第一篇：總公司安監(jiān)局《典型事故案例》BD480

典型事故案例匯編

安全監(jiān)督管理局

2015年8月21日

目 錄

一、2015年以來(lái)行車一般C類及以上事故情況。

（一）運(yùn)輸系統(tǒng)

（二）機(jī)務(wù)系統(tǒng)

（三）供電系統(tǒng)

（四）車輛系統(tǒng)

（五）工務(wù)系統(tǒng)

（六）電務(wù)系統(tǒng)

（七）工程建設(shè)系統(tǒng)

二、2015年以來(lái)職工傷亡事故情況

三、近5年來(lái)8-12月份全路嚴(yán)重事故情況

四、2015年以來(lái)全國(guó)重特大事故情況

2015年以來(lái)行車一般C類及以上事故

車務(wù)系統(tǒng)

2015年1月至8月15日，共發(fā)生一般C類事故7件。具體如下：

一、武漢局（C類2件，1件C8,1件C9）

（一）?1.9?京九線周鐵崗站未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)車一般C8事故。

1.事故概況

2015年1月19日，武漢局京九線X218次貨運(yùn)列車（HXD1B型0550號(hào)，南昌局向塘機(jī)務(wù)段值乘）運(yùn)行至周鐵崗站Ⅱ道通過(guò)時(shí)，因下行線封鎖施工，1號(hào)道岔更換基本軌，上行線采用無(wú)聯(lián)鎖方式發(fā)車，車站值班員在未準(zhǔn)備好發(fā)車進(jìn)路的情況下，盲目填寫綠色許可證，并聯(lián)控司機(jī)Ⅱ道通過(guò)，擠壞進(jìn)路上的11號(hào)道岔，構(gòu)成鐵路交通一般C8事故。

2.事故原因

（1）車站值班員辦理X218次列車發(fā)車時(shí)，未確認(rèn)進(jìn)路上11號(hào)道岔開(kāi)通位臵，盲目填寫綠色許可證并發(fā)出列車，導(dǎo)致通過(guò)列車擠壞11號(hào)道岔。

（2）武漢局麻城車務(wù)段盯控把關(guān)干部未落實(shí)車務(wù)段施工安 全措施，沒(méi)有盯住進(jìn)路、憑證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且違章指揮，錯(cuò)誤指示車站值班員執(zhí)行施工特定行車辦法。

（3）南昌局向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)違反普速《技規(guī)》規(guī)定，在未收到綠色許可證的情況下，按照車站使用列車無(wú)線調(diào)度通信設(shè)備通知的綠色許可證號(hào)碼和助理值班員顯示的手信號(hào)通過(guò)車站。

3.事故責(zé)任

武漢鐵路局麻城車務(wù)段主要責(zé)任，南昌鐵路局向塘機(jī)務(wù)段次要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）干部職工違章指揮。按照施工計(jì)劃和施工安全措施，周鐵崗站下行線封鎖施工，上行線發(fā)車應(yīng)向司機(jī)交付綠色許可證，但麻城車務(wù)段安技科盯崗干部違章指揮，錯(cuò)誤指示車站值班員采用施工特定行車辦法組織行車，車站值班員也錯(cuò)誤執(zhí)行。

（2）職工違章蠻干。周鐵崗站車站值班員在27232次4道進(jìn)路已準(zhǔn)備到位的情況下，列車調(diào)度員臨時(shí)變更計(jì)劃，27232次待避X218次，辦理X218次Ⅱ道發(fā)車時(shí)，未確認(rèn)列車進(jìn)路上的11號(hào)道岔開(kāi)通位臵，盲目填寫綠色許可證并布臵助理值班員發(fā)出列車。南昌局向塘機(jī)務(wù)段X218次司機(jī)未能發(fā)現(xiàn)并制止周鐵崗站擅自按照施工特定行車辦法組織行車的違章行為。

（2）干部盯控不到位。辦理X218次Ⅱ道發(fā)車時(shí)，車站行車室及現(xiàn)場(chǎng)盯控干部均未盯住關(guān)鍵，未確認(rèn)進(jìn)路上的11號(hào)道岔位臵。

（二）?6.9?漢口站錯(cuò)辦D5239次動(dòng)車組列車閉塞一般C9 事故。

1.事故概況

2015年6月9日18時(shí)56分，武漢局黃岡東至襄陽(yáng)D5240/39次動(dòng)車組列車(CRH2A-192號(hào)，武昌南機(jī)務(wù)段值乘)在漢口站開(kāi)車時(shí)，因值班主任代替車站值班員作業(yè)，向新墩站辦理預(yù)告時(shí)未按規(guī)定使用站間行車電話，僅使用TDCS系統(tǒng)，也未發(fā)現(xiàn)信號(hào)員錯(cuò)誤排列發(fā)車進(jìn)路；車機(jī)聯(lián)控值班員未確認(rèn)發(fā)車進(jìn)路，聯(lián)控用語(yǔ)為去新墩方向，沒(méi)有明確去新墩站還是新墩線路所；操縱司機(jī)在隨乘司機(jī)兩次提出進(jìn)路表示器顯示的方向與固定進(jìn)路不一致的情況下，執(zhí)意盲目行車，導(dǎo)致列車錯(cuò)誤進(jìn)入滬蓉線，構(gòu)成鐵路交通一般C9事故。

2.事故原因

（1）漢口站與新墩站辦理預(yù)告和開(kāi)車報(bào)點(diǎn)，均未使用站間行車電話，僅通過(guò)TDCS系統(tǒng)。信號(hào)員錯(cuò)誤排列進(jìn)路后，未向車站值班員匯報(bào)，車站值班員也未確認(rèn)。聯(lián)控值班員與司機(jī)聯(lián)控時(shí)，未確認(rèn)進(jìn)路，錯(cuò)誤聯(lián)控?D5239次去新墩方向漢口Ⅲ道出站信號(hào)好了?，未明確去新墩站方向，還是新墩線路所方向。

（2）運(yùn)輸處沒(méi)有針對(duì)漢口站銜接新墩站和新墩線路所這種站所合一、名稱相近的特殊情況，制定易于區(qū)分行車方向的聯(lián)控用語(yǔ)，造成車站和司機(jī)日常聯(lián)控時(shí)僅呼新墩，而不呼新墩站或新墩線路所。同時(shí)，運(yùn)輸處不掌握丹水池、漢口、新墩三個(gè)站長(zhǎng)期以來(lái)不執(zhí)行總公司《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，辦理列車預(yù)告和開(kāi)車 報(bào)點(diǎn)，均不使用站間行車電話，僅通過(guò)TDCS系統(tǒng)辦理的情況。

（3）司機(jī)臆測(cè)行車，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)信號(hào)顯示異常并果斷采取措施。操縱司機(jī)在隨乘司機(jī)兩次提出出站信號(hào)機(jī)進(jìn)路表示器顯示的方向與固定進(jìn)路不一致的情況下，執(zhí)意盲目運(yùn)行，沒(méi)有果斷采取停車措施。

3.事故責(zé)任

漢口站主要責(zé)任，局運(yùn)輸處、武昌南機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)。

（1）干部盯控不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控。漢口站運(yùn)轉(zhuǎn)車間干部長(zhǎng)期不落實(shí)關(guān)鍵時(shí)段盯控制度，信號(hào)樓作業(yè)人員?兩紀(jì)?松弛，尤其是交接班前，勞動(dòng)紀(jì)律完全處于失控狀態(tài)。

（2）專業(yè)管理不到位。鐵路局運(yùn)輸處沒(méi)有結(jié)合漢口站實(shí)際制定易于區(qū)分方向的車機(jī)聯(lián)控辦法，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)漢口站《站細(xì)》多方向接發(fā)列車控制措施不完善、聯(lián)控用語(yǔ)易產(chǎn)生歧義等問(wèn)題，日常對(duì)漢口站疏于檢查指導(dǎo)。

（3）機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位。在接近出站信號(hào)機(jī)進(jìn)路表示器前，沒(méi)有落實(shí)呼喚應(yīng)答確認(rèn)進(jìn)路表示器燈位顯示的要求，隨乘司機(jī)發(fā)現(xiàn)進(jìn)路表示器顯示異常，向操縱司機(jī)提出疑問(wèn)時(shí)，司機(jī)未采取果斷措施停車。

二、成都局（C8類1件）

?3.22?貴陽(yáng)南站未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)車一般C8事故。1.事故概況 2015年3月22日，成都局貴陽(yáng)南站5調(diào)（DF7C型5127號(hào)機(jī)車，貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段配屬值乘）解體41074次列車，第一鉤IV場(chǎng)7+38推峰作業(yè)時(shí)，因調(diào)車長(zhǎng)未確認(rèn)7道駝峰輔助信號(hào)，盲目指揮機(jī)車推峰作業(yè)，致使車列越過(guò)關(guān)閉的信號(hào)機(jī)，擠壞4067號(hào)道岔，破壞8道通過(guò)列車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8事故。

2.事故原因

（1）提鉤調(diào)車長(zhǎng)未確認(rèn)7道駝峰輔助信號(hào)，盲目指揮機(jī)車推峰作業(yè)，推峰過(guò)程中也未認(rèn)真了望7道駝峰輔助信號(hào)機(jī)顯示狀態(tài)，違反《技規(guī)》第291條?調(diào)車作業(yè)時(shí)，調(diào)車人員必須正確及時(shí)地顯示信號(hào)…?和第292條?在調(diào)車作業(yè)中，…推進(jìn)車輛運(yùn)行時(shí)，前方進(jìn)路的確認(rèn)由調(diào)車指揮人負(fù)責(zé)?的規(guī)定。在車列越過(guò)7道信號(hào)機(jī)時(shí)，提鉤調(diào)車長(zhǎng)才發(fā)現(xiàn)進(jìn)路不正確，顯示停車信號(hào)后，又顯示起動(dòng)信號(hào)，應(yīng)急處臵不當(dāng)。

（2）機(jī)車乘務(wù)員未確認(rèn)機(jī)車上CIPS復(fù)示的地面信號(hào)，僅憑調(diào)車長(zhǎng)的平調(diào)?推進(jìn)?指令，盲目投入自控模式。

3.事故責(zé)任

貴陽(yáng)南站主要責(zé)任，貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）作業(yè)人員安全責(zé)任心差。貴陽(yáng)南站提鉤調(diào)車長(zhǎng)長(zhǎng)期在上行駝峰區(qū)作業(yè)，誤將Ⅳ8道信號(hào)當(dāng)成Ⅳ7道信號(hào)，盲目解鎖并指揮推進(jìn)。機(jī)車乘務(wù)員推峰前未確認(rèn)地面和機(jī)車復(fù)示信號(hào)，盲目轉(zhuǎn)入自控模式，推峰過(guò)程中也不認(rèn)真了望。（2）技術(shù)管理不到位。貴陽(yáng)南站未制定編組站推峰（預(yù)推）車機(jī)聯(lián)控辦法，調(diào)車長(zhǎng)無(wú)法得知8道貨物列車通過(guò)。《站細(xì)》未明確停止影響接發(fā)列車進(jìn)路調(diào)車作業(yè)時(shí)的聯(lián)系方法，對(duì)調(diào)車機(jī)投入自控和退出自控的時(shí)機(jī)也無(wú)明確規(guī)定。

三、廣鐵集團(tuán)（C9類1件）

?6.17?長(zhǎng)沙動(dòng)車所錯(cuò)辦閉塞發(fā)車一般C9事故。1.事故概況

6月17日，55351次列車（CRH3C-3050號(hào)，廣州動(dòng)車段配屬，廣州機(jī)務(wù)段值乘）計(jì)劃由長(zhǎng)沙動(dòng)車所19道開(kāi)，經(jīng)動(dòng)車走行B線進(jìn)長(zhǎng)沙南站武廣場(chǎng)4道，長(zhǎng)沙南站6時(shí)25分開(kāi)車至廣州南站。5時(shí)23分，長(zhǎng)沙動(dòng)車所車站值班員錯(cuò)誤排列19道經(jīng)動(dòng)車走行C線的進(jìn)路，并將列車錯(cuò)誤發(fā)出至動(dòng)車走行C線。5時(shí)28分，列車調(diào)度員發(fā)現(xiàn)動(dòng)車所錯(cuò)辦發(fā)車進(jìn)路后，根據(jù)值班副主任指示，將列車接入長(zhǎng)沙南站滬昆場(chǎng)24道，換端后5時(shí)47分開(kāi)，6時(shí)01分經(jīng)動(dòng)車走行C線運(yùn)行至長(zhǎng)沙動(dòng)車所13道，6時(shí)19分經(jīng)動(dòng)車走行B線出庫(kù)至長(zhǎng)沙南站武廣場(chǎng)4道。構(gòu)成鐵路交通一般C9類事故。

2.事故原因

動(dòng)車所車站值班員違反高速《技規(guī)》第285條 ?在扳動(dòng)道岔、操縱信號(hào)時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行‘一看、二扳（按）、三確認(rèn)、四顯示（呼喚）’制度?的規(guī)定，發(fā)車前未認(rèn)真核對(duì)線別，錯(cuò)誤排列了55351次19道開(kāi)往動(dòng)車走行C線的發(fā)車進(jìn)路。行車室盯崗人 員擅離崗位，未全過(guò)程盯控車站值班員作業(yè)。

3.事故責(zé)任

長(zhǎng)沙車站全部責(zé)任，追究廣鐵集團(tuán)調(diào)度所隱瞞事故責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）長(zhǎng)沙站生產(chǎn)組織管理不到位。長(zhǎng)沙動(dòng)車所行車室長(zhǎng)期使用非常站控模式，3名車站值班員實(shí)行三班制、每班24小時(shí)，精力難以得到保證。隨著滬昆高鐵開(kāi)通，動(dòng)車所作業(yè)量增大，每班增配一名了盯控人員，但未明確其職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，基本沒(méi)有發(fā)揮盯控作用。

（2）教育培訓(xùn)不到位。長(zhǎng)沙站為接管滬昆線杭長(zhǎng)、長(zhǎng)懷段等新建高鐵，在行車人員不足的情況，從客運(yùn)等崗位調(diào)整了一批職工到高鐵車站值班員崗位，這些人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的行車業(yè)務(wù)培訓(xùn)，且在短時(shí)間內(nèi)單獨(dú)上崗，其接發(fā)列車能力和經(jīng)驗(yàn)均不足。

（3）設(shè)備保安作用發(fā)揮不到位。長(zhǎng)沙動(dòng)車所行車室CTC系統(tǒng)開(kāi)通以來(lái)，一直未啟用進(jìn)路觸發(fā)功能，而由車站值班員人工排列進(jìn)路，埋下錯(cuò)辦隱患。

（4）安全檢查不到位。長(zhǎng)沙動(dòng)車所位臵相對(duì)偏遠(yuǎn)、交通不便，長(zhǎng)沙站、長(zhǎng)沙南站管理人員疏于檢查指導(dǎo)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和糾正動(dòng)車所車站值班員和盯控人員的日常違章行為。

四、北京局（C19類1件）

?7.13?邯鄲站電力機(jī)車進(jìn)入停電區(qū)一般C19事故 1.事故概況 2015年7月13日6時(shí)10分，北京局邯鄲機(jī)務(wù)段HXD21296機(jī)車由邯鄲南站II場(chǎng)經(jīng)邯長(zhǎng)下行線途徑邯鄲南Ⅳ場(chǎng)向邯鄲西場(chǎng)轉(zhuǎn)場(chǎng)。6時(shí)21分，司機(jī)正常斷電（機(jī)車主斷），機(jī)車未降受電弓，滑過(guò)邯長(zhǎng)線邯南Ⅱ場(chǎng)至邯鄲西場(chǎng)下行線K7+538-K7+722處的接觸網(wǎng)分相。6時(shí)22分行至分相合閘標(biāo)后，機(jī)車進(jìn)入邯長(zhǎng)線邯鄲南（不含）至林村（含）間停電作業(yè)區(qū)，構(gòu)成鐵路交通一般C19事故。

2.事故原因

邯鄲站Ⅱ場(chǎng)、Ⅳ場(chǎng)、西場(chǎng)車站值班員在接到接觸網(wǎng)停電維修作業(yè)的調(diào)度命令后，均不核對(duì)調(diào)度命令和停電卡片所注明的停電范圍，不確認(rèn)停電后影響的電力機(jī)車運(yùn)行徑路，盲目簽收；信號(hào)員也未核對(duì)、復(fù)誦調(diào)度命令。車站值班員不布臵、信號(hào)員也未在有關(guān)進(jìn)路按鈕上揭掛?停電?表示牌和加戴安全帽，導(dǎo)致HXD21296號(hào)機(jī)車自Ⅱ場(chǎng)10道開(kāi)車后，由邯長(zhǎng)下行線越過(guò)Ⅳ場(chǎng)至西場(chǎng)間的接觸網(wǎng)分相后，進(jìn)入接觸網(wǎng)停電區(qū)域。

3.事故責(zé)任

北京局邯鄲站全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）作業(yè)層群體違章蠻干。邯鄲站Ⅱ場(chǎng)、Ⅳ場(chǎng)、西場(chǎng)車站值班員在接到接觸網(wǎng)停電維修作業(yè)的調(diào)度命令后，均不核對(duì)調(diào)度命令和停電卡片所注明的停電范圍，不確認(rèn)停電后影響的電力機(jī)車運(yùn)行徑路，盲目簽收。信號(hào)員未核對(duì)、復(fù)誦調(diào)度命令。車站值 班員不布臵、信號(hào)員也未在有關(guān)進(jìn)路按鈕上揭掛?停電?表示牌和加戴安全帽現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控。

（2）技術(shù)規(guī)章不健全。邯鄲站沒(méi)有制定防止電力機(jī)車進(jìn)入無(wú)電區(qū)的具體辦法，沒(méi)有對(duì)作業(yè)流程進(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)無(wú)章可依，職工作業(yè)盲目隨意?！逗惸险靖脑扉_(kāi)通臨時(shí)作業(yè)組織辦法》沒(méi)有明確Ⅱ場(chǎng)、西場(chǎng)間轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)的聯(lián)控辦法和卡控措施。

（3）教育培訓(xùn)不到位。邯鄲南Ⅱ場(chǎng)、Ⅳ場(chǎng)、西場(chǎng)值班員、助理值班員均不清楚信號(hào)樓揭掛的接觸網(wǎng)分段示意圖的用途，長(zhǎng)期以來(lái)接收接觸網(wǎng)停電命令和接觸網(wǎng)維修作業(yè)，不核對(duì)接觸網(wǎng)分段示意圖和停電限制卡。

（4）干部履職不到位、考核不嚴(yán)。接觸網(wǎng)天窗作業(yè)，邯鄲站車間干部長(zhǎng)期不按規(guī)定上崗盯控，邯鄲站也未按規(guī)定考核。

