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      典型焊接切割事故案例
      
        
       時(shí)間：2019-05-13 14:07:46下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
簡(jiǎn)介：寫寫幫文庫(kù)小編為你整理了多篇相關(guān)的《典型焊接切割事故案例》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在寫寫幫文庫(kù)還可以找到更多《典型焊接切割事故案例》。

      
	
      

      第一篇：典型焊接切割事故案例
      

      焊割典型事故
      焊割典型事故
      在焊割作業(yè)過(guò)程中所發(fā)生的觸電、火災(zāi)、爆炸、高空墜落及其他事故，其主要原因是人的安全意識(shí)淡薄、工作責(zé)任心不強(qiáng)，在工作中往往帶有僥幸心理，如：違章作業(yè)、無(wú)證操作、不使用防護(hù)用品等。許多事故，只要操作者稍有安全意識(shí)，就能避免發(fā)生。我們應(yīng)該認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，通過(guò)安全學(xué)習(xí)，不斷提高焊割作業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，預(yù)防和減少事故，確保安全?，F(xiàn)將事故實(shí)例提供給學(xué)員參考。
      一、觸電事故
      實(shí)例1：焊工擅自接通焊機(jī)電源，遭電擊 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠有位焊工到室外臨時(shí)施工點(diǎn)焊接，焊機(jī)接線時(shí)因無(wú)電源閘盒，便自己將電纜每股導(dǎo)線頭部的膠皮去掉，分別接在露天的電網(wǎng)線上，由于錯(cuò)接零線在火線上，當(dāng)他調(diào)節(jié)焊接電流用手觸及外殼時(shí)，即遭電擊身亡。
      ⑵主要原因分析
      由于焊工不熟悉有關(guān)電氣安全知識(shí)，將零線和火線錯(cuò)接，導(dǎo)致焊機(jī)外殼帶電，釀成觸電死亡事故。
      ⑶主要預(yù)防措施
      焊接設(shè)備接線必須由專業(yè)電工進(jìn)行，其他人員不得擅自進(jìn)、拆線。實(shí)例2：要換焊條時(shí)手觸焊鉗口，遭電擊 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      焊割典型事故
      某船廠有一位年輕的女電焊工正在船艙內(nèi)焊接，因艙內(nèi)溫度高加之通風(fēng)不良，身上大量出汗將工作服和皮手套濕透。在更換焊條時(shí)觸及焊鉗口因痙攣后仰跌倒，焊鉗落在頸部未能擺脫，造成電擊。事故發(fā)生后經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。
      ⑵主要原因分析
      ①焊機(jī)的空載電壓較高超過(guò)了安全電壓。
      ②船艙內(nèi)溫度高，焊工大量出汗，人體電阻降低，觸電危險(xiǎn)性增大。
      ③觸電后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，電流通過(guò)人體的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，使心臟、肺部等重要器官受到嚴(yán)重破壞，搶救無(wú)效。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①船艙內(nèi)焊接時(shí)，要設(shè)通風(fēng)裝置，使空氣對(duì)流。
      ②艙內(nèi)工作時(shí)要設(shè)監(jiān)護(hù)人，隨時(shí)注意焊工動(dòng)態(tài)，遇到危險(xiǎn)征兆時(shí)，立即拉閘進(jìn)行搶救。
      實(shí)例3：接線板燒損，焊機(jī)外殼帶電，造成事故 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠點(diǎn)焊工甲和乙進(jìn)行鐵殼點(diǎn)焊時(shí)，發(fā)現(xiàn)焊機(jī)一段引線圈已斷，電工只找了一段軟線交乙自己更換。乙換線時(shí)，發(fā)現(xiàn)一次線接線板螺栓松動(dòng)，使用板手?jǐn)Q緊(此時(shí)甲不在現(xiàn)場(chǎng))，然后試焊幾下就離開現(xiàn)場(chǎng)，甲返回后不了解情況，便開始點(diǎn)焊，只焊了一下就大叫一聲倒在地上。工人丙立即拉閘，但由于搶救不及時(shí)而死亡。
      ⑵主要原因分析
      焊割典型事故
      ①因接線板燒損，線圈與焊機(jī)外殼相碰，因而引起短路。②焊機(jī)外殼未接地。⑶主要預(yù)防措施
      ①應(yīng)由電工進(jìn)行設(shè)備維修。②焊接設(shè)備應(yīng)保護(hù)接地。
      實(shí)例4：焊工未按要求穿戴防護(hù)用品，觸電身亡 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      上海某機(jī)械廠結(jié)構(gòu)車間，用數(shù)臺(tái)焊機(jī)對(duì)產(chǎn)品機(jī)座進(jìn)行焊接，當(dāng)一名焊工右手合電閘、左手扶焊機(jī)時(shí)的一瞬間，隨即大叫一聲，倒在地上，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
      ⑵主要原因分析 ①電焊機(jī)機(jī)殼帶電。
      ②焊工未戴絕緣手套及穿絕緣鞋。③焊機(jī)接地失靈。⑶主要預(yù)防措施
      ①工作前應(yīng)檢查設(shè)備絕緣層有無(wú)破損，接地是否良好。②焊工應(yīng)戴好個(gè)人防護(hù)用品。
      ③推、拉電源閘刀時(shí)，要戴絕緣手套，動(dòng)作要快，站在側(cè)面。
      二、火災(zāi)事故
      實(shí)例5：焊工在容器內(nèi)焊接，借用氧氣置換引起火災(zāi) ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某農(nóng)藥廠機(jī)修焊工進(jìn)入直徑1m、高2m的繁殖鍋內(nèi)焊接擋板，焊割典型事故
      未裝排煙設(shè)備，而用氧氣吹鍋內(nèi)煙氣，使煙氣消失。當(dāng)焊工再次進(jìn)入鍋內(nèi)焊接作業(yè)時(shí)，只聽“轟”的一聲，該焊工燒傷面積達(dá)88％，三度燒傷占60％，搶救7天后死亡。
      ⑵主要原因分析
      ①用氧氣作通風(fēng)氣源嚴(yán)重違章 ②進(jìn)入容器內(nèi)焊接未設(shè)通風(fēng)裝置。⑶主要預(yù)防措施
      ①進(jìn)入容器內(nèi)焊接應(yīng)設(shè)通風(fēng)裝置。②通風(fēng)氣源應(yīng)該是壓縮空氣。實(shí)例6：氧氣瓶的減壓器著火燒毀 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某建筑隊(duì)氣焊工在施焊時(shí)，使用漏氣的焊炬，焊工的手心被調(diào)節(jié)輪處冒出的火炬苗燒傷起泡，涂上了獾油，還繼續(xù)焊活，施焊過(guò)程中又一次發(fā)生回火，氧氣膠管爆炸，減壓器著火并燒毀，關(guān)閉氧氣瓶閥門時(shí)，氧氣瓶上半截已燙手，非常危險(xiǎn)。
      ⑵主要原因分析
      ①漏氣的焊炬容易發(fā)生回火。
      ②在調(diào)節(jié)氧氣壓力時(shí)，氧氣瓶閥和減；壓器沾上油脂，發(fā)生回火，在壓縮純氧強(qiáng)烈氧化作用下引起劇烈燃燒。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①氣焊前應(yīng)檢查焊炬是否良好，發(fā)現(xiàn)漏氣嚴(yán)禁使用，待修復(fù)后再繼續(xù)施焊。
      焊割典型事故
      ②不能用帶有油脂的手套去開啟氧氣瓶閥和減壓器。實(shí)例7：動(dòng)火場(chǎng)地不符合要求，引燃大火 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某船廠焊工顧某向駐船消防員申請(qǐng)動(dòng)火，消防員未到現(xiàn)場(chǎng)就批準(zhǔn)動(dòng)火。顧某氣割爆絲后，船底的油污遇火花飛濺，引燃熊熊大火。在場(chǎng)人員用水和滅火機(jī)撲救不成，造成5人死亡1人重傷3人輕傷的事故。
      ⑵主要原因分析
      ①消防員失職，盲目審批。②動(dòng)火部位下方有油污。③現(xiàn)場(chǎng)人員滅火知識(shí)缺乏。⑶主要預(yù)防措施
      ①消防員接申請(qǐng)動(dòng)火報(bào)告后，要深入現(xiàn)場(chǎng)察看，確認(rèn)安全才能下發(fā)動(dòng)火證。
      ②要清除動(dòng)火部位下方的油污。③要加強(qiáng)員工的安全知識(shí)學(xué)習(xí)。
      實(shí)例8：無(wú)證違章操作，釀本世紀(jì)末特大火災(zāi) ⑴事故經(jīng)過(guò)
      2000年12月25日晚，圣誕之夜。位于洛陽(yáng)市老城區(qū)的東都商廈樓前五光十色，燈火通明。臺(tái)商新近租用東都商廈的一層和地下一層開設(shè)鄭州丹尼斯百貨商場(chǎng)洛陽(yáng)分店，計(jì)劃于26日試營(yíng)業(yè)，正緊張忙碌地繼續(xù)為店貌裝修，商廈頂層4層開設(shè)的一個(gè)歌舞廳正舉辦圣誕
      焊割典型事故
      狂歡舞會(huì)，然而就在大家沉浸于圣誕節(jié)的歡樂(lè)之時(shí)，樓下幾簇小小的電焊火花將正在裝修的地下室燒起，火勢(shì)和濃煙順著樓梯直逼頂層歌舞廳，釀成了本世紀(jì)末的特大災(zāi)難，奪走了309人的生命。
      ⑵主要原因分析
      ①著火的直接原因是丹尼斯雇用的4名焊工沒有受過(guò)安全技術(shù)培訓(xùn)，在無(wú)特種作業(yè)人員操作證的情況下進(jìn)行違章作業(yè)。
      ②沒有采取任何防范措施，野蠻施工致使火紅的焊渣濺落下引燃了地下二層家具商場(chǎng)的木制家具、沙發(fā)等易燃物品。
      ③在慌亂中用水龍向下澆水自救火不成，幾個(gè)人竟然未報(bào)警逃離現(xiàn)場(chǎng)。貽誤了滅火和疏散的時(shí)機(jī)，致使309人中毒窒息死亡。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①焊工應(yīng)持證上崗；在焊接過(guò)程中要注意防火。②焊接場(chǎng)所應(yīng)采取妥善的防護(hù)措施。③要設(shè)專職安全員監(jiān)視火種。
      ④易燃品要遠(yuǎn)離工作場(chǎng)地l0m以外，如移不去應(yīng)采取切實(shí)可行的隔離方法。
      ⑤備有一定數(shù)量的滅火器材，如砂箱、泡沫滅火機(jī)等。⑥事故發(fā)生后應(yīng)立即報(bào)警，爭(zhēng)取時(shí)間把火災(zāi)損失減到最小。⑦要加強(qiáng)雇員的職業(yè)道德教育。實(shí)例9：噴漆房?jī)?nèi)電焊作業(yè)起火 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      電焊工甲在噴漆房?jī)?nèi)焊接一工件時(shí)，電焊火花飛濺到附近積有較
      焊割典型事故
      厚的油漆膜的木板上起火。在場(chǎng)工人見狀都驚慌失措，有的拿苕帚打火，有的用壓縮空氣吹火，造成火勢(shì)擴(kuò)大。后經(jīng)消防隊(duì)半小時(shí)搶救，將火熄滅，雖未傷人，但造成很大財(cái)物損失。
      ⑵主要原因分析
      ①在禁火區(qū)焊接前未經(jīng)動(dòng)火審批，擅自進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，違反了操作規(guī)程。
      ②未經(jīng)清除房?jī)?nèi)的油漆膜和采取任何防火措施，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。
      ③滅火方法不當(dāng)，錯(cuò)誤地用壓縮空氣吹火，不但滅不了火，反而助長(zhǎng)了火勢(shì)，造成事故擴(kuò)大的惡果。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①不準(zhǔn)在噴漆房?jī)?nèi)進(jìn)行明火作業(yè)。如必須施焊，應(yīng)執(zhí)行動(dòng)火審批制度。
      ②清除一切可燃物。
      ③油漆房?jī)?nèi)應(yīng)備有砂子、泡沫或二氧化碳滅火器材。實(shí)例10：脫附罐作焊機(jī)接地極造成事故 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠的焊工，選用新安裝的脫附罐作接地極(罐內(nèi)有兩噸多活性碳)。電焊時(shí)由于導(dǎo)線連接處的局部加熱，引燃了罐內(nèi)的活性碳，結(jié)果將兩噸多的活性碳全部燒光。
      ⑵主要原因分析
      由于焊接電流產(chǎn)生的電阻熱和引弧時(shí)產(chǎn)生的電火花局部加熱活
      焊割典型事故
      性碳引起著火。
      ⑶主要預(yù)防措施
      嚴(yán)禁利用金屬物搭接起來(lái)作為焊接回路的導(dǎo)體。
      三、爆炸事故
      實(shí)例11：錯(cuò)用氧氣替代壓縮空氣，引起爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某五金商店一焊工在店堂內(nèi)維修壓縮機(jī)和冷凝器，在進(jìn)行最后的氣壓試驗(yàn)時(shí)，因無(wú)壓縮空氣，焊工就用氧氣來(lái)代替，當(dāng)試壓至0．98MPa時(shí)，壓縮機(jī)出現(xiàn)漏氣，該焊工立即進(jìn)補(bǔ)焊。在引弧一瞬間壓縮機(jī)立即爆炸，店堂炸毀，焊工當(dāng)場(chǎng)炸死，并造成多人受傷。
      ⑵主要原因分析
      ①店堂內(nèi)不可作為焊接場(chǎng)所。
      ②焊補(bǔ)前應(yīng)打開一切孔蓋，必須在沒有壓力的情況下補(bǔ)焊。③氧氣是助燃物質(zhì)，不能替代壓縮空氣。⑶主要預(yù)防措施
      ①店堂內(nèi)不可作為焊接場(chǎng)所，如急須焊接也應(yīng)采取切實(shí)可行的防護(hù)措施，即在動(dòng)火點(diǎn)10m內(nèi)無(wú)任何易燃物品、備有相應(yīng)的滅火器材等。
      ②補(bǔ)焊時(shí)應(yīng)卸壓。
      ③嚴(yán)禁用氧氣替代壓縮空氣作試壓氣。實(shí)例12：裝卸工違章作業(yè)，造成氧氣瓶爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      焊割典型事故
      某單位用卡車運(yùn)回新灌的氧氣，裝卸工為圖方便，把氧氣瓶從車上用腳蹬下，焊割典型事故
      發(fā)生爆炸。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①焊補(bǔ)酸、堿罐前，必須先了解罐內(nèi)情況，然后用(鹼)水清洗，待其中的液體或氣體排凈，并使焊件不呈密閉狀態(tài)時(shí)，才能施焊。
      ②盛稀硫酸的罐槽，應(yīng)用耐酸鋼板或襯鉛鋼板制成。實(shí)例14：焊補(bǔ)柴油柜爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某拖拉機(jī)廠一輛汽車裝載的柴油柜，出油管在接近油閥的部位損壞，需要焊補(bǔ)。操作人員將柜內(nèi)柴油放完之后，未加清洗，只打開入孔蓋就進(jìn)行焊補(bǔ)，立刻爆炸，現(xiàn)場(chǎng)炸死3人。
      ⑵主要原因分析
      ①油柜中的柴油放完之后，柜壁內(nèi)表面仍有油膜存留，并向柜內(nèi)揮發(fā)油氣，與進(jìn)入的空氣形成爆炸性混合氣體，被焊接高溫引爆。
      ②焊工盲目焊補(bǔ)，釀成事故。⑶主要預(yù)防措施
      ①柴油柜焊接前必須進(jìn)行置換處理，并達(dá)到清洗合格標(biāo)準(zhǔn)后，才能焊補(bǔ)。
      ②焊補(bǔ)時(shí)應(yīng)將油柜所有蓋、閥門打開，并通壓縮空氣。實(shí)例15：焊補(bǔ)滲漏的酒精桶爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠制藥車間將一個(gè)滲漏的酒精桶送到機(jī)修組焊補(bǔ)，焊工甲施焊不久，酒精桶爆炸，飛起的桶蓋擊裂甲的頭部，當(dāng)場(chǎng)死亡。
      焊割典型事故
      ⑵主要原因分析
      酒精桶施焊前未經(jīng)任何清洗，桶內(nèi)還殘留有酒精，酒精易揮發(fā)，在密閉容器內(nèi)與空氣形成爆炸性混合氣體，氣焊時(shí)引燃而爆炸。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①盛裝酒精的容器，焊前必須用清水清洗干凈，并敞開桶蓋進(jìn)行焊接。
      ②焊工在焊接前，必須弄清容器曾裝過(guò)何種易燃易爆物品及清洗情況，不要盲目動(dòng)火焊補(bǔ)。
      實(shí)例16：焊工引弧引起艉艙爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某船廠兩名油工在一個(gè)密閉的艉艙內(nèi)噴涂最后一遍油漆，到中午噴漆工作完畢。在出艉艙時(shí)，隨手將人孔蓋半開半關(guān)而離去。艙蓋周圍也無(wú)任何提示危險(xiǎn)的標(biāo)志(如艙內(nèi)已噴漆，火不能靠近等)。下午3時(shí)左右，一名舾裝鉚工上船安裝小機(jī)座，工作位置接近該艉艙，在氣割點(diǎn)火時(shí)，鉚工發(fā)現(xiàn)沒帶電子打火槍，就請(qǐng)焊工幫忙點(diǎn)一下火。焊工順手拿起焊鉗在艉艙蓋上引弧，接著一聲巨響，艉艙爆炸。當(dāng)場(chǎng)8人死亡，6人受傷。
      ⑵主要原因分析
      ①油漆中苯的可燃?xì)怏w與空氣混合達(dá)到了爆炸極限。加之天氣炎熱，更加劇了苯的可燃?xì)怏w濃度，因此遇火立即爆炸。
      ②艉艙噴漆后，未設(shè)警示標(biāo)志和監(jiān)護(hù)人。③噴漆后艉艙內(nèi)未采取通風(fēng)措施。
      焊割典型事故
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①該艉艙周圍應(yīng)設(shè)警示牌和監(jiān)護(hù)人。②艉艙內(nèi)應(yīng)通壓縮空氣，減少可燃?xì)怏w濃度。③焊工引弧時(shí)，要注意周圍環(huán)境(即易燃易爆物)。實(shí)例17：焊補(bǔ)空汽油桶爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠汽車隊(duì)一個(gè)有裂縫的空汽油桶需焊補(bǔ)，焊工班提出未采取措施直接焊補(bǔ)有危險(xiǎn)，但汽車隊(duì)說(shuō)這個(gè)空桶：是干的，無(wú)危險(xiǎn)。結(jié)果在未采取任何安全措施的情況下；甚至連加油口蓋子也沒打開，就進(jìn)行焊補(bǔ)?，F(xiàn)場(chǎng)的情況是一位焊工蹲在地上燒氣焊，另一位工人用手扶著汽油桶。剛開始焊接時(shí)汽油桶就爆炸，兩端封頭飛出，桶體被炸成一塊鐵板，正在操作的氣焊工被炸死。
      ⑵主要原因分析
      車用汽油的爆炸極限為0.89％～5.16％，爆炸下限非常低。因此，盡管空桶是干的，但只要油桶內(nèi)壁的鐵銹表面微孔吸附少量殘油，或桶內(nèi)卷縫里的殘油甚至油泥揮發(fā)擴(kuò)散的汽油蒸氣，很容易達(dá)到和超過(guò)爆炸下限，遇焊接火焰或電弧就會(huì)發(fā)生爆炸，加上能打開的孔洞蓋子沒有打開，爆炸時(shí)威力較大。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①嚴(yán)禁焊補(bǔ)切割未經(jīng)安全處理的燃料容器和管道。②嚴(yán)禁焊補(bǔ)切割未開孔洞的密封容器。
      ③燃料容器的焊補(bǔ)需按規(guī)定采取有關(guān)安全組織措施。
      焊割典型事故
      實(shí)例18：氣割汽油桶發(fā)豐爆炸 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某地某部隊(duì)用汽車?yán)瓉?lái)一個(gè)盛過(guò)汽油的空桶。未經(jīng)任何手續(xù)，直接找到氣焊工甲，要求把空油桶從中間割開。當(dāng)時(shí)甲要求清理后才能切割。兩名戰(zhàn)士便把油桶拉走了。l小時(shí)以后，那兩名戰(zhàn)士把油桶又拉回來(lái)了，并對(duì)甲說(shuō)：“用2斤堿和熱水洗了兩遍，又用清水洗了兩遍?！奔妆銓⒂屯按蟆⑿】咨w皆打開；橫放在地上，站在桶底一端進(jìn)行切割。剛割穿一個(gè)小洞，油桶就發(fā)生了爆炸。桶底被炸開，將甲的雙腿打成粉碎性骨折，桶底飛出近5m，桶后移近1.5m。
      ⑵主要原因分析
      ①清洗汽油桶不徹底，桶內(nèi)仍有殘余汽油及其蒸氣，切割火焰引燃桶內(nèi)汽油而爆炸。
      ②油桶經(jīng)清洗后未進(jìn)行氣體分析，盲目切割；釀成事故。⑶主要預(yù)防措施
      ①焊接、切割盛燃油的容器前必須經(jīng)嚴(yán)格的清洗、置換等安全處理，且必須經(jīng)氣體分析檢測(cè)合格后才可動(dòng)火焊補(bǔ)或切割。
      ②補(bǔ)焊或切割空油桶都應(yīng)敞開孔蓋，將油桶橫放在地上，操作者應(yīng)立在桶的側(cè)面，避開油桶蓋操作，以防萬(wàn)一發(fā)生爆炸，油桶端蓋(此處強(qiáng)度較薄弱)炸開，傷人。
      四、特殊作業(yè)環(huán)境條件下的事故
