第一篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲資料完成情況匯報(bào)

醫(yī)務(wù)科創(chuàng)甲資料完成情況自查報(bào)告

一.完成情況

根據(jù)普定縣婦幼保健院創(chuàng)二甲任務(wù)分解表，醫(yī)務(wù)科需完成共60條，款數(shù)太多未數(shù)，現(xiàn)已完成24條，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4兩條基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未達(dá)到，3.5.9A款無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)未達(dá)到，3.5.10兩條基本完成，4.2.1改進(jìn)已寫(xiě)入相關(guān)改進(jìn)記錄基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未達(dá)到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未達(dá)到，4.6.4C已完成，B和A因?yàn)闆](méi)有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療故未達(dá)到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未達(dá)到，5.3.8中B和C因無(wú)放射科無(wú)法做。

其中涉及到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的部分已寫(xiě)入相關(guān)紙質(zhì)檔案 其余36條因時(shí)間短、人員少待完成 二.存在問(wèn)題

1.科室做創(chuàng)甲資料人員少（僅兩人），需做資料多（共60條）難以完成任務(wù)；

2.部分資料需相關(guān)科室提供，且相關(guān)科室暫不具備； 3.有部分條款本單位未開(kāi)展難以達(dá)到；

4.多數(shù)資料均是按照自己理解去做，很多地方難以理解多數(shù)無(wú)人指導(dǎo)，無(wú)法完成相關(guān)資料。

2018.09.18

第二篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)二甲自評(píng)報(bào)告書(shū)

醫(yī)務(wù)科“創(chuàng)二甲”匯報(bào)

在我院開(kāi)展“創(chuàng)二甲”工作以來(lái)，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，努力完成醫(yī)療任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故，加快技術(shù)建設(shè)，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系。

一、人才隊(duì)伍建設(shè)。

醫(yī)院根據(jù)省中管局要求及本院實(shí)際情況，制訂了中醫(yī)藥人員發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃及年青醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，有計(jì)劃加強(qiáng)中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施了引進(jìn)在職培訓(xùn)，送出進(jìn)行，舉辦西學(xué)中培訓(xùn)班，全體西醫(yī)院校畢業(yè)者報(bào)名積極踴躍，報(bào)名率達(dá)100%，積極開(kāi)展名老中醫(yī)師帶徒活動(dòng)，其中有5位本院名老中醫(yī)師喜獲高徒，教學(xué)相長(zhǎng)，皆大歡喜。

目前我院床位與工作人員之比 達(dá)到1：1.004；其中醫(yī)護(hù)人數(shù)172人，具備高職稱醫(yī)師有23名。每床配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1.2名；臨床護(hù)理占衛(wèi)技人員50%；病房護(hù)士與床位數(shù)之比=0.428:1，手術(shù)室護(hù)士符合標(biāo)準(zhǔn)。各專業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。積極籌備重癥醫(yī)學(xué)科，已進(jìn)修重癥醫(yī)學(xué)科1名醫(yī)師，2名護(hù)士，將要進(jìn)修2名醫(yī)師，4名護(hù)士。年青醫(yī)生培養(yǎng)實(shí)行自主培養(yǎng)為主，加上“走出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”制定住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，按照教學(xué)要求，制定細(xì)化的教學(xué)計(jì)劃和落實(shí)措施，帶教老師的資質(zhì)和能力達(dá)到培訓(xùn)要求，教學(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔(dān)，有專門(mén)的教學(xué)場(chǎng)所和培訓(xùn)設(shè)施，有規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)和實(shí)施記錄，有規(guī)范完整的指導(dǎo)、檢查、考核等管理記錄，有完整的臨床輪轉(zhuǎn)和出科考核登記記錄，對(duì)參加規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行定期考核，定期開(kāi)展“三基三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，培訓(xùn)合格率達(dá)到95%以上。另外每個(gè)科室開(kāi)展晨間5分鐘講課，每月全院舉行住院醫(yī)師例會(huì)，取得喜人的效果。

二、完善醫(yī)務(wù)科、科教科各項(xiàng)制度，并積極落實(shí)執(zhí)行。

1、建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事、病案、輸血、設(shè)備、學(xué)術(shù)及倫理等10個(gè)委員會(huì)?？剖医⒘艘钥浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組，已經(jīng)建立了內(nèi)科護(hù)理及藥房QCC小組。明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。每個(gè)委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次討論相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施，并追蹤措施的有效性。院長(zhǎng)與職能部門(mén)采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)與措施，有反饋和相應(yīng)舉措?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本部門(mén)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的資料收集分析、科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進(jìn)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)討論。醫(yī)院管理水平每年逐步提高。