五、南昌局（C9類1件）

?7.24?京九線向塘站錯(cuò)辦閉塞發(fā)車一般C9事故。1.事故概況

2014年7月24日10時(shí)14分，南昌局京九線X41076次貨物列車（DF4B型6472號(hào)，向塘機(jī)務(wù)段值乘）在向塘站發(fā)車作業(yè)時(shí)，車站值班員未核對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃和調(diào)度命令，將本應(yīng)開(kāi)往西環(huán)線生米站方向的列車，錯(cuò)誤開(kāi)往京九線橫崗站方向，且在值乘司機(jī)開(kāi)車前對(duì)列車運(yùn)行方向表示異議后，車站仍堅(jiān)持開(kāi)往京九線橫崗站方向。值乘司機(jī)在未接到調(diào)度命令的情況下，盲目修改支線號(hào)。構(gòu)成鐵路交通一般C9事故。

2.事故原因（1）向塘站車站值班員簽收?準(zhǔn)許X41076次列車在向塘站至樂(lè)化普速場(chǎng)間由原京九徑路，改經(jīng)西環(huán)線運(yùn)行，各站按現(xiàn)點(diǎn)運(yùn)行?的命令后，未認(rèn)真閱讀，也未打印并向助理值班員、信號(hào)員等傳達(dá)。辦理X41076次列車發(fā)車時(shí)，未核對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃和調(diào)度命令，錯(cuò)誤與京九線橫崗站辦理預(yù)告，并布臵信號(hào)員開(kāi)放信號(hào)。當(dāng)司機(jī)告知X41076次列車應(yīng)走西環(huán)線、助理值班員追問(wèn)時(shí)，向塘站車站值班員仍不核對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃、調(diào)度命令，盲目回復(fù)是橫崗方向。

（2）向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)在無(wú)變更徑路調(diào)度命令的情況下，擅自修改支線號(hào)開(kāi)車。

（3）南昌車務(wù)段橫崗站車站值班員在未核對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃和調(diào)度命令的情況下，盲目同意了向塘站車站值班員X41076次列車預(yù)告。

3.事故責(zé)任

向塘西車站主要責(zé)任，追究向塘機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任，車務(wù)段重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）規(guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行。向塘、橫崗站車站值班員違反《技規(guī)》和《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在簽收第12026號(hào)變更X41076次列車基本徑路的調(diào)度命令后，沒(méi)有認(rèn)真閱讀命令內(nèi)容，也沒(méi)有打印并向助理值班員、信號(hào)員等傳達(dá)，辦理列車預(yù)告前，也未核對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃，盲目辦理預(yù)告。向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)違反《技規(guī)》規(guī)定，在無(wú)變更徑路調(diào)度命令的情況下，擅自修改支線號(hào)開(kāi)車。（2）管理制度落實(shí)不到位。向塘運(yùn)轉(zhuǎn)車間交接班制度不落實(shí)，長(zhǎng)期以來(lái)不按規(guī)定召開(kāi)班前點(diǎn)名會(huì)，未組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)調(diào)度日班計(jì)劃，也不對(duì)變更列車運(yùn)行徑路的列車進(jìn)行重點(diǎn)布臵。向塘西站對(duì)向塘運(yùn)轉(zhuǎn)車間長(zhǎng)期以來(lái)不召開(kāi)早生產(chǎn)交班會(huì)失察失管，造成當(dāng)班人員對(duì)日班計(jì)劃，接發(fā)列車變更事項(xiàng)、施工安全重點(diǎn)不掌握。

（3）安全風(fēng)險(xiǎn)研判缺失。運(yùn)輸處對(duì)頻繁調(diào)整列車運(yùn)行徑路的安全風(fēng)險(xiǎn)排查不到位，西環(huán)線與京九線間因運(yùn)輸需要經(jīng)常變更列車運(yùn)行徑路，?7.1?調(diào)圖前日均變更8.4列，調(diào)圖后有增無(wú)減，日均變更達(dá)到8.9列，對(duì)如何優(yōu)化運(yùn)輸組織，降低變更運(yùn)行徑路列車頻次，及時(shí)阻斷調(diào)整變更列車運(yùn)行徑路帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)等方面缺少有效管控措施;調(diào)度所沒(méi)有嚴(yán)格按照列車基本運(yùn)行圖組織日常運(yùn)輸工作，日班列車運(yùn)行計(jì)劃制定不嚴(yán)謹(jǐn)，造成部分多徑路區(qū)段頻繁變更列車運(yùn)行徑路, 給現(xiàn)場(chǎng)接發(fā)列車防錯(cuò)辦埋下安全隱患;向塘西站未針對(duì)多方向接發(fā)列車、機(jī)車進(jìn)出庫(kù)換掛頻繁，列車運(yùn)行圖調(diào)整后西環(huán)線列車運(yùn)行密度加大，與京九線圖定的貨物列車經(jīng)常變更基本徑路等情況，認(rèn)真研判多方向接發(fā)列車的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定防錯(cuò)辦安全卡控措施。

六、蘭州局（C2類1件）

?7.29?蘭新線貨物列車脫軌一般C2事故。1.事故概況

2015年7月29日5時(shí)06分，蘭州局蘭新線X11028次貨物 列車在金昌站IV道通過(guò)時(shí)，因下行線封鎖施工，上行線采用無(wú)聯(lián)鎖方式接車，信號(hào)員未按規(guī)定監(jiān)視進(jìn)路及列車進(jìn)站情況，違章解鎖進(jìn)路上單獨(dú)鎖閉的14號(hào)道岔，盲目單操14/16/18號(hào)道岔，提前準(zhǔn)備后續(xù)Z70次旅客列車1道接車進(jìn)路，造成本務(wù)機(jī)車脫軌，中斷上行正線1小時(shí)44分，構(gòu)成鐵路交通一般C2事故。

2.事故原因

（1）信號(hào)員未得到車站值班員命令，違章解鎖進(jìn)路上單獨(dú)鎖閉的14號(hào)道岔，又盲目單操14/16/18號(hào)道岔，提前準(zhǔn)備后續(xù)旅客列車1道接車進(jìn)路，違反普速《技規(guī)》第352條?扳道、信號(hào)人員在值班時(shí)應(yīng)做到：嚴(yán)格按照車站值班員的接發(fā)列車命令、調(diào)車作業(yè)計(jì)劃，正確及時(shí)地準(zhǔn)備進(jìn)路?和《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》?通過(guò)控制臺(tái)監(jiān)視進(jìn)路、信號(hào)及列車進(jìn)（出）站?。

（2）鐵路局運(yùn)輸處審查編制7月份施工計(jì)劃時(shí)，未核對(duì)運(yùn)行圖，錯(cuò)誤確定上行線接車采用施工特定行車辦法。武威南車務(wù)段技術(shù)信息科也錯(cuò)誤制定了施工特定行車安全措施。7月28日施工日計(jì)劃變更了行車組織方式后，武威南車務(wù)段技術(shù)信息科未重新制定施工行車安全措施。

（3）車站值班員辦理接車時(shí)，應(yīng)采用引導(dǎo)總鎖閉方式開(kāi)放引導(dǎo)信號(hào)接車，但錯(cuò)誤采用人工引導(dǎo)接車，盯控干部沒(méi)有糾正。違反普速《技規(guī)》第359條?進(jìn)站、接車進(jìn)路信號(hào)機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)開(kāi)放引導(dǎo)信號(hào)。引導(dǎo)信號(hào)不能開(kāi)放或無(wú)進(jìn)站信號(hào)機(jī)時(shí)，應(yīng)派引導(dǎo)人員接車?的規(guī)定。3.事故責(zé)任

武威南車務(wù)段主要責(zé)任，追究運(yùn)輸處同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）施工安全管理混亂。施工單位長(zhǎng)期以來(lái)提報(bào)月度施工計(jì)劃隨意，業(yè)務(wù)處施工計(jì)劃審核和運(yùn)輸處月度計(jì)劃編制審查不認(rèn)真，調(diào)度所擅自變更計(jì)劃問(wèn)題頻發(fā)，車務(wù)站段現(xiàn)場(chǎng)安全卡控不力，特別是變更行車組織方式的施工，車務(wù)段不派段業(yè)務(wù)干部盯控，全部交由車站負(fù)責(zé)。

（2）技術(shù)管理存在漏洞。運(yùn)輸處錯(cuò)誤確定上行線接車采用施工特定行車辦法。武威南車務(wù)段技術(shù)信息科也錯(cuò)誤制定了施工特定行車安全措施。7月28日施工日計(jì)劃變更了行車組織方式后，武威南車務(wù)段技術(shù)信息科未重新制定施工行車安全措施。

（3）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)違章蠻干問(wèn)題突出。?7.29?事故發(fā)生前，武威南車務(wù)段就發(fā)生多次車站值班員、信號(hào)員不落實(shí)《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的問(wèn)題，但車務(wù)段沒(méi)有引起重視，沒(méi)有認(rèn)真分析。車務(wù)段自身檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題質(zhì)量不高，對(duì)上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題僅是簡(jiǎn)單考核職工，而不追究有關(guān)管理人員的責(zé)任，長(zhǎng)此以往造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控。

機(jī)務(wù)系統(tǒng)

2015年1月至8月15日，共發(fā)生一般C類事故10件，具體如下：

一、呼和局（1件C8類）

?1.30?烏海站調(diào)車擠岔破壞進(jìn)路C8類事故。1.事故概況

1月30日，呼和局包蘭線烏海站3調(diào)（包西機(jī)務(wù)段DF8B型5347號(hào)牽引）乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線過(guò)程中，沒(méi)有執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控制度和確認(rèn)調(diào)車信號(hào)機(jī)的顯示狀態(tài)，臆測(cè)行車，越過(guò)關(guān)閉的調(diào)車信號(hào)機(jī)擠壞道岔，并破壞了43002次列車接車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8類事故。

2.事故原因

調(diào)車機(jī)乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線作業(yè)過(guò)程中，未執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控和徹底瞭望、呼喚應(yīng)答制度，不確認(rèn)調(diào)車信號(hào)顯示的情況下盲目動(dòng)車，越過(guò)關(guān)閉的信號(hào)機(jī)，將道岔擠壞并破壞了正常的接車進(jìn)路。3.事故責(zé)任

包頭西機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在嚴(yán)重的假標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。機(jī)車乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線作業(yè)過(guò)程中，雖然在該調(diào)車信號(hào)機(jī)前一度停車，看似執(zhí)行調(diào)車作業(yè)“三停兩確認(rèn)”制度，但僅是走形式、擺樣子，在沒(méi)有對(duì)信號(hào)顯示狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，也未進(jìn)行調(diào)車聯(lián)控的情況下，盲目動(dòng)車，特別是機(jī)車擠過(guò)道岔時(shí)，機(jī)車乘務(wù)員也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和聽(tīng)到車下發(fā)出的異音，反映出機(jī)車乘務(wù)員在運(yùn)行中精神狀態(tài)十分松懈。

（2）沒(méi)有發(fā)揮安全風(fēng)險(xiǎn)管控作用。包頭西機(jī)務(wù)段缺乏對(duì)同類事故風(fēng)險(xiǎn)研判的敏感性，沒(méi)有將涉及列車進(jìn)路的調(diào)車作業(yè)納入安全風(fēng)險(xiǎn)控制項(xiàng)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)防控，更沒(méi)有制定針對(duì)性的防范措施，致使聯(lián)控、確認(rèn)信號(hào)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失。同時(shí)，烏海運(yùn)用車間9臺(tái)調(diào)車機(jī)中有5臺(tái)機(jī)車均沒(méi)有安裝視頻監(jiān)控裝臵，無(wú)法對(duì)機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，且管理干部對(duì)烏海站調(diào)車作業(yè)情況檢查極少。

（3）專業(yè)管理弱化，督導(dǎo)檢查不力。機(jī)務(wù)處對(duì)機(jī)務(wù)段邊遠(yuǎn)車間安全管理、專項(xiàng)整治及安全大檢查中存在的問(wèn)題，缺乏有效的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)幫促，導(dǎo)致一些邊遠(yuǎn)車間管理薄弱。近兩年來(lái)，機(jī)務(wù)系統(tǒng)發(fā)生了3件行車事故,有2件發(fā)生在異地車間。尤其近三年多以來(lái)，鐵路局機(jī)務(wù)系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)生調(diào)車作業(yè)事故，主觀上放松了調(diào)車安全管理。

二、西安局（2件C類，1件C24，1件C13）

（一）?2.10?新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段接觸網(wǎng)斷線C24類事故。1.事故概況

2月10日，西安局新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段庫(kù)內(nèi)，陜西惠澤建設(shè)工程集團(tuán)有限公司在修建機(jī)務(wù)段汽車庫(kù)時(shí)，提前施工且擅自使用挖掘機(jī)作業(yè)，將庫(kù)內(nèi)97號(hào)接觸網(wǎng)支柱拉線刮斷，致使拉線彈到接觸網(wǎng)平腕臂上引起接觸網(wǎng)跳閘，重合失敗，影響機(jī)車出庫(kù)，構(gòu)成一般C24類事故。

2.事故原因

新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段對(duì)施工方案審查不嚴(yán)，對(duì)施工項(xiàng)目中未列挖掘機(jī)沒(méi)有提出異議；對(duì)實(shí)際施工使用挖掘機(jī)作業(yè)的事實(shí)，沒(méi)有制止和要求監(jiān)理、施工單位制定相關(guān)防護(hù)措施。同時(shí)監(jiān)管不力，造成挖掘機(jī)刮斷接觸網(wǎng)支柱拉線，是事故發(fā)生的主要原因。施工單位在新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段、西安供電段施工監(jiān)控人員未到場(chǎng)、無(wú)計(jì)劃的情況下，超范圍擅自使用挖掘機(jī)提前拆除圍墻、平整場(chǎng)地，刮斷接觸網(wǎng)支柱拉線，是事故發(fā)生的直接原因。

3.事故責(zé)任

新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段主要責(zé)任、陜西惠澤建設(shè)工程集團(tuán)有限公司同等主要責(zé)任，陜西同大鐵道建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司、西安供電段重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段作為施工主體單位，施工安全管理存在漏洞。一是施工方案審查不認(rèn)真，把關(guān)不嚴(yán)。二是安全意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)施工單位在實(shí)際施工中擅自使用挖掘機(jī)挖基礎(chǔ)、平整場(chǎng)地的事實(shí)，沒(méi)有及時(shí)制止、上報(bào)，也未要求監(jiān)理、施工單位制定機(jī)械作業(yè)防護(hù)監(jiān)控措施。三是施工卡控措施不到位，沒(méi)有采取有效的措施防止和杜絕施工單位提前施工。四是忽視和放松了對(duì)段內(nèi)施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的研判及控制。

（二）?5.7?陽(yáng)安線4906次客運(yùn)列車碰撞彩鋼板C13類事故

1.事故概況

5月7日，西安局陽(yáng)安線4906次客運(yùn)列車（安康機(jī)務(wù)段SS7C型0171號(hào)機(jī)車）運(yùn)行到五里鋪至安康站間K347+210m處，碰撞被大風(fēng)刮至線路左側(cè)侵限的彩鋼板，被迫停于K347+509m處請(qǐng)求救援。

2.事故原因

陽(yáng)安二線建設(shè)征地、拆遷開(kāi)始，當(dāng)?shù)卮迕襦嵏Ｐ慵业耐粨艚ㄔO(shè)房屋處于在建中，屋頂彩鋼板固定不到位，當(dāng)日突起的6-7級(jí)大風(fēng)將該屋頂寬約4米、長(zhǎng)約12米的彩鋼板整體掀起，彩鋼板上部侵入限界，被4906次機(jī)車撞上。是事故發(fā)生的直接原因。漢中工務(wù)段日常對(duì)鐵路安全保護(hù)區(qū)巡視檢查不認(rèn)真，對(duì)線路周邊違章施工、違章建筑制止不力，是事故發(fā)生的主要原因。事故發(fā)生后，漢中車務(wù)段、安康機(jī)務(wù)段未及時(shí)向路局匯報(bào)真實(shí)情況，而是與漢中工務(wù)段一起隱瞞事故，負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

3.事故責(zé)任

漢中工務(wù)段主要責(zé)任，漢中車務(wù)段、安康機(jī)務(wù)段同等主要責(zé) 任。

4.事故教訓(xùn)

事故發(fā)生后，漢中車務(wù)段、安康機(jī)務(wù)段和漢中工務(wù)段相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和干部職工極不負(fù)責(zé)，沒(méi)有如實(shí)向路局匯報(bào)事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，而是心存僥幸、攻守同盟、隱瞞事故。反映出部分單位領(lǐng)導(dǎo)干部沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》，安全意識(shí)差，日常執(zhí)行紀(jì)律不嚴(yán)格。

三、武漢局（1件C11類）

?2.18?機(jī)車乘務(wù)員班中飲酒C11類事故。1.事故概況

2月18日13時(shí)59分，K1064次客運(yùn)列車(HXD3C型0217機(jī)車，武漢局襄陽(yáng)機(jī)務(wù)段配屬并值乘)運(yùn)行至鄭州局管內(nèi)焦柳線魯山站至平頂山西站間，因值乘司機(jī)當(dāng)班飲酒后精神恍惚，無(wú)法正常操縱機(jī)車，致使列車惰力運(yùn)行直至停在分相無(wú)電區(qū)內(nèi)，隨后列車向后溜逸5米，機(jī)車LKJ啟動(dòng)防溜自停。經(jīng)救援，15時(shí)18分列車于區(qū)間開(kāi)車，共耽誤本列1小時(shí)19分，構(gòu)成鐵路交通一般C11類事故。

2.事故原因

襄陽(yáng)機(jī)務(wù)段值乘司機(jī)嚴(yán)重違反《技規(guī)》第245條?行車有關(guān)人員，接班前須充分休息，嚴(yán)禁飲酒?、機(jī)務(wù)《操規(guī)》第5條?出乘前必須充分休息，嚴(yán)禁飲酒?，以及總公司《機(jī)務(wù)系統(tǒng)基本規(guī)章制度紅線管理辦法》(運(yùn)機(jī)運(yùn)用函“2014”33號(hào))等規(guī)定，在 非操縱端司機(jī)室間休期間飲酒，在換班操縱后因酒精作用，精神恍惚喪失操縱能力，無(wú)法正常操縱機(jī)車，導(dǎo)致K1064次客運(yùn)列車失控被迫停在分相無(wú)電區(qū)內(nèi)，并產(chǎn)生向后溜逸，是該起事故發(fā)生的直接原因。