      實(shí)例19：登高作業(yè)發(fā)生墜落 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      焊割典型事故
      某一冬天，某集裝箱有限公司剛從學(xué)校畢業(yè)不到半年的一位大學(xué)生正在車間實(shí)習(xí)。他沒戴標(biāo)準(zhǔn)防墜落安全帶，約在2～3層樓高度位置維修設(shè)備。結(jié)果一不小心，一腳踩空從高空墜落下來(lái)，正好他的工作位置下方是一個(gè)熱水池，池上又無(wú)任何防護(hù)措施，大學(xué)生一頭扎入熱水池，熱水灌進(jìn)他的頸部，結(jié)果被熱水活活燙死(在送醫(yī)院的路上身亡)。
      ⑵主要原因分析 ①高空作業(yè)沒戴安全帶。②熱水池上無(wú)任何防護(hù)措施。⑶主要預(yù)防措施
      ①要戴好標(biāo)準(zhǔn)防墜落安全帶。②在熱水池上設(shè)置防護(hù)蓋或鐵網(wǎng)等。實(shí)例20：高空焊接作業(yè)墜落 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某單位基建科副科長(zhǎng)甲未用安全帶，也未采取其他安全措施，便攀上屋架，替換焊工乙焊接車間屋架角鋼與鋼筋支撐。工作1小時(shí)后，輔助工丙下去取角鋼料，由于無(wú)助手，甲便左手扶持待焊的鋼筋，右手拿著焊鉗，閉著眼睛操作。甲先把一端點(diǎn)固上，然后左手把著只點(diǎn)固一端的鋼筋探身向前去焊另一端。甲剛一閉眼，左手把著的鋼筋因點(diǎn)固不牢，支持不住人體重量；突然脫焊，甲與鋼筋一起從12.4m的屋架上跌落下來(lái)，當(dāng)即死亡。
      ⑵主要原因分析
      焊割典型事故
      ①基建科副科長(zhǎng)不是專業(yè)焊工。②事故發(fā)生時(shí)無(wú)監(jiān)護(hù)人。
      ③登高作業(yè)者未用安全帶，也無(wú)其他安全設(shè)施。⑶主要預(yù)防措施
      ①非專業(yè)焊工不能從事焊割作業(yè)。②登高作業(yè)要設(shè)監(jiān)護(hù)人。
      ③登高作業(yè)一定要用標(biāo)準(zhǔn)的防墜落安全帶，架設(shè)安全網(wǎng)等安全設(shè)施。
      實(shí)例21：探渣池深度時(shí)，被鋼水燙傷 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠焊接車間一名焊工站在模塊一側(cè)探渣池深度時(shí)，熔池鋼水突然流出，將其左右腳背燙傷，住院治療。
      ⑵主要原因分析
      ①焊工試探渣池深度時(shí)，馬虎大意，違章操作是造成事故的主要原因。
      ②現(xiàn)場(chǎng)照明不良是造成事故的直接原因。
      ③車間和工段領(lǐng)導(dǎo)平時(shí)安全教育和安全檢查不夠也是造成事故的主要原因。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和操作技術(shù)培訓(xùn)，考試合格后方可上崗操作。
      ②加強(qiáng)隱患檢查和整改工作，改善職工作業(yè)條件。
      焊割典型事故
      ③落實(shí)健全責(zé)任制，制止違章作業(yè)和違章指揮。實(shí)例22：電阻焊時(shí)機(jī)械傷害 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠工具車間一名工人帶領(lǐng)徒工使用對(duì)焊機(jī)焊接刀具。師傅在往電極夾鉗上裝卡焊件、找正位置時(shí)，口頭指揮徒工支墊工件尾部。當(dāng)氣動(dòng)的夾鉗上臂壓下時(shí)，徒工尚未抽出的右手食指被擠于工件尾部和墊鐵之間，造成食指末端破裂及開放性骨折。
      ⑵主要原因分析
      ①兩人協(xié)同工作中配合失調(diào)，師傅在啟動(dòng)電極夾鉗下壓時(shí)，沒有提醒徒工注意，也沒有得到徒工應(yīng)諾。
      ②徒工在支墊工件時(shí)，手持墊鐵的方式不正確，不應(yīng)用手指上下握持墊鐵。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①兩人協(xié)作要密切配合，事先約定口語(yǔ)聯(lián)系的方式，得到信號(hào)后再動(dòng)作設(shè)備。
      ②應(yīng)制作專用工具夾持墊鐵，避免手指介入夾鉗鉗口。③改進(jìn)焊機(jī)夾具的工藝性能，使之可偏轉(zhuǎn)角度，并能做上、下及水平方向移動(dòng)。
      ④加強(qiáng)安全技術(shù)學(xué)習(xí)，提高安全生產(chǎn)技能。實(shí)例23：離子弧焊健康危害事故 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠兩名焊工在等離子焊接作業(yè)中，一名焊工突然流鼻血，另一
      焊割典型事故
      名焊工近來(lái)嗓子不舒服。經(jīng)醫(yī)生檢查后，發(fā)現(xiàn)兩名焊工血液中的白血球大量減少，已低于健康標(biāo)準(zhǔn)。
      原來(lái)，這兩名焊工已連續(xù)從事等離子焊接達(dá)6個(gè)月，作業(yè)場(chǎng)所狹窄，且無(wú)抽煙吸塵裝置。兩名焊工早就覺得精神怠倦、胸悶、咳嗽、頭痛腦脹。但卻不知其病因。
      ⑵主要原因分析
      ①等離子弧焊接過(guò)程中伴隨有大量氣化的金屬蒸氣、臭氧、氮氧化物等。這些煙氣和灰塵對(duì)操作工人的呼吸道、肺等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。上述作業(yè)場(chǎng)所空氣不暢通，未采用抽煙吸塵裝置，使空氣中的有害氣體、煙塵的濃度提高。工人長(zhǎng)期在這種環(huán)境中操作，受到積累性損害。
      ②工人對(duì)這種新工藝產(chǎn)生的危害性及如何防護(hù)缺乏了解，未使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)用品。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①企業(yè)的技術(shù)工藝部門在采用這種工藝時(shí)，應(yīng)同時(shí)制訂勞動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)措施。
      ②企業(yè)的安全、生產(chǎn)部門對(duì)實(shí)施這種工藝應(yīng)安排恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)所，配置抽煙吸塵裝置，降低有害氣體、煙塵的濃度，使之符合國(guó)家勞動(dòng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
      ③操作者要重視個(gè)人防護(hù)用品的使用。
      實(shí)例24：氧氣膠管沖落，將水暖工眼球擊裂失明 ⑴事故經(jīng)過(guò)
      某廠氣焊工甲與水暖工乙進(jìn)行上、下水管大修工作。乙開啟減壓
      焊割典型事故
      器上的氧氣閥門，氧氣突然沖擊，將接在減壓器出氣嘴上的氧氣膠管沖落，正好打在乙的左眼上，將眼球擊裂失明。
      ⑵主要原因分析
      ①瓶?jī)?nèi)氧氣壓力較高，開啟閥門過(guò)大，使氧氣猛烈沖擊。②氧氣膠管與減壓器的連接部位扎得不牢。
      ③水暖工乙不懂氣焊安全操作知識(shí)，開啟閥門過(guò)猛，且又站在氧氣出口方向，屬違章作業(yè)，釀成事故。
      ⑶主要預(yù)防措施
      ①非氣焊工不得操作氣焊設(shè)備及工具。
      ②開啟氧氣閥門不要過(guò)猛、過(guò)大；操作者應(yīng)站在氣體出口方向的側(cè)面。
      ③減壓器出氣嘴上的氧氣膠管應(yīng)插緊扎牢。
      第二篇：典型事故案例
      典型安全事故案例
      二〇〇八年五月
      前 言
      為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。
      所搜集的事故案例都是近幾年來(lái)發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點(diǎn)：一是安全責(zé)任制不落實(shí)，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實(shí)存在著必然性。
      公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過(guò)對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)；通過(guò)事故案例對(duì)照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
      典型安全事故案例
      公司、檢維修中心部分
      一、物體打擊
      2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長(zhǎng)，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：
      1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動(dòng)，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。
      2、作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不深入。
      二、機(jī)械傷害
      2006年2月15日16時(shí)，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長(zhǎng)申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動(dòng)，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動(dòng)閥門試車，先試了四號(hào)閥位，再試三號(hào)閥位，申某某在現(xiàn)場(chǎng)觀察見閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號(hào)閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動(dòng)作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號(hào)閥位的指令，閥盤無(wú)法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：
      1、檢修后試XV2014六通閥過(guò)程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。
      2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過(guò)程中組織不到位；在試閥過(guò)程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。
      2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬(wàn)某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸中擊中萬(wàn)某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒有按照要求對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
      2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。
      2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動(dòng) DF23#輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。
      2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車時(shí),開啟電動(dòng)三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動(dòng)三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動(dòng)三輪車是事故發(fā)生的主要原因。
      2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。
      三、灼 燙
      2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動(dòng)調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危害進(jìn)行充分的識(shí)別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開是事故發(fā)生的主要原因。
      四、高處墜落
      2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。
      五、摔傷事故
      2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動(dòng)機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：
      1、趙某某安全意識(shí)薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識(shí)差，到工作現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。
      2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。
      儀化公司部分
      一、物體打擊
      2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車輛振動(dòng)，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：
      1、李某某在使用夾包車之前，未對(duì)車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過(guò)程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。
      2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過(guò)濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過(guò)濾器。在吊裝的過(guò)程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過(guò)濾器瞬間滑落，將馬某的右手無(wú)名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：
      1、清洗過(guò)濾器未放平，且斜吊過(guò)濾器，過(guò)濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。
      2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識(shí)別斜吊過(guò)濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號(hào)，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。
      2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：
      1、交班職工安全意識(shí)薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒有主動(dòng)閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。
      2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過(guò)叉車通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：
      1、叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、現(xiàn)場(chǎng)存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過(guò)去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無(wú)法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。
      二、機(jī)械傷害
      2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺(tái)上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺(tái)上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34#位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢(shì)過(guò)重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：
      1、死者陳某某本人安全意識(shí)薄弱，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識(shí)別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對(duì)計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識(shí)別不到位，現(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。
      2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來(lái)工具對(duì)落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長(zhǎng)顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會(huì)同陸某某處理灰斗搭橋問(wèn)題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢(shì)將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無(wú)名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：
      1、當(dāng)事人顧某某安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對(duì)設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場(chǎng)存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。
      3、運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有對(duì)作業(yè)過(guò)程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場(chǎng)管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。
      4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對(duì)于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應(yīng)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以及現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)對(duì)習(xí)慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。
      2007年2月8日上午10:00左右，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心長(zhǎng)絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號(hào)位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過(guò)程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：
      1、當(dāng)事人童輝安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒有對(duì)卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。
      2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對(duì)性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對(duì)卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識(shí)要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。