2、加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)管理。

我院開(kāi)展了預(yù)約診療服務(wù)，制定預(yù)約診療服務(wù)方案，預(yù)約網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中。優(yōu)化門(mén)診流程，建立門(mén)診管理制度，門(mén)診量逐步提高，制定預(yù)約制度，檢驗(yàn)科、CT室、B超隨時(shí)預(yù)約，當(dāng)天檢查。完善急診服務(wù)，提供24小時(shí)診療服務(wù)，全年無(wú)休。改進(jìn)住院流程，設(shè)立門(mén)診就診流程圖，有導(dǎo)診指示線路圖，公示出診信息并有替代方案，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)提供咨詢服務(wù)，設(shè)立便民措施，有效縮短患者等候時(shí)間，門(mén)診病人有贈(zèng)送錦旗。有急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，醫(yī)保服務(wù)管理，維護(hù)患者權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

二、加強(qiáng)急診管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，對(duì)急診科進(jìn)行布局，規(guī)范三區(qū)劃分，設(shè)備設(shè)施基本符合要求。有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務(wù)效率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等部門(mén)熟悉急診科建設(shè)基本要求。急診設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，其他臨床科室安排專人24小時(shí)急診聽(tīng)班。

醫(yī)院不斷加強(qiáng)急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、健全制度、嚴(yán)格管理。目前急診科在崗醫(yī)師6人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，2名主治醫(yī)師，3名住院醫(yī)師，急診科主治以上職稱醫(yī)師3名，占在崗醫(yī)師人數(shù)的50%。醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。急診科主任應(yīng)雄副主任醫(yī)師從事急診工作15余年。目前急診科在崗護(hù)士12人，固定護(hù)士12人，2名主管護(hù)師，4名護(hù)師，急診科護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員6人，占在崗人員的50%，人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。急診科護(hù)士長(zhǎng)潘柳燕任主管護(hù)師，從事急診護(hù)理工作7年。急診科設(shè)有急診病房，由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部熟悉急診科人員配備要求。急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士均進(jìn)行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育，并有記錄，無(wú)畢業(yè)3年以下的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立值班。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程、規(guī)章制度崗位職責(zé)。急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。內(nèi)科、外科、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及臨床檢驗(yàn)等部門(mén)提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

醫(yī)院有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員均能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。我院目前已組織了急診演練43次，其中3次是重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，均取得了理想的效果。有急診檢診，分診制度。檢診、分診人員均經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，能根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，確保對(duì)可能危及生命安全的患者立即實(shí)施搶救。能夠?qū)蔽Ｖ匕Y患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治，保證急危重患者能得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉(zhuǎn)院均有去向登記。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期對(duì)急診工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施并加以落實(shí)。有急診留觀患者的管理制度與流程。急診患者留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。急診病人留觀時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，由主治醫(yī)師查房，超過(guò)48小時(shí)須由副主任醫(yī)師查房。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。醫(yī)務(wù)科制定急診留觀患者管理制度與流程，并對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。我院嚴(yán)格貫徹急診服務(wù)綠色通道制度。有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者80%以上可在10分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診。急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥品有專人管理，急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%，試對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，急危重病人搶救成功率達(dá)80%。

三、安全醫(yī)療

為了做好患者安全管理，我院嚴(yán)格制定執(zhí)行查對(duì)制度及患者身份識(shí)別制度，完善了關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房管理流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科接送登記制度并使用腕帶作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，建立手術(shù)安全檢查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位發(fā)生差錯(cuò)。制度臨床危急值管理流程，確定危急值項(xiàng)目。我院制定患者告知制度，并對(duì)全院職工進(jìn)行專題培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基本掌握告知技巧，并在病歷中得到體現(xiàn)。設(shè)立醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室和醫(yī)療投訴登記表、醫(yī)療糾紛處理工作流程圖，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，定期召開(kāi)醫(yī)療安全管理委員會(huì)會(huì)議，取得可喜的成績(jī)。2011年醫(yī)療糾紛賠款總額 97000元，2012年賠款為0。醫(yī)療投訴事件亦明顯下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)

肝病科為我院市級(jí)重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合特色專科，消化內(nèi)科、針推科、骨傷科、康復(fù)科為我院重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)計(jì)劃科室，均制定了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，確定的重點(diǎn)病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評(píng)價(jià)，中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)到70%以上，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率80%以上。開(kāi)展了重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基層工作。

醫(yī)務(wù)科 2013年9月1日

第三篇：醫(yī)務(wù)科二甲申報(bào)材料

醫(yī)務(wù)科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施自查

組長(zhǎng): 副組長(zhǎng)： 成 員：

總條款：C條款73條，B條款61條，A條款47條。

自查結(jié)果：達(dá)到C條款69條（94%），達(dá)到B條款40條（65%），達(dá)到A條款10條（21％）。預(yù)計(jì)3個(gè)月達(dá)到條款：達(dá)到C條款2條（），達(dá)到B條款 7條（），達(dá)到A條款11條（）。其中： 其中：

