第一篇：醫(yī)務(wù)科二甲申報(bào)材料

醫(yī)務(wù)科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施自查

組長(zhǎng): 副組長(zhǎng)： 成 員：

總條款：C條款73條，B條款61條，A條款47條。

自查結(jié)果：達(dá)到C條款69條（94%），達(dá)到B條款40條（65%），達(dá)到A條款10條（21％）。預(yù)計(jì)3個(gè)月達(dá)到條款：達(dá)到C條款2條（），達(dá)到B條款 7條（），達(dá)到A條款11條（）。其中： 其中：

未達(dá)到的條款和原因及整改時(shí)限和整改措施

3．1．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)負(fù)貴確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。暫未確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理。未達(dá)A款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)院長(zhǎng)確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理，并提供技術(shù)及其他支持

3．1.2．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：職能部門(mén)對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨 勢(shì)。我院目前暫無(wú)質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化，未達(dá)A款： 整改時(shí)限及指施：6個(gè)月到1年的由院班子人員確定我院相關(guān)的質(zhì)量 管理工具，并用來(lái)展示質(zhì)量管理成效的變化趨勢(shì)。

3.1.3.1【C】標(biāo)準(zhǔn)：科主任未第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。無(wú)年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，資料收集不全?！綛】標(biāo)準(zhǔn)：1．各業(yè)務(wù)科主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與

安全類(lèi)、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括但不限于：（1）醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過(guò)30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；（2）手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)：（3）患者安全目標(biāo)（見(jiàn)第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)：（4）特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。2．各醫(yī)技科室主任對(duì)“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。未達(dá)B款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)各科主任進(jìn)行關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，并定期監(jiān)測(cè)，原因分析，反饋及整改【A】標(biāo)準(zhǔn)：各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。各科室無(wú)質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，僅有相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)及總結(jié)，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：6月至1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具后逐級(jí)完善。3．2．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、著核結(jié)果等內(nèi)容有分析總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。各科方案執(zhí)行力不夠，制度落實(shí)不理想，考核結(jié)果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：2個(gè)月加大 各科方案執(zhí)行力度制度得到落實(shí)，使考核效果達(dá)標(biāo)，并進(jìn)行分析并總 結(jié)

3．2．1.2【B】標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門(mén)無(wú)分析報(bào)告，未達(dá)B款：整改時(shí)限及情越：6月內(nèi)逐 級(jí)完善相應(yīng)檢查、分析、反憤。

3．2．2．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類(lèi)相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。未及時(shí)更新各類(lèi)相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，未培訓(xùn)與教育。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)及時(shí)更新 各類(lèi)相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并及時(shí)培訓(xùn)與教育。3.2.2．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)

行補(bǔ)充完善（近三年）。我院目前暫無(wú)3年對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī) 程和診療規(guī)范的補(bǔ)充，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)內(nèi)根據(jù)我 院的發(fā)展實(shí)際，及時(shí)對(duì)規(guī)范和指南進(jìn)行補(bǔ)充完善。

3.2．4．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。未建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及指施：3個(gè)月建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)

與討論機(jī)制。

3．2．4．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接收質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)DCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。院、科兩級(jí)已接收相應(yīng)培訓(xùn)，且將PDCA原理及方法運(yùn)用到質(zhì)量管理中，但無(wú)質(zhì)量管理工具及近三年案例，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：6月到1年的時(shí)間內(nèi)院方根據(jù)我院的實(shí)際發(fā)展確定質(zhì)量管理工具，逐級(jí)完善。

3．2．5．1【C】3．標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和分析信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。目前暫無(wú)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，未達(dá)C款：整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)院長(zhǎng)指定的部門(mén)及專(zhuān)人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達(dá)C款。4．標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。目前暫無(wú)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，未達(dá)C款；整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)院長(zhǎng)指定的部門(mén)及專(zhuān)人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達(dá)C款?！綛】不符合C3、C4，且無(wú)分析，未達(dá)B款；整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)逐漸完善C3、C4后創(chuàng)造條件，做好B。【A】標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。不符合B，且無(wú)評(píng)審前三年相應(yīng)數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：6月到1年的時(shí)間確定質(zhì)量管理工具，并逐步收集相應(yīng)數(shù)據(jù)，做出分析。3．3．1．1（A】標(biāo)準(zhǔn)：有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。醫(yī)療保健技術(shù)管理欠缺。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月完善醫(yī)療保健技術(shù)管理資料 3．3．1．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。無(wú)相關(guān)資料支。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通 過(guò)，無(wú)違規(guī)批自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例

