第一篇：醫(yī)務科二甲需準備文件盒

6、近三年醫(yī)、護、藥實習人員輪轉(zhuǎn)表和教學計劃（醫(yī)務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各年度工作總結(jié)（醫(yī)務科存檔）醫(yī)務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務科、辦公室）

3、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護理部、醫(yī)務科）

5、近三年開展新技術(shù)新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務科）

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級質(zhì)控網(wǎng)絡圖、近三年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié)。有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊樣本（醫(yī)務科、護理部）

5、近三年醫(yī)務科、護理部業(yè)務學習、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料（醫(yī)務科、護理部）

1、醫(yī)療安全管理情況簡介，近三年醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)規(guī)定預案（醫(yī)務科）

2、近三年每月一次的醫(yī)療安全教育資料和會議記錄（醫(yī)務科）

3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評價和改進意見三方面的內(nèi)容（醫(yī)務科）

4、近三年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果（醫(yī)務科）

5、近三年醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計資料要顯示三年有所下降的指標）（醫(yī)務科）

1、醫(yī)院維護雙方權(quán)益情況簡介。近三年開展維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識全員教育的教材和記錄（醫(yī)務科）

醫(yī)院管理——教學與科研管理（醫(yī)務科）

1、科學管理委員會和科教科的三年工作計劃與總結(jié)。

2、近三年用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費提取或使用情況。

3、近三年重點學科建設工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃。

4、近三年繼續(xù)教育的所有資料。

5、近三年臨床實驗室開展室內(nèi)、室間質(zhì)量控制的有關(guān)資料。

6、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應用的價值。

7、近三年引進和開展的市級先進、縣內(nèi)領(lǐng)先的標志性的技術(shù)資料。

8、近三年來論文登記與論文匯編資料。

[資料盒18]類別：醫(yī)療質(zhì)量管理——院科兩級質(zhì)量管理組織（醫(yī)務科）

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況介紹，醫(yī)務科、質(zhì)控辦設置情況，近三年醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計劃及總結(jié)。近三年醫(yī)務科、質(zhì)控辦年度質(zhì)量管理活動情況記錄。

2、醫(yī)療管理組織和三級質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄

4、醫(yī)療醫(yī)療管理規(guī)范目錄

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。

6、臨床科室設置系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關(guān)情況介紹。

7、臨床科室二級質(zhì)控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊）。

8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責任制，科主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄

11、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術(shù)治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。

[資料盒19]類別：醫(yī)療質(zhì)量管理——醫(yī)療技術(shù)管理和審批（醫(yī)務科）

1、近三年醫(yī)院引進新技術(shù)新項目的相關(guān)情況介紹，年度工作計劃和總結(jié)。

2、新技術(shù)新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術(shù)的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關(guān)的原始檔案資料。

4、新技術(shù)、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術(shù)、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。[資料盒20]類別：醫(yī)療質(zhì)量管理——單病種質(zhì)量管理（醫(yī)務科）

1、近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結(jié)。

2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税ǎ涸\斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質(zhì)量控制方案。

4、近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。

5、近三年單病種考核結(jié)果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。

6、近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進措施。

1、抗菌藥物管理領(lǐng)導小組文件。合理使用抗菌藥物有關(guān)情況介紹。

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）

3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）

4、近三年抗菌藥物使用預警機制及執(zhí)行情況

5、近三年抗菌藥物不良反應監(jiān)測、統(tǒng)計、分析及指導臨床的通報等資料。

6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計與分析。

7、近三年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng)計分析資料。

8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。資料盒34]類別：醫(yī)療統(tǒng)計——醫(yī)療技術(shù)水平指標（醫(yī)務科）

1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計表：內(nèi)容：二級醫(yī)院必備項目、本院已完成項目、已完成的?？祈椖俊⒉荒芡瓿傻谋貍漤椖康脑蛘f明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術(shù)評價。

第二篇：二甲醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范——XXX病學分冊，軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫(yī)務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）

（二）醫(yī)療安全應急預案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊

五、科室醫(yī)療技術(shù)準入管理：

（一）新技術(shù)、新項目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項目申報資料

（四）臨床新技術(shù)、新項目管理資料

（五）新技術(shù)、新項目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）

（二）科室業(yè)務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構(gòu)示意圖 3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計劃

4、醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g(shù)項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

7、關(guān)于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號）

8、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第三篇：醫(yī)務科二甲申報材料

醫(yī)務科評審標準實施自查

組長: 副組長： 成 員：

總條款：C條款73條，B條款61條，A條款47條。

自查結(jié)果：達到C條款69條（94%），達到B條款40條（65%），達到A條款10條（21％）。預計3個月達到條款：達到C條款2條（），達到B條款 7條（），達到A條款11條（）。其中： 其中：