未達(dá)到的條款和原因及整改時(shí)限和整改措施

3．1．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)負(fù)貴確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。暫未確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理。未達(dá)A款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)院長(zhǎng)確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理，并提供技術(shù)及其他支持

3．1.2．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：職能部門(mén)對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨 勢(shì)。我院目前暫無(wú)質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化，未達(dá)A款： 整改時(shí)限及指施：6個(gè)月到1年的由院班子人員確定我院相關(guān)的質(zhì)量 管理工具，并用來(lái)展示質(zhì)量管理成效的變化趨勢(shì)。

3.1.3.1【C】標(biāo)準(zhǔn)：科主任未第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。無(wú)工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，資料收集不全。【B】標(biāo)準(zhǔn)：1．各業(yè)務(wù)科主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與

安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括但不限于：（1）醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過(guò)30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；（2）手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)：（3）患者安全目標(biāo)（見(jiàn)第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)：（4）特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。2．各醫(yī)技科室主任對(duì)“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。未達(dá)B款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)各科主任進(jìn)行關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，并定期監(jiān)測(cè)，原因分析，反饋及整改【A】標(biāo)準(zhǔn)：各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。各科室無(wú)質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，僅有相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)及總結(jié)，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：6月至1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具后逐級(jí)完善。3．2．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、著核結(jié)果等內(nèi)容有分析總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。各科方案執(zhí)行力不夠，制度落實(shí)不理想，考核結(jié)果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：2個(gè)月加大 各科方案執(zhí)行力度制度得到落實(shí)，使考核效果達(dá)標(biāo)，并進(jìn)行分析并總 結(jié)

3．2．1.2【B】標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門(mén)無(wú)分析報(bào)告，未達(dá)B款：整改時(shí)限及情越：6月內(nèi)逐 級(jí)完善相應(yīng)檢查、分析、反憤。

3．2．2．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。未及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，未培訓(xùn)與教育。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)及時(shí)更新 各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并及時(shí)培訓(xùn)與教育。3.2.2．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)

行補(bǔ)充完善（近三年）。我院目前暫無(wú)3年對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī) 程和診療規(guī)范的補(bǔ)充，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)內(nèi)根據(jù)我 院的發(fā)展實(shí)際，及時(shí)對(duì)規(guī)范和指南進(jìn)行補(bǔ)充完善。

3.2．4．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。未建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及指施：3個(gè)月建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)

與討論機(jī)制。

3．2．4．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接收質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)DCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。院、科兩級(jí)已接收相應(yīng)培訓(xùn)，且將PDCA原理及方法運(yùn)用到質(zhì)量管理中，但無(wú)質(zhì)量管理工具及近三年案例，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：6月到1年的時(shí)間內(nèi)院方根據(jù)我院的實(shí)際發(fā)展確定質(zhì)量管理工具，逐級(jí)完善。

3．2．5．1【C】3．標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和分析信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。目前暫無(wú)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，未達(dá)C款：整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)院長(zhǎng)指定的部門(mén)及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達(dá)C款。4．標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。目前暫無(wú)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，未達(dá)C款；整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)院長(zhǎng)指定的部門(mén)及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達(dá)C款?！綛】不符合C3、C4，且無(wú)分析，未達(dá)B款；整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)逐漸完善C3、C4后創(chuàng)造條件，做好B。【A】標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、總結(jié)報(bào)告。不符合B，且無(wú)評(píng)審前三年相應(yīng)數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：6月到1年的時(shí)間確定質(zhì)量管理工具，并逐步收集相應(yīng)數(shù)據(jù)，做出分析。3．3．1．1（A】標(biāo)準(zhǔn)：有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。醫(yī)療保健技術(shù)管理欠缺。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月完善醫(yī)療保健技術(shù)管理資料 3．3．1．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。無(wú)相關(guān)資料支。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通 過(guò)，無(wú)違規(guī)批自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例

3.3.2.1標(biāo)準(zhǔn)：職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定技術(shù)中止成入常規(guī)技術(shù)、職能部門(mén)監(jiān)管力度不夠，未進(jìn)行 管價(jià)。未達(dá)到A條款。整改時(shí)限及措施職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管并進(jìn)行監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

3．3．4．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無(wú)科研項(xiàng)目及研究人員，故無(wú)三年案例，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)確定科研課題研究入人員，激勵(lì)機(jī)制，由醫(yī)務(wù)科牽頭，創(chuàng)造條件，逐漸完成。