3.事故責(zé)任

襄陽(yáng)機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

一是襄陽(yáng)機(jī)務(wù)段酒精測(cè)試管理基本要求不落實(shí)，酒精測(cè)試管理制度存在漏洞，外點(diǎn)酒精測(cè)試設(shè)備配備不到位，也沒(méi)有規(guī)定指導(dǎo)司機(jī)以上管理人員的日常檢查職責(zé)和量化要求。二是貫徹落實(shí)總公司春運(yùn)安全措施不到位，春運(yùn)工作安排中沒(méi)有對(duì)檢查酒測(cè)工作提出任何要求。三是機(jī)車6A系統(tǒng)日常管理制度落實(shí)不到位，視頻抽調(diào)質(zhì)量不高，存在避重就輕現(xiàn)象。四是安全紅線及?兩違?分析教育力度不夠，對(duì)發(fā)生?紅線?及違章違紀(jì)人員管理，事后分析多于事前教育，考核大于幫教，以致職工?紅線?意識(shí)不深，再次發(fā)生同類問(wèn)題。五是車隊(duì)安全管理基礎(chǔ)不牢。主要表現(xiàn)在對(duì)關(guān)鍵人排摸卡控不到位，對(duì)職工思想教育、安全教育工作流于形式，對(duì)行車關(guān)鍵工種存在失管失控的問(wèn)題。

四、南昌局（1件C9類）

?3.20?滬昆線41052次貨車本務(wù)機(jī)車調(diào)車作業(yè)越出站界C9類事故。

1.事故概況

3月20日，南昌局滬昆線41052次貨物列車本務(wù)機(jī)車（向塘機(jī)務(wù)段DF4B型9195號(hào)）在樟樹(shù)站4道牽引16輛穿越正線調(diào) 車時(shí)，機(jī)車乘務(wù)員在未辦理越出站界調(diào)車手續(xù)的情況下盲目越過(guò)X進(jìn)站信號(hào)機(jī)，構(gòu)成鐵路交通一般C9類事故。

2.事故原因

（1）機(jī)車乘務(wù)員值乘機(jī)班違反《技規(guī)》（普速部分）第287條和第308條的規(guī)定，在調(diào)車牽出過(guò)程中，注意力不集中、瞭望不徹底，沒(méi)有正確執(zhí)行信號(hào)顯示的要求，在不具備越出站界調(diào)車的情況下，盲目越過(guò)站界，是事故發(fā)生的主要原因。

（2）機(jī)車乘務(wù)員對(duì)站場(chǎng)信號(hào)機(jī)設(shè)臵不熟悉，對(duì)需經(jīng)過(guò)的調(diào)車進(jìn)路、信號(hào)機(jī)位臵設(shè)臵等情況不清楚，盲目求快，是事故發(fā)生的重要原因。

（3）車站值班員沒(méi)有利用處于空閑狀態(tài)的牽出線進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，違規(guī)排列調(diào)車進(jìn)路，是事故發(fā)生的重要原因。

（4）電務(wù)處專業(yè)管理存在不足?！赌喜F路局軌道電路分路不良區(qū)段管理辦法》第3.2.3點(diǎn)的規(guī)定，不符合鐵路總公司軌道電路分路不良管理辦法的相關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的管理原因。

3.事故責(zé)任

向塘機(jī)務(wù)段主要責(zé)任，南昌車務(wù)段重要責(zé)任，追究電務(wù)處重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）機(jī)車乘務(wù)員未養(yǎng)成良好作業(yè)習(xí)慣，日常學(xué)習(xí)流于形式。牽出時(shí)司機(jī)分散精力計(jì)算走行距離，學(xué)習(xí)司機(jī)行車知識(shí)極其欠缺，不清楚信號(hào)機(jī)的位臵和違章越出站界的后果，并且在停車后仍不清楚已越過(guò)進(jìn)站信號(hào)機(jī)。（2）機(jī)務(wù)段沒(méi)有制定切實(shí)有效的中間站穿越正線調(diào)車安全卡控措施，只是簡(jiǎn)單的要求司機(jī)執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控，確認(rèn)信號(hào)、道岔，沒(méi)有研判出穿越正線調(diào)車可能越過(guò)車站最外方進(jìn)站信號(hào)機(jī)重大風(fēng)險(xiǎn)，措施無(wú)針對(duì)性。車間對(duì)主要站場(chǎng)設(shè)備學(xué)習(xí)講解少，也未將機(jī)車越過(guò)車站最外方道岔判斷方法和防調(diào)車冒進(jìn)反向進(jìn)站信號(hào)機(jī)的措施向機(jī)車乘務(wù)員講清、講透。

（3）機(jī)務(wù)處職能作用發(fā)揮不到位。機(jī)務(wù)處對(duì)鐵路總公司通報(bào)的典型事故通報(bào)只是利用交班會(huì)進(jìn)行口頭傳達(dá)，未結(jié)合鐵路局機(jī)務(wù)系統(tǒng)實(shí)際制定安全措施，沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。

五、成都局（C類2件，1件C8類，1件C12類）

（一）成都局?3.22?貴陽(yáng)南站調(diào)車擠岔破壞進(jìn)路C8類事故。

1.事故概況

3月22日，成都局龍南線貴陽(yáng)南站利用5調(diào)（貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段DF7C型5127號(hào)機(jī)車，調(diào)機(jī)自動(dòng)化）執(zhí)行第17單調(diào)車作業(yè)時(shí)，提鉤調(diào)車員未認(rèn)真確認(rèn)預(yù)推信號(hào)，指揮機(jī)車推峰作業(yè)，機(jī)車乘務(wù)員違反規(guī)定擅自投入自控模式，致使調(diào)車車列越過(guò)關(guān)閉的TFIV7信號(hào)機(jī)，擠壞道岔并破壞48212次列車進(jìn)路，構(gòu)成一般C8類事故。

2.事故原因

（1）提鉤調(diào)車長(zhǎng)違反《技規(guī)》第292條、291條的規(guī)定，未認(rèn)真確認(rèn)調(diào)車信號(hào)，盲目發(fā)出?推進(jìn)?指令，是造成此次事故 的直接原因。

（2）機(jī)車乘務(wù)員違反《BDZ型編組站調(diào)機(jī)自動(dòng)化系統(tǒng)機(jī)車乘務(wù)員操作方法》中自控投入的條件第二條?地面信號(hào)開(kāi)放并且機(jī)車信號(hào)（CIPS界面復(fù)示的地面信號(hào)）復(fù)示?，僅憑調(diào)車員的平調(diào)?推進(jìn)?指令，擅自投入自控模式，也是造成此次事故的主要原因。

3.事故責(zé)任

貴陽(yáng)南車站主要責(zé)任，貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）機(jī)車乘務(wù)員有章不循，業(yè)務(wù)技能較差。日常對(duì)BDZ機(jī)車顯示面板信號(hào)從來(lái)不確認(rèn)，也不掌握BDZ自控投入的4個(gè)前提條件，導(dǎo)致違章蠻干，盲目將BDZ進(jìn)入自控模式。

（2）指導(dǎo)司機(jī)未將該司機(jī)列為關(guān)鍵人進(jìn)行和重點(diǎn)幫促。車間對(duì)日常檢查不到位，日常沒(méi)有STP和BDZ使用方面的問(wèn)題。機(jī)務(wù)段各層面對(duì)2010年開(kāi)始使用BDZ型調(diào)機(jī)自動(dòng)系統(tǒng)投入自控條件不清，也未制訂相關(guān)安全防范措施。

（二）滬昆線回送救援列車部件脫落C12類事故。1.事故概況

8月7日，成都局滬昆線57021次（貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段值乘，該段配屬SS3型0536號(hào)機(jī)車）運(yùn)行至新窯站Ⅰ道通過(guò)時(shí)，因機(jī)后第7位救援列車軌道起重機(jī)（貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段配屬NS1602－401３號(hào)）由于走行部部件脫落，打壞新窯站1、3號(hào)道岔設(shè)備，構(gòu)成鐵路 交通一般C12類事故。

2.事故原因

貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段吊車NS1602-4013號(hào)在無(wú)火回送前，作業(yè)人員違反吊車無(wú)火回送的規(guī)定，未對(duì)吊車回送狀態(tài)安全裝臵進(jìn)行檢查，運(yùn)行途中鎖閉嚙合油缸撥叉與機(jī)械鎖定卡板的別針失效，造成減速箱振動(dòng)移位，傳動(dòng)軸偏心變形，軸承端蓋螺栓損壞后軸承端蓋與箱體脫開(kāi)，減速箱體破損脫落導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.事故責(zé)任

貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段負(fù)事故全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段未制定NS1602鐵路起重機(jī)檢查標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可循，機(jī)務(wù)段沒(méi)有按照《運(yùn)規(guī)》60條要求對(duì)軌道起重機(jī)進(jìn)行全面技術(shù)檢查作業(yè)并填寫軌道起重機(jī)回送狀態(tài)鑒定書，檢查人員也未進(jìn)行檢查，導(dǎo)致設(shè)備隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。成都局未按照《鐵路機(jī)車運(yùn)用管理規(guī)程》（鐵運(yùn)“2000”7號(hào)）第60條規(guī)定制定鐵路局管內(nèi)軌道起重機(jī)的回送辦法，貴陽(yáng)機(jī)務(wù)段也未制定軌道起重機(jī)的回送管理辦法。

六、青藏公司（1件C14類）

?4.24?蘭青線85001次機(jī)車帶電過(guò)分相燒斷接觸網(wǎng)C14類事故

1.事故概況

4月24日，西寧機(jī)務(wù)段擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù)的85001次貨物列車在蘭青線花莊至水車灣間，因機(jī)車乘務(wù)員在斷電標(biāo)處未按規(guī)定斷 開(kāi)機(jī)車主斷路器，帶電進(jìn)入K41分相，造成接觸網(wǎng)承力索燒斷，構(gòu)成鐵路交通一般C14事故。

2.事故原因

值乘機(jī)班違反《技規(guī)》335條、《操規(guī)》第25條，以及總公司機(jī)務(wù)系統(tǒng)安全紅線管理等規(guī)定，在列車運(yùn)行中打盹睡覺(jué)，未確認(rèn)信號(hào)標(biāo)志、也未執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，導(dǎo)致機(jī)車在未斷開(kāi)主斷路器的情況下，帶電進(jìn)入分相中性區(qū)，是造成接觸網(wǎng)接觸線燒斷的直接原因。

3.事故責(zé)任

青藏鐵路公司西寧機(jī)務(wù)段負(fù)全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）機(jī)車乘務(wù)員嚴(yán)重違章。學(xué)習(xí)司機(jī)自控能力差，在列車運(yùn)行中睡覺(jué)；司機(jī)未起到機(jī)班管理責(zé)任，不僅未及時(shí)提醒和制止學(xué)習(xí)司機(jī)的違章行為，自己也違章睡覺(jué)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。同時(shí)，司機(jī)在發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)異常后，未及時(shí)采取停車和降弓措施，盲目維持運(yùn)行。

（2）車間管理不到位。該機(jī)班包保指導(dǎo)司機(jī)參加脫產(chǎn)培訓(xùn)，車隊(duì)也未安排臨時(shí)包保，造成該機(jī)班在長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，處于無(wú)指導(dǎo)司機(jī)包保的狀態(tài)。

（3）安全紅線管理不到位。機(jī)務(wù)段沒(méi)有認(rèn)真吸取2014年以來(lái)該段發(fā)生的“6.25”、“6.27”、“1.23”事故教訓(xùn)，導(dǎo)致瞭望性事故重復(fù)發(fā)生。安全科、車間對(duì)乘務(wù)員運(yùn)行中盹睡觸犯紅線的問(wèn)題整改跟蹤、落實(shí)不到位。

七、鄭州局（1件C12類）

鄭州局?4.26?回送機(jī)車動(dòng)輪弛緩C12類事故。1.事故概況

4月26日18時(shí)17分，北京局京廣線57461次（HXD2B型0417號(hào)機(jī)車，北京局配屬并值乘，附掛鄭州局回送5臺(tái)新出廠HXN3B型機(jī)車）運(yùn)行至清風(fēng)店站3道停車。18時(shí)40分，負(fù)責(zé)回送機(jī)車押運(yùn)的鄭州局鄭州機(jī)務(wù)段司機(jī)向車站報(bào)告，機(jī)次二位HXN3B型0008號(hào)回送機(jī)車左二動(dòng)輪弛緩（輪箍與輪轂弛緩標(biāo)記錯(cuò)開(kāi)70mm），構(gòu)成鐵路交通一般C12類事故。

2.事故原因

機(jī)車出廠前，大連廠技術(shù)人員在無(wú)火回送操作時(shí)，沒(méi)有按規(guī)定將機(jī)車左側(cè)二軸停放制動(dòng)裝臵切除，機(jī)車乘務(wù)員也沒(méi)有檢查確認(rèn)，導(dǎo)致機(jī)車左側(cè)二軸動(dòng)輪抱閘運(yùn)行后發(fā)生弛緩。

3.事故責(zé)任

大連機(jī)車車輛有限公司、鄭州機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

負(fù)責(zé)機(jī)車回送押運(yùn)的鄭州局機(jī)車乘務(wù)員在沈陽(yáng)局金州站已經(jīng)發(fā)現(xiàn)機(jī)車動(dòng)輪弛緩，但隱瞞不報(bào)，仍然冒險(xiǎn)運(yùn)行1300多公里。事故暴露出鄭州局沒(méi)有吸取2012年?12.6?新鄉(xiāng)機(jī)務(wù)段在2名回送機(jī)車乘務(wù)員飲酒侵入正線被列車撞軋死亡、2014年南寧局?1〃13?衡柳線 K150次客車脫軌A類事故和鄭州局?10〃14?隴海線T193次客車附掛回送機(jī)車因彈停裝臵抱閘D類事故教訓(xùn)，對(duì)總公司機(jī)車回送安全有關(guān)規(guī)定不落實(shí)，機(jī)車乘務(wù)員安全意識(shí)淡漠，盲目冒險(xiǎn)帶車運(yùn)行等突出問(wèn)題。

八、北京局（1件C10類）

北京局?7.24?京廣線完縣站X11523次貨物列車冒進(jìn)信號(hào)C10類事故。

1.事故概況

7月24日，北京局京廣線完縣站3道X11523次貨物列車（邯鄲機(jī)務(wù)段HXD2B-469號(hào)機(jī)車、石家莊電力機(jī)務(wù)段司機(jī)）向下行發(fā)車時(shí)，因司機(jī)錯(cuò)誤操作導(dǎo)致列車退行303米并擠壞9號(hào)道岔進(jìn)入站內(nèi)下行正線，構(gòu)成鐵路交通一般C10類事故。

2.事故原因

石家莊電力機(jī)務(wù)段司機(jī)在完線站3道開(kāi)車時(shí)，錯(cuò)誤將機(jī)車運(yùn)行方向臵于退行位，司機(jī)精力不集中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致提手柄加載時(shí)列車退行擠壞9號(hào)道岔進(jìn)入站內(nèi)下行正線，是此次事故發(fā)生的直接原因。

3.事故責(zé)任

石家莊電力機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）作業(yè)紀(jì)律渙散。值乘司機(jī)在工作中做與本職工作無(wú)關(guān)的事，精神不集中，在準(zhǔn)備開(kāi)車時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)微機(jī)屏換向指示后向就盲目動(dòng)車，起動(dòng)后仍未認(rèn)真了望線路，換乘司機(jī)互控不到位，在列車起動(dòng)后沒(méi)有確認(rèn)前方進(jìn)路，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)列車在開(kāi)車后向后 退行。并且，該機(jī)班采取措施不果斷，司機(jī)在車站連續(xù)三次呼叫停車后才采取常用制動(dòng)停車，錯(cuò)過(guò)了防止事故的最后時(shí)機(jī)。

（2）安全風(fēng)險(xiǎn)研判控制不到位。該事故主要責(zé)任人崗位責(zé)任心差，日常違章違紀(jì)問(wèn)題十分突出，今年前7個(gè)月中有6個(gè)月評(píng)價(jià)為失格，但班組、車隊(duì)和車間并未列為關(guān)鍵人進(jìn)行重點(diǎn)幫教和卡控。隨乘司機(jī)為新職司機(jī)，人員搭班不合理。機(jī)務(wù)段安全隱患排查不到位，沒(méi)有針對(duì)HXD2B型機(jī)車在DDU屏進(jìn)行換向操作沒(méi)有操作手柄、機(jī)車運(yùn)行方向與信號(hào)接收器線圈沒(méi)有聯(lián)鎖關(guān)系，致使機(jī)車退行時(shí)LKJ起不到控制作用的安全隱患進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判，也沒(méi)有制定相應(yīng)安全控制措施。車間干部中間站檢查少，現(xiàn)場(chǎng)檢查控制不到位。

供電系統(tǒng)

2015年1月至8月15日至，共發(fā)生一般C類事故22件，具體如下:

一、西安局（2件C14類）

（一）?4.11?襄渝線旬陽(yáng)至呂河站間接觸網(wǎng)斷線一般C14類事故。

1.事故概況

2015年4月11日12時(shí)42分，西安鐵路局襄渝線91021次貨運(yùn)列車運(yùn)行到旬陽(yáng)至呂河站間下行線k269+500m處，因機(jī)后第4位（N17AK5068000）車輛上裝載的康明斯汽車苫布及捆綁繩索纏繞在接觸網(wǎng)設(shè)備上，造成K269+510接觸網(wǎng)接觸線斷線停車。15時(shí)43分接觸網(wǎng)恢復(fù)供電，影響貨車8列、客車11列。

2.事故原因

機(jī)后第四位車輛上裝載的汽車后車廂敞開(kāi)無(wú)苫布遮擋，在順列車運(yùn)行方向行駛至隧道內(nèi)時(shí)受?風(fēng)洞?效應(yīng)，風(fēng)力進(jìn)入汽車后廂內(nèi)形成較強(qiáng)張力，同時(shí)由于汽車苫布質(zhì)地較薄（僅0.5mm），抗風(fēng)能力差，受強(qiáng)力撕裂，加固環(huán)與苫布脫離，捆綁繩索斷裂，導(dǎo)致捆綁加固繩索及苫布隨風(fēng)揚(yáng)起纏繞在接觸網(wǎng)導(dǎo)線、定位管等 接觸網(wǎng)設(shè)備上，在機(jī)車牽引拉力的作用下，造成接觸網(wǎng)導(dǎo)線斷線。

3.事故責(zé)任

汽車托運(yùn)單位武警181師全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）裝車單位裝車檢查不認(rèn)真，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理苫布加固環(huán)大多與苫布脫離以及多處朽爛的問(wèn)題，導(dǎo)致苫布撕裂。

（2）汽車苫布質(zhì)地較薄僅有0.5mm，抗風(fēng)能力弱，裹包的邊繩反復(fù)使用、疲勞，抗拉力減弱，容易發(fā)生異常。

（3）裝車單位（軍方）安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)苫布在運(yùn)行中安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，在裝車時(shí)未預(yù)測(cè)到汽車逆向運(yùn)行，對(duì)運(yùn)行中易出現(xiàn)的問(wèn)題缺乏有針對(duì)性的防范措施。