      3、安全操作規(guī)程不完善。在《長(zhǎng)絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無(wú)清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。
      4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在問(wèn)題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。
      三、灼 燙
      2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對(duì)管道內(nèi)有無(wú)物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：
      1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過(guò)程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、職工劉某某安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無(wú)誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。
      3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過(guò)程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。
      2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。
      1、操作工李某某安全意識(shí)淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。
      3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對(duì)公司有關(guān)部門及上級(jí)檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無(wú)睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。
      2005年12月13日9:30，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長(zhǎng)張某進(jìn)行熔體過(guò)濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：
      1、過(guò)濾器切換過(guò)程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)?，在排放的過(guò)程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、操作人員張某自我防范意識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。
      3、長(zhǎng)絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對(duì)這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識(shí)不足，也是事故發(fā)生的間接原因。
      2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過(guò)濾器清洗作業(yè)，由于過(guò)濾器排盡管線堵塞，拱形過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過(guò)濾器頂蓋時(shí)過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：
      1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過(guò)濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過(guò)濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無(wú)法排出，是事故發(fā)生的直接原因。
      2、操作人員對(duì)排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。
      3、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。
      四、摔傷事故
      2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車到現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。
      第三篇：典型事故案例
      一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故
      2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場(chǎng)處理故障過(guò)程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報(bào)。
      一、事故單位概況
      撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。
      二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹
      丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬(wàn)噸/年。
      三、事故經(jīng)過(guò) 1、2008年11月6日，10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報(bào)修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。2、13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進(jìn)行救護(hù)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時(shí)趕到，經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
      四、事故傷亡情況
      死亡一人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。
      五、初步原因分析
      （一）直接原因
      趙某作業(yè)之前未對(duì)所作業(yè)檢修，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，嚴(yán)重違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。
      事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時(shí)局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。
      氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點(diǎn)，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。
      （二）管理原因
      1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報(bào)修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。
      2、作業(yè)單位對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒有意識(shí)到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
      3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。
      二、檢修電焊機(jī)觸電死亡安全事故
      1、事故經(jīng)過(guò)
      2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
      2、原因分析
      （1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。
      （2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。
      （3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。
      （4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。
      3、防范措施
      （1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。
      3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。
      （3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。
      （5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。
      （6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。
      三、不用安全電壓 行燈漏電傷人
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進(jìn)入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長(zhǎng)韓某讓李某去找電工拉行燈。
      2、因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來(lái)了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關(guān)刀閘下，韓某沒有過(guò)問(wèn)便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。
      3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個(gè)位置掛燈時(shí)，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時(shí)，趙某已經(jīng)死亡。
      二、事故原因
      非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開關(guān)上，班長(zhǎng)韓某發(fā)現(xiàn)卻沒有進(jìn)行過(guò)問(wèn)和制止。
      因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。
      三、防范措施
      1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過(guò)12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。
      2、非電器工作人員嚴(yán)禁進(jìn)行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護(hù)人。
      四、機(jī)械行業(yè)典型事故案例分析
      盡管國(guó)家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí)；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。
      一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根
      違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來(lái)，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。
      2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無(wú)安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購(gòu)置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。
      2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干 作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。
      二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)
      一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長(zhǎng)了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。
      1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無(wú)所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。
      手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過(guò)血的手寫成的。我們千萬(wàn)不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。
      三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全
      我們?cè)诠ぷ髦?，可能?huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣
      做出的，但不知你是否想過(guò)，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過(guò)嗎?在有危 7 險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。
      2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄?，李某有點(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動(dòng)行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。
      時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來(lái)傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬(wàn)不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。
      四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒有措施惹禍端
      在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過(guò)緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。
      1998年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長(zhǎng)度為1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L(zhǎng)度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場(chǎng)死亡。
      上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬(wàn)不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。
      五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉
      不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來(lái)講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。
      2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。
      從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮餍D(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。
      以上四起典型事故案例，作為安全活動(dòng)資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，在工作中自覺遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。
      第四篇：典型事故案例
      部分典型事故案例匯編
      安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日
      第一部分 人身事故篇
      一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故
      1．事故經(jīng)過(guò)
      2003年5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2．事故原因（1）、運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。3．防范措施
      （1）緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。
      （2）對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。（3）、對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。
      二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的110KV開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對(duì)人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時(shí)由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動(dòng)，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。
      事故前#1機(jī)組計(jì)劃小修，#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運(yùn)行，＃1100為母聯(lián)開關(guān)，#0廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。
      6月1日11時(shí)，電氣分場(chǎng)在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃1101開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。
      渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、#1102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動(dòng)作，＃1100開關(guān)拒動(dòng)（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時(shí)#2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無(wú)電），斷開#622開關(guān)，造成廠用電全停，#2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。
      11時(shí)26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時(shí)38分至11時(shí)50分跳閘線路相繼加運(yùn)。13時(shí)53分，#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。
      2.事故原因
      （1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識(shí)太淡薄。
      （2）工作票執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒起到審核作用。在發(fā)工作票過(guò)程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。
      （3）1100開關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。