未達到的條款和原因及整改時限和整改措施

3．1．1．1【A】標準：院長負貴確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理的責任重點，并提供技術(shù)及其他支持。暫未確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理。未達A款。整改時限及措施：3個月內(nèi)院長確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理，并提供技術(shù)及其他支持

3．1.2．1【A】標準：職能部門對收集的質(zhì)量與安全信息、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨 勢。我院目前暫無質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化，未達A款： 整改時限及指施：6個月到1年的由院班子人員確定我院相關(guān)的質(zhì)量 管理工具，并用來展示質(zhì)量管理成效的變化趨勢。

3.1.3.1【C】標準：科主任未第一責任人，有科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作計劃及監(jiān)測重點。無工作計劃及監(jiān)測重點，資料收集不全?！綛】標準：1．各業(yè)務科主任負責關(guān)鍵質(zhì)量指標，如重返與

安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標等。至少包括但不限于：（1）醫(yī)療保健科室應將住院時間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；（2）手術(shù)科室應將“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動：（3）患者安全目標（見第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標：（4）特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標。2．各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報告”可信度負責，按照規(guī)范指南實施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。未達B款。整改時限及措施：3個月內(nèi)指導各科主任進行關(guān)鍵質(zhì)量指標，并定期監(jiān)測，原因分析，反饋及整改【A】標準：各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任。各科室無質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，僅有相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計及總結(jié)，未達A款；整改時限及措施：6月至1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具后逐級完善。3．2．1．1【A】標準：對方案執(zhí)行、制度落實、著核結(jié)果等內(nèi)容有分析總結(jié)、反饋及改進措施。各科方案執(zhí)行力不夠，制度落實不理想，考核結(jié)果達不到標準。未達到A條款。整改時限及措施：2個月加大 各科方案執(zhí)行力度制度得到落實，使考核效果達標，并進行分析并總 結(jié)

3．2．1.2【B】標準：醫(yī)務、保健、護理等管理部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。職能部門無分析報告，未達B款：整改時限及情越：6月內(nèi)逐 級完善相應檢查、分析、反憤。

3．2．2．1【A】標準：依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）。未及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，未培訓與教育。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內(nèi)及時更新 各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并及時培訓與教育。3.2.2．2【A】標準：根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進

行補充完善（近三年）。我院目前暫無3年對醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī) 程和診療規(guī)范的補充，未達A款；整改時限及措施：2年內(nèi)內(nèi)根據(jù)我 院的發(fā)展實際，及時對規(guī)范和指南進行補充完善。

3.2．4．1【A】標準：相關(guān)職能部門對醫(yī)療保健風險的防范制度、流程、預案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。未建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。未達到A條款。整改時限及指施：3個月建立跨部門的協(xié)調(diào)

與討論機制。

3．2．4．2【A】標準：院、科級領(lǐng)導接收質(zhì)量管理培訓后，能夠?qū)DCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運用到質(zhì)量管理持續(xù)改進實踐活動中去（用近三年案例）。院、科兩級已接收相應培訓，且將PDCA原理及方法運用到質(zhì)量管理中，但無質(zhì)量管理工具及近三年案例，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間內(nèi)院方根據(jù)我院的實際發(fā)展確定質(zhì)量管理工具，逐級完善。

3．2．5．1【C】3．標準：院長指定部門負責收集和分析信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。目前暫無數(shù)據(jù)分析報告，未達C款：整改時限及措施：3月內(nèi)院長指定的部門及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。4．標準：院長指定專人負責數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標準進行比較。目前暫無數(shù)據(jù)分析報告，未達C款；整改時限及措施：3月內(nèi)院長指定的部門及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。【B】不符合C3、C4，且無分析，未達B款；整改時限及措施：3月內(nèi)逐漸完善C3、C4后創(chuàng)造條件，做好B?！続】標準：對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結(jié)、總結(jié)報告。不符合B，且無評審前三年相應數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間確定質(zhì)量管理工具，并逐步收集相應數(shù)據(jù)，做出分析。3．3．1．1（A】標準：有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務的記錄（用近三年案例）。醫(yī)療保健技術(shù)管理欠缺。未達到A條款。整改時限及措施：3個月完善醫(yī)療保健技術(shù)管理資料 3．3．1．2【A】標準：開展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。無相關(guān)資料支。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內(nèi)由醫(yī)學倫理委員會討論通 過，無違規(guī)批自開展醫(yī)療技術(shù)案例