3.3.2.1標(biāo)準(zhǔn)：職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定技術(shù)中止成入常規(guī)技術(shù)、職能部門(mén)監(jiān)管力度不夠，未進(jìn)行 管價(jià)。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管并進(jìn)行監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

3．3．4．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無(wú)科研項(xiàng)目及研究人員，故無(wú)三年案例，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)確定科研課題研究入人員，激勵(lì)機(jī)制，由醫(yī)務(wù)科牽頭，創(chuàng)造條件，逐漸完成。

3．4．3．3【A】標(biāo)準(zhǔn)：科室質(zhì)控小組對(duì)本科室的特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任（近三年）。無(wú)質(zhì)量管理工具展現(xiàn)管理成效，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具，逐漸完成。

3．4．4．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會(huì)診質(zhì)量我院暫無(wú)外派醫(yī)師會(huì)診，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)提高我院醫(yī)師的整體業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)宣傳及與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，設(shè)立專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

3．4．6.3【B2】標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。職能部門(mén)對(duì)病歷督查力度不強(qiáng)，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。未達(dá)到B2。不符合B2故未達(dá)到A。款整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)職 能部門(mén)加強(qiáng)病歷督力，作好持續(xù)改進(jìn)工作。

3．5．9．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：利用評(píng)審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實(shí)落實(shí)改進(jìn)措施有成效。由于未收集到評(píng)審前三年相關(guān)數(shù)據(jù)，故不能證明措施的成效，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)逐漸規(guī)范化管理由醫(yī)務(wù)科從2017年開(kāi)始收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理。

3．5．10．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)教科、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療保健安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。由于職能部門(mén)未規(guī)范收集相關(guān)資料，暫無(wú)總結(jié)、反饋，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)完善相關(guān)資料收集，及時(shí)寫(xiě)出總結(jié)及反饋意見(jiàn)，達(dá)A款

4．2．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門(mén)診分層掛號(hào)繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號(hào)繳費(fèi)，或自助掛號(hào)繳費(fèi)，或微信掛號(hào)繳費(fèi)等服務(wù)途徑。我院目前業(yè)務(wù)用房有限，暫不能時(shí)限分成掛號(hào)、繳費(fèi)等功能，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)二期建設(shè)完成時(shí)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)相應(yīng)收費(fèi)窗口的設(shè)置。

4．2．2．1【A】2．標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員出診登記不完善，無(wú)法作出分析，未達(dá)A款整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)各科室出診登記，并做出分析評(píng)價(jià)，達(dá)A款。

4．2．32（A）標(biāo)準(zhǔn)：1．根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后。相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)。2，有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。無(wú)案例證實(shí)應(yīng)急頂案啟動(dòng)后相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)若有相應(yīng)應(yīng)急事件時(shí)，做好資料收集及分析評(píng)價(jià)，達(dá)A款

4．3．1．1【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并獨(dú)立設(shè)置急診科。未設(shè)置獨(dú)立 急診科，未達(dá)B款；整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)獨(dú)立設(shè)置急診科，達(dá) B款。【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并急診科符合《急診科建設(shè)與管理指 南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。目前達(dá)不到 急診科建設(shè)，未達(dá)：A款；整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)按急診科建 設(shè)指南試行建設(shè)，達(dá)A款。