      3.防范措施
      （1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。
      （2）提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。
      （3）對(duì)于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。
      三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      2003年11月21日22時(shí)45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門抓斗機(jī)(以下簡(jiǎn)稱龍抓)在卸煤時(shí)，突然失去供電。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運(yùn)副班長(zhǎng)沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺(tái)上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。
      23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來(lái)到#5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車開往停車處；23時(shí)15分，在大車行駛過(guò)程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺(tái)處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。
      25日11時(shí)至16時(shí)，醫(yī)院對(duì)沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。
      2．事故原因
      （1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。
      （2）違反工作票制度，無(wú)票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒有履行工作票手續(xù)，無(wú)票、無(wú)監(jiān)護(hù)人、無(wú)安全措施工作。
      （3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過(guò)1．5米的平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無(wú)安全護(hù)欄的集電架平臺(tái)上作業(yè)，沒有按要求使用安全帶。
      （4）在設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員
      上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。
      （5）新滑線投運(yùn)后，舊滑線支架未及時(shí)拆除。滑線改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時(shí)拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開始使用。
      （6）集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但#5龍抓集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。
      由于存在以上種種問(wèn)題，沈XX從4米高的集電架平臺(tái)墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。
      3．暴露問(wèn)題
      （1）各級(jí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個(gè)事故過(guò)程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。
      （2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒有修訂。
      （3）對(duì)設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)安全狀況極差，無(wú)法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。
      （4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動(dòng)流于形式，且沒有針對(duì)性。
      （5）沒有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時(shí)將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報(bào)告。
      4．防范措施
      （1）南昌發(fā)電廠要針對(duì)這起事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問(wèn)題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實(shí)情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動(dòng)。對(duì)設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。
      （2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問(wèn)題。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。
      （3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。
      （4）集團(tuán)公司所屬各單位對(duì)這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。
      四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      2006年10月18日上午9時(shí)30分，汽機(jī)分公司起重班班長(zhǎng)王XX按照分公
      司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。
      9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車已將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（長(zhǎng)約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺(tái)標(biāo)高降低，窗臺(tái)外側(cè)距地面高度0.87米、內(nèi)側(cè)距地面高度0.18米，窗臺(tái)長(zhǎng)約1.7米、寬約0.5米、窗臺(tái)外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。此時(shí)6人共同將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，東側(cè)一塊木板長(zhǎng)約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。然后用叉車齒將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時(shí)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。
      10點(diǎn)20分，6人開始使用液壓升降車?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線晃動(dòng)傾翻（見示意圖）。萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過(guò)程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機(jī)分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護(hù)車，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。
      經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽(yáng)醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無(wú)效死亡。
      2．事故原因 直接原因
      （1）液壓升降車前部與萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。
      （2）萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。
      根本原因
      （1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實(shí)處。
      （2）工作組沒有對(duì)工作場(chǎng)所認(rèn)真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場(chǎng)地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時(shí)躲閃不便。
      （3）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒有針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。
      3、暴露問(wèn)題
      （1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工
      作以外的安全生產(chǎn)管理。
      （2）安全監(jiān)督不到位，各級(jí)管理人員沒有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對(duì)外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運(yùn)大件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
      （3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對(duì)搬家工作不重視，開工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對(duì)作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。
      （4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取相應(yīng)防防范措施。
      （5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過(guò)程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。
      4．防范措施
      （1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來(lái)支配自己的行動(dòng)。
      （2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過(guò)程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對(duì)外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。
      （3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。
      （4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓周活動(dòng)，各單位針對(duì)常規(guī)安全工作存在的問(wèn)題，聯(lián)系本單位工作實(shí)際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。
      （5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。
      五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過(guò)程中吳XX（組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動(dòng)方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，滑輪固定在9米平臺(tái)吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺(tái)吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷?yè)P(yáng)機(jī)啟停操作，14時(shí)30分吊裝第一根（長(zhǎng)約16米）到7.6米處固定好，17時(shí)40分進(jìn)行第二根管件，吊到7.5米時(shí)管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動(dòng)，此時(shí)王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷?yè)P(yáng)機(jī)啟動(dòng)后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時(shí)已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。
      2．事故原因 直接原因
      檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。
      根本原因
      （1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。
      （2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。
      （3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實(shí)。
      3、暴露問(wèn)題
      （1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。
      （2）安全監(jiān)督不到位，項(xiàng)目部各級(jí)管理人員沒有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
      （3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有防范措施，說(shuō)明管理人員和班長(zhǎng)對(duì)安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒有起到應(yīng)有的作用。
      （4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實(shí)處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷?yè)P(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。在吊裝過(guò)程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。
      （5）班組對(duì)班前會(huì)、班后會(huì)不重視，沒有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長(zhǎng)和工作負(fù)責(zé)人在開工時(shí)都沒有交代當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項(xiàng)。
      （6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。
      4．防范措施
      （1）繼續(xù)開展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動(dòng)，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義。
      （2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對(duì)兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長(zhǎng)必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說(shuō)細(xì)說(shuō)全。
      （3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督力度。
      （4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識(shí)。
      （5）加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。
      第二部分 誤操作事故篇
      一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二
      乙線操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。
      6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測(cè)保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時(shí)00分，南母線停電完畢。在停電過(guò)程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長(zhǎng)后，運(yùn)行人員對(duì)母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對(duì)母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長(zhǎng)向省調(diào)匯報(bào)并請(qǐng)示調(diào)度同意后，于12時(shí)52分，第二次對(duì)母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調(diào)再次詢問(wèn)母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長(zhǎng)向調(diào)度匯報(bào)；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對(duì)母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請(qǐng)示值長(zhǎng)繼續(xù)操作，經(jīng)值長(zhǎng)請(qǐng)示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進(jìn)行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打?√?號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、#1高備變4019開關(guān)跳閘。運(yùn)行的#1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。
      事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時(shí)50分，春二甲線送電；14時(shí)57分，二東乙線送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí)46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。
      2．原因分析
      （1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無(wú)誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。和第24條 操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。
      （2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反
      措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無(wú)誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。
      （3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員?三番五次?地中止操作來(lái)處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。
      （4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。