3.3.2.1標準：職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定技術(shù)中止成入常規(guī)技術(shù)、職能部門監(jiān)管力度不夠，未進行 管價。未達到A條款。整改時限及措施職能部門加強監(jiān)管并進行監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

3．3．4．1【A】標準：有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無科研項目及研究人員，故無三年案例，未達A款；整改時限及措施：2年內(nèi)確定科研課題研究入人員，激勵機制，由醫(yī)務科牽頭，創(chuàng)造條件，逐漸完成。

3．4．3．3【A】標準：科室質(zhì)控小組對本科室的特定（單）病種過程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報半年小結(jié)、總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任（近三年）。無質(zhì)量管理工具展現(xiàn)管理成效，未達A款：整改時限及措施：1年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具，逐漸完成。

3．4．4．2【A】標準：加強醫(yī)療機構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量我院暫無外派醫(yī)師會診，未達A款：整改時限及措施：2年內(nèi)提高我院醫(yī)師的整體業(yè)務水平，加強宣傳及與其它醫(yī)療機構(gòu)溝通，設立專人負責。

3．4．6.3【B2】標準：相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。職能部門對病歷督查力度不強，未體現(xiàn)持續(xù)改進。未達到B2。不符合B2故未達到A?？钫臅r限及措施：3個月內(nèi)職 能部門加強病歷督力，作好持續(xù)改進工作。

3．5．9．2【A】標準：利用評審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實落實改進措施有成效。由于未收集到評審前三年相關(guān)數(shù)據(jù)，故不能證明措施的成效，未達A款；整改時限及措施：2年內(nèi)逐漸規(guī)范化管理由醫(yī)務科從2017年開始收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理。

3．5．10．2【A】標準：醫(yī)教科、護理部等職能部門對患者參加醫(yī)療保健安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。由于職能部門未規(guī)范收集相關(guān)資料，暫無總結(jié)、反饋，未達A款：整改時限及措施：3個月內(nèi)完善相關(guān)資料收集，及時寫出總結(jié)及反饋意見，達A款

4．2．1．1【A】標準：有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號繳費，或科室、診室直接掛號繳費，或自助掛號繳費，或微信掛號繳費等服務途徑。我院目前業(yè)務用房有限，暫不能時限分成掛號、繳費等功能，未達A款；整改時限及措施：2年內(nèi)二期建設完成時，由財務科負責相應收費窗口的設置。

4．2．2．1【A】2．標準：醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。醫(yī)務人員出診登記不完善，無法作出分析，未達A款整改時限及措施：3月內(nèi)醫(yī)務科督導各科室出診登記，并做出分析評價，達A款。

4．2．32（A）標準：1．根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后。相關(guān)部門能積極響應。2，有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。無案例證實應急頂案啟動后相關(guān)部門能積極響應，未達A款：整改時限及措施：3月內(nèi)若有相應應急事件時，做好資料收集及分析評價，達A款

4．3．1．1【B】標準：符合“C”，并獨立設置急診科。未設置獨立 急診科，未達B款；整改措施及時間：3個月內(nèi)獨立設置急診科，達 B款?！続】標準：符合“B”，并急診科符合《急診科建設與管理指 南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。目前達不到 急診科建設，未達：A款；整改措施及時間：3個月內(nèi)按急診科建 設指南試行建設，達A款。

4．3．1．2【B】標準：符合“C”，并1．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。2．急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，考核合格，有記錄。3．急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇和電復律的使用。無職急診醫(yī)護人員，未達B款；整改措施：3個月內(nèi)我院外出進修人員回來成立單獨醫(yī)護人員，達B款。4．3．2－2【B】標準符合“C”，并1每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對院內(nèi)外緊急事件的反應能力進行評價的記錄。未開展重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，未達B款，整政措施及時間：2個月內(nèi)請縣人民醫(yī)院到我院進行重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，達B款?！続】標準：符合“B”，并由院領(lǐng)導主持急危重癥患者服務質(zhì)量管理組織，有實施履職的記錄。不符合B，未達A款。4．3.3．1【B）標準：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經(jīng)過培訓，熟恐急診檢診、分診業(yè)務，2檢診、分論準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶數(shù)3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實落實急危重定想者優(yōu)先處置制度。處置制度不規(guī)，未達B款 整改帶施及時間！規(guī)置間度，達目款，【A】標準：符合＂B”并科室每月對檢診分診工作準確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評價有改進。未進行急危重癥患者優(yōu)先處置有評價，未達A款，整改措施及時間1月份急危癥患優(yōu)先處置評價分析，達A款.4．4．1．1【A】標準：符合“B”，并信息系統(tǒng)可支持，實現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。信息系統(tǒng)不支持全院床位統(tǒng)一管理，未達A款，整改措施及時間：3個月內(nèi)完成信息系統(tǒng)，達A款。4．4．3．2【B】標準：符合“C”，并醫(yī)教科、護理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān) 管，有記錄及改進的措施。無協(xié)調(diào)與監(jiān)管記錄，未達B款，整改措施 及時間：3個月內(nèi)對各科室督查并記錄，達B款?！続】標準：符合 B”，并信息系統(tǒng)可提供床邊移動工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時轉(zhuǎn)移。信息系統(tǒng)不健全，未達A款，整改措施及 時間：2個月內(nèi)完善信息系統(tǒng)，達A款。