（二）?7.12?隴海線C14類事故（1）事故概況

2015年7月12日13時(shí)58分，華山站3道上跨橋下接觸網(wǎng)承力索（中性區(qū)）西側(cè)隔斷絕緣子（聚四氟乙烯）斷裂、接地造成華山變電所217#饋線跳閘，重合失敗。經(jīng)供電部門搶修后14時(shí)57分接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

（2）事故原因

華山站3道接觸網(wǎng)承力索分段絕緣子運(yùn)行至今已達(dá)12年，超壽命管理周期運(yùn)行，絕緣子老化，強(qiáng)度滿足不了張力要求，在張力作用下，分段絕緣子從鐵帽處斷裂。

（3）事故責(zé)任 西安供電段全部責(zé)任。（4）事故教訓(xùn)

31（1）西安供電段對(duì)設(shè)備管理不善，沒(méi)有定期對(duì)設(shè)備使用周期進(jìn)行核對(duì)分析，沒(méi)有及時(shí)安排對(duì)使用壽命到期的絕緣部件更換，致使上網(wǎng)絕緣子超周期運(yùn)行。

（2）供電處及西安供電段對(duì)聚四氟乙烯絕緣子的檢修、檢查標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有具體規(guī)定。西安供電段技術(shù)科對(duì)該批次的聚四氟乙烯絕緣子的合格證、說(shuō)明書等有關(guān)技術(shù)資料保存不全。

二、鄭州局（2件Ｃ類，1件C14,1件24）

（一）?4.26?鄭西高鐵接觸網(wǎng)承力索斷線一般C14事故 1.事故概況

2015年4月26日22時(shí)25分，鄭州局鄭西高鐵洛陽(yáng)龍門至澠池南上行K734+163處接觸網(wǎng)承力索發(fā)生斷線，澠池南站至洛陽(yáng)龍門站下行接觸網(wǎng)重合成功，上行重合失敗。27日0時(shí)20分至1時(shí)47分，接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

2.事故原因

大雨受風(fēng)力等因素影響，雨水從鄭西高鐵洛陽(yáng)龍門至澠池南K734+163跨線橋西側(cè)橋壁面呈水柱狀向下流，水柱短接橋梁底部邊沿的接地鋼板和橋下承力索，由于承力索安裝有絕緣護(hù)套管，承力索受流發(fā)熱釋放不出來(lái)，過(guò)熱變軟，強(qiáng)度降低，最終在張力作用下拉斷。

3.事故責(zé)任 洛陽(yáng)供電段全部責(zé)任 4.事故教訓(xùn)

（1）供電處專業(yè)管理不到位。供電處絕緣套管的壽命管理認(rèn)識(shí)不到位，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行運(yùn)供供電函“2013”421號(hào)文有關(guān)規(guī)

定，沒(méi)有制定具體的絕緣套管更換計(jì)劃，沒(méi)有督促站段更換超周期的絕緣套管，設(shè)備管理不到位。

（2）絕緣護(hù)套管整治不力。鄭西高鐵洛陽(yáng)供電段管內(nèi)有112座跨線橋，38座隧道，該段在安排絕緣套管隱患整治時(shí)，2014、2015兩年僅將22座橋的絕緣套管拆除，更換為承力索預(yù)絞式護(hù)線條，剩余14950米絕緣護(hù)套管沒(méi)有具體更換計(jì)劃。

（3）應(yīng)急處臵預(yù)案不完善。車輛處沒(méi)有制定受電弓損壞情況下的應(yīng)急處臵辦法，導(dǎo)致隨車機(jī)械師僅檢查損壞的受電弓，沒(méi)有檢查目視正常的受電弓，致使另一損壞4車受電弓沒(méi)有檢查，延誤了故障排查處理。

（4）應(yīng)急能力亟需提高。一是調(diào)度所得知斷線的信息后，列車調(diào)度員沒(méi)有第一時(shí)間通知供電工區(qū)軌道車準(zhǔn)備出動(dòng)，在知道G2014次動(dòng)車滯留上行區(qū)間的信息，沒(méi)有采取通知相鄰的供電工區(qū)軌道車出動(dòng)，延誤了供電搶修。二是調(diào)度各工種間配合不到位。事故情況下調(diào)度所調(diào)度員之間缺乏有效協(xié)調(diào)和溝通，日常缺乏聯(lián)合摸擬演練，相關(guān)信息不能及時(shí)傳遞，造成事故處臵過(guò)程中各自為戰(zhàn)，現(xiàn)場(chǎng)人員處臵過(guò)程忙亂無(wú)序，延誤時(shí)間。

（二）?7.24?太焦線無(wú)調(diào)度命令進(jìn)行跨越電氣化鐵路施工構(gòu)成一般C24事故。

1.事故概況

2015年7月24日7時(shí)07分，鄭州局新鄉(xiāng)供電段晉城供電車間主任巡檢發(fā)現(xiàn)山西同誠(chéng)科技有限公司違規(guī)在太焦線東元慶至?xí)x城北間K331+150處進(jìn)行跨越通信電纜施工，立即制止。10時(shí)20分，新鄉(xiāng)供電段申請(qǐng)接觸網(wǎng)停電對(duì)已經(jīng)跨越的通信光纜進(jìn)

行拆除，10時(shí)29分拆除完畢，接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

2.事故原因

山西同誠(chéng)科技有限公司違規(guī)在未經(jīng)鐵路部門辦理相關(guān)手續(xù)的情況下，無(wú)計(jì)劃擅自進(jìn)行跨越電氣化鐵路施工，危及給鐵路運(yùn)輸安全。

3.事故責(zé)任

山西同誠(chéng)科技有限公司全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

加大對(duì)行車設(shè)備巡視檢查力度，遇到類似情況，堅(jiān)決予以制止，確保鐵路行車安全。

三、武漢局（1件Ｃ14類）

?7.14?滬蓉線補(bǔ)償滑輪不銹鋼銷釘斷裂一般C14類事故。1.事故概況

7月14日9時(shí)18分,K8090次客運(yùn)機(jī)車運(yùn)行至滬蓉線巴東站至長(zhǎng)陽(yáng)站間K1202+800處停車，司機(jī)向行調(diào)報(bào)告，接觸網(wǎng)塌網(wǎng)。11時(shí)43分，供電搶修恢復(fù)供電。影響客車11列。

2.事故原因

1552#接觸線下錨補(bǔ)償裝臵動(dòng)滑輪與杵環(huán)桿連接的不銹鋼銷釘外部有銹斑，內(nèi)部存在質(zhì)量缺陷，在長(zhǎng)期剪切力作用下，突然發(fā)生折斷，造成動(dòng)滑輪從與杵環(huán)桿連接處脫開(kāi)、塌網(wǎng)。

3.事故責(zé)任

保定朝雄電氣化電力器材有限公司主要責(zé)任，追究襄陽(yáng)供電段同等主要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

34（1）安全風(fēng)險(xiǎn)研判不全面。襄陽(yáng)供電段針對(duì)接觸網(wǎng)下錨承受張力不銹鋼銷釘研究不深入、認(rèn)識(shí)不足。針對(duì)不銹鋼部件銹蝕問(wèn)題，危害性認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)的監(jiān)測(cè)、檢測(cè)、檢查措施和制度也未建立。

（2）日常設(shè)備檢修質(zhì)量不高。襄陽(yáng)供電段在2015年5月11日的補(bǔ)償裝臵檢修過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該處不銹鋼銷釘已出現(xiàn)銹蝕的問(wèn)題，導(dǎo)致該缺陷沒(méi)有及時(shí)處理。

（3）應(yīng)急處臵能力亟待提高。襄陽(yáng)供電段巴東供電工班應(yīng)急能力不強(qiáng)，日常故障、事故演練沒(méi)有按照?全員、全場(chǎng)景、全過(guò)程?的要求進(jìn)行，流于形式。駐站聯(lián)絡(luò)員到達(dá)運(yùn)轉(zhuǎn)室后，只是口頭向車站申請(qǐng)作業(yè)車出動(dòng)，未及時(shí)與電調(diào)、行調(diào)聯(lián)系，30分鐘后才登記運(yùn)統(tǒng)－46，延誤了搶修出動(dòng)時(shí)間。

四、廣鐵集團(tuán)（1件C類）

?8.15?京廣線茶嶺站至趙李橋站接觸網(wǎng)斷線鐵路交通一般C14類事故。

1.事故概況

8月15日9時(shí)09分，蒲圻至茶嶺站上、下行接觸網(wǎng)無(wú)電。9時(shí)40分，長(zhǎng)沙工務(wù)段巡線人員檢查發(fā)現(xiàn)京廣上、下行K1347+650處地方電力部門橫跨京廣線的35KV高壓線避雷線斷線并墜落在京廣上、下行線接觸網(wǎng)線上，接觸網(wǎng)承力索斷線掉在股道上，立即向車站值班員及段調(diào)度報(bào)告。12時(shí)01分，下行線接觸網(wǎng)恢復(fù)供電，12時(shí)39分，上行線接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。影響客車共計(jì)14列、特快行郵1列及貨車28列。

2.事故原因

跨越鐵路兩側(cè)的供電鐵塔為42號(hào)、43號(hào)塔間的電力避雷線自1992年投入運(yùn)行以來(lái)從未按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行檢查維護(hù)，避雷線銹蝕嚴(yán)重，設(shè)備失修嚴(yán)重。加之事發(fā)當(dāng)日雷暴天氣，雷擊電流將跨越京廣鐵路的35KV電力避雷線從鐵路東側(cè)42號(hào)鐵塔頂懸垂線夾處燒斷，燒斷的架空地線墜落至鐵路上下行接觸網(wǎng)承力索上，接觸網(wǎng)接地短路，燒斷上下行承力索。

3.事故責(zé)任

國(guó)網(wǎng)湖北省電力公司赤壁市供電公司全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）巡視、檢查流于形式。赤壁市供電公司每次巡視只是外觀肉眼檢查或采用望遠(yuǎn)鏡方式，巡視記錄只是在?線路巡視作業(yè)卡?上打鉤，設(shè)備開(kāi)通運(yùn)行23年以來(lái)沒(méi)有進(jìn)行帶電登桿檢查，沒(méi)有按照中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DL/T741--2010《架空輸電線運(yùn)行規(guī)程》第6.2.2條?設(shè)備巡視以地面巡視為主，可以按照一定的比例進(jìn)行帶電登桿（塔）檢查，重點(diǎn)對(duì)導(dǎo)線、絕緣子、金具、附屬設(shè)施的完好情況進(jìn)行全面檢查?規(guī)定。

（2）設(shè)備日常維護(hù)清掃不達(dá)標(biāo)。赤壁市供電公司設(shè)備檢修沒(méi)有按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DL/T741--2010《架空輸電線運(yùn)行規(guī)程》第7條檢測(cè)中?表7檢測(cè)項(xiàng)目與周期?規(guī)定：?大跨越導(dǎo)線、地線震動(dòng)測(cè)量周期為2-5年，絕緣子污穢度測(cè)量周期為1年，絕緣子金屬附件檢查周期為2年（投運(yùn)后第5年開(kāi)始抽查）等?，進(jìn)行檢測(cè)和記錄。

（3）供電部門應(yīng)急處臵有待加強(qiáng)。一是因臨湘網(wǎng)工區(qū)為巡守工區(qū)，搶修力量薄弱，長(zhǎng)沙供電段未立即通知鄰近的岳陽(yáng)南網(wǎng)

工區(qū)出動(dòng)搶修。二是應(yīng)急搶修能力需提高，下行接觸網(wǎng)搶修恢復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

五、南昌局（2件C14類）

（一）?5.15?京九線九江南站至九江西站間下行線接觸線和承力索燒斷一般C14類事故。

1.事故概況

2015年5月15日18時(shí)46分，南昌鐵路局京九線37075次貨物列車運(yùn)行至九江南站至九江西站間下行線K1319+269m處因機(jī)車前增壓器油封破損機(jī)油泄漏，機(jī)油隨廢氣從煙囪噴出，形成油霧并燃燒，導(dǎo)致接觸線和承力索短路熔斷。16日0時(shí)27分，恢復(fù)供電。

2.事故原因

因前增壓器油封破損造成機(jī)油泄漏，機(jī)油隨廢氣從煙囪噴出，形成油霧并燃燒，加之機(jī)車停于公路跨鐵路上立交橋下面，燃燒的高溫油氣遇橋梁底面阻礙形成回流，導(dǎo)致接觸網(wǎng)線和承力索短路熔斷。

3.事故責(zé)任

大連澤隆機(jī)械有限公司全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）大連澤隆機(jī)械有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)增壓器質(zhì)量不穩(wěn)造成行車事故要進(jìn)行擴(kuò)大分析，從增壓器材質(zhì)、設(shè)備安裝、工藝卡控質(zhì)量源頭進(jìn)行技術(shù)分析，找出發(fā)生事故深層次的原因，舉一反三，制定有效整改措施，防止發(fā)生類似事故。

（2）合肥機(jī)務(wù)段要規(guī)范機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)行中應(yīng)加

強(qiáng)對(duì)各部件的巡視檢查，以及對(duì)各顯示屏及儀表顯示狀態(tài)的監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)異常，正確判斷，果斷處臵，防止引發(fā)接觸網(wǎng)事故。

（二）?5.17?南昌站接觸網(wǎng)斷線一般C14類事故。1.事故概況

2015年5月17日6時(shí)58分，南昌站二場(chǎng)1道東側(cè)4層自建居民樓住戶在拆除舊煙囪時(shí)，煙囪傾斜落地過(guò)程中與南昌站二場(chǎng)1道33號(hào)至35號(hào)桿承力索接觸放電，導(dǎo)致南昌局京九線向南下行臂跳閘，7時(shí)35分供電現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)跨中承力索斷線。8時(shí)23分，恢復(fù)供電，影響客車18列。

2.事故原因

南昌站二場(chǎng)1道旁自建房居民吳志剛違反《鐵路安全管理?xiàng)l例》第三十二條?在鐵路線路安全保護(hù)區(qū)及其鄰近區(qū)域建造或者設(shè)臵的建筑物、構(gòu)筑物、設(shè)備等，不得進(jìn)入國(guó)家規(guī)定的鐵路建筑限界?以及第五十三條?禁止實(shí)施下列危害電氣化鐵路設(shè)施的行為：第五款.觸碰電氣化鐵路接觸網(wǎng)?的規(guī)定，在拆除距離南昌站二場(chǎng)1道電氣化鐵路線路中心9.4米的自建房外墻上鐵制煙囪時(shí)，未通知鐵路相關(guān)部門進(jìn)行配合，擅自進(jìn)行拆除的過(guò)程中，煙囪傾倒侵入鐵路限界，并觸碰南昌二場(chǎng)1道接觸網(wǎng)承力索，導(dǎo)致承力索短路接地跳閘，燒斷該處承力索。

3.事故責(zé)任

自建房居民吳志剛?cè)控?zé)任。

六、濟(jì)南局（C14類1件）

?6.15?京九線定陶站至普連集站間下行線承力索斷線一般C14類事故。

1.事故概況

6月15日18時(shí)31分，1487次旅客列車運(yùn)行至京九下行線定陶站至普連集站間，機(jī)車前擋風(fēng)玻璃與已斷的接觸網(wǎng)承力索發(fā)生刮碰，列車停于定陶站至普連集站間下行線606km401m處，同時(shí)京九下行線7019、7021供電單元接觸網(wǎng)跳閘且自動(dòng)重合失敗。經(jīng)處臵，20時(shí)45分恢復(fù)供電，影響客車12列、貨車5列。

2.事故原因

京九下行線定陶站至普連集站15#支柱分區(qū)所下行F1分相網(wǎng)上隔離開(kāi)關(guān)誤動(dòng)作，致使中性區(qū)帶電，當(dāng)電力機(jī)車通過(guò)時(shí)，受電弓短接分相，燒傷承力索，承力索在張力作用下拉斷。

3.事故責(zé)任

山東科匯電力自動(dòng)化股份有限公司主要責(zé)任，北京南凱自動(dòng)化系統(tǒng)工程有限公司、濟(jì)南鐵路局濟(jì)南供電段重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）山東科匯電力自動(dòng)化股份有限公司提供的配電自動(dòng)化監(jiān)控器（PZK-100D）內(nèi)電源模塊電壓和配電自動(dòng)化監(jiān)控器CPU運(yùn)行不穩(wěn)定，導(dǎo)致15#支柱分區(qū)所下行F1分相網(wǎng)上隔離開(kāi)關(guān)誤動(dòng)作，致使中性區(qū)帶電，電力機(jī)車通過(guò)分相時(shí)受電弓滑板短接，引發(fā)相間短路，承力索燒傷、斷線，并下垂，調(diào)度沒(méi)有及時(shí)扣停后續(xù)列車，被后續(xù)列車刮碰。

（2）北京南凱自動(dòng)化系統(tǒng)工程有限公司提供的主站系統(tǒng)將定陶分區(qū)所下行分相F1隔離開(kāi)關(guān)的?合閘變位?當(dāng)作常規(guī)報(bào)警信息，僅以實(shí)時(shí)文字方式記錄，但該記錄只有電調(diào)點(diǎn)擊打開(kāi)后方能閱覽發(fā)現(xiàn)，此報(bào)警信息沒(méi)有音響報(bào)警和推圖功能，導(dǎo)致電調(diào)不

能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)該異常現(xiàn)象并及時(shí)處理，主站系統(tǒng)功能亟需完善。

（3）濟(jì)南供電段對(duì)配電自動(dòng)化監(jiān)控系統(tǒng)缺乏檢測(cè)維護(hù)手段，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理監(jiān)控器電源不穩(wěn)定的缺陷。事發(fā)后供電段搶險(xiǎn)指揮人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備故障情況了解不全面，制定的處臵方案不妥當(dāng)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)承力索燒傷、斷線，導(dǎo)致斷線與機(jī)車碰撞。

七、上海局（4件C類）

（一）?1.29?京滬線高家營(yíng)站至三鋪站一般C類事故。1.事故概況

1月29日5時(shí)36分,上海鐵路局京滬線高家營(yíng)站至三鋪站間K816 + 979處上跨鐵路G30(連云港至霍爾果斯)高速公路立交橋發(fā)生公路交通事故碰斷護(hù)網(wǎng)掉落，碰壞下行接觸網(wǎng)接觸網(wǎng)承力索。影響下行客車7列貨車2列。

2.事故原因

上跨鐵路G30(連云港至霍爾果斯)高速公路立交橋發(fā)生公路交通事故。

3.事故責(zé)任

肇事汽車駕駛員宋全喜全部責(zé)任。

（二）?3.10?滬寧城際下行線上海西至上海站間弓網(wǎng)C16事故.1.事故概況

3月10日18時(shí)37分,上海局滬寧城際601單元瞬間跳閘，重合閘失敗。20時(shí)28分，搶修恢復(fù)供電，同時(shí)登記K3+630至K3+400處降弓通過(guò)。3月10日21時(shí)22分起，滬寧城際上海西