      （5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問(wèn)題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。
      （6）運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒有落到實(shí)處。
      （7）危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。
      3、防范措施
      （1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)
      （2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問(wèn)要問(wèn)清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清?、?六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線懸掛處、核對(duì)接地線存放處、核對(duì)交接班記錄?之規(guī)定；
      （3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(zhǎng)鳴；
      （4）取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。
      （5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問(wèn)題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。
      （6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對(duì)SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。
      （7）貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。
      （8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過(guò)程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)
      控、可控、在控。
      （9）切實(shí)開展好?大型操作評(píng)價(jià)?和?運(yùn)行操作無(wú)差錯(cuò)競(jìng)賽?活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。
      二、撫順發(fā)電公司運(yùn)行人員帶地線合開關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運(yùn)行方式及當(dāng)日工作（1）運(yùn)行方式
      第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運(yùn)行，母聯(lián)南600開關(guān)在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號(hào)機(jī)在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運(yùn)行，母聯(lián)200開關(guān)開路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運(yùn)行，母聯(lián)300東開關(guān)在合位。
      （2）當(dāng)日工作
      1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電（更換動(dòng)力直流電纜）。
      2006年7月31日，10.5KV第二母線室動(dòng)力直流接地。檢修排查確定為1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動(dòng)力直流電纜接地，需要更換動(dòng)力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動(dòng)力直流電纜，電氣運(yùn)行人員于10時(shí)10分將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。
      2、事故經(jīng)過(guò)
      2006年8月1日11時(shí)00分，二配班長(zhǎng)（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號(hào)聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。
      12時(shí)30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？?李XX問(wèn)：?我們操作??？?此時(shí)雙方均沒有確認(rèn)和復(fù)誦。
      12時(shí)45分，周XX詢問(wèn)值長(zhǎng)陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時(shí)值長(zhǎng)陳XX向周XX下令1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。當(dāng)走到1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時(shí)，聽見1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開關(guān)跳閘。
      3．原因分析
      （1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長(zhǎng)打電話說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長(zhǎng)令，開會(huì)研究，通知二配××?不規(guī)范，同時(shí)漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人××通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說(shuō)：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。
      （2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。
      （3）值班長(zhǎng)周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長(zhǎng)的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。同時(shí)沒有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。
      （4）發(fā)電二部專工王XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問(wèn)題。同時(shí)沒有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。
      （5）值長(zhǎng)陳XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過(guò)程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長(zhǎng)周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。
      4．暴露問(wèn)題
      （1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。在運(yùn)行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過(guò)電話向二配班長(zhǎng)××匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過(guò)電話向值長(zhǎng)××唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。
      （2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。
      （3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。
      （4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。
      （5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長(zhǎng)周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。
      5．防范措施
      （1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。
      （2）各單位要開展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問(wèn)題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。
      （3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。
      （4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過(guò)電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。
      三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過(guò)
      事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。
      2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。
      08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。
      09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DL3、DL4開關(guān)，定子電壓15.75kv，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。
      09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒覺出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。
      同時(shí)，MK、DL3、DL4開關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。
      保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過(guò)流I段保護(hù)動(dòng)作，1、2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控1-4號(hào)錄波器啟動(dòng)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。
      設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬(wàn)千瓦時(shí)，少供電量萬(wàn)7489億千瓦時(shí)。無(wú)其他設(shè)備損壞。
      在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。其間鍋爐1---4號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、1、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。
      2．事故原因 直接原因：
      （1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。
      （2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。
      根本原因：
      （1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過(guò)執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問(wèn)題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。
      （2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。沒有做好通過(guò)完善技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故的工作。
      （3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時(shí)失去功能。
      擴(kuò)大原因：
      （1）2201開關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點(diǎn)1.2 MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動(dòng)級(jí)?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵(lì)磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開關(guān)跳開。開關(guān)跳閘過(guò)程中，保護(hù)跳閘接點(diǎn)仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動(dòng)作，其接點(diǎn)去啟動(dòng)防跳繼電器TBJV，TBJV勵(lì)磁，其閉接點(diǎn)將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點(diǎn)斷開，TJJ接點(diǎn)的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動(dòng)作電流值而失磁，其閉接點(diǎn)接通，HBJ再次勵(lì)磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過(guò)2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_。
      （2）2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘原因
      在2201開關(guān)非同期合閘后2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動(dòng)作原因?yàn)?號(hào)機(jī)組非同期合閘時(shí)，引起2號(hào)主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作區(qū)，導(dǎo)致2號(hào)發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動(dòng)保護(hù)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作跳閘。
      2號(hào)發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問(wèn)題：
      （1）各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實(shí)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時(shí)發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對(duì)于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。
      （2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項(xiàng)執(zhí)行沒得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項(xiàng)操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點(diǎn)擊過(guò)快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過(guò)來(lái)，實(shí)際上失去監(jiān)護(hù)的作用。
      （3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。
      （4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級(jí)管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過(guò)于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。
      4、防范措施：
      （1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。
      （2）針對(duì)值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過(guò)對(duì)本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。
      （3）針對(duì)部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對(duì)重點(diǎn)電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。
      （4）?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操，拉合閘試驗(yàn)用硬手操完成，1號(hào)機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。
      （5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號(hào)的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點(diǎn)串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗(yàn)室進(jìn)行繼電器的動(dòng)作值試驗(yàn)，兩繼電器動(dòng)作值應(yīng)相同。1號(hào)發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。
      （6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗(yàn)，每次停機(jī)后要求對(duì)TJJ繼電器的接點(diǎn)進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗(yàn)同期裝臵及回路良好。
      （7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場(chǎng)操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。
      四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運(yùn)行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。該廠#
      1、#2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：?#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時(shí)40分，#1機(jī)斷路器切開，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開#1機(jī)出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開#1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒有核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。
      2．事故原因
      （1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝臵對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。
      （2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機(jī)斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。
      （3）勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在#1機(jī)解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。