4.6.4.1【c】E不適用；標準：1有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān) 制度。2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3實驗性臨床醫(yī)療實 行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書。我院暫無開展實驗性臨床醫(yī)療服務，未達C款；整改時限及措施：因 現(xiàn)階段我院資質(zhì)述不到要求，預二期工程2年內(nèi)完工，并做出相應措 施。【B】標準：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。不符合C，末達B款：【A）標準：實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整 對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。不符合B，未達A款。5．3．1．2【A】標準：人オ梯隊建設、人力資源配置滿足發(fā)展與服務需要未達A款，整改時限及措施：兩年內(nèi)逐步達到。未達A。5．3．2．2【B、A】標準：明確規(guī)定，對外來短期工作人員直接從事各種有創(chuàng)診療時，事先取得患者書面知情同意。職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工組人員進行監(jiān)管，有詳細的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。未達B和A條款，整改時限及措施：一年內(nèi)逐步達到，不適用。

5．3．3．1【A】標準：有崗前培訓教育質(zhì)量評價和崗前培訓的效果評價持續(xù)改進崗前培訓工作，未達A。整改時限及措施：由醫(yī)教科牽頭負責崗前培訓教育質(zhì)量評價及效果評價，持續(xù)改進崗位培訓工作。于12月前完成第四季度培訓。達A款。

5．3．3．3【B、A】標準：使用管理工具，設有相關(guān)的指標監(jiān)測與評估教學工作：證據(jù)表明醫(yī)學教育工作質(zhì)量持續(xù)改進，教學水平不斷提高。未達B款，整改時限及措施：兩年內(nèi)逐步達到，未達A。5．3．4．1【2】標準：業(yè)務人員輪崗執(zhí)行情況納入部、科室與個人績效考核指標。整改時限及措施：半年整改，根據(jù)省市相關(guān)規(guī)定制定相關(guān)輪崗制度并執(zhí)行，未達C。未符合C，所以B、A標準不能達到。5．3．6．1【B】標準：1．具有與本院醫(yī)療技術(shù)水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。2相關(guān)職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進；本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限：制定醫(yī)院科研課題硏究人員激勵機制，成立科研課 題領(lǐng)導小組，由具體事宜由公共衛(wèi)生項目辦牽頭負責，未達B。【A 標準：本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限: 兩年內(nèi)逐步達到，未達A。

5．3．8．1【B、A】標準：有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案（近三年）；職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析職業(yè)安全評價。整改措施及時限：1月內(nèi)開設放射科，并按照放射 安全管理規(guī)定完成一季度一次、機房一年一次監(jiān)測。與具備資質(zhì)監(jiān)測 技術(shù)股份有限公司簽定協(xié)議，并要求出具監(jiān)測報告，未達A。

第四篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務科）

醫(yī)院評審醫(yī)務處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關(guān)制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓，有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動，有培訓，主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓，主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓，多部門協(xié)調(diào)機制有效，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關(guān)人員進行培訓。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學科、感染性疾病、中醫(yī)、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

第五篇：二甲評審科室需準備材料

科室需準備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設，第四章 重點專科建設，全部由科室準備，對照各項標準整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關(guān)，把關(guān)通過后電子版上交醫(yī)務科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量3.1.1需要有科室每月的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄，表格模板上傳到醫(yī)務科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量 四

（一）手術(shù)治療管理

3.4.1.2抽查3份手術(shù)病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術(shù)病例

3.4.1.4 手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范，抽查近1年3份手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，抽查近1年3分手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術(shù)后標本的病理學檢查，腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術(shù)病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產(chǎn)科負責提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術(shù)病例由麻醉科提供整理。

《二級中醫(yī)院評審標準實施細則》電子版科室可從醫(yī)務科郵箱自行下載，對照整理。

以上部分希望各科室認真整理，于6月1日前完成任務，電子版上交醫(yī)務科，逾期未完成任務者，后果自負。