4．3．1．2【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并1．無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，考核合格，有記錄。3．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇和電復(fù)律的使用。無(wú)職急診醫(yī)護(hù)人員，未達(dá)B款；整改措施：3個(gè)月內(nèi)我院外出進(jìn)修人員回來(lái)成立單獨(dú)醫(yī)護(hù)人員，達(dá)B款。4．3．2－2【B】標(biāo)準(zhǔn)符合“C”，并1每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄。未開(kāi)展重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，未達(dá)B款，整政措施及時(shí)間：2個(gè)月內(nèi)請(qǐng)縣人民醫(yī)院到我院進(jìn)行重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，達(dá)B款?！続】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并由院領(lǐng)導(dǎo)主持急危重癥患者服務(wù)質(zhì)量管理組織，有實(shí)施履職的記錄。不符合B，未達(dá)A款。4．3.3．1【B）標(biāo)準(zhǔn)：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟恐急診檢診、分診業(yè)務(wù)，2檢診、分論準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶數(shù)3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實(shí)落實(shí)急危重定想者優(yōu)先處置制度。處置制度不規(guī)，未達(dá)B款 整改帶施及時(shí)間！規(guī)置間度，達(dá)目款，【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合＂B”并科室每月對(duì)檢診分診工作準(zhǔn)確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)有改進(jìn)。未進(jìn)行急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)，未達(dá)A款，整改措施及時(shí)間1月份急危癥患優(yōu)先處置評(píng)價(jià)分析，達(dá)A款.4．4．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并信息系統(tǒng)可支持，實(shí)現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。信息系統(tǒng)不支持全院床位統(tǒng)一管理，未達(dá)A款，整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)完成信息系統(tǒng)，達(dá)A款。4．4．3．2【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并醫(yī)教科、護(hù)理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān) 管，有記錄及改進(jìn)的措施。無(wú)協(xié)調(diào)與監(jiān)管記錄，未達(dá)B款，整改措施 及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)對(duì)各科室督查并記錄，達(dá)B款?！続】標(biāo)準(zhǔn)：符合 B”，并信息系統(tǒng)可提供床邊移動(dòng)工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時(shí)轉(zhuǎn)移。信息系統(tǒng)不健全，未達(dá)A款，整改措施及 時(shí)間：2個(gè)月內(nèi)完善信息系統(tǒng)，達(dá)A款。

4.6.4.1【c】E不適用；標(biāo)準(zhǔn)：1有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān) 制度。2．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí) 行個(gè)案全程管理。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書(shū)。我院暫無(wú)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療服務(wù)，未達(dá)C款；整改時(shí)限及措施：因 現(xiàn)階段我院資質(zhì)述不到要求，預(yù)二期工程2年內(nèi)完工，并做出相應(yīng)措 施?！綛】標(biāo)準(zhǔn)：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。不符合C，末達(dá)B款：【A）標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整 對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。不符合B，未達(dá)A款。5．3．1．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：人オ梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿(mǎn)足發(fā)展與服務(wù)需要未達(dá)A款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到。未達(dá)A。5．3．2．2【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：明確規(guī)定，對(duì)外來(lái)短期工作人員直接從事各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得患者書(shū)面知情同意。職能部門(mén)對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來(lái)短期工組人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。未達(dá)B和A條款，整改時(shí)限及措施：一年內(nèi)逐步達(dá)到，不適用。

5．3．3．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作，未達(dá)A。整改時(shí)限及措施：由醫(yī)教科牽頭負(fù)責(zé)崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗位培訓(xùn)工作。于12月前完成第四季度培訓(xùn)。達(dá)A款。

5．3．3．3【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：使用管理工具，設(shè)有相關(guān)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估教學(xué)工作：證據(jù)表明醫(yī)學(xué)教育工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，教學(xué)水平不斷提高。未達(dá)B款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)A。5．3．4．1【2】標(biāo)準(zhǔn)：業(yè)務(wù)人員輪崗執(zhí)行情況納入部、科室與個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)。整改時(shí)限及措施：半年整改，根據(jù)省市相關(guān)規(guī)定制定相關(guān)輪崗制度并執(zhí)行，未達(dá)C。未符合C，所以B、A標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到。5．3．6．1【B】標(biāo)準(zhǔn)：1．具有與本院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。2相關(guān)職能部門(mén)對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；本院作為第一主研人的科研成果得到獎(jiǎng)勵(lì)。整改措施及時(shí)限：制定醫(yī)院科研課題硏究人員激勵(lì)機(jī)制，成立科研課 題領(lǐng)導(dǎo)小組，由具體事宜由公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦牽頭負(fù)責(zé)，未達(dá)B。【A 標(biāo)準(zhǔn)：本院作為第一主研人的科研成果得到獎(jiǎng)勵(lì)。整改措施及時(shí)限: 兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)A。

5．3．8．1【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：有高危崗位的個(gè)人安全監(jiān)測(cè)（如放射劑量監(jiān)測(cè)）記錄檔案（近三年）；職能部門(mén)有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析職業(yè)安全評(píng)價(jià)。整改措施及時(shí)限：1月內(nèi)開(kāi)設(shè)放射科，并按照放射 安全管理規(guī)定完成一季度一次、機(jī)房一年一次監(jiān)測(cè)。與具備資質(zhì)監(jiān)測(cè) 技術(shù)股份有限公司簽定協(xié)議，并要求出具監(jiān)測(cè)報(bào)告，未達(dá)A。