      （4）沒有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對(duì)照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行?四對(duì)照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止
      本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。
      （5）人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。
      3．防范措施
      （1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。
      （2）加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。
      （3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實(shí)際位臵（開關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行?三核對(duì)?既：設(shè)備名稱、編號(hào)和位臵，防止誤操作。
      另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長(zhǎng)安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開#1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠運(yùn)行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機(jī)小間拉開#2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。
      五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號(hào)汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      2006年11月20日2時(shí)05分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐低溫省煤器漏泄，請(qǐng)示省調(diào)同意臨檢120小時(shí)。白班接班后開始正式滑停，10時(shí)56分汽輪機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，當(dāng)時(shí)汽缸溫度為300℃，11時(shí)23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時(shí)45分投入盤車運(yùn)行，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運(yùn)行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時(shí)50分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運(yùn)行，開啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進(jìn)行手動(dòng)盤車。18時(shí)05分投入電動(dòng)盤車成功，電流正常，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)9.5道，逐漸降至3.5道后于21時(shí)左右增加至6.5道，保持不變。
      2．事故原因
      通過(guò)對(duì)發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運(yùn)行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無(wú)人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過(guò)電動(dòng)主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進(jìn)入高壓缸。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運(yùn)后，對(duì)運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對(duì)鍋爐側(cè)無(wú)人監(jiān)盤視而不見，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對(duì)已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進(jìn)行匯報(bào)。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運(yùn)行系統(tǒng)各級(jí)人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。
      3．暴露問(wèn)題
      （1）運(yùn)行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對(duì)停機(jī)后機(jī)組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段。
      （2）運(yùn)行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認(rèn)真對(duì)運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行正常的監(jiān)視檢查。
      （3）運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對(duì)停機(jī)后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。
      （4）在機(jī)組重大操作時(shí)運(yùn)行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。
      （5）現(xiàn)場(chǎng)事故音響預(yù)警和報(bào)警聲音沒有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施
      （1）進(jìn)一步明確各級(jí)生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。
      （2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)著手，盡快提高運(yùn)行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。
      （3）樹立?規(guī)程是法?的運(yùn)行觀念，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。
      （4）值長(zhǎng)要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。對(duì)人員的基本素質(zhì)要心中有數(shù)，根據(jù)個(gè)人能力合理安排能勝任的工作。
      （5）對(duì)機(jī)組的保護(hù)、報(bào)警音響等進(jìn)行全面檢查，對(duì)可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問(wèn)題要立即制定方案進(jìn)行整改。
      六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯(cuò)間隔造成機(jī)組跳閘事故 1．事故前機(jī)組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機(jī)組(600MW)運(yùn)行，500MW，#2機(jī)組(600MW)正在進(jìn)行計(jì)劃?rùn)z修。
      電氣分公司高壓班準(zhǔn)備對(duì)#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器進(jìn)行預(yù)試。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來(lái)后，前去拆下#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器的引線。
      2．事故經(jīng)過(guò)
      10時(shí)33分，原本應(yīng)到#2機(jī)作業(yè)的兩人走到了運(yùn)行中的#1發(fā)電機(jī)出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開柜門，手拿扳手欲作業(yè)時(shí)，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級(jí))對(duì)范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機(jī)靜子接地保護(hù)?動(dòng)作，#1機(jī)組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機(jī)組跳閘后，汽機(jī)高壓疏水管和擴(kuò)容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機(jī)組于17時(shí)45分并網(wǎng)。
      3．事故原因
      （1）這是一起典型的習(xí)慣性違章事故，是集團(tuán)公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯(cuò)間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。
      （2）有關(guān)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定，未能認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況，并做好安全措施。
      （3）作業(yè)人員自我防護(hù)意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護(hù)制度。雖然有兩人在現(xiàn)場(chǎng)，但實(shí)際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時(shí)失去監(jiān)護(hù)。
      （4）運(yùn)行設(shè)備的安全防護(hù)措施實(shí)施不力，PT柜門沒有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施
      （1）中電國(guó)際對(duì)此次事故中人的不安全行為要進(jìn)行深入的分析，認(rèn)真查找
      安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。
      （2）平電公司要按照?四不放過(guò)?的原則，對(duì)事故進(jìn)行深刻的反省，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。
      （3）各單位要嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護(hù)制度，認(rèn)真落實(shí)保證安全的組織措施和技術(shù)措施，積極開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。
      （4）各單位要以此次事故為鑒，結(jié)合秋檢工作，針對(duì)防止電氣誤操作的有關(guān)規(guī)程、措施執(zhí)行和落實(shí)情況，進(jìn)行一次全面的檢查。
      （5）樹立以人為本的安全理念，加強(qiáng)安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質(zhì)；全面檢查和糾正習(xí)慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習(xí)慣性違章的典范。
      （6）完善電氣設(shè)備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開關(guān)，防止帶負(fù)荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。
      七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)事故 2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護(hù)人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)，母聯(lián)開關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。
      1．事故經(jīng)過(guò)
      2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠母線保護(hù)動(dòng)作，5020開關(guān)跳閘。當(dāng)時(shí)系統(tǒng)的運(yùn)行方式是云臥線5011開關(guān)大修，用母聯(lián)5020開關(guān)代云臥線開關(guān)送電，母差保護(hù)（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無(wú)選擇方式。5020開關(guān)跳閘時(shí)系統(tǒng)沒有沖擊，220kV表記沒有擺動(dòng)，故障錄波器未有啟動(dòng)。經(jīng)分析認(rèn)定為母差保護(hù)誤動(dòng)造成。14時(shí)32分恢復(fù)送電。
      2．事故原因
      云臥線開關(guān)5011大修，繼電保護(hù)校驗(yàn)。當(dāng)時(shí)云峰廠繼電人員在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗(yàn)云臥線起動(dòng)失靈保護(hù)的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗(yàn)中，繼電保護(hù)人員沒有按規(guī)定斷開有關(guān)回路，直接將試驗(yàn)電流線夾在繼電器兩端。校驗(yàn)完后，拆試驗(yàn)線時(shí)，先拆試驗(yàn)臺(tái)上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗(yàn)線碰到380V試驗(yàn)電源上，將220V電源串入運(yùn)行中的母差保護(hù)回路中，造成220KV母差保護(hù)起動(dòng)元件和選擇元件動(dòng)作，由于除母聯(lián)開關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開關(guān)跳閘，造成云臥線停電。
      3．暴露問(wèn)題
      （1）遵章守制意識(shí)淡漠，安全觀念不強(qiáng) 部頒《繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動(dòng)裝臵現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及二次回路時(shí)，凡與其它運(yùn)行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開或短路，做好記錄?。在這起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關(guān)作業(yè)人員沒有嚴(yán)格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運(yùn)行回路斷開（應(yīng)將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，這是造成本次保護(hù)誤動(dòng)的主要原因。
      （2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護(hù)作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗(yàn)方法不當(dāng)，如對(duì)試驗(yàn)臺(tái)的輸入電源端子沒有用絕緣膠布包扎、對(duì)試驗(yàn)線隨意丟放、不注重試驗(yàn)電源的合斷和試驗(yàn)接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責(zé)任心不
      強(qiáng)，安全意識(shí)不高。
      第三部分 設(shè)備事故篇
      一、通遼發(fā)電總廠二號(hào)鍋爐水冷壁爆管機(jī)組被迫停運(yùn) 1．事故經(jīng)過(guò)
      事故前，2號(hào)鍋爐1號(hào)和2號(hào)送風(fēng)機(jī)、1號(hào)和2號(hào)引風(fēng)機(jī)、2號(hào)和5號(hào)及6號(hào)制粉系統(tǒng)運(yùn)行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負(fù)荷160MW。
      2003年09月24日22時(shí)54分，2號(hào)鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負(fù)壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)、5號(hào)、6號(hào)制粉系統(tǒng)跳閘。運(yùn)行人員立即解列減溫器，減負(fù)荷，匯報(bào)值長(zhǎng)。22時(shí)55分，汽包水位無(wú)法維持，緊急停爐。23時(shí)，汽機(jī)打閘，機(jī)組解列。
      事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號(hào)鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標(biāo)高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長(zhǎng)度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側(cè)水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。
      進(jìn)一步對(duì)2號(hào)鍋爐水冷壁30米以下進(jìn)行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計(jì)劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運(yùn)行。
      目前，初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10萬(wàn)元以上，電量損失7220萬(wàn)千瓦時(shí)以上。2．事故原因
      水冷壁（膜式水冷壁，材質(zhì)為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運(yùn)行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計(jì)運(yùn)行11.8萬(wàn)小時(shí)以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。
      3．暴露問(wèn)題
      （1）鍋爐水質(zhì)不良是水冷壁漏泄的根本問(wèn)題。汽機(jī)凝汽器漏泄造成鍋爐水質(zhì)不良，水冷壁管內(nèi)壁結(jié)垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結(jié)垢、溫度、應(yīng)力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號(hào)機(jī)組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計(jì)漏泄達(dá)9025小時(shí)，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時(shí)。其中，1994年累計(jì)漏泄922小時(shí)，1995年205小時(shí)，1996年460小時(shí)，1997年330小時(shí)，1998年224小時(shí)，1999年2878小時(shí)，2000年984小時(shí)，2001年1331小時(shí)，2002年691小時(shí)，2003年1-7月份累計(jì)996小時(shí)。
      （2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號(hào)機(jī)組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導(dǎo)致爐水溶解氧時(shí)常超標(biāo)，特別是疏水回收時(shí)，溶解氧會(huì)嚴(yán)重超標(biāo)，對(duì)水冷壁造成很大的破壞；此外，2號(hào)機(jī)組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長(zhǎng)期在室外露天存放，風(fēng)吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)對(duì)爐水硬度超標(biāo)的危害程度認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)凝汽器發(fā)生漏泄、水質(zhì)超標(biāo)時(shí)，未能及時(shí)安排對(duì)凝汽器進(jìn)行停運(yùn)查漏處理，未能有效利用停爐的機(jī)會(huì)進(jìn)行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。