3．4．3．3【A】標(biāo)準(zhǔn)：科室質(zhì)控小組對(duì)本科室的特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)半年小結(jié)、總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任（近三年）。無(wú)質(zhì)量管理工具展現(xiàn)管理成效，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具，逐漸完成。

3．4．4．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會(huì)診質(zhì)量我院暫無(wú)外派醫(yī)師會(huì)診，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)提高我院醫(yī)師的整體業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)宣傳及與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，設(shè)立專人負(fù)責(zé)。

3．4．6.3【B2】標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。職能部門(mén)對(duì)病歷督查力度不強(qiáng)，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。未達(dá)到B2。不符合B2故未達(dá)到A?？钫臅r(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)職 能部門(mén)加強(qiáng)病歷督力，作好持續(xù)改進(jìn)工作。

3．5．9．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：利用評(píng)審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實(shí)落實(shí)改進(jìn)措施有成效。由于未收集到評(píng)審前三年相關(guān)數(shù)據(jù)，故不能證明措施的成效，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)逐漸規(guī)范化管理由醫(yī)務(wù)科從2017年開(kāi)始收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理。

3．5．10．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)教科、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療保健安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。由于職能部門(mén)未規(guī)范收集相關(guān)資料，暫無(wú)總結(jié)、反饋，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)完善相關(guān)資料收集，及時(shí)寫(xiě)出總結(jié)及反饋意見(jiàn)，達(dá)A款

4．2．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門(mén)診分層掛號(hào)繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號(hào)繳費(fèi)，或自助掛號(hào)繳費(fèi)，或微信掛號(hào)繳費(fèi)等服務(wù)途徑。我院目前業(yè)務(wù)用房有限，暫不能時(shí)限分成掛號(hào)、繳費(fèi)等功能，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)二期建設(shè)完成時(shí)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)相應(yīng)收費(fèi)窗口的設(shè)置。

4．2．2．1【A】2．標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員出診登記不完善，無(wú)法作出分析，未達(dá)A款整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)各科室出診登記，并做出分析評(píng)價(jià)，達(dá)A款。

4．2．32（A）標(biāo)準(zhǔn)：1．根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后。相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)。2，有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。無(wú)案例證實(shí)應(yīng)急頂案啟動(dòng)后相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)若有相應(yīng)應(yīng)急事件時(shí)，做好資料收集及分析評(píng)價(jià)，達(dá)A款

4．3．1．1【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并獨(dú)立設(shè)置急診科。未設(shè)置獨(dú)立 急診科，未達(dá)B款；整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)獨(dú)立設(shè)置急診科，達(dá) B款?！続】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并急診科符合《急診科建設(shè)與管理指 南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。目前達(dá)不到 急診科建設(shè)，未達(dá)：A款；整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)按急診科建 設(shè)指南試行建設(shè)，達(dá)A款。

4．3．1．2【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并1．無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，考核合格，有記錄。3．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇和電復(fù)律的使用。無(wú)職急診醫(yī)護(hù)人員，未達(dá)B款；整改措施：3個(gè)月內(nèi)我院外出進(jìn)修人員回來(lái)成立單獨(dú)醫(yī)護(hù)人員，達(dá)B款。4．3．2－2【B】標(biāo)準(zhǔn)符合“C”，并1每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄。未開(kāi)展重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，未達(dá)B款，整政措施及時(shí)間：2個(gè)月內(nèi)請(qǐng)縣人民醫(yī)院到我院進(jìn)行重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，達(dá)B款?！続】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并由院領(lǐng)導(dǎo)主持急危重癥患者服務(wù)質(zhì)量管理組織，有實(shí)施履職的記錄。不符合B，未達(dá)A款。4．3.3．1【B）標(biāo)準(zhǔn)：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟恐急診檢診、分診業(yè)務(wù)，2檢診、分論準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶數(shù)3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實(shí)落實(shí)急危重定想者優(yōu)先處置制度。處置制度不規(guī)，未達(dá)B款 整改帶施及時(shí)間！規(guī)置間度，達(dá)目款，【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合＂B”并科室每月對(duì)檢診分診工作準(zhǔn)確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)有改進(jìn)。未進(jìn)行急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)，未達(dá)A款，整改措施及時(shí)間1月份急危癥患優(yōu)先處置評(píng)價(jià)分析，達(dá)A款.4．4．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并信息系統(tǒng)可支持，實(shí)現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。信息系統(tǒng)不支持全院床位統(tǒng)一管理，未達(dá)A款，整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)完成信息系統(tǒng)，達(dá)A款。4．4．3．2【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并醫(yī)教科、護(hù)理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān) 管，有記錄及改進(jìn)的措施。無(wú)協(xié)調(diào)與監(jiān)管記錄，未達(dá)B款，整改措施 及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)對(duì)各科室督查并記錄，達(dá)B款。【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合 B”，并信息系統(tǒng)可提供床邊移動(dòng)工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時(shí)轉(zhuǎn)移。信息系統(tǒng)不健全，未達(dá)A款，整改措施及 時(shí)間：2個(gè)月內(nèi)完善信息系統(tǒng)，達(dá)A款。