第二篇：醫(yī)院二甲評(píng)審(醫(yī)務(wù)科)

醫(yī)院二甲評(píng)審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實(shí)施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5、2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性，職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2．有出院患者隨訪(fǎng)、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9、2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。10、2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（精文辦）11、2．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。12、3．2．1．1按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13、3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。21、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)，有培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。25、3．10．1 針對(duì)患者疾病診療，患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。26、4．1．1．2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門(mén)監(jiān)管。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。36、4．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。37、4．2．4．3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)，有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。有對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿(mǎn)意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。43、4．5．1．1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，有培訓(xùn)，主管部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法、激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理，主管部門(mén)能用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計(jì)劃/方案?？剖裔t(yī)師分級(jí)管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程，主管部門(mén)對(duì)外派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)有明確的制度與要求。主管部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。56、4．5．6．2對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪(fǎng)。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。58、4．5．7．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時(shí)更新。65、4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。81、6．1．2．1 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。84、6．4．2．2 外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

第三篇：醫(yī)務(wù)科(二甲評(píng)審)心得體會(huì)_總結(jié)

迎“二甲”評(píng)審 提自身水平

近期，我院經(jīng)歷了“二甲”評(píng)審檢查，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我們醫(yī)務(wù)科雖然做了較充分的準(zhǔn)備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運(yùn)行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對(duì)于我們是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。然而，挑戰(zhàn)帶來(lái)壓力，也帶來(lái)動(dòng)力。在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一的布署下，我們首先要認(rèn)識(shí)到一個(gè)醫(yī)院，醫(yī)療水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的好壞、治理體制的優(yōu)劣，必須接受上級(jí)主管部門(mén)的檢驗(yàn)、證實(shí)。醫(yī)院要生存，要發(fā)展，就必須抓住這次難得的機(jī)遇通過(guò)評(píng)審?！皠?chuàng)二甲”雖然給每個(gè)職工增加了無(wú)法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過(guò)“創(chuàng)二甲”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確每個(gè)人崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。在這次檢查準(zhǔn)備過(guò)程中我們從思想上統(tǒng)一，認(rèn)識(shí)到檢查都是為了進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平，通過(guò)“二甲”評(píng)審能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們都以積極的、健康的和向上的心態(tài)來(lái)接受檢查。在檢查中我們充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作。我們反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照—整改—再對(duì)照—再整改。

我們認(rèn)識(shí)到在日常工作中對(duì)一些工作制度的細(xì)節(jié)落實(shí)得還不足。所以，我經(jīng)過(guò)仔細(xì)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理清思路，明確工作目標(biāo)，找到工作差距。從關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)開(kāi)始，將細(xì)節(jié)滲透到每一項(xiàng)日常工作中去。平時(shí)還要執(zhí)行核心制度，落實(shí)好醫(yī)院、本科的各項(xiàng)流程。

“天下難事必作於易，天下大事必作於細(xì)”。成功的每一步，對(duì)于一個(gè)人來(lái)講，需要嚴(yán)謹(jǐn)、踏實(shí)、耐心的去走；對(duì)于一個(gè)集體來(lái)講，還需要大家一片熱忱的責(zé)任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個(gè)人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來(lái)共同維護(hù)集體利益和榮譽(yù)。堅(jiān)信院興我榮，院衰我恥。任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)。通過(guò)我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天！

醫(yī)務(wù)科2013年11月28日

第四篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲自評(píng)報(bào)告書(shū)

醫(yī)務(wù)科“創(chuàng)二甲”匯報(bào)

在我院開(kāi)展“創(chuàng)二甲”工作以來(lái)，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，努力完成醫(yī)療任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故，加快技術(shù)建設(shè)，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系。

一、人才隊(duì)伍建設(shè)。

醫(yī)院根據(jù)省中管局要求及本院實(shí)際情況，制訂了中醫(yī)藥人員發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃及年青醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，有計(jì)劃加強(qiáng)中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施了引進(jìn)在職培訓(xùn)，送出進(jìn)行，舉辦西學(xué)中培訓(xùn)班，全體西醫(yī)院校畢業(yè)者報(bào)名積極踴躍，報(bào)名率達(dá)100%，積極開(kāi)展名老中醫(yī)師帶徒活動(dòng)，其中有5位本院名老中醫(yī)師喜獲高徒，教學(xué)相長(zhǎng)，皆大歡喜。