至上海站間接觸網(wǎng)發(fā)生故障，分別造成0D306、D4621、G7025次列車弓網(wǎng)故障。

2.事故原因

12號(hào)線岔限制管西側(cè)脫出侵限是造成弓網(wǎng)事故的直接原因。

3.事故責(zé)任

杭州維管段主要責(zé)任，中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司、西安鐵一院工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司重要責(zé)任，追究杭州供電段重要責(zé)任，追究路局供電處專業(yè)管理責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）施工單位中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司偷工減料是事故的主要原因。

（2）杭州維管段日常檢修維護(hù)不到位是事故的又一主要原因。

（3）監(jiān)理單位西安鐵一院工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任不落實(shí)是事故的重要原因。

（4）杭州供電段驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)、運(yùn)營(yíng)監(jiān)管不到位是事故的又一重要原因。

（三）?3.21?京滬線滸墅關(guān)站II道接觸網(wǎng)承力索斷線一般C14事故。

1.事故概況

3月21日9時(shí)54分,上海鐵路局京滬線京滬40單元接觸網(wǎng)跳閘，重合成功。經(jīng)杭州維管段搶修人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)滸墅關(guān)站074#柱非支承力索斷線。10時(shí)35分申請(qǐng)滸墅關(guān)站上行線站內(nèi)4、41 6、8道封鎖，進(jìn)行接觸網(wǎng)搶修，11時(shí)25分，供電處理恢復(fù)供電。

2.事故原因

3月20日，滸墅關(guān)站074#非支承力索上方硬橫梁鳥巢被處臵后，在21日上午，在原地再次搭建鳥巢時(shí)，長(zhǎng)樹(shù)枝將承力索與硬橫梁短接，由于樹(shù)枝潮濕，造成放電短路，燒斷承力索。

3.事故責(zé)任

中鐵電氣化運(yùn)營(yíng)管理有限公司上海維管處杭州維管段全部責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

杭州維管段鳥害整治不力，雖然及時(shí)處理了已發(fā)現(xiàn)的鳥巢，也采取了涂抹驅(qū)鳥劑等措施，但沒(méi)有及時(shí)在已發(fā)生建巢處加裝驅(qū)鳥裝臵，并加強(qiáng)對(duì)該處的巡查，防鳥措施落實(shí)不到位。

（四）?6.19?京滬線呂城站接觸網(wǎng)斷線鐵路交通一般C14事故。

1.事故概況

2015年6月19日23時(shí)40分54秒，京滬線丹陽(yáng)牽引變電所30供電單元停電，重合閘失敗。23時(shí)51分，試送電失敗。20日00時(shí)08分，南京維管段巡視發(fā)現(xiàn)：呂城站4道承力索斷線。經(jīng)搶修，00時(shí)55分恢復(fù)京滬30單元正常供電。期間影響列車10趟。

2.事故原因

一條蛇在呂城站4道上方人行天橋板梁間隙爬行過(guò)程中，尾部下垂搭接呂城站4道接觸網(wǎng)承力索，造成接地短路，導(dǎo)致承力索斷線。

3.事故責(zé)任

中鐵電氣化鐵路運(yùn)營(yíng)管理有限公司南京維管段非責(zé)任事故。4.事故教訓(xùn)

供電部門外部環(huán)境隱患排查有死角。南京維管段對(duì)上跨低凈空橋的排查不到位，特別對(duì)橋梁間縫隙可能造成的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取必要封堵措施。

八、太原局（C14類2件）

（一）?6.24?南同蒲線平遙站分段絕緣器處接觸線抽脫一般C14類事故。

1.事故概況

6月24日5：05分，X30004次列車到達(dá)平遙站，5：06分機(jī)車司機(jī)匯報(bào)平遙站站內(nèi)上行452km+800m處接觸網(wǎng)故障，經(jīng)搶修人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)為上下行渡線間分段絕緣器處接頭線夾與接觸線分離，影響上下行列車運(yùn)行。5：50分接觸網(wǎng)停電，6：50分處理完畢接觸網(wǎng)恢復(fù)供電，影響客車3列，貨車5列。

2.事故原因

平遙站南咽喉22#-24#道岔上下行渡線間的分段絕緣器接頭線夾緊固螺栓日常檢查維護(hù)不到位，未能全部緊固到位，使得分段絕緣器接頭線夾卡槽與接觸線燕尾槽夾持力不足，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期運(yùn)行，在補(bǔ)償張力等作用下，接觸線逐步發(fā)生滑移，最終從接頭線夾內(nèi)脫出。

3.事故責(zé)任

侯馬北供電段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）檢修質(zhì)量不高問(wèn)題突出。班組在設(shè)備日常檢修維護(hù)中應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)接觸網(wǎng)重點(diǎn)設(shè)備，在日

常的巡視、檢測(cè)、檢修過(guò)程中，作業(yè)人員要嚴(yán)格按照檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)和流程執(zhí)行，進(jìn)一步提高接觸網(wǎng)設(shè)備的檢修質(zhì)量。

（2）檢修驗(yàn)收制度亟需完善。設(shè)備檢修質(zhì)量不高的問(wèn)題暴露出供電段日常檢修質(zhì)量控制制度缺失，無(wú)人對(duì)檢修過(guò)程和檢修后設(shè)備質(zhì)量檢修驗(yàn)收。供電段應(yīng)完善檢修質(zhì)量控制和驗(yàn)收制度，確保檢修人員按標(biāo)作業(yè)，檢修質(zhì)量有保證。

（3）干部對(duì)作業(yè)過(guò)程的檢查指導(dǎo)不夠。供電段各級(jí)管理人員要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員作業(yè)過(guò)程的檢查指導(dǎo)，督促作業(yè)人員落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正日常作業(yè)過(guò)程中不按標(biāo)作業(yè)的問(wèn)題，最大限度解決設(shè)備漏檢漏修的問(wèn)題。

（二）?7.4?南同蒲上行線洪洞至辛堡間承力索補(bǔ)償繩抽脫一般C24類事故。

1.事故概況

7月4日10時(shí)03分南同蒲線臨汾北-辛堡區(qū)間上行接觸網(wǎng)跳閘，重合失敗，10時(shí)11分路局供電調(diào)度通知南同蒲線臨汾站至趙城站間上行接觸網(wǎng)跳閘；10時(shí)15分供電人員匯報(bào)辛堡至洪洞間上行K589+400處 52#接觸網(wǎng)支柱承力索補(bǔ)償裝臵墜砣串落地，調(diào)整補(bǔ)償b值作業(yè)的緊線器從墜砣桿上脫開(kāi)，承力索補(bǔ)償裝臵墜砣串與補(bǔ)償繩分離。12時(shí)00分經(jīng)供電搶修完畢，恢復(fù)供電，影響上行線行車1小時(shí)57分。影響客車2列、貨物列車4列。

2.事故原因

侯馬北供電段趙城接觸網(wǎng)工區(qū)作業(yè)人員在南同蒲線洪洞至辛堡間上行52#支柱處調(diào)整承力索下錨補(bǔ)償裝臵b值過(guò)程中，由于作業(yè)人員操作不當(dāng)，墜砣桿處楔形緊線器滑移，松脫，承力索補(bǔ)償裝臵墜砣串與補(bǔ)償繩分離、落地，補(bǔ)償繩隨在承力索張力作

用下，隨承力索上竄，承力索絕緣子與接觸線下錨絕緣子錯(cuò)位，下錨絕緣子上安裝的雙重絕緣跳線發(fā)生偏斜，與接觸線帶電部分間距不足，引起接觸網(wǎng)放電跳閘。

3.事故責(zé)任

鐵路局供電處主要責(zé)任，侯馬北供電段重要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）違反上級(jí)規(guī)章規(guī)定，違章作業(yè)。供電處違反鐵運(yùn)“2012”280文61條規(guī)定，將本應(yīng)點(diǎn)內(nèi)作業(yè)項(xiàng)目納入點(diǎn)外作業(yè)項(xiàng)目，直接導(dǎo)致供電段違章作業(yè)。

（2）作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，應(yīng)急能力不強(qiáng)。作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程未對(duì)楔形緊線器采取防滑措施，在遇有應(yīng)急情況下，應(yīng)對(duì)失誤，導(dǎo)致緊線器滑移、脫落。

九、成都局（C類3件）

（一）?3.19?成渝線榮昌站接觸網(wǎng)一般C14類事故。1.事故概況

2時(shí)40分，成渝線X41730次榮昌站3道停車，執(zhí)行調(diào)車作業(yè)計(jì)劃：3代8、4-

8、3+本列，3時(shí)15分作業(yè)至4-8時(shí)，車頂閃弧光，司機(jī)（B節(jié)操縱、升A節(jié)后弓）發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)晃動(dòng)，立即采取緊急停車措施（速度11km/h，走行18米停車），機(jī)車受電弓鉆弓、刮壞4線接觸網(wǎng)兩根吊弦和分段器前的電連接線，造成接觸網(wǎng)跳閘停電。4時(shí)29分接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

2.事故原因

重慶供電段日常設(shè)備養(yǎng)護(hù)不到位，榮昌站4道接觸網(wǎng)接觸線與分段絕緣器的接頭線夾固定不牢，一端導(dǎo)線從線夾抽脫、下垂，45 通過(guò)的電力機(jī)車受電弓鉆弓，與下垂的接觸線刮碰，引起接觸網(wǎng)跳閘

3.事故責(zé)任

重慶供電段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）檢修質(zhì)量不高。班組執(zhí)行工藝和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)差，在緊固螺栓時(shí)未按照線夾力矩情況進(jìn)行扭矩，為事故埋下隱患。

（2）落實(shí)季節(jié)性安全重點(diǎn)工作不到位。永川供電車間沒(méi)有按照供電處《關(guān)于開(kāi)展冬季及春運(yùn)前供水電設(shè)備隱患排查整治的通知》和供電段的要求，認(rèn)真督促各工區(qū)開(kāi)展導(dǎo)線接頭隱患排查整治。

（二）?5.28?成昆線超范圍施工一般C24類事故。1.事故概況

5月28日14時(shí)48分，成昆線燕崗～九里區(qū)間，因成都建筑段在峨眉內(nèi)燃機(jī)車檢修基地災(zāi)后重建工地進(jìn)行C類監(jiān)管施工過(guò)程中超范圍進(jìn)行吊裝作業(yè)，由于吊車支撐失穩(wěn)傾斜，吊裝物侵入燕崗～九里區(qū)間K161+930處接觸網(wǎng)限界影響正常行車，經(jīng)相關(guān)單位配合處理后于16時(shí)16分恢復(fù)正常行車。影響客車1列、貨車5列。

2.事故原因 成都建筑段 3.事故責(zé)任

成都建筑段主要責(zé)任，成都大西南鐵路監(jiān)理有限公司同等主要責(zé)任、成都局土房處重要責(zé)任、西昌供電段事故次要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）專業(yè)吊裝違規(guī)外包。西南鐵路房屋建筑公司將天溝板吊裝工程外包給成都博蓉臵業(yè)集團(tuán)有限公司，兩者未簽訂外包協(xié)議并明確各自的責(zé)權(quán)利，更未簽訂相應(yīng)安全協(xié)議。

（2）現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)盯控不到位。雖然西南鐵路房屋建筑公司和成都大西南鐵路監(jiān)理有限公司派員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)進(jìn)行盯控，但均對(duì)多日連續(xù)下雨以及現(xiàn)場(chǎng)地面未硬化等安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不到位，心中無(wú)數(shù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指出汽車吊支腿安裝不牢固等問(wèn)題。

（3）監(jiān)理部門工作底線缺失。對(duì)于西南鐵路房屋建筑公司提報(bào)的《峨眉內(nèi)燃機(jī)車檢修基地災(zāi)后重建工程綜合檢修庫(kù)鋼結(jié)構(gòu)吊裝方案》和《鋼結(jié)構(gòu)及屋面板吊裝應(yīng)急預(yù)案》，成都大西南鐵路監(jiān)理有限公司沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)吊裝對(duì)施工監(jiān)管等級(jí)的重大影響并及時(shí)對(duì)其予以糾正，反而違規(guī)對(duì)其進(jìn)行審查同意。

（4）施工監(jiān)管會(huì)簽和審批走過(guò)場(chǎng)。對(duì)于西南鐵路房屋建筑公司上報(bào)的施工監(jiān)管計(jì)劃，西昌工務(wù)段、成都電務(wù)段、西昌供電段、成都通信段、峨眉車務(wù)段等施工配合單位以及成都局工務(wù)處、土房處、運(yùn)輸處（施工辦）等職能部門均是一簽了之、一批了之。對(duì)于西南鐵路房屋建筑公司提報(bào)的粗略施工內(nèi)容，沒(méi)有主動(dòng)進(jìn)行核對(duì)和查看，從而導(dǎo)致了本應(yīng)列為B類監(jiān)管的施工錯(cuò)誤地列為C類監(jiān)管。

（5）西昌供電段監(jiān)管不力。5月28日工區(qū)人員在九里～沙灣區(qū)間天窗點(diǎn)作業(yè)，14時(shí)左右作業(yè)完畢返回工區(qū)途中未發(fā)現(xiàn)汽車吊作業(yè)。同時(shí)，查車間、工區(qū)，未對(duì)此工程未制定監(jiān)管方案，47 日常監(jiān)管不力。

（三）?8.3?襄渝線興隆場(chǎng)站軌道車擠壞道岔一般C8類事故。

1.事故概況

8月3日，成都局襄渝線北碚～興隆場(chǎng)站間發(fā)生弓網(wǎng)故障，重慶供電段開(kāi)行軌道車進(jìn)行設(shè)備檢修后回興隆場(chǎng)站待開(kāi)，軌道車司機(jī)在沒(méi)有按規(guī)定采取防溜措施情況下，關(guān)閉作業(yè)車發(fā)動(dòng)機(jī)，跟班干部也未進(jìn)行督促糾正，軌道車因制動(dòng)缸泄漏發(fā)生溜逸，擠壞道岔并破壞45743次貨運(yùn)列車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8類事故。

2.事故原因

57061次列車司機(jī)嚴(yán)重違反《接觸網(wǎng)作業(yè)車管理規(guī)則》第51條?接觸網(wǎng)作業(yè)車在站內(nèi)等、會(huì)列車時(shí)，須進(jìn)行保壓制動(dòng)，嚴(yán)禁關(guān)閉發(fā)動(dòng)機(jī)，按規(guī)定及時(shí)檢查走行部?；第52條?接觸網(wǎng)作業(yè)車在車站停放時(shí)，須有人留守，同時(shí)在列車前、后兩端進(jìn)行防護(hù)和防溜處理。?等規(guī)定，在興隆場(chǎng)站Ⅵ場(chǎng)1道停留時(shí)，僅采用保壓制動(dòng)，違章關(guān)閉作業(yè)車發(fā)動(dòng)機(jī)，且在停機(jī)停留時(shí)未采取擰緊人力制動(dòng)機(jī)或鐵鞋防溜措施，致使作業(yè)車制動(dòng)缸泄漏無(wú)制動(dòng)力后發(fā)生溜逸、擠壞道岔，導(dǎo)致Ⅵ場(chǎng)4道開(kāi)放的45743次出發(fā)信號(hào)機(jī)恢復(fù)定位。

3.事故責(zé)任 重慶供電段全部責(zé)任 4.事故教訓(xùn)

48（1）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)嚴(yán)重違章。57061次作業(yè)車司機(jī)違章作業(yè)，在沒(méi)有采取鐵鞋防溜措施、拉緊手制動(dòng)，擅自關(guān)閉作業(yè)車發(fā)動(dòng)機(jī)及GYK監(jiān)控裝臵電源，使作業(yè)車制動(dòng)缸泄漏無(wú)制動(dòng)力后在坡道上發(fā)生溜逸，擠壞道岔，致使興隆場(chǎng)站Ⅵ場(chǎng)4道已開(kāi)放的出發(fā)信號(hào)機(jī)恢復(fù)定位。

（2）工區(qū)作業(yè)車司乘人員應(yīng)急處臵不力。一是在車輛發(fā)生溜逸后，司乘人員沒(méi)有第一時(shí)間采取手制動(dòng)機(jī)制動(dòng)最有效的制動(dòng)措施，造成處臵效果差，車輛溜逸無(wú)法控制。二是信息匯報(bào)不及時(shí)。作業(yè)車司機(jī)段成和副司機(jī)張杰，在車輛發(fā)生溜逸停車后，沒(méi)有第一時(shí)間向車站值班員匯報(bào)，沒(méi)有意識(shí)到可能帶來(lái)的安全隱患，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，暴露出供電作業(yè)車乘務(wù)員對(duì)全路相關(guān)事故的教訓(xùn)不吸取、不深刻。

（3）干部現(xiàn)場(chǎng)盯控流于形式。車間干部對(duì)不熟悉行車安全規(guī)章，不懂作業(yè)車的運(yùn)用安全規(guī)定，事發(fā)當(dāng)日，北碚供電車間主任跟班添乘，在作業(yè)車司機(jī)在沒(méi)有做好防溜措施情況下違章關(guān)閉發(fā)動(dòng)機(jī)，到發(fā)生溜逸長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)53分鐘時(shí)間中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)更談不上制止；北碚供電車間主任本人7月份月發(fā)現(xiàn)問(wèn)題11個(gè)，均沒(méi)有軌道車專業(yè)方面問(wèn)題。暴露出車間干部對(duì)軌道車專業(yè)管理知識(shí)匱乏、把關(guān)不嚴(yán)和現(xiàn)場(chǎng)履職不到情況。

（4）車間監(jiān)控分析管理不到位。一是對(duì)自輪設(shè)備專業(yè)管理重視不足。北碚供電車間管理有作業(yè)車工區(qū)只有1個(gè)，但2015年1至7月通過(guò)作業(yè)車GYK數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)司機(jī)違章就有7件，車間百趟出車問(wèn)題件數(shù)7.87%為全段最高。從車間主管技術(shù)人員到指導(dǎo)司機(jī)敏感性不高，未針對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行整改，司乘人員違章

屢禁不止。二是GYK數(shù)據(jù)運(yùn)用分析管理混亂。成都局4月下發(fā)了《成都鐵路局自輪設(shè)備GYK運(yùn)用安全管理辦法》，對(duì)全局GYK數(shù)據(jù)運(yùn)用分析進(jìn)行了規(guī)范，提出了GYK數(shù)據(jù)三級(jí)分析要求，明確車間要開(kāi)展自輪設(shè)備調(diào)車防溜、出入庫(kù)等兩個(gè)安全專題分析，但車間至今未開(kāi)展該項(xiàng)工作，車間無(wú)一管理人員熟悉該辦法。