4.6.4.1【c】E不適用；標(biāo)準(zhǔn)：1有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān) 制度。2．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí) 行個(gè)案全程管理。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書(shū)。我院暫無(wú)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療服務(wù)，未達(dá)C款；整改時(shí)限及措施：因 現(xiàn)階段我院資質(zhì)述不到要求，預(yù)二期工程2年內(nèi)完工，并做出相應(yīng)措 施?！綛】標(biāo)準(zhǔn)：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。不符合C，末達(dá)B款：【A）標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整 對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。不符合B，未達(dá)A款。5．3．1．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：人オ梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足發(fā)展與服務(wù)需要未達(dá)A款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到。未達(dá)A。5．3．2．2【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：明確規(guī)定，對(duì)外來(lái)短期工作人員直接從事各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得患者書(shū)面知情同意。職能部門(mén)對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來(lái)短期工組人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。未達(dá)B和A條款，整改時(shí)限及措施：一年內(nèi)逐步達(dá)到，不適用。

5．3．3．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作，未達(dá)A。整改時(shí)限及措施：由醫(yī)教科牽頭負(fù)責(zé)崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗位培訓(xùn)工作。于12月前完成第四季度培訓(xùn)。達(dá)A款。

5．3．3．3【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：使用管理工具，設(shè)有相關(guān)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估教學(xué)工作：證據(jù)表明醫(yī)學(xué)教育工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，教學(xué)水平不斷提高。未達(dá)B款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)A。5．3．4．1【2】標(biāo)準(zhǔn)：業(yè)務(wù)人員輪崗執(zhí)行情況納入部、科室與個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)。整改時(shí)限及措施：半年整改，根據(jù)省市相關(guān)規(guī)定制定相關(guān)輪崗制度并執(zhí)行，未達(dá)C。未符合C，所以B、A標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到。5．3．6．1【B】標(biāo)準(zhǔn)：1．具有與本院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。2相關(guān)職能部門(mén)對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；本院作為第一主研人的科研成果得到獎(jiǎng)勵(lì)。整改措施及時(shí)限：制定醫(yī)院科研課題硏究人員激勵(lì)機(jī)制，成立科研課 題領(lǐng)導(dǎo)小組，由具體事宜由公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦牽頭負(fù)責(zé)，未達(dá)B?！続 標(biāo)準(zhǔn)：本院作為第一主研人的科研成果得到獎(jiǎng)勵(lì)。整改措施及時(shí)限: 兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)A。

5．3．8．1【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：有高危崗位的個(gè)人安全監(jiān)測(cè)（如放射劑量監(jiān)測(cè)）記錄檔案（近三年）；職能部門(mén)有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析職業(yè)安全評(píng)價(jià)。整改措施及時(shí)限：1月內(nèi)開(kāi)設(shè)放射科，并按照放射 安全管理規(guī)定完成一季度一次、機(jī)房一年一次監(jiān)測(cè)。與具備資質(zhì)監(jiān)測(cè) 技術(shù)股份有限公司簽定協(xié)議，并要求出具監(jiān)測(cè)報(bào)告，未達(dá)A。

第四篇：創(chuàng)二甲醫(yī)務(wù)科要準(zhǔn)備的資料（共）

創(chuàng)二甲醫(yī)務(wù)科要準(zhǔn)備的資料

1.法律法規(guī)的相關(guān)文件

2.應(yīng)急管理

3.醫(yī)療管理

4.臨床路徑

5.傳染病的管理

6.醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料

7.新技術(shù)準(zhǔn)入相關(guān)資料

8.手術(shù)分級(jí)管理資料

9.三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核資料

10.醫(yī)療糾紛防范措施

11.醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理

12.醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)組織相關(guān)文件

13.醫(yī)療投訴相關(guān)文件

14.教學(xué)管理與水平

15.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料

16.繼續(xù)教育資料

17.科研課題資料

18.醫(yī)療質(zhì)量與核心制度的管理

19.對(duì)口支援衛(wèi)生站、基層醫(yī)院資料

20.臨床科室管理

21.臨床科室與重點(diǎn)科室建設(shè)P31

22.急診科的管理

23.門(mén)診管理

24.重癥醫(yī)學(xué)科管理

25.康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理

26.醫(yī)學(xué)影像管理

27.臨床檢驗(yàn)管理

28.病理質(zhì)量管理

29.臨床用血管理

30.手術(shù)室管理

31.營(yíng)養(yǎng)科管理

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料之醫(yī)務(wù)科工作

目錄

1.1醫(yī)院功能定位

1.1.1醫(yī)院有承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時(shí)急危癥診療服務(wù)