目前我院床位與工作人員之比 達(dá)到1：1.004；其中醫(yī)護(hù)人數(shù)172人，具備高職稱(chēng)醫(yī)師有23名。每床配備衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員1.2名；臨床護(hù)理占衛(wèi)技人員50%；病房護(hù)士與床位數(shù)之比=0.428:1，手術(shù)室護(hù)士符合標(biāo)準(zhǔn)。各專(zhuān)業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。積極籌備重癥醫(yī)學(xué)科，已進(jìn)修重癥醫(yī)學(xué)科1名醫(yī)師，2名護(hù)士，將要進(jìn)修2名醫(yī)師，4名護(hù)士。年青醫(yī)生培養(yǎng)實(shí)行自主培養(yǎng)為主，加上“走出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”制定住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，按照教學(xué)要求，制定細(xì)化的教學(xué)計(jì)劃和落實(shí)措施，帶教老師的資質(zhì)和能力達(dá)到培訓(xùn)要求，教學(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔(dān)，有專(zhuān)門(mén)的教學(xué)場(chǎng)所和培訓(xùn)設(shè)施，有規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)和實(shí)施記錄，有規(guī)范完整的指導(dǎo)、檢查、考核等管理記錄，有完整的臨床輪轉(zhuǎn)和出科考核登記記錄，對(duì)參加規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行定期考核，定期開(kāi)展“三基三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，培訓(xùn)合格率達(dá)到95%以上。另外每個(gè)科室開(kāi)展晨間5分鐘講課，每月全院舉行住院醫(yī)師例會(huì)，取得喜人的效果。

二、完善醫(yī)務(wù)科、科教科各項(xiàng)制度，并積極落實(shí)執(zhí)行。

1、建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、病案、輸血、設(shè)備、學(xué)術(shù)及倫理等10個(gè)委員會(huì)。科室建立了以科主任領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組，已經(jīng)建立了內(nèi)科護(hù)理及藥房QCC小組。明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。每個(gè)委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次討論相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施，并追蹤措施的有效性。院長(zhǎng)與職能部門(mén)采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)與措施，有反饋和相應(yīng)舉措。科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本部門(mén)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的資料收集分析、科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進(jìn)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)討論。醫(yī)院管理水平每年逐步提高。

2、加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)管理。

我院開(kāi)展了預(yù)約診療服務(wù)，制定預(yù)約診療服務(wù)方案，預(yù)約網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中。優(yōu)化門(mén)診流程，建立門(mén)診管理制度，門(mén)診量逐步提高，制定預(yù)約制度，檢驗(yàn)科、CT室、B超隨時(shí)預(yù)約，當(dāng)天檢查。完善急診服務(wù)，提供24小時(shí)診療服務(wù)，全年無(wú)休。改進(jìn)住院流程，設(shè)立門(mén)診就診流程圖，有導(dǎo)診指示線(xiàn)路圖，公示出診信息并有替代方案，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)提供咨詢(xún)服務(wù)，設(shè)立便民措施，有效縮短患者等候時(shí)間，門(mén)診病人有贈(zèng)送錦旗。有急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，醫(yī)保服務(wù)管理，維護(hù)患者權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

二、加強(qiáng)急診管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，對(duì)急診科進(jìn)行布局，規(guī)范三區(qū)劃分，設(shè)備設(shè)施基本符合要求。有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務(wù)效率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等部門(mén)熟悉急診科建設(shè)基本要求。急診設(shè)內(nèi)、外科專(zhuān)業(yè)，其他臨床科室安排專(zhuān)人24小時(shí)急診聽(tīng)班。

醫(yī)院不斷加強(qiáng)急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、健全制度、嚴(yán)格管理。目前急診科在崗醫(yī)師6人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，2名主治醫(yī)師，3名住院醫(yī)師，急診科主治以上職稱(chēng)醫(yī)師3名，占在崗醫(yī)師人數(shù)的50%。醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。急診科主任應(yīng)雄副主任醫(yī)師從事急診工作15余年。目前急診科在崗護(hù)士12人，固定護(hù)士12人，2名主管護(hù)師，4名護(hù)師，急診科護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)理人員6人，占在崗人員的50%，人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。急診科護(hù)士長(zhǎng)潘柳燕任主管護(hù)師，從事急診護(hù)理工作7年。急診科設(shè)有急診病房，由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士均進(jìn)行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育，并有記錄，無(wú)畢業(yè)3年以下的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立值班。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程、規(guī)章制度崗位職責(zé)。急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。內(nèi)科、外科、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及臨床檢驗(yàn)等部門(mén)提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