（5）供電段設(shè)備專業(yè)管理存在差距。一是對(duì)軌道車運(yùn)行管理差距較大。供電段設(shè)備科、動(dòng)力設(shè)備車間及供電車間分別對(duì)應(yīng)軌道車設(shè)備的履歷管理、檢修及運(yùn)用，從檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)看，在絕大多數(shù)為設(shè)備檢修質(zhì)量方面，而對(duì)乘務(wù)員操作運(yùn)用、監(jiān)控分析方面問(wèn)題較少。二是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題質(zhì)量不高。4月至7月檢查出作業(yè)車作業(yè)項(xiàng)問(wèn)題共計(jì)100個(gè)，其中高質(zhì)量問(wèn)題16個(gè)，作業(yè)車作業(yè)項(xiàng)高質(zhì)量問(wèn)題相對(duì)較少，僅占作業(yè)項(xiàng)總數(shù)的16%。暴露出段各級(jí)對(duì)軌道車專業(yè)管理不到位、重視不足問(wèn)題。三是監(jiān)控分析存在漏洞在段作業(yè)車GYK分析中對(duì)作業(yè)車中間站停留的分析重點(diǎn)不突出。未能查找出對(duì)停留車輛采取措施的GYK分析方法，納入重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)中間站長(zhǎng)時(shí)間停留的安全卡控存在漏洞。

（6）供電段專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。一是管內(nèi)坡道情況不掌握。段相關(guān)專業(yè)管理部門對(duì)管內(nèi)線路重點(diǎn)車站的坡道情況排查不到位，沒(méi)有針對(duì)各車間管內(nèi)線路情況，制定線路縱斷面坡道情況并配備到每一臺(tái)車。二是關(guān)鍵設(shè)備把關(guān)和控制不嚴(yán)。作業(yè)車在委外制動(dòng)校驗(yàn)后，制動(dòng)系統(tǒng)有漏風(fēng)現(xiàn)象，造成整車制動(dòng)效果差。同時(shí)段配臵的帶鎖閉裝臵防溜鐵鞋必須雙手解鎖后才能安設(shè)，應(yīng)急處臵效果不好。段在設(shè)備管理中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在安全風(fēng)險(xiǎn)。

十、南寧局（C14類1件）

第二篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來(lái)發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點(diǎn)：一是安全責(zé)任制不落實(shí)，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實(shí)存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過(guò)對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)；通過(guò)事故案例對(duì)照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長(zhǎng)，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動(dòng)，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不深入。

二、機(jī)械傷害

2006年2月15日16時(shí)，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長(zhǎng)申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動(dòng)，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動(dòng)閥門試車，先試了四號(hào)閥位，再試三號(hào)閥位，申某某在現(xiàn)場(chǎng)觀察見(jiàn)閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號(hào)閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動(dòng)作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號(hào)閥位的指令，閥盤無(wú)法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過(guò)程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過(guò)程中組織不到位；在試閥過(guò)程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬(wàn)某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸中擊中萬(wàn)某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒(méi)有按照要求對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開(kāi)放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動(dòng) DF23#輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車時(shí),開(kāi)啟電動(dòng)三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動(dòng)三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒(méi)有正確騎坐電動(dòng)三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中，沒(méi)有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動(dòng)調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危害進(jìn)行充分的識(shí)別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動(dòng)機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識(shí)薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識(shí)差，到工作現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車輛振動(dòng)，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對(duì)車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過(guò)程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開(kāi)發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過(guò)濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過(guò)濾器。在吊裝的過(guò)程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過(guò)濾器瞬間滑落，將馬某的右手無(wú)名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過(guò)濾器未放平，且斜吊過(guò)濾器，過(guò)濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識(shí)別斜吊過(guò)濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號(hào)，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識(shí)薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有主動(dòng)閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過(guò)叉車通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒(méi)有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場(chǎng)存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過(guò)去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無(wú)法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機(jī)械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺(tái)上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺(tái)上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34#位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢(shì)過(guò)重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識(shí)薄弱，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識(shí)別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對(duì)計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識(shí)別不到位，現(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來(lái)工具對(duì)落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長(zhǎng)顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會(huì)同陸某某處理灰斗搭橋問(wèn)題。陸某某打開(kāi)#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢(shì)將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無(wú)名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對(duì)設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場(chǎng)存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有對(duì)作業(yè)過(guò)程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場(chǎng)管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對(duì)于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以及現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)對(duì)習(xí)慣性違章沒(méi)有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心長(zhǎng)絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號(hào)位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過(guò)程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒(méi)有對(duì)卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對(duì)性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對(duì)卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識(shí)要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長(zhǎng)絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無(wú)清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在問(wèn)題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對(duì)管道內(nèi)有無(wú)物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開(kāi)閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過(guò)程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無(wú)誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過(guò)程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識(shí)淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對(duì)公司有關(guān)部門及上級(jí)檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無(wú)睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長(zhǎng)張某進(jìn)行熔體過(guò)濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過(guò)濾器切換過(guò)程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)谂欧诺倪^(guò)程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開(kāi)大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長(zhǎng)絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對(duì)這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識(shí)不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過(guò)濾器清洗作業(yè)，由于過(guò)濾器排盡管線堵塞，拱形過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過(guò)濾器頂蓋時(shí)過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過(guò)濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過(guò)濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無(wú)法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對(duì)排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車到現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第三篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場(chǎng)處理故障過(guò)程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報(bào)。

一、事故單位概況

撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬(wàn)噸/年。

三、事故經(jīng)過(guò) 1、2008年11月6日，10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報(bào)修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。2、13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進(jìn)行救護(hù)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時(shí)趕到，經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對(duì)所作業(yè)檢修，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，嚴(yán)重違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時(shí)局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點(diǎn)，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報(bào)修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。

2、作業(yè)單位對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機(jī)觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過(guò)

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開(kāi)，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。《規(guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過(guò)

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進(jìn)入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長(zhǎng)韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒(méi)有找到電工，便回班拉來(lái)了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開(kāi)關(guān)刀閘下，韓某沒(méi)有過(guò)問(wèn)便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個(gè)位置掛燈時(shí)，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時(shí)，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開(kāi)關(guān)上，班長(zhǎng)韓某發(fā)現(xiàn)卻沒(méi)有進(jìn)行過(guò)問(wèn)和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過(guò)12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴(yán)禁進(jìn)行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護(hù)人。

四、機(jī)械行業(yè)典型事故案例分析

盡管國(guó)家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí)；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來(lái)，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒(méi)有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無(wú)安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購(gòu)置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干 作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽(tīng)到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒(méi)有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)

一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長(zhǎng)了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒(méi)出什么事，所以他覺(jué)得用不用木棒無(wú)所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過(guò)血的手寫成的。我們千萬(wàn)不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛(ài)護(hù)自己的雙手就是愛(ài)護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們?cè)诠ぷ髦?，可能?huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣

做出的，但不知你是否想過(guò)，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過(guò)嗎?在有危 7 險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄幔钅秤悬c(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開(kāi)動(dòng)行車，李某沒(méi)注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來(lái)傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，我們都要有“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬(wàn)不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒(méi)有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過(guò)緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長(zhǎng)度為1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L(zhǎng)度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場(chǎng)死亡。

上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒(méi)有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬(wàn)不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來(lái)講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒(méi)有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽(tīng)到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一起這樣的事故。一名擋車女工沒(méi)有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒(méi)有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮餍D(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動(dòng)資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，在工作中自覺(jué)遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例匯編

安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故

1．事故經(jīng)過(guò)

2003年5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2．事故原因（1）、運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。3．防范措施

（1）緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

（2）對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。（3）、對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。

二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的110KV開(kāi)關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開(kāi)關(guān)對(duì)人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時(shí)由于110KV母聯(lián)開(kāi)關(guān)拒動(dòng)，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。

事故前#1機(jī)組計(jì)劃小修，#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運(yùn)行，＃1100為母聯(lián)開(kāi)關(guān)，#0廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時(shí)，電氣分場(chǎng)在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開(kāi)關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃1101開(kāi)關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開(kāi)關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開(kāi)關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開(kāi)關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開(kāi)關(guān)放電后，渭棗開(kāi)關(guān)、#1102開(kāi)關(guān)、渭董開(kāi)關(guān)跳閘，母差動(dòng)作，＃1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時(shí)#2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開(kāi)關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無(wú)電），斷開(kāi)#622開(kāi)關(guān)，造成廠用電全停，#2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。

11時(shí)26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時(shí)38分至11時(shí)50分跳閘線路相繼加運(yùn)。13時(shí)53分，#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。

2.事故原因

（1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識(shí)太淡薄。

（2）工作票執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)起到審核作用。在發(fā)工作票過(guò)程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。

（3）1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。

3.防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

（2）提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

（3）對(duì)于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。

三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2003年11月21日22時(shí)45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門抓斗機(jī)(以下簡(jiǎn)稱龍抓)在卸煤時(shí)，突然失去供電。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運(yùn)副班長(zhǎng)沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺(tái)上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。

23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來(lái)到#5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車開(kāi)往停車處；23時(shí)15分，在大車行駛過(guò)程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺(tái)處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。

25日11時(shí)至16時(shí)，醫(yī)院對(duì)沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。

2．事故原因

（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。

（2）違反工作票制度，無(wú)票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒(méi)有履行工作票手續(xù)，無(wú)票、無(wú)監(jiān)護(hù)人、無(wú)安全措施工作。

（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒(méi)有采取其它安全措施的情況下，在高度超過(guò)1．5米的平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無(wú)安全護(hù)欄的集電架平臺(tái)上作業(yè)，沒(méi)有按要求使用安全帶。

（4）在設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員

上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。

（5）新滑線投運(yùn)后，舊滑線支架未及時(shí)拆除?；€改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時(shí)拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開(kāi)始使用。

（6）集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但#5龍抓集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。

由于存在以上種種問(wèn)題，沈XX從4米高的集電架平臺(tái)墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒(méi)有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。

3．暴露問(wèn)題

（1）各級(jí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個(gè)事故過(guò)程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。

（2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒(méi)有修訂。

（3）對(duì)設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)安全狀況極差，無(wú)法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒(méi)有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。

（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動(dòng)流于形式，且沒(méi)有針對(duì)性。

（5）沒(méi)有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒(méi)有及時(shí)將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報(bào)告。

4．防范措施

（1）南昌發(fā)電廠要針對(duì)這起事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問(wèn)題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實(shí)情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開(kāi)展反違章活動(dòng)。對(duì)設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。

（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問(wèn)題。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。

（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。

（4）集團(tuán)公司所屬各單位對(duì)這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。

四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年10月18日上午9時(shí)30分，汽機(jī)分公司起重班班長(zhǎng)王XX按照分公

司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。

9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車已將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（長(zhǎng)約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺(tái)標(biāo)高降低，窗臺(tái)外側(cè)距地面高度0.87米、內(nèi)側(cè)距地面高度0.18米，窗臺(tái)長(zhǎng)約1.7米、寬約0.5米、窗臺(tái)外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見(jiàn)圖片）。此時(shí)6人共同將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，東側(cè)一塊木板長(zhǎng)約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。然后用叉車齒將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時(shí)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。

10點(diǎn)20分，6人開(kāi)始使用液壓升降車?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見(jiàn)狀立即停止拉車，但萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線晃動(dòng)傾翻（見(jiàn)示意圖）。萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過(guò)程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機(jī)分公司起重班李XX見(jiàn)狀立即聯(lián)系救護(hù)車，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。

經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽(yáng)醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無(wú)效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液壓升降車前部與萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒(méi)有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開(kāi)落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。

（2）萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處。

（2）工作組沒(méi)有對(duì)工作場(chǎng)所認(rèn)真勘察，沒(méi)有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場(chǎng)地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時(shí)躲閃不便。

（3）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒(méi)有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒(méi)有針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。

3、暴露問(wèn)題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工

作以外的安全生產(chǎn)管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對(duì)外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運(yùn)大件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對(duì)搬家工作不重視，開(kāi)工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對(duì)作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒(méi)有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒(méi)有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取相應(yīng)防防范措施。

（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過(guò)程中未能預(yù)見(jiàn)物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。

4．防范措施

（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義，自覺(jué)應(yīng)用安全理念來(lái)支配自己的行動(dòng)。

（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過(guò)程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對(duì)外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。

（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。

（4）各單位組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓周活動(dòng)，各單位針對(duì)常規(guī)安全工作存在的問(wèn)題，聯(lián)系本單位工作實(shí)際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。

（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開(kāi)展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。

五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過(guò)程中吳XX（組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動(dòng)方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，滑輪固定在9米平臺(tái)吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺(tái)吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷?yè)P(yáng)機(jī)啟停操作，14時(shí)30分吊裝第一根（長(zhǎng)約16米）到7.6米處固定好，17時(shí)40分進(jìn)行第二根管件，吊到7.5米時(shí)管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動(dòng)，此時(shí)王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開(kāi)，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷?yè)P(yáng)機(jī)啟動(dòng)后聽(tīng)到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時(shí)已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。

2．事故原因 直接原因

檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。

根本原因

（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。

（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒(méi)有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。

（3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒(méi)有得到有效落實(shí)。

3、暴露問(wèn)題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，項(xiàng)目部各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有防范措施，說(shuō)明管理人員和班長(zhǎng)對(duì)安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。

（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在習(xí)慣性違章，工作人員沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒(méi)有卷?yè)P(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。在吊裝過(guò)程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。

（5）班組對(duì)班前會(huì)、班后會(huì)不重視，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長(zhǎng)和工作負(fù)責(zé)人在開(kāi)工時(shí)都沒(méi)有交代當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項(xiàng)。

（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒(méi)有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。

4．防范措施

（1）繼續(xù)開(kāi)展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動(dòng)，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義。

（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對(duì)兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長(zhǎng)必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說(shuō)細(xì)說(shuō)全。

（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督力度。

（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識(shí)。

（5）加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。

第二部分 誤操作事故篇

一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二

乙線操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開(kāi)完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。

6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線4004開(kāi)關(guān)測(cè)保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時(shí)00分，南母線停電完畢。在停電過(guò)程中，當(dāng)拉開(kāi)母聯(lián)開(kāi)關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長(zhǎng)后，運(yùn)行人員對(duì)母聯(lián)開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，由值長(zhǎng)向省調(diào)匯報(bào)并請(qǐng)示調(diào)度同意后，于12時(shí)52分，第二次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調(diào)再次詢問(wèn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況，值長(zhǎng)向調(diào)度匯報(bào)；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，第三次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開(kāi)關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請(qǐng)示值長(zhǎng)繼續(xù)操作，經(jīng)值長(zhǎng)請(qǐng)示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進(jìn)行操作，在拉開(kāi)春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開(kāi)該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打?√?號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開(kāi)關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見(jiàn)異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)向南母線充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線4004開(kāi)關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開(kāi)關(guān)、二東乙線4002開(kāi)關(guān)、春二甲線4003開(kāi)關(guān)、旁路4010開(kāi)關(guān)（帶春二乙線開(kāi)關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開(kāi)關(guān)、#1高備變4019開(kāi)關(guān)跳閘。運(yùn)行的#1機(jī)組由于主開(kāi)關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。

事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開(kāi)春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開(kāi)關(guān)向北母線充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開(kāi)關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時(shí)50分，春二甲線送電；14時(shí)57分，二東乙線送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí)46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。

2．原因分析

（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無(wú)誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。和第24條 操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。

（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反

措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無(wú)誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。

（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員?三番五次?地中止操作來(lái)處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。

（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問(wèn)題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。

（6）運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒(méi)有落到實(shí)處。

（7）危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒(méi)有引起足夠的重視。

3、防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開(kāi)班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)

（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問(wèn)要問(wèn)清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清?、?六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線懸掛處、核對(duì)接地線存放處、核對(duì)交接班記錄?之規(guī)定；

（3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(zhǎng)鳴；

（4）取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。

（5）開(kāi)展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問(wèn)題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。

（6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對(duì)SW2—220W開(kāi)關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。

（7）貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開(kāi)展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。

（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過(guò)程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)

控、可控、在控。

（9）切實(shí)開(kāi)展好?大型操作評(píng)價(jià)?和?運(yùn)行操作無(wú)差錯(cuò)競(jìng)賽?活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

二、撫順發(fā)電公司運(yùn)行人員帶地線合開(kāi)關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運(yùn)行方式及當(dāng)日工作（1）運(yùn)行方式

第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運(yùn)行，母聯(lián)南600開(kāi)關(guān)在開(kāi)位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號(hào)機(jī)在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運(yùn)行，母聯(lián)200開(kāi)關(guān)開(kāi)路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運(yùn)行，母聯(lián)300東開(kāi)關(guān)在合位。

（2）當(dāng)日工作

1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電（更換動(dòng)力直流電纜）。

2006年7月31日，10.5KV第二母線室動(dòng)力直流接地。檢修排查確定為1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)動(dòng)力直流電纜接地，需要更換動(dòng)力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)動(dòng)力直流電纜，電氣運(yùn)行人員于10時(shí)10分將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)與母線刀閘間一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。

2、事故經(jīng)過(guò)

2006年8月1日11時(shí)00分，二配班長(zhǎng)（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號(hào)聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。

12時(shí)30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？?李XX問(wèn)：?我們操作??？?此時(shí)雙方均沒(méi)有確認(rèn)和復(fù)誦。

12時(shí)45分，周XX詢問(wèn)值長(zhǎng)陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時(shí)值長(zhǎng)陳XX向周XX下令1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。當(dāng)走到1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變663開(kāi)關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開(kāi)關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開(kāi)關(guān)跳閘。

3．原因分析

（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長(zhǎng)打電話說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長(zhǎng)令，開(kāi)會(huì)研究，通知二配××?不規(guī)范，同時(shí)漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人××通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒(méi)有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒(méi)有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒(méi)有引起李XX的重視。李XX反而說(shuō)：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開(kāi)關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。

（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒(méi)有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開(kāi)關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。

（3）值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審查第二變電所操作票，未盡到值班長(zhǎng)的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒(méi)有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。同時(shí)沒(méi)有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。

（4）發(fā)電二部專工王XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒(méi)有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒(méi)有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問(wèn)題。同時(shí)沒(méi)有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。

（5）值長(zhǎng)陳XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒(méi)有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過(guò)程中沒(méi)有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。

4．暴露問(wèn)題

（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。在運(yùn)行工作管理上沒(méi)有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過(guò)電話向二配班長(zhǎng)××匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過(guò)電話向值長(zhǎng)××唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。

（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。

（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒(méi)有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。

（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。

（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長(zhǎng)周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。

5．防范措施

（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。

（2）各單位要開(kāi)展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問(wèn)題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。

（3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。

（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過(guò)電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。