1、有相關(guān)功能任務(wù)開(kāi)展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員

（3）管理體系

2、能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科

（1）24小時(shí)提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科

1.1.2臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵與醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（1）檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵（2）醫(yī)技科室設(shè)臵必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2、人員梯隊(duì)配臵與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）人員梯隊(duì)配臵必須達(dá)到二級(jí)水平

（2）臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1.1.5承擔(dān)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開(kāi)展受援工作

1、將對(duì)口支援任務(wù)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)（1）納入院長(zhǎng)目標(biāo)計(jì)劃（2）相關(guān)實(shí)施方案（3）專人負(fù)責(zé)

2、對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施

3、至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制，形成分級(jí)醫(yī)療

4、接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長(zhǎng)期受援計(jì)劃并組織落實(shí) 1.1.6實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

1、有雙向轉(zhuǎn)診制度

（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度

2、有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開(kāi)展轉(zhuǎn)診服務(wù)

（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，由需要轉(zhuǎn)診科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定開(kāi)展轉(zhuǎn)診工作 1.3臨床醫(yī)學(xué)教育與科研

1.3.1教學(xué)部門(mén)和人員配臵滿足教學(xué)要求

1、有專門(mén)教學(xué)管理部門(mén)，有教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專職管理人員（1）教學(xué)管理部門(mén)

（2）教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃（3）專職管理人員

1.3.2能夠承擔(dān)相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)

1、有承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)條件和能力（1）條件（2）能力

1.3.3實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件（4）資金支持

2、有專職人員負(fù)責(zé)方案組織落實(shí)和質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估（1）方案組織落實(shí)（2）質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估

1.3.4指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)

1、積極參與“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等支援工作，并有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員

（1）參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作（2）有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員

2、有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/年（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件

（4）下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員≥10人/年

1.3.5支持本院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)查研究

1、有制度、經(jīng)費(fèi)支持開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果（1）制度、經(jīng)費(fèi)

（2）開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研（3）取得成果

二、醫(yī)院服務(wù) 2.1優(yōu)化診療服務(wù)

2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷

1、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療

（3）轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院

2、有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法權(quán)益

2.2.1能夠提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

1、設(shè)有普通門(mén)診、?？崎T(mén)診和專家門(mén)診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房（1）普通門(mén)診、?？崎T(mén)診和專家門(mén)診

（2）住院部：?jiǎn)稳碎g、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房

2、醫(yī)院無(wú)拒診情況（1）不能拒診

2.2.2尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利

1、開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體模型試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書(shū)面同意

（1）遵守相關(guān)規(guī)定（2）審核管理程序（3）患者書(shū)面同意

2、在診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關(guān)信息，說(shuō)明內(nèi)容有記錄，并履行書(shū)面同意手續(xù)；門(mén)診診療室有相對(duì)獨(dú)立的接診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲等檢查時(shí)要保護(hù)患者穩(wěn)私；醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時(shí)，有患者家屬或其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)（1）醫(yī)患有效溝通、書(shū)面同意手續(xù)（2）門(mén)診獨(dú)立接診空間

（3）輔檢科室保護(hù)患者隱私（4）檢查異性有第三者在場(chǎng)

3、在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利

（1）患者有選擇的權(quán)利

2.2.3建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度

1、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流

（1）醫(yī)患溝通制度（2）加強(qiáng)醫(yī)患交流

2、定期召開(kāi)座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見(jiàn)（1）座談會(huì)

（2）患者反饋意見(jiàn)

3、組織開(kāi)展維護(hù)合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)（1）理念教育（2）技能培訓(xùn)

2.3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化

2.3.6嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

1、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度（1）首診負(fù)責(zé)制（2）責(zé)任追究制

三、患者安全目標(biāo)

3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查

3.3.2擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估

1、有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程（1）圍手術(shù)期管理制度（2）工作流程

2、術(shù)前檢查與評(píng)估工作

3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況

3.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程

1、有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（1）手術(shù)核查制度（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄

3、準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。（1）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”流程（2）核對(duì)內(nèi)容的記錄 3.9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理