醫(yī)院有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員均能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀(guān)患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。我院目前已組織了急診演練43次，其中3次是重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，均取得了理想的效果。有急診檢診，分診制度。檢診、分診人員均經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，能根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，確保對(duì)可能危及生命安全的患者立即實(shí)施搶救。能夠?qū)蔽Ｖ匕Y患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治，保證急危重患者能得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉(zhuǎn)院均有去向登記。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期對(duì)急診工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施并加以落實(shí)。有急診留觀(guān)患者的管理制度與流程。急診患者留觀(guān)時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。急診病人留觀(guān)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，由主治醫(yī)師查房，超過(guò)48小時(shí)須由副主任醫(yī)師查房。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。醫(yī)務(wù)科制定急診留觀(guān)患者管理制度與流程，并對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。我院嚴(yán)格貫徹急診服務(wù)綠色通道制度。有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者80%以上可在10分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥品有專(zhuān)人管理，急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%，試對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，急危重病人搶救成功率達(dá)80%。

三、安全醫(yī)療

為了做好患者安全管理，我院嚴(yán)格制定執(zhí)行查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度，完善了關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房管理流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科接送登記制度并使用腕帶作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，建立手術(shù)安全檢查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位發(fā)生差錯(cuò)。制度臨床危急值管理流程，確定危急值項(xiàng)目。我院制定患者告知制度，并對(duì)全院職工進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基本掌握告知技巧，并在病歷中得到體現(xiàn)。設(shè)立醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室和醫(yī)療投訴登記表、醫(yī)療糾紛處理工作流程圖，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，定期召開(kāi)醫(yī)療安全管理委員會(huì)會(huì)議，取得可喜的成績(jī)。2011年醫(yī)療糾紛賠款總額 97000元，2012年賠款為0。醫(yī)療投訴事件亦明顯下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)

肝病科為我院市級(jí)重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合特色專(zhuān)科，消化內(nèi)科、針推科、骨傷科、康復(fù)科為我院重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)計(jì)劃科室，均制定了專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，確定的重點(diǎn)病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師能熟練掌握本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評(píng)價(jià)，中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)到70%以上，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率80%以上。開(kāi)展了重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基層工作。

醫(yī)務(wù)科 2013年9月1日

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)項(xiàng)目(醫(yī)務(wù)科)

二甲醫(yī)務(wù)科部分培訓(xùn)項(xiàng)目

1.4.3.1 開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略?！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【B】有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。

1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體的急能力。【C】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綛】1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”?！綜】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。培訓(xùn)考核記錄（急診醫(yī)師、專(zhuān)業(yè)護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)）（急診科）

2.3.3.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。3.檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。（急診科）

2.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。【C】 2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。（急診科）

2.3.6.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！綛】3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。（急診科）

2.6.5.1 院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！綜】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。

3.9.1.1 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)記錄 4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。核心制度培訓(xùn)。（醫(yī)院和科室）4.2.2.3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓(xùn)。

4.2.3.1 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（三基培訓(xùn)考核）

4.2.4.2 落實(shí)患者安全目標(biāo)。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。(十大目標(biāo))（培訓(xùn)考核記錄）

4.2.4.3 開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

4.2.5.2 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。C:1.根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B: 定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（培訓(xùn)考核記錄）4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。C:3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。C:2.將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)及考核。

4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》

4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！妒中g(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序》 培訓(xùn)

4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)崗位人員（外科醫(yī)務(wù)人員）培訓(xùn)《患者病情評(píng)估制度》《術(shù)前討論制度》。

4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。手術(shù)醫(yī)師知情同意管理制度培訓(xùn)

4.6.4.1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。臨床科室手術(shù)醫(yī)師重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程的培訓(xùn)。

4.6.4.2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

4.6.8.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。

6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（科室內(nèi)培訓(xùn)記錄）

4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.手術(shù)醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。C： 1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。（麻醉醫(yī)師專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。【B】對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行?！綜】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（麻醉科）

4.7.8.2 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)?！綜】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！綛】符合“C”，并1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（麻醉科內(nèi)培訓(xùn)考核）

4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。C：1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。2.根據(jù)中醫(yī)特色，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。（中醫(yī)科）

4.11.2.2 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。C:1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。

6.4.3.1

實(shí)行衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。有新員工崗前培訓(xùn)考核記錄