質(zhì)量與安全管理小組.2.科室質(zhì)量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質(zhì)量與安全管理制度。4.麻醉科規(guī)章制度。5.麻醉科人員崗位職責(zé)。6.麻醉科診療規(guī)范。7.麻醉科技術(shù)操作常規(guī)。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉操作流程。10.科室質(zhì)量與安全管理小組崗位職責(zé)。11.麻醉科每月質(zhì)量檢查一覽表。12.術(shù)后訪視制度。13.不良事件報(bào)告表。

14.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（執(zhí)行情況檢查與持續(xù)改進(jìn)措施 手術(shù)安全核查與術(shù)前訪視，麻醉前評(píng)估執(zhí)行率，麻醉單記錄完整率持續(xù)改進(jìn)成效統(tǒng)計(jì)表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理?xiàng)l例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規(guī)定。17.麻醉科麻醉藥品管理質(zhì)度。18.麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)。

（麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 麻醉科醫(yī)生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫(yī)生診療操作規(guī)范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)考試。21.診療規(guī)范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質(zhì)量與安全培訓(xùn)考試。24.培訓(xùn)情況及效果評(píng)價(jià)。25.術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范管理與程序。

26.病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，并發(fā)癥及處理統(tǒng)計(jì)表。27.麻醉與鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)量表。28.術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分方法。29.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)表，柱狀圖。30.術(shù)鎮(zhèn)痛效果及及并發(fā)癥登記本。31.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析與持續(xù)改進(jìn)記錄表。

32.麻醉意外與并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析，控制指標(biāo)，整改措施。33.術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)改進(jìn)效果表，柱狀圖。34.質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。35.數(shù)據(jù)分析。36.質(zhì)量安全報(bào)告。37.提高麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。

38.2017年四季度麻醉質(zhì)量改進(jìn)效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統(tǒng)計(jì)表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮(zhèn)痛，心肺復(fù)蘇等統(tǒng)計(jì)表柱狀圖。41.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術(shù)用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請(qǐng)單。45.麻醉科手術(shù)用血流程。46.麻醉科手術(shù)用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評(píng)估及效果評(píng)價(jià)制度。49.手術(shù)用血評(píng)估及用血后療效評(píng)估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓(xùn)試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質(zhì)量管理流程圖。52.手術(shù)用血情況分析，評(píng)價(jià)，整改，與持續(xù)改進(jìn)記錄。53.麻醉恢復(fù)室管理制度。54.麻醉恢復(fù)室目的及職能。55.麻醉恢復(fù)室工作制度。56.麻醉恢復(fù)室入室標(biāo)準(zhǔn)。

57.手術(shù)間入恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn)。

59.病人回病房轉(zhuǎn)運(yùn)及交接流程及流程圖。60.恢復(fù)室及ICU交接流程。61.氣管導(dǎo)管拔出指征與方法。62.恢復(fù)室記錄單的書寫。63.恢復(fù)室整體工作流程。64.恢復(fù)室常見并發(fā)癥及處理。65.麻醉復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)試題。66.全麻病人術(shù)后訪視表。67.全身麻醉病人離室標(biāo)準(zhǔn)。68.Steward評(píng)分表。

69.麻醉復(fù)蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復(fù)蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創(chuàng)診療操作管理制度。74.自費(fèi)藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術(shù)安全核查制度。

78.手術(shù)安全核查表。手術(shù)安全核查培訓(xùn)試卷。79.麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)。

80.手術(shù)安全核查，麻醉記錄單等表格質(zhì)量檢查整改，持續(xù)改進(jìn)記錄。81.麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。82.麻醉意外并發(fā)癥上報(bào)流程。

83.麻醉意外并發(fā)癥處理上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)流程。84.培訓(xùn)考核記錄。

85.麻醉意外，并發(fā)癥預(yù)防措施。86.圍麻醉期突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。87.麻醉意外與并發(fā)癥處理關(guān)聯(lián)圖。88.麻醉意外并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析，整改措施。89.麻醉意外并發(fā)癥持續(xù)改進(jìn)效果圖。90.麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程。

91.麻醉效果分析，評(píng)價(jià)，整改措施與持續(xù)改進(jìn)記錄。92.麻醉效果持續(xù)改進(jìn)效果圖，統(tǒng)計(jì)表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評(píng)估制度。94.評(píng)估內(nèi)容與流程。95.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。96.手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備程序。97.術(shù)前訪視記錄表。98.術(shù)后訪視記錄表。99.術(shù)前，術(shù)后訪視討論制度。100.新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術(shù)中更改麻醉方式統(tǒng)計(jì)分析，改進(jìn)表。105.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。106.麻醉科醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。107.麻醉醫(yī)師申請(qǐng)授權(quán)表。108.麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表。109.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限。110.分級(jí)授權(quán)培訓(xùn)試題。

111.麻醉醫(yī)師全身麻醉資格授權(quán)表。

112.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度程序。113.麻醉科醫(yī)師資格授權(quán)評(píng)審專家小組與職責(zé)。114.麻醉醫(yī)生畢業(yè)證書。

115.麻醉科臨床醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)習(xí)計(jì)劃與安排。116.三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度。117.科級(jí)培訓(xùn)試題。118.心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與試題。

第五篇：醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

檔案盒一：依法執(zhí)業(yè)

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范

（四）內(nèi)科、骨科臨床診療資料

1、內(nèi)科前五位單病種診療常規(guī)

2、骨科系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

（五）工作制度各級(jí)人員崗位職責(zé)

（六）醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（執(zhí)業(yè)證，資格證，畢業(yè)證，職稱證復(fù)印件）

（八）執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證復(fù)印件

（九）藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書

（十）開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本 檔案盒

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理

（三）醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、各種醫(yī)療知情同意書

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄

（九）醫(yī)療差錯(cuò)、事故、報(bào)告登記、討論、賠償、處理獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施的落實(shí)。紛處理記錄

檔案盒

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范

醫(yī)療糾

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊(cè)

（三）醫(yī)院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊(cè)

（十）醫(yī)院感染控制手冊(cè)

檔案盒

五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料

（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會(huì)診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動(dòng)情況表及組織機(jī)構(gòu)示意圖

3、工作總結(jié)及科室工作計(jì)劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）

（四）病人滿意度調(diào)查情況（見護(hù)理部分）

（五）工休座談會(huì)記錄本（見護(hù)理部分）

（六）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄 檔案盒

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“上等級(jí)”簡報(bào) 檔案盒

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

5、抗菌藥物分級(jí)管理建議保留的35個(gè)品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫(yī)療管理

1、院長辦公會(huì)記錄

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近1年的質(zhì)控工作計(jì)劃、檢查通報(bào)、檢查反饋意見、獎(jiǎng)懲、總結(jié)。

4、醫(yī)療核心制度、護(hù)理核心制度檢查記錄

5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料

6、近1年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會(huì)診管理的相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）

8、近1年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務(wù)科）