3.9.1執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度

1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度（1）報(bào)告制度

2、有專門(mén)或指定部門(mén)、專職或兼職人員負(fù)責(zé)報(bào)告管理工作

（1）相關(guān)部門(mén)和人員（2）報(bào)告工作

3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告及時(shí)，無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)（1）事件報(bào)告

3.9.2制度醫(yī)療質(zhì)量安全事件改進(jìn)措施

1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度（1）評(píng)審制度

2、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并有改進(jìn)措施（1）漏洞和薄弱環(huán)節(jié)（2）改進(jìn)措施

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.1建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度

1、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及臨床輸血管理委員會(huì)等，并制定相關(guān)制度和職責(zé)（1）相關(guān)委員會(huì)（2）相關(guān)制度（3）職責(zé)

2、各管理組織定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作（1）工作會(huì)議

4.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分工明細(xì)、協(xié)作機(jī)制健全

1、醫(yī)院設(shè)臵院、科二級(jí)質(zhì)控組織（1）質(zhì)控組織

2、醫(yī)療管理部門(mén)中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控人員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)

（1）質(zhì)控人員（2）人員職責(zé)

3、院長(zhǎng)應(yīng)是第一責(zé)任人

4、有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問(wèn)題記錄，每年至少做一次全院質(zhì)量管理報(bào)告（1）相關(guān)記錄（2）管理報(bào)告

4.1.3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作

1、科室主任應(yīng)為第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理

2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理（1）總結(jié)內(nèi)容

4.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行駛指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能

1、有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施（1）評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)（2）考核方案（3）獎(jiǎng)懲措施

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄（1）工作記錄

（2）考核和評(píng)價(jià)記錄

4.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制

1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度（1）追究制度

2、有責(zé)任追究記錄（2）追究記錄

4.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施

1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案（1）方案

2、有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門(mén)和各科室均由實(shí)施記錄（1）實(shí)施方案（2）實(shí)施記錄

4.2.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

1、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級(jí)護(hù)理制度等核心制度（1）核心制度

2、有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄（1）記錄

3、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度（1）考核記錄

4.2.3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力

1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制（2）應(yīng)急預(yù)案

2、職能部門(mén)工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案（1）考核內(nèi)容

4.2.4加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門(mén)和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄（1）監(jiān)控記錄

4.2.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核

1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂

（1）診療常規(guī)和操作規(guī)程

2、評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥95%（1）教育和培訓(xùn)內(nèi)容（2）培訓(xùn)人員

3、職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容（1）質(zhì)量管理（2）改進(jìn)內(nèi)容

4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（1）考核內(nèi)容

4.2.6通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（1）統(tǒng)計(jì)信息科（2）分析報(bào)告

2、相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施(1)整改措施 4.3醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

1、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》，對(duì)不同類型的技術(shù)實(shí)現(xiàn)分類管理（1）《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》（2）管理措施

2、依法開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度

（1）管理制度

3、有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制

（1）評(píng)價(jià)機(jī)制

4、有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處理預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制

（2）損害處理預(yù)案

4.3.2具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?/p>

1、有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員（1）相關(guān)人員

2、有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施（1）設(shè)備與設(shè)施

3、有新技術(shù)開(kāi)展中的評(píng)估機(jī)制、中止機(jī)制以及重新開(kāi)展該技術(shù)的制度（1）評(píng)估機(jī)制（2）中止機(jī)制

（3）重新開(kāi)展的制度

4.3.3對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理

1、對(duì)管理措施定期評(píng)估，有評(píng)估指標(biāo)和定期評(píng)估記錄（安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用）（1）評(píng)估指標(biāo)（2）評(píng)估記錄

2、針對(duì)開(kāi)展新技術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施

（1）改進(jìn)措施

4.3.4不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或以及廢止和淘汰的技術(shù)。

1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%（1）建檔率

4.3.5臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)遵循倫理道德規(guī)范

1、開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范（1）醫(yī)療技術(shù)

2、開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)科研過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制（1）開(kāi)展過(guò)程

4.3.6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制

1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級(jí)授權(quán)

（1）管理規(guī)定（2）授權(quán)人員

2、有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容

4.4臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4.4.1開(kāi)展臨床路徑工作

1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開(kāi)展（1）領(lǐng)導(dǎo)小組

2、各級(jí)人員責(zé)職明確，對(duì)部門(mén)與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”（1）人員責(zé)職

3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過(guò)程

4.4.2制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理方案

1、以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件

（1）臨床路徑文件

2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序（1）相關(guān)程序

3、患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意（1）知情同意書(shū)

4、實(shí)施記錄

4.4.3建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度

1、定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析

（1）相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容

2、有以針對(duì)路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施（1）分析內(nèi)容（2）改進(jìn)措施