      （3）化學(xué)監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對(duì)排污的調(diào)整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，化學(xué)人員對(duì)爐水品質(zhì)的化驗(yàn)監(jiān)督不夠細(xì)致，對(duì)存在的問(wèn)題反饋不夠及時(shí)，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運(yùn)行人員不能按要求及時(shí)進(jìn)行排污以調(diào)整鍋爐水質(zhì)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的爐水不能及時(shí)得到處理。
      （4）、運(yùn)行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運(yùn)行人員往往
      根據(jù)6臺(tái)風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運(yùn)行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長(zhǎng)期處于一種工況，且沒有很好的監(jiān)測(cè)手段。
      4．防范措施
      （1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術(shù)措施及管理細(xì)則》，從而進(jìn)一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對(duì)凝結(jié)水硬度及漏泄的處理時(shí)間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時(shí)有效處理提供制度保障。
      （2）加強(qiáng)金屬與化學(xué)監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學(xué)監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》和《化學(xué)監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強(qiáng)對(duì)定期排污閥門內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強(qiáng)從水質(zhì)監(jiān)督到材質(zhì)監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過(guò)程管理，確保能夠隨時(shí)掌握爐水水質(zhì)與水冷壁管的運(yùn)行狀況。
      （3）進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)行燃燒調(diào)整。規(guī)范風(fēng)扇磨的運(yùn)行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運(yùn)行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長(zhǎng)期偏斜。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時(shí)，在爐膛四周安裝測(cè)溫元件，用于指導(dǎo)運(yùn)行人員燃燒調(diào)整。
      （4）調(diào)整2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式。根據(jù)2號(hào)鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式，編制2號(hào)鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時(shí)運(yùn)行規(guī)定，要求啟停機(jī)時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)定曲線加減負(fù)荷，限定2號(hào)鍋爐負(fù)荷上限為180MW，主汽壓力不超過(guò)11Mpa。
      （5）及早做好大修準(zhǔn)備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭(zhēng)取提前開展2號(hào)機(jī)組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭(zhēng)取2號(hào)機(jī)組大修中對(duì)汽機(jī)凝汽器進(jìn)行更換，消除凝汽器長(zhǎng)期頻繁漏泄造成鍋爐水質(zhì)不合格的隱患，對(duì)除氧器進(jìn)行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標(biāo)的隱患。
      （6）、對(duì)已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進(jìn)行更換。
      二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機(jī)定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機(jī)組情況
      貴溪火力發(fā)電廠裝機(jī)容量為4*125Mw。2003年9月19日零時(shí)，#2和#3機(jī)運(yùn)行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；#1機(jī)組15日因過(guò)熱器泄漏停機(jī)消缺，18日23時(shí)55分報(bào)備用；#4機(jī)組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運(yùn)行方式。
      17日15時(shí)30分至18日15時(shí)20分，檢修人員對(duì)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行了反沖洗。
      2．事故經(jīng)過(guò)
      按調(diào)度指令，#1機(jī)組于19日0時(shí)50分點(diǎn)火，3時(shí)10分沖轉(zhuǎn)，4時(shí)13分并網(wǎng)運(yùn)行。
      5時(shí)00分，#1機(jī)組運(yùn)行正常，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62度。
      5時(shí)30分，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85度，機(jī)組負(fù)荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機(jī) 定子線圈溫度高?報(bào)警信號(hào)。
      5時(shí)33分，運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)，認(rèn)為是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊有問(wèn)題，判斷裝
      臵為誤發(fā)信號(hào)，沒有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。
      7時(shí)55分，01機(jī)負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運(yùn)行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護(hù)班。
      8時(shí)10分，運(yùn)行人員會(huì)同繼電保護(hù)班的人員檢查#1主變低壓側(cè)9513PT二次保險(xiǎn)正常。
      8時(shí)23分，交接班時(shí)，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管
      溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動(dòng)了另一臺(tái)水冷泵。
      8時(shí)24分，主控室?01發(fā)電機(jī)50％定子接地?信號(hào)牌閃亮，警鈴響，運(yùn)行人員匯報(bào)值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令將#1發(fā)電機(jī)有功、無(wú)功負(fù)荷降至?0"，做停機(jī)準(zhǔn)備。
      8時(shí)25分，主控室?01發(fā)電機(jī)85％定子接地?信號(hào)牌閃亮，并警鈴響。8時(shí)26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機(jī)漏水報(bào)警，運(yùn)行人員報(bào)告機(jī)頭冒煙，值長(zhǎng)令緊急停機(jī)，運(yùn)行人員準(zhǔn)備手動(dòng)拉開01發(fā)電機(jī)出口910開關(guān)。
      8時(shí)27分，主控室事故警鈴響，910開關(guān)跳閘，?#1發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)?動(dòng)作光字牌亮，#1發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。
      事故發(fā)生后，發(fā)電機(jī)解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機(jī)定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。
      3．事故原因
      （1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實(shí)處。在停機(jī)檢修時(shí)，檢修人員對(duì)發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行反沖洗，沒有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運(yùn)行人員進(jìn)行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結(jié)束后，沒有將甲側(cè)反沖洗手動(dòng)閥門關(guān)嚴(yán)；運(yùn)行人員對(duì)檢修人員的聯(lián)系無(wú)記錄，開機(jī)前又沒有對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，致使發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。
      （2）安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。運(yùn)行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，在機(jī)組運(yùn)行中，對(duì)發(fā)電機(jī)線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報(bào)警的情況下，對(duì)可能造成的后果沒有清醒的認(rèn)識(shí)，未及時(shí)向值長(zhǎng)匯報(bào)和對(duì)線圈溫度異常進(jìn)行認(rèn)真分析，主觀臆斷是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊問(wèn)題，從而未采取任何措施，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)在定子線圈溫度升高(最高到達(dá)滿表146度)情況下長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。
      4．防范措施
      （1）貴溪電廠要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照?四不放過(guò)?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，舉一反三。
      （2）結(jié)合這次事故對(duì)全廠進(jìn)行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題；
      （3）對(duì)現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進(jìn)行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。
      （4）加強(qiáng)運(yùn)行、檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度。在全廠進(jìn)行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對(duì)不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進(jìn)行公示，真正起到警示和借鑒作用。
      （5）按照?汽輪發(fā)電機(jī)運(yùn)行規(guī)程?的要求，完善相關(guān)監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝臵。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，要認(rèn)真分析，重要參數(shù)的信號(hào)報(bào)警，要果斷處理，確保設(shè)備安全。
      （6）對(duì)熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普查，消除設(shè)備缺陷，使表計(jì)、保
      護(hù)準(zhǔn)確可靠?！?/p>
      （7）加強(qiáng)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和處理突發(fā)事故的能力。（8）機(jī)組恢復(fù)運(yùn)行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團(tuán)公司對(duì)本次事故說(shuō)清楚。
      三、霍煤集團(tuán)鴻駿鋁電3號(hào)鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過(guò)
      2005年4月9日18時(shí)39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號(hào)機(jī)組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運(yùn)行人員立即打閘停機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號(hào)灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計(jì)不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強(qiáng)度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強(qiáng)槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強(qiáng)度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。
      2．事故原因
      （1）設(shè)計(jì)審查把關(guān)不嚴(yán)，沒有認(rèn)真進(jìn)行承載核算；
      （2）設(shè)備監(jiān)造和施工質(zhì)量檢查驗(yàn)收不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；（3）運(yùn)行管理水平不夠，運(yùn)行人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒有相應(yīng)的防范措施。
      3．防范措施
      （1）落實(shí)質(zhì)量責(zé)任，嚴(yán)格工程設(shè)計(jì)審查、設(shè)備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)收等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理；
      （2）加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督，對(duì)有剛度、強(qiáng)度要求的基礎(chǔ)部件按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的定期檢查檢驗(yàn)；
      （3）加強(qiáng)運(yùn)行培訓(xùn)，提高運(yùn)行水平，對(duì)于異常方式及時(shí)進(jìn)行分析，制定預(yù)控措施，提高防范風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)變處理能力。
      四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災(zāi)造成七號(hào)機(jī)組停運(yùn)事故
      1．事故前七號(hào)機(jī)組廠用電運(yùn)行方式
      7號(hào)機(jī)組為單元式結(jié)構(gòu)，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機(jī)出口母線，二次側(cè)分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號(hào)高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側(cè)分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機(jī)380V負(fù)荷。4號(hào)低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段
      母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬(wàn)機(jī)組部分公用負(fù)荷。兩段380V母線分別設(shè)有備用電源。
      2．事故經(jīng)過(guò)
      2001年6月29日16時(shí)08分，清河發(fā)電有限公司七號(hào)機(jī)組帶14萬(wàn)千瓦負(fù)荷正常運(yùn)行。突然7號(hào)機(jī)組運(yùn)行中的低壓公用變（34B）?速斷保護(hù)?動(dòng)作，高低壓兩側(cè)開關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動(dòng)投入，同時(shí)電纜頭超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作?11?點(diǎn)（34B高壓側(cè)至電源開關(guān)電纜中間接頭）報(bào)警，當(dāng)班運(yùn)行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時(shí)9、10、12、14、16號(hào)中間頭相繼超溫報(bào)警，16時(shí)28分，乙吸風(fēng)機(jī)跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機(jī)及甲、乙側(cè)磨煤機(jī)。16時(shí)32分，甲吸風(fēng)機(jī)跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)，給粉機(jī)電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機(jī)組有功負(fù)荷減至零。16時(shí)35分切換6KV廠用備用電源，16時(shí)45分在拉開6KVB段工作電源時(shí)，6KVA段工作、備用電源開關(guān)跳閘?工作分支過(guò)流??備用分支過(guò)流?保護(hù)掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時(shí)52分經(jīng)請(qǐng)示省調(diào)，七號(hào)機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。
      3．事故處理及恢復(fù)情況
      4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)開關(guān)跳閘后，當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)照電纜頭超溫報(bào)警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭（編號(hào)11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長(zhǎng)匯報(bào)，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來(lái)2套防毒面具準(zhǔn)備滅火，此時(shí)電纜溝冒煙增大，無(wú)法接近故障點(diǎn)，同時(shí)著火部位周圍即相鄰5根電纜中間接頭超溫報(bào)警信號(hào)來(lái)，爐乙、甲吸風(fēng)機(jī)?速斷保護(hù)?動(dòng)作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，運(yùn)行的乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)及給粉機(jī)跳閘鍋爐滅火，關(guān)閉各風(fēng)機(jī)擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長(zhǎng)下令打閘停機(jī)，在機(jī)組惰走轉(zhuǎn)速為361轉(zhuǎn)/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵，及時(shí)調(diào)整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤車因無(wú)電源投不上，為防止彎軸做標(biāo)記，改定期盤車，電氣檢修人員從鄰機(jī)拉臨時(shí)交流電源，恢復(fù)交流潤(rùn)滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤車運(yùn)行。