三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過(guò)

事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。

2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。

08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。

09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開(kāi)始升壓，合上MK開(kāi)關(guān)，合上DL3、DL4開(kāi)關(guān)，定子電壓15.75kv，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。

09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開(kāi)關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒(méi)覺(jué)出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開(kāi)關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開(kāi)關(guān)合閘立即跳開(kāi)。

同時(shí)，MK、DL3、DL4開(kāi)關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。

保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過(guò)流I段保護(hù)動(dòng)作，1、2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控1-4號(hào)錄波器啟動(dòng)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。

設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬(wàn)千瓦時(shí)，少供電量萬(wàn)7489億千瓦時(shí)。無(wú)其他設(shè)備損壞。

在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。其間鍋爐1---4號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、1、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開(kāi)關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。

（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開(kāi)關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒(méi)有經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過(guò)執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問(wèn)題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒(méi)有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。

（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。沒(méi)有做好通過(guò)完善技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故的工作。

（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時(shí)失去功能。

擴(kuò)大原因：

（1）2201開(kāi)關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點(diǎn)1.2 MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動(dòng)級(jí)?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開(kāi)關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵(lì)磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開(kāi)2201開(kāi)關(guān)。在2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)。開(kāi)關(guān)跳閘過(guò)程中，保護(hù)跳閘接點(diǎn)仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動(dòng)作，其接點(diǎn)去啟動(dòng)防跳繼電器TBJV，TBJV勵(lì)磁，其閉接點(diǎn)將合閘回路斷開(kāi)，直到開(kāi)關(guān)跳開(kāi)發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開(kāi)，使得TJJ接點(diǎn)斷開(kāi)，TJJ接點(diǎn)的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動(dòng)作電流值而失磁，其閉接點(diǎn)接通，HBJ再次勵(lì)磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開(kāi)關(guān)油壓下降，開(kāi)關(guān)禁止操作了，待開(kāi)關(guān)壓力正常之后，超過(guò)2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_(kāi)。

（2）2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘原因

在2201開(kāi)關(guān)非同期合閘后2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動(dòng)作原因?yàn)?號(hào)機(jī)組非同期合閘時(shí)，引起2號(hào)主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作區(qū)，導(dǎo)致2號(hào)發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動(dòng)保護(hù)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作跳閘。

2號(hào)發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問(wèn)題：

（1）各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實(shí)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時(shí)發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對(duì)于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。

（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項(xiàng)執(zhí)行沒(méi)得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項(xiàng)操作沒(méi)有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點(diǎn)擊過(guò)快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過(guò)來(lái)，實(shí)際上失去監(jiān)護(hù)的作用。

（3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。

（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級(jí)管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過(guò)于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。

4、防范措施：

（1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。

（2）針對(duì)值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過(guò)對(duì)本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。

（3）針對(duì)部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對(duì)重點(diǎn)電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。

（4）?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操，拉合閘試驗(yàn)用硬手操完成，1號(hào)機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號(hào)的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點(diǎn)串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗(yàn)室進(jìn)行繼電器的動(dòng)作值試驗(yàn)，兩繼電器動(dòng)作值應(yīng)相同。1號(hào)發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗(yàn)，每次停機(jī)后要求對(duì)TJJ繼電器的接點(diǎn)進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗(yàn)同期裝臵及回路良好。

（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場(chǎng)操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。

四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，造成運(yùn)行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。該廠#

1、#2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：?#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時(shí)40分，#1機(jī)斷路器切開(kāi)，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒(méi)有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開(kāi)#1機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒(méi)有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒(méi)有核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)，也沒(méi)有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開(kāi)發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。

2．事故原因

（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝臵對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。

（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開(kāi)發(fā)電機(jī)斷路器后，沒(méi)有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開(kāi)發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。

（3）勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在#1機(jī)解列后沒(méi)有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒(méi)有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

（4）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對(duì)照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒(méi)有執(zhí)行?四對(duì)照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒(méi)有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止

本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

（5）人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒(méi)有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開(kāi)運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒(méi)有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開(kāi)，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。

3．防范措施

（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

（2）加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開(kāi)關(guān)的實(shí)際位臵（開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行?三核對(duì)?既：設(shè)備名稱、編號(hào)和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開(kāi)關(guān)拉開(kāi)后，拉開(kāi)主閘刀，然后才能是拉開(kāi)電壓互感器閘刀。班長(zhǎng)安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠運(yùn)行人員沒(méi)有按上述順序操作，也沒(méi)有去拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，極度隨意：首先去拉開(kāi)電壓互感器閘刀。否則，若拉開(kāi)的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。

五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號(hào)汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年11月20日2時(shí)05分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐低溫省煤器漏泄，請(qǐng)示省調(diào)同意臨檢120小時(shí)。白班接班后開(kāi)始正式滑停，10時(shí)56分汽輪機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，當(dāng)時(shí)汽缸溫度為300℃，11時(shí)23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時(shí)45分投入盤車運(yùn)行，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運(yùn)行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時(shí)50分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運(yùn)行，開(kāi)啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開(kāi)始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤車已脫開(kāi)，多次投入盤車均跳閘，立即進(jìn)行手動(dòng)盤車。18時(shí)05分投入電動(dòng)盤車成功，電流正常，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)9.5道，逐漸降至3.5道后于21時(shí)左右增加至6.5道，保持不變。

2．事故原因

通過(guò)對(duì)發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運(yùn)行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無(wú)人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過(guò)電動(dòng)主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進(jìn)入高壓缸。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運(yùn)后，對(duì)運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對(duì)鍋爐側(cè)無(wú)人監(jiān)盤視而不見(jiàn)，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對(duì)已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒(méi)有判斷能力，也未進(jìn)行匯報(bào)。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運(yùn)行系統(tǒng)各級(jí)人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。

3．暴露問(wèn)題

（1）運(yùn)行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見(jiàn)，對(duì)停機(jī)后機(jī)組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段。

（2）運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有按規(guī)程要求認(rèn)真對(duì)運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行正常的監(jiān)視檢查。

（3）運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對(duì)停機(jī)后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒(méi)有引起足夠的判斷能力。

（4）在機(jī)組重大操作時(shí)運(yùn)行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。

（5）現(xiàn)場(chǎng)事故音響預(yù)警和報(bào)警聲音沒(méi)有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施

（1）進(jìn)一步明確各級(jí)生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。

（2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)著手，盡快提高運(yùn)行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。

（3）樹(shù)立?規(guī)程是法?的運(yùn)行觀念，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。

（4）值長(zhǎng)要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。對(duì)人員的基本素質(zhì)要心中有數(shù)，根據(jù)個(gè)人能力合理安排能勝任的工作。

（5）對(duì)機(jī)組的保護(hù)、報(bào)警音響等進(jìn)行全面檢查，對(duì)可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問(wèn)題要立即制定方案進(jìn)行整改。

六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯(cuò)間隔造成機(jī)組跳閘事故 1．事故前機(jī)組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機(jī)組(600MW)運(yùn)行，500MW，#2機(jī)組(600MW)正在進(jìn)行計(jì)劃?rùn)z修。

電氣分公司高壓班準(zhǔn)備對(duì)#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器進(jìn)行預(yù)試。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來(lái)后，前去拆下#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器的引線。

2．事故經(jīng)過(guò)

10時(shí)33分，原本應(yīng)到#2機(jī)作業(yè)的兩人走到了運(yùn)行中的#1發(fā)電機(jī)出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開(kāi)柜門，手拿扳手欲作業(yè)時(shí)，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級(jí))對(duì)范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機(jī)靜子接地保護(hù)?動(dòng)作，#1機(jī)組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機(jī)組跳閘后，汽機(jī)高壓疏水管和擴(kuò)容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機(jī)組于17時(shí)45分并網(wǎng)。

3．事故原因

（1）這是一起典型的習(xí)慣性違章事故，是集團(tuán)公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯(cuò)間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。

（2）有關(guān)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定，未能認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況，并做好安全措施。

（3）作業(yè)人員自我防護(hù)意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護(hù)制度。雖然有兩人在現(xiàn)場(chǎng)，但實(shí)際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時(shí)失去監(jiān)護(hù)。

（4）運(yùn)行設(shè)備的安全防護(hù)措施實(shí)施不力，PT柜門沒(méi)有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施

（1）中電國(guó)際對(duì)此次事故中人的不安全行為要進(jìn)行深入的分析，認(rèn)真查找

安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。

（2）平電公司要按照?四不放過(guò)?的原則，對(duì)事故進(jìn)行深刻的反省，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。

（3）各單位要嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護(hù)制度，認(rèn)真落實(shí)保證安全的組織措施和技術(shù)措施，積極開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。

（4）各單位要以此次事故為鑒，結(jié)合秋檢工作，針對(duì)防止電氣誤操作的有關(guān)規(guī)程、措施執(zhí)行和落實(shí)情況，進(jìn)行一次全面的檢查。

（5）樹(shù)立以人為本的安全理念，加強(qiáng)安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質(zhì)；全面檢查和糾正習(xí)慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習(xí)慣性違章的典范。

（6）完善電氣設(shè)備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開(kāi)關(guān)，防止帶負(fù)荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。

七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)事故 2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護(hù)人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)，母聯(lián)開(kāi)關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。

1．事故經(jīng)過(guò)

2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠母線保護(hù)動(dòng)作，5020開(kāi)關(guān)跳閘。當(dāng)時(shí)系統(tǒng)的運(yùn)行方式是云臥線5011開(kāi)關(guān)大修，用母聯(lián)5020開(kāi)關(guān)代云臥線開(kāi)關(guān)送電，母差保護(hù)（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無(wú)選擇方式。5020開(kāi)關(guān)跳閘時(shí)系統(tǒng)沒(méi)有沖擊，220kV表記沒(méi)有擺動(dòng)，故障錄波器未有啟動(dòng)。經(jīng)分析認(rèn)定為母差保護(hù)誤動(dòng)造成。14時(shí)32分恢復(fù)送電。

2．事故原因

云臥線開(kāi)關(guān)5011大修，繼電保護(hù)校驗(yàn)。當(dāng)時(shí)云峰廠繼電人員在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗(yàn)云臥線起動(dòng)失靈保護(hù)的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗(yàn)中，繼電保護(hù)人員沒(méi)有按規(guī)定斷開(kāi)有關(guān)回路，直接將試驗(yàn)電流線夾在繼電器兩端。校驗(yàn)完后，拆試驗(yàn)線時(shí)，先拆試驗(yàn)臺(tái)上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗(yàn)線碰到380V試驗(yàn)電源上，將220V電源串入運(yùn)行中的母差保護(hù)回路中，造成220KV母差保護(hù)起動(dòng)元件和選擇元件動(dòng)作，由于除母聯(lián)開(kāi)關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開(kāi)關(guān)跳閘，造成云臥線停電。

3．暴露問(wèn)題

（1）遵章守制意識(shí)淡漠，安全觀念不強(qiáng) 部頒《繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動(dòng)裝臵現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及二次回路時(shí)，凡與其它運(yùn)行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開(kāi)或短路，做好記錄?。在這起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關(guān)作業(yè)人員沒(méi)有嚴(yán)格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運(yùn)行回路斷開(kāi)（應(yīng)將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，這是造成本次保護(hù)誤動(dòng)的主要原因。

（2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護(hù)作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗(yàn)方法不當(dāng)，如對(duì)試驗(yàn)臺(tái)的輸入電源端子沒(méi)有用絕緣膠布包扎、對(duì)試驗(yàn)線隨意丟放、不注重試驗(yàn)電源的合斷和試驗(yàn)接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責(zé)任心不

強(qiáng)，安全意識(shí)不高。

第三部分 設(shè)備事故篇

一、通遼發(fā)電總廠二號(hào)鍋爐水冷壁爆管機(jī)組被迫停運(yùn) 1．事故經(jīng)過(guò)

事故前，2號(hào)鍋爐1號(hào)和2號(hào)送風(fēng)機(jī)、1號(hào)和2號(hào)引風(fēng)機(jī)、2號(hào)和5號(hào)及6號(hào)制粉系統(tǒng)運(yùn)行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負(fù)荷160MW。

2003年09月24日22時(shí)54分，2號(hào)鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負(fù)壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)、5號(hào)、6號(hào)制粉系統(tǒng)跳閘。運(yùn)行人員立即解列減溫器，減負(fù)荷，匯報(bào)值長(zhǎng)。22時(shí)55分，汽包水位無(wú)法維持，緊急停爐。23時(shí)，汽機(jī)打閘，機(jī)組解列。

事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號(hào)鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標(biāo)高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長(zhǎng)度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側(cè)水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。

進(jìn)一步對(duì)2號(hào)鍋爐水冷壁30米以下進(jìn)行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計(jì)劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運(yùn)行。

目前，初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10萬(wàn)元以上，電量損失7220萬(wàn)千瓦時(shí)以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材質(zhì)為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運(yùn)行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計(jì)運(yùn)行11.8萬(wàn)小時(shí)以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。

3．暴露問(wèn)題

（1）鍋爐水質(zhì)不良是水冷壁漏泄的根本問(wèn)題。汽機(jī)凝汽器漏泄造成鍋爐水質(zhì)不良，水冷壁管內(nèi)壁結(jié)垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結(jié)垢、溫度、應(yīng)力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號(hào)機(jī)組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計(jì)漏泄達(dá)9025小時(shí)，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時(shí)。其中，1994年累計(jì)漏泄922小時(shí)，1995年205小時(shí)，1996年460小時(shí)，1997年330小時(shí)，1998年224小時(shí)，1999年2878小時(shí)，2000年984小時(shí)，2001年1331小時(shí)，2002年691小時(shí)，2003年1-7月份累計(jì)996小時(shí)。

（2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號(hào)機(jī)組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導(dǎo)致?tīng)t水溶解氧時(shí)常超標(biāo)，特別是疏水回收時(shí)，溶解氧會(huì)嚴(yán)重超標(biāo)，對(duì)水冷壁造成很大的破壞；此外，2號(hào)機(jī)組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長(zhǎng)期在室外露天存放，風(fēng)吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)對(duì)爐水硬度超標(biāo)的危害程度認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)凝汽器發(fā)生漏泄、水質(zhì)超標(biāo)時(shí)，未能及時(shí)安排對(duì)凝汽器進(jìn)行停運(yùn)查漏處理，未能有效利用停爐的機(jī)會(huì)進(jìn)行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。

（3）化學(xué)監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對(duì)排污的調(diào)整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，化學(xué)人員對(duì)爐水品質(zhì)的化驗(yàn)監(jiān)督不夠細(xì)致，對(duì)存在的問(wèn)題反饋不夠及時(shí)，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運(yùn)行人員不能按要求及時(shí)進(jìn)行排污以調(diào)整鍋爐水質(zhì)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的爐水不能及時(shí)得到處理。

（4）、運(yùn)行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運(yùn)行人員往往

根據(jù)6臺(tái)風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運(yùn)行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長(zhǎng)期處于一種工況，且沒(méi)有很好的監(jiān)測(cè)手段。

4．防范措施

（1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術(shù)措施及管理細(xì)則》，從而進(jìn)一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對(duì)凝結(jié)水硬度及漏泄的處理時(shí)間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時(shí)有效處理提供制度保障。

（2）加強(qiáng)金屬與化學(xué)監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學(xué)監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》和《化學(xué)監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強(qiáng)對(duì)定期排污閥門內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強(qiáng)從水質(zhì)監(jiān)督到材質(zhì)監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過(guò)程管理，確保能夠隨時(shí)掌握爐水水質(zhì)與水冷壁管的運(yùn)行狀況。

（3）進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)行燃燒調(diào)整。規(guī)范風(fēng)扇磨的運(yùn)行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運(yùn)行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長(zhǎng)期偏斜。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時(shí)，在爐膛四周安裝測(cè)溫元件，用于指導(dǎo)運(yùn)行人員燃燒調(diào)整。

（4）調(diào)整2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式。根據(jù)2號(hào)鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式，編制2號(hào)鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時(shí)運(yùn)行規(guī)定，要求啟停機(jī)時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)定曲線加減負(fù)荷，限定2號(hào)鍋爐負(fù)荷上限為180MW，主汽壓力不超過(guò)11Mpa。

（5）及早做好大修準(zhǔn)備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭(zhēng)取提前開(kāi)展2號(hào)機(jī)組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭(zhēng)取2號(hào)機(jī)組大修中對(duì)汽機(jī)凝汽器進(jìn)行更換，消除凝汽器長(zhǎng)期頻繁漏泄造成鍋爐水質(zhì)不合格的隱患，對(duì)除氧器進(jìn)行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標(biāo)的隱患。

（6）、對(duì)已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進(jìn)行更換。

二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機(jī)定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機(jī)組情況

貴溪火力發(fā)電廠裝機(jī)容量為4*125Mw。2003年9月19日零時(shí)，#2和#3機(jī)運(yùn)行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；#1機(jī)組15日因過(guò)熱器泄漏停機(jī)消缺，18日23時(shí)55分報(bào)備用；#4機(jī)組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運(yùn)行方式。

17日15時(shí)30分至18日15時(shí)20分，檢修人員對(duì)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行了反沖洗。

2．事故經(jīng)過(guò)

按調(diào)度指令，#1機(jī)組于19日0時(shí)50分點(diǎn)火，3時(shí)10分沖轉(zhuǎn)，4時(shí)13分并網(wǎng)運(yùn)行。

5時(shí)00分，#1機(jī)組運(yùn)行正常，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62度。

5時(shí)30分，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85度，機(jī)組負(fù)荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機(jī) 定子線圈溫度高?報(bào)警信號(hào)。

5時(shí)33分，運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)，認(rèn)為是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊有問(wèn)題，判斷裝

臵為誤發(fā)信號(hào)，沒(méi)有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。

7時(shí)55分，01機(jī)負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運(yùn)行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護(hù)班。

8時(shí)10分，運(yùn)行人員會(huì)同繼電保護(hù)班的人員檢查#1主變低壓側(cè)9513PT二次保險(xiǎn)正常。

8時(shí)23分，交接班時(shí)，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管

溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動(dòng)了另一臺(tái)水冷泵。

8時(shí)24分，主控室?01發(fā)電機(jī)50％定子接地?信號(hào)牌閃亮，警鈴響，運(yùn)行人員匯報(bào)值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令將#1發(fā)電機(jī)有功、無(wú)功負(fù)荷降至?0"，做停機(jī)準(zhǔn)備。

8時(shí)25分，主控室?01發(fā)電機(jī)85％定子接地?信號(hào)牌閃亮，并警鈴響。8時(shí)26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機(jī)漏水報(bào)警，運(yùn)行人員報(bào)告機(jī)頭冒煙，值長(zhǎng)令緊急停機(jī)，運(yùn)行人員準(zhǔn)備手動(dòng)拉開(kāi)01發(fā)電機(jī)出口910開(kāi)關(guān)。