4.4.4醫(yī)院定期對(duì)臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、整改

1、醫(yī)院定期開(kāi)展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析（1）分析內(nèi)容

2、有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施（1）實(shí)施方案（2）具體措施

3、對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)人員

（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

4.4.5建立臨床路徑信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異

1、醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（1）依從性分析

（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2、定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析（1）變異情況分析

4.4.6醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

1、對(duì)相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)

（1）教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求等)4.5主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.1住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.1.1有適宜的診療組織機(jī)構(gòu)

1、病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行

2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理（1）診療小組（2）管理措施

3、各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（1）相關(guān)職責(zé)（2）技能要求

4、醫(yī)療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作 4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施

1、為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中

(1)診療計(jì)劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用

2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（1）有創(chuàng)檢查（2）簽字同意書(shū)

3、根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因 4.5.1.3嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度

（1）按三級(jí)醫(yī)師查房制度要求按時(shí)查房

（2）手術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次 4.5.1.4規(guī)范院內(nèi)、外會(huì)診管理，提高會(huì)診質(zhì)量

（1）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會(huì)診制度，明確會(huì)診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類型、完成會(huì)診時(shí)限等（院內(nèi)急會(huì)診≤10分鐘，普通會(huì)診不超過(guò)48小時(shí)）

（2）定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)量 4.5.1.5出院健康指導(dǎo)與隨訪

（1）為出院患者提供出院后的健康指導(dǎo)

（2）對(duì)特定患者采取書(shū)面、復(fù)診、家訪等多種形式的隨訪

4.5.1.6加強(qiáng)住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理

（1）每位醫(yī)師均應(yīng)知曉《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)并納入“三基”考核

（2）有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄

4.5.2手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.2.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理（1）有手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)

（4）職能部門(mén)定期評(píng)價(jià)授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進(jìn)

4.5.2.2為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案

（1）有對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等，中等以上手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論

（2）根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實(shí)施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等

4.5.2.3對(duì)患者、家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書(shū)（1）手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等

（2）調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書(shū)面同意

（3）手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字

4.5.2.4執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度

（1）有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序

（2）制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時(shí)安全（3）管理部門(mén)有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見(jiàn) 4.5.2.5規(guī)范手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，制定患者手術(shù)后診療計(jì)劃

（1）有Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)制度（2）為手術(shù)患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估并調(diào)整，在病例中記錄

（3）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具

（4）病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄

（5）術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥

4.5.2.6建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系

（1）醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)

4.5.14病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.14.1貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)

1、有貫徹《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改進(jìn)措施（1）考核辦法（2）持續(xù)改進(jìn)措施

2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄（1）知識(shí)培訓(xùn)（2）培訓(xùn)計(jì)劃（3）培訓(xùn)記錄

4.5.14.2醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高甲級(jí)病歷率

1、病歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范

2、甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

4.5.14.3建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

1、建立院科二級(jí)質(zhì)量控制組織，有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改進(jìn)措施

（1）控制組織（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）改進(jìn)措施

2、建立完善的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量質(zhì)控制度（1）病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（2）質(zhì)控制度

3、臨床科室有兼職質(zhì)控員

（1）質(zhì)控員

4、醫(yī)院定期每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋

（1）考核評(píng)價(jià)（2）反饋

4.5.14.6推進(jìn)“電子病歷”

1、“電子病歷”書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有醫(yī)師簽字，無(wú)拷貝現(xiàn)象（1）書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2）醫(yī)師簽字（3）無(wú)拷貝現(xiàn)象

2、保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全（1）電子病歷安全

五、醫(yī)院管理 5.1依法執(zhí)業(yè)

5.1.1醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)變更（1）按時(shí)校驗(yàn)

（2）如有變化及時(shí)變更

2、未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及對(duì)外宣傳的診療中心名稱

3、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、有保證醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章實(shí)施的制度、措施，并嚴(yán)格執(zhí)行（1）制度、措施（2）嚴(yán)格執(zhí)行

4、醫(yī)院每年進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，不少于2次，并實(shí)行培訓(xùn)考核評(píng)估（1）培訓(xùn)≥2次/年（2）考核評(píng)估

5.1.3按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人員有資格并按執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)

1、診療科目設(shè)臵與衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目一致，在名稱使用上符合衛(wèi)生部《診療科目名錄》的規(guī)范要求，不得超范圍執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)與注冊(cè)范圍一致

5.1.4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)技術(shù)崗位的任職資格，嚴(yán)格按照任職資格執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職準(zhǔn)入規(guī)定 5.1.5建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制

1、醫(yī)院制定各項(xiàng)規(guī)章制度

2、實(shí)行崗位責(zé)任制

3、各級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履行崗位職責(zé)

4、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人知曉相關(guān)制度