8時(shí)27分，主控室事故警鈴響，910開(kāi)關(guān)跳閘，?#1發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)?動(dòng)作光字牌亮，#1發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。

事故發(fā)生后，發(fā)電機(jī)解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機(jī)定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。

3．事故原因

（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有落到實(shí)處。在停機(jī)檢修時(shí)，檢修人員對(duì)發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行反沖洗，沒(méi)有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運(yùn)行人員進(jìn)行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結(jié)束后，沒(méi)有將甲側(cè)反沖洗手動(dòng)閥門關(guān)嚴(yán)；運(yùn)行人員對(duì)檢修人員的聯(lián)系無(wú)記錄，開(kāi)機(jī)前又沒(méi)有對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，致使發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，在機(jī)組運(yùn)行中，對(duì)發(fā)電機(jī)線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報(bào)警的情況下，對(duì)可能造成的后果沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)，未及時(shí)向值長(zhǎng)匯報(bào)和對(duì)線圈溫度異常進(jìn)行認(rèn)真分析，主觀臆斷是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊問(wèn)題，從而未采取任何措施，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)在定子線圈溫度升高(最高到達(dá)滿表146度)情況下長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）貴溪電廠要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照?四不放過(guò)?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，舉一反三。

（2）結(jié)合這次事故對(duì)全廠進(jìn)行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題；

（3）對(duì)現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進(jìn)行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行、檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度。在全廠進(jìn)行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對(duì)不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進(jìn)行公示，真正起到警示和借鑒作用。

（5）按照?汽輪發(fā)電機(jī)運(yùn)行規(guī)程?的要求，完善相關(guān)監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝臵。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，要認(rèn)真分析，重要參數(shù)的信號(hào)報(bào)警，要果斷處理，確保設(shè)備安全。

（6）對(duì)熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普查，消除設(shè)備缺陷，使表計(jì)、保

護(hù)準(zhǔn)確可靠?！?/p>

（7）加強(qiáng)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和處理突發(fā)事故的能力。（8）機(jī)組恢復(fù)運(yùn)行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團(tuán)公司對(duì)本次事故說(shuō)清楚。

三、霍煤集團(tuán)鴻駿鋁電3號(hào)鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過(guò)

2005年4月9日18時(shí)39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號(hào)機(jī)組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運(yùn)行人員立即打閘停機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號(hào)灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計(jì)不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強(qiáng)度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強(qiáng)槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強(qiáng)度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。

2．事故原因

（1）設(shè)計(jì)審查把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行承載核算；

（2）設(shè)備監(jiān)造和施工質(zhì)量檢查驗(yàn)收不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；（3）運(yùn)行管理水平不夠，運(yùn)行人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒(méi)有相應(yīng)的防范措施。

3．防范措施

（1）落實(shí)質(zhì)量責(zé)任，嚴(yán)格工程設(shè)計(jì)審查、設(shè)備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)收等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理；

（2）加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督，對(duì)有剛度、強(qiáng)度要求的基礎(chǔ)部件按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的定期檢查檢驗(yàn)；

（3）加強(qiáng)運(yùn)行培訓(xùn)，提高運(yùn)行水平，對(duì)于異常方式及時(shí)進(jìn)行分析，制定預(yù)控措施，提高防范風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)變處理能力。

四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災(zāi)造成七號(hào)機(jī)組停運(yùn)事故

1．事故前七號(hào)機(jī)組廠用電運(yùn)行方式

7號(hào)機(jī)組為單元式結(jié)構(gòu)，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機(jī)出口母線，二次側(cè)分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號(hào)高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側(cè)分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機(jī)380V負(fù)荷。4號(hào)低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段

母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬(wàn)機(jī)組部分公用負(fù)荷。兩段380V母線分別設(shè)有備用電源。

2．事故經(jīng)過(guò)

2001年6月29日16時(shí)08分，清河發(fā)電有限公司七號(hào)機(jī)組帶14萬(wàn)千瓦負(fù)荷正常運(yùn)行。突然7號(hào)機(jī)組運(yùn)行中的低壓公用變（34B）?速斷保護(hù)?動(dòng)作，高低壓兩側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動(dòng)投入，同時(shí)電纜頭超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作?11?點(diǎn)（34B高壓側(cè)至電源開(kāi)關(guān)電纜中間接頭）報(bào)警，當(dāng)班運(yùn)行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見(jiàn)該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時(shí)9、10、12、14、16號(hào)中間頭相繼超溫報(bào)警，16時(shí)28分，乙吸風(fēng)機(jī)跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機(jī)及甲、乙側(cè)磨煤機(jī)。16時(shí)32分，甲吸風(fēng)機(jī)跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)，給粉機(jī)電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機(jī)組有功負(fù)荷減至零。16時(shí)35分切換6KV廠用備用電源，16時(shí)45分在拉開(kāi)6KVB段工作電源時(shí)，6KVA段工作、備用電源開(kāi)關(guān)跳閘?工作分支過(guò)流??備用分支過(guò)流?保護(hù)掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時(shí)52分經(jīng)請(qǐng)示省調(diào)，七號(hào)機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。

3．事故處理及恢復(fù)情況

4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘后，當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)照電纜頭超溫報(bào)警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭（編號(hào)11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長(zhǎng)匯報(bào)，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來(lái)2套防毒面具準(zhǔn)備滅火，此時(shí)電纜溝冒煙增大，無(wú)法接近故障點(diǎn)，同時(shí)著火部位周圍即相鄰5根電纜中間接頭超溫報(bào)警信號(hào)來(lái)，爐乙、甲吸風(fēng)機(jī)?速斷保護(hù)?動(dòng)作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，運(yùn)行的乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)及給粉機(jī)跳閘鍋爐滅火，關(guān)閉各風(fēng)機(jī)擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長(zhǎng)下令打閘停機(jī)，在機(jī)組惰走轉(zhuǎn)速為361轉(zhuǎn)/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵，及時(shí)調(diào)整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤車因無(wú)電源投不上，為防止彎軸做標(biāo)記，改定期盤車，電氣檢修人員從鄰機(jī)拉臨時(shí)交流電源，恢復(fù)交流潤(rùn)滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤車運(yùn)行。

由于有毒煙氣存在及電纜隨時(shí)有放炮的危險(xiǎn)，人員無(wú)法進(jìn)入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員研究決定，首先將機(jī)、爐兩側(cè)電纜溝10道防火門拉繩割斷使門關(guān)閉，另外采取對(duì)著火部位周圍可能進(jìn)風(fēng)和漏風(fēng)的孔洞進(jìn)行擴(kuò)大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機(jī)運(yùn)行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對(duì)著火部位周圍機(jī)、爐電纜主溝、分支溝共15處進(jìn)行嚴(yán)密封堵，對(duì)所有漏風(fēng)冒煙部位進(jìn)行封堵。經(jīng)過(guò)緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時(shí)30分完成隔離封堵，19時(shí)30分冒煙消失，22時(shí)30分檢查溝內(nèi)電纜無(wú)重燃現(xiàn)象，0時(shí)30分電纜溝開(kāi)始通風(fēng)，人員進(jìn)入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過(guò)程中，電纜超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作正確，為迅速判確查找故障點(diǎn)贏得了時(shí)間，繼電保護(hù)自動(dòng)裝臵動(dòng)作14次準(zhǔn)確無(wú)誤，沒(méi)有擴(kuò)大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進(jìn)行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個(gè)，于7月2日14時(shí)30分機(jī)組恢復(fù)備用，17時(shí)50分鍋爐點(diǎn)火，20時(shí)39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時(shí)內(nèi)完成。

4．經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察及機(jī)組搶修的材料消耗，統(tǒng)計(jì)過(guò)火區(qū)長(zhǎng)度約15米，燒損6KV動(dòng)力電纜8根273米，燒損380V動(dòng)力電纜12根422米，更換控制電纜

1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭突然短路放炮著火將周圍6KV和380V備用分支電纜及吸、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、給煤機(jī)等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號(hào)機(jī)被迫停機(jī)。

（2）電纜中間頭短路放炮的原因

此次短路放炮的電纜型號(hào)為ZLQ20?/FONT>3×70，長(zhǎng)220米，中間有兩個(gè)接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過(guò)高壓預(yù)試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實(shí)驗(yàn)三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設(shè)備預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程DL/T596-1996要求。

根據(jù)對(duì)故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調(diào)查分析認(rèn)為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長(zhǎng)期運(yùn)行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導(dǎo)致絕緣擊穿相間短路，電弧將周圍電纜引燃。

6．暴露問(wèn)題

（1）在安全管理上對(duì)電纜防火重視不夠，二十五項(xiàng)反措落實(shí)力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問(wèn)題突出。（3）電纜中間接頭過(guò)多，為故障留下隱患。

（4）電纜溝設(shè)計(jì)容量不足，局部電纜擁擠排列密度過(guò)大，通風(fēng)散熱不良。（5）防火設(shè)施不完善，防火門不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。

7．防范措施

這是遼寧省電網(wǎng)第二次因?yàn)殡娎|著火造成的機(jī)組被迫停機(jī)事故，電纜防火事關(guān)重大，防火工作責(zé)任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災(zāi)事故，省公司要求如下：

（1）各單位要立即開(kāi)展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。

（2）認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)電公司二十五項(xiàng)反措重點(diǎn)要求，加強(qiáng)電纜防火工作，對(duì)敷設(shè)的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。

（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動(dòng)力電纜和控制電纜徹底分開(kāi)，暫時(shí)不能分開(kāi)的要有防火安全措施，對(duì)重要控制電纜要增加特殊的保護(hù)措施。

（4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。

（5）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強(qiáng)運(yùn)行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。

（6）加強(qiáng)電纜溝防火設(shè)施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）對(duì)運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)的電纜要研究限制負(fù)荷的措施和保證運(yùn)行的安全措施。

五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過(guò)

青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號(hào)機(jī)組，主蒸汽管道（材質(zhì)P91）于2006年10月31日21時(shí)10分調(diào)試階段鍋爐嚴(yán)密性試驗(yàn)及安全門整定時(shí)爆裂，爆裂位臵位于約17m標(biāo)高汽機(jī)房?jī)?nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長(zhǎng)約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時(shí)主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號(hào)爐2006年10月17日首次點(diǎn)火后最高

參數(shù)。

2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道由中國(guó)水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購(gòu)于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購(gòu)于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調(diào)查。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國(guó)SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。

中國(guó)水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對(duì)其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國(guó)水利電力物資上海公司組織供貨。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴(kuò)展。（2）機(jī)組最后一次啟動(dòng)前，主汽管內(nèi)壁側(cè)已經(jīng)存在著較長(zhǎng)且較深的宏觀裂紋。

（3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應(yīng)力集中。二者共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。

（4）爆管的化學(xué)成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)ASTMA335/A335M-01或2號(hào)機(jī)組設(shè)計(jì)對(duì)ASTMA335P91無(wú)縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片

第五篇：化肥廠典型事故案例

5.5.1浙江某化肥廠氨氣中毒事故

1.事故概況及經(jīng)過(guò)

1982年1月19日12時(shí)40分，浙江省某化肥廠冷凍崗位，因女工玩耍踩斷氨管致3人氨中毒死亡。

1月19日12時(shí)，該廠臨時(shí)停車期間，合成車間4名女工在清掃完衛(wèi)生后到冷凍崗位室外曬太陽(yáng)時(shí)，其中1名分析工雙腳踩氨油分離器進(jìn)液管上上下跳動(dòng)玩耍，不慎將進(jìn)液閥門連接管絲扣踩斷，致使大量氨從斷管處外泄，4人中除1人逃離外，其余3人均中毒昏倒，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

2.事故原因分析

1）管接頭選材不符合設(shè)計(jì)要求，以鑄鐵件代替鋼件。

2）原設(shè)計(jì)該管道離地1.9m，因分離效果不好，經(jīng)兩次修改后，該管距地260mm，使用磚塊作支撐。1981年12月26日在拆除液氨貯槽危棚時(shí)，有人將磚頭撤去，致使該管懸空。

3）踩斷管線的女分析工違反有關(guān)規(guī)定，在工作時(shí)間內(nèi)踩在生產(chǎn)管道上跳著玩。

4）因當(dāng)時(shí)更換合成大槽，冷凍系統(tǒng)存氨備開(kāi)車用，冷凍系統(tǒng)的4個(gè)閥門（平衡閥、冷卻排管進(jìn)、出口閥、液氨貯槽進(jìn)口閥）全部呈開(kāi)啟狀態(tài)，致在氨油分離器平衡管根部斷裂后，大量液氨從氨油分離器、液氨貯槽和冷卻排管內(nèi)排出，而擴(kuò)大了事故。

5）有關(guān)人員違反國(guó)務(wù)院頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定，將位于冷凍崗位室外西側(cè)的安全通道堆放大量電氣雜物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。

3.對(duì)本工程的啟示

1）對(duì)氨系統(tǒng)進(jìn)行定期檢查，更換材質(zhì)不符合要求的管閥件。

2）氨管道支架應(yīng)采用鐵質(zhì)或水泥制支架，強(qiáng)度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求，且固定牢靠。

3）氨區(qū)應(yīng)設(shè)有安全通道。

4）停車檢修期間對(duì)貯存有毒、易燃、易爆介質(zhì)的容器場(chǎng)所周圍設(shè)置防護(hù)攔，并懸掛醒目的安全標(biāo)志；檢修作業(yè)時(shí)應(yīng)相關(guān)閥門關(guān)閉嚴(yán)密，或用盲板封堵，并進(jìn)行嚴(yán)密試驗(yàn)。

5）加強(qiáng)職工安全教育工作。

5.5.2安徽某化肥廠汽車槽車液氨儲(chǔ)罐爆炸事故

1.事故概況及經(jīng)過(guò)

1987年6月22日14時(shí)05分，安徽省阜陽(yáng)地區(qū)毫州市化肥廠，派往太和化肥廠裝運(yùn)液氨21臺(tái)儲(chǔ)罐車在返廠途中，行駛到仉邱區(qū)港集鄉(xiāng)時(shí)，液氨儲(chǔ)罐尾部已向外冒白色氨霧，接著“轟”的一聲巨響，液氨儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸。爆炸后重77.4kg的儲(chǔ)罐后封頭飛出64.4m，直徑0.8m、長(zhǎng)3m重達(dá)770kg的罐體掙斷四根由8號(hào)鋼絲制成的固定繩，向前沖去，先摧毀駕駛室，擠死一名駕駛員，沖出95.7m遠(yuǎn)時(shí)又撞死3人。從罐內(nèi)泄出的液氨和氨氣使87名趕集的農(nóng)民灼傷、中毒，先后66人住院治療。液氨和氨氣擴(kuò)散后覆蓋約200棵樹(shù)和約7000m2的農(nóng)田作物均被毀。這起爆炸事故共造成10人死亡，49人重傷。

2.事故原因分析

1）液氨儲(chǔ)罐制造質(zhì)量低劣。該儲(chǔ)罐的縱、環(huán)焊縫均未開(kāi)坡口，所有的焊縫均未焊透，10mm厚的鋼板，熔合深度平均為4mm，X光拍片檢查，全部不合格。該罐原是一臺(tái)固定式容器，由毫州市化肥廠自行改制為汽車儲(chǔ)罐。但因無(wú)整體底座，無(wú)法與汽車車廂連接，而且只裝了壓力表和安全閥，其他附件均未安裝。

2）壓力容器使用管理混亂。該罐投入使用后從未進(jìn)行過(guò)檢查，廠方對(duì)罐體質(zhì)量情況一無(wú)所知。爆炸前，罐體上已出現(xiàn)多處裂紋，有的裂紋距外表面僅1mm。

3）充裝違反規(guī)定。充裝前未進(jìn)行檢查，充裝時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行稱重，充裝沒(méi)有記錄，計(jì)量?jī)H憑估計(jì)，不能保證充裝量小于規(guī)定值。

4）違反危險(xiǎn)品運(yùn)輸規(guī)定。未到當(dāng)?shù)毓膊块T辦理危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證，也未遵守嚴(yán)禁危險(xiǎn)品運(yùn)輸通過(guò)人口稠密地區(qū)的規(guī)定。

3.對(duì)本工程的啟示

1）本工程所用的新壓力容器必須有出廠合格證，必須由具有壓力容器制造許可證的單位制造，以杜絕質(zhì)量低劣的壓力容器投入使用，并按要求輸特種設(shè)備使用登記證，定期由相關(guān)部門進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)壓力容器定期進(jìn)行安全大檢查，對(duì)存有安全隱患的壓力容器，要采取嚴(yán)格措施進(jìn)行處理，缺陷嚴(yán)重的要堅(jiān)決停用。

2）要求由危貨運(yùn)輸資質(zhì)的單位運(yùn)輸液氨，并要求相關(guān)車輛及人員均應(yīng)有相關(guān)資格，嚴(yán)格危險(xiǎn)品的運(yùn)輸，運(yùn)輸危險(xiǎn)品必須到相關(guān)公安部門辦理手續(xù)，并應(yīng)按指定的時(shí)間和行駛路線運(yùn)輸，以避免發(fā)生事故和擴(kuò)大事故的危害程度。

3）嚴(yán)格液氨的卸車管理。卸車前必須對(duì)儲(chǔ)存容器進(jìn)行檢查，卸車時(shí)要認(rèn)真計(jì)量，防止過(guò)量充裝。

5.5.3某化肥有限責(zé)任公司液氨泄漏事故

1.液氨泄漏事故概況

2002年7月8日2時(shí)09分，某化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬(wàn)元。

2.事故經(jīng)過(guò)

2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車，在某化肥有限責(zé)任公司液氨庫(kù)區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64m處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對(duì)罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。

2時(shí)09分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車2個(gè)制動(dòng)閥門和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到6點(diǎn)30分。

3.發(fā)生事故的原因

1）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。

初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是一家無(wú)生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

2）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫(kù)西側(cè)約64m處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對(duì)罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。

4）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。

（1）企業(yè)在采購(gòu)液相連接導(dǎo)管過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購(gòu)產(chǎn)品為無(wú)證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。

（2）企業(yè)制定了《液氨充裝安全管理規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。

（3）有關(guān)部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力。在危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問(wèn)題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。

4.對(duì)本工程的啟示

1）在采購(gòu)商品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，所購(gòu)產(chǎn)品須為有資質(zhì)廠家生產(chǎn)的合格產(chǎn)品。

2）在液氨罐安裝緊急切斷裝置，設(shè)置就地手動(dòng)控制裝置或手動(dòng)遙控裝置備用。就地手動(dòng)控制裝置應(yīng)能在事故狀態(tài)下安全操作。

3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50016、《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》GB50028、《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50160、《火力發(fā)電廠和變電站設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50229等相關(guān)規(guī)范的要求。

4）嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和責(zé)任制。