      由于有毒煙氣存在及電纜隨時(shí)有放炮的危險(xiǎn)，人員無(wú)法進(jìn)入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員研究決定，首先將機(jī)、爐兩側(cè)電纜溝10道防火門拉繩割斷使門關(guān)閉，另外采取對(duì)著火部位周圍可能進(jìn)風(fēng)和漏風(fēng)的孔洞進(jìn)行擴(kuò)大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機(jī)運(yùn)行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對(duì)著火部位周圍機(jī)、爐電纜主溝、分支溝共15處進(jìn)行嚴(yán)密封堵，對(duì)所有漏風(fēng)冒煙部位進(jìn)行封堵。經(jīng)過(guò)緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時(shí)30分完成隔離封堵，19時(shí)30分冒煙消失，22時(shí)30分檢查溝內(nèi)電纜無(wú)重燃現(xiàn)象，0時(shí)30分電纜溝開始通風(fēng)，人員進(jìn)入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過(guò)程中，電纜超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作正確，為迅速判確查找故障點(diǎn)贏得了時(shí)間，繼電保護(hù)自動(dòng)裝臵動(dòng)作14次準(zhǔn)確無(wú)誤，沒有擴(kuò)大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進(jìn)行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個(gè)，于7月2日14時(shí)30分機(jī)組恢復(fù)備用，17時(shí)50分鍋爐點(diǎn)火，20時(shí)39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時(shí)內(nèi)完成。
      4．經(jīng)濟(jì)損失情況
      經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察及機(jī)組搶修的材料消耗，統(tǒng)計(jì)過(guò)火區(qū)長(zhǎng)度約15米，燒損6KV動(dòng)力電纜8根273米，燒損380V動(dòng)力電纜12根422米，更換控制電纜
      1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。
      5．事故原因
      （1）事故起因，由于4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭突然短路放炮著火將周圍6KV和380V備用分支電纜及吸、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、給煤機(jī)等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號(hào)機(jī)被迫停機(jī)。
      （2）電纜中間頭短路放炮的原因
      此次短路放炮的電纜型號(hào)為ZLQ20?/FONT>3×70，長(zhǎng)220米，中間有兩個(gè)接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過(guò)高壓預(yù)試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實(shí)驗(yàn)三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設(shè)備預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程DL/T596-1996要求。
      根據(jù)對(duì)故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調(diào)查分析認(rèn)為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長(zhǎng)期運(yùn)行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導(dǎo)致絕緣擊穿相間短路，電弧將周圍電纜引燃。
      6．暴露問(wèn)題
      （1）在安全管理上對(duì)電纜防火重視不夠，二十五項(xiàng)反措落實(shí)力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問(wèn)題突出。（3）電纜中間接頭過(guò)多，為故障留下隱患。
      （4）電纜溝設(shè)計(jì)容量不足，局部電纜擁擠排列密度過(guò)大，通風(fēng)散熱不良。（5）防火設(shè)施不完善，防火門不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。
      7．防范措施
      這是遼寧省電網(wǎng)第二次因?yàn)殡娎|著火造成的機(jī)組被迫停機(jī)事故，電纜防火事關(guān)重大，防火工作責(zé)任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災(zāi)事故，省公司要求如下：
      （1）各單位要立即開展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。
      （2）認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)電公司二十五項(xiàng)反措重點(diǎn)要求，加強(qiáng)電纜防火工作，對(duì)敷設(shè)的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。
      （3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動(dòng)力電纜和控制電纜徹底分開，暫時(shí)不能分開的要有防火安全措施，對(duì)重要控制電纜要增加特殊的保護(hù)措施。
      （4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。
      （5）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強(qiáng)運(yùn)行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。
      （6）加強(qiáng)電纜溝防火設(shè)施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）
      （7）對(duì)運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)的電纜要研究限制負(fù)荷的措施和保證運(yùn)行的安全措施。
      五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過(guò)
      青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號(hào)機(jī)組，主蒸汽管道（材質(zhì)P91）于2006年10月31日21時(shí)10分調(diào)試階段鍋爐嚴(yán)密性試驗(yàn)及安全門整定時(shí)爆裂，爆裂位臵位于約17m標(biāo)高汽機(jī)房?jī)?nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長(zhǎng)約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時(shí)主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號(hào)爐2006年10月17日首次點(diǎn)火后最高
      參數(shù)。
      2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道由中國(guó)水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購(gòu)于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購(gòu)于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調(diào)查。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國(guó)SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。
      中國(guó)水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對(duì)其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國(guó)水利電力物資上海公司組織供貨。
      2．事故原因
      （1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴(kuò)展。（2）機(jī)組最后一次啟動(dòng)前，主汽管內(nèi)壁側(cè)已經(jīng)存在著較長(zhǎng)且較深的宏觀裂紋。
      （3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應(yīng)力集中。二者共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。
      （4）爆管的化學(xué)成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)ASTMA335/A335M-01或2號(hào)機(jī)組設(shè)計(jì)對(duì)ASTMA335P91無(wú)縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。
      事故現(xiàn)場(chǎng)照片
      第五篇：化肥廠典型事故案例
      5.5.1浙江某化肥廠氨氣中毒事故
      1.事故概況及經(jīng)過(guò)
      1982年1月19日12時(shí)40分，浙江省某化肥廠冷凍崗位，因女工玩耍踩斷氨管致3人氨中毒死亡。
      1月19日12時(shí)，該廠臨時(shí)停車期間，合成車間4名女工在清掃完衛(wèi)生后到冷凍崗位室外曬太陽(yáng)時(shí)，其中1名分析工雙腳踩氨油分離器進(jìn)液管上上下跳動(dòng)玩耍，不慎將進(jìn)液閥門連接管絲扣踩斷，致使大量氨從斷管處外泄，4人中除1人逃離外，其余3人均中毒昏倒，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。
      2.事故原因分析
      1）管接頭選材不符合設(shè)計(jì)要求，以鑄鐵件代替鋼件。
      2）原設(shè)計(jì)該管道離地1.9m，因分離效果不好，經(jīng)兩次修改后，該管距地260mm，使用磚塊作支撐。1981年12月26日在拆除液氨貯槽危棚時(shí)，有人將磚頭撤去，致使該管懸空。
      3）踩斷管線的女分析工違反有關(guān)規(guī)定，在工作時(shí)間內(nèi)踩在生產(chǎn)管道上跳著玩。
      4）因當(dāng)時(shí)更換合成大槽，冷凍系統(tǒng)存氨備開車用，冷凍系統(tǒng)的4個(gè)閥門（平衡閥、冷卻排管進(jìn)、出口閥、液氨貯槽進(jìn)口閥）全部呈開啟狀態(tài)，致在氨油分離器平衡管根部斷裂后，大量液氨從氨油分離器、液氨貯槽和冷卻排管內(nèi)排出，而擴(kuò)大了事故。
      5）有關(guān)人員違反國(guó)務(wù)院頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定，將位于冷凍崗位室外西側(cè)的安全通道堆放大量電氣雜物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。
      3.對(duì)本工程的啟示
      1）對(duì)氨系統(tǒng)進(jìn)行定期檢查，更換材質(zhì)不符合要求的管閥件。
      2）氨管道支架應(yīng)采用鐵質(zhì)或水泥制支架，強(qiáng)度應(yīng)滿足設(shè)計(jì)要求，且固定牢靠。
      3）氨區(qū)應(yīng)設(shè)有安全通道。
      4）停車檢修期間對(duì)貯存有毒、易燃、易爆介質(zhì)的容器場(chǎng)所周圍設(shè)置防護(hù)攔，并懸掛醒目的安全標(biāo)志；檢修作業(yè)時(shí)應(yīng)相關(guān)閥門關(guān)閉嚴(yán)密，或用盲板封堵，并進(jìn)行嚴(yán)密試驗(yàn)。
      5）加強(qiáng)職工安全教育工作。
      5.5.2安徽某化肥廠汽車槽車液氨儲(chǔ)罐爆炸事故
      1.事故概況及經(jīng)過(guò)
      1987年6月22日14時(shí)05分，安徽省阜陽(yáng)地區(qū)毫州市化肥廠，派往太和化肥廠裝運(yùn)液氨21臺(tái)儲(chǔ)罐車在返廠途中，行駛到仉邱區(qū)港集鄉(xiāng)時(shí)，液氨儲(chǔ)罐尾部已向外冒白色氨霧，接著“轟”的一聲巨響，液氨儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸。爆炸后重77.4kg的儲(chǔ)罐后封頭飛出64.4m，直徑0.8m、長(zhǎng)3m重達(dá)770kg的罐體掙斷四根由8號(hào)鋼絲制成的固定繩，向前沖去，先摧毀駕駛室，擠死一名駕駛員，沖出95.7m遠(yuǎn)時(shí)又撞死3人。從罐內(nèi)泄出的液氨和氨氣使87名趕集的農(nóng)民灼傷、中毒，先后66人住院治療。液氨和氨氣擴(kuò)散后覆蓋約200棵樹和約7000m2的農(nóng)田作物均被毀。這起爆炸事故共造成10人死亡，49人重傷。
      2.事故原因分析
      1）液氨儲(chǔ)罐制造質(zhì)量低劣。該儲(chǔ)罐的縱、環(huán)焊縫均未開坡口，所有的焊縫均未焊透，10mm厚的鋼板，熔合深度平均為4mm，X光拍片檢查，全部不合格。該罐原是一臺(tái)固定式容器，由毫州市化肥廠自行改制為汽車儲(chǔ)罐。但因無(wú)整體底座，無(wú)法與汽車車廂連接，而且只裝了壓力表和安全閥，其他附件均未安裝。
      2）壓力容器使用管理混亂。該罐投入使用后從未進(jìn)行過(guò)檢查，廠方對(duì)罐體質(zhì)量情況一無(wú)所知。爆炸前，罐體上已出現(xiàn)多處裂紋，有的裂紋距外表面僅1mm。
      3）充裝違反規(guī)定。充裝前未進(jìn)行檢查，充裝時(shí)也沒有進(jìn)行稱重，充裝沒有記錄，計(jì)量?jī)H憑估計(jì)，不能保證充裝量小于規(guī)定值。
      4）違反危險(xiǎn)品運(yùn)輸規(guī)定。未到當(dāng)?shù)毓膊块T辦理危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證，也未遵守嚴(yán)禁危險(xiǎn)品運(yùn)輸通過(guò)人口稠密地區(qū)的規(guī)定。
      3.對(duì)本工程的啟示
      1）本工程所用的新壓力容器必須有出廠合格證，必須由具有壓力容器制造許可證的單位制造，以杜絕質(zhì)量低劣的壓力容器投入使用，并按要求輸特種設(shè)備使用登記證，定期由相關(guān)部門進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)壓力容器定期進(jìn)行安全大檢查，對(duì)存有安全隱患的壓力容器，要采取嚴(yán)格措施進(jìn)行處理，缺陷嚴(yán)重的要堅(jiān)決停用。
      2）要求由危貨運(yùn)輸資質(zhì)的單位運(yùn)輸液氨，并要求相關(guān)車輛及人員均應(yīng)有相關(guān)資格，嚴(yán)格危險(xiǎn)品的運(yùn)輸，運(yùn)輸危險(xiǎn)品必須到相關(guān)公安部門辦理手續(xù)，并應(yīng)按指定的時(shí)間和行駛路線運(yùn)輸，以避免發(fā)生事故和擴(kuò)大事故的危害程度。
      3）嚴(yán)格液氨的卸車管理。卸車前必須對(duì)儲(chǔ)存容器進(jìn)行檢查，卸車時(shí)要認(rèn)真計(jì)量，防止過(guò)量充裝。
      5.5.3某化肥有限責(zé)任公司液氨泄漏事故
      1.液氨泄漏事故概況
      2002年7月8日2時(shí)09分，某化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬(wàn)元。
      2.事故經(jīng)過(guò)
      2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車，在某化肥有限責(zé)任公司液氨庫(kù)區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64m處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對(duì)罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。
      2時(shí)09分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車2個(gè)制動(dòng)閥門和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到6點(diǎn)30分。
      3.發(fā)生事故的原因
      1）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。
      初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是一家無(wú)生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。
      2）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫(kù)西側(cè)約64m處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對(duì)罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
      3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。
      4）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。
      （1）企業(yè)在采購(gòu)液相連接導(dǎo)管過(guò)程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購(gòu)產(chǎn)品為無(wú)證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。
      （2）企業(yè)制定了《液氨充裝安全管理規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。
      （3）有關(guān)部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力。在危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問(wèn)題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。
      4.對(duì)本工程的啟示
      1）在采購(gòu)商品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，所購(gòu)產(chǎn)品須為有資質(zhì)廠家生產(chǎn)的合格產(chǎn)品。
      2）在液氨罐安裝緊急切斷裝置，設(shè)置就地手動(dòng)控制裝置或手動(dòng)遙控裝置備用。就地手動(dòng)控制裝置應(yīng)能在事故狀態(tài)下安全操作。
      3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50016、《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》GB50028、《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50160、《火力發(fā)電廠和變電站設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50229等相關(guān)規(guī)范的要求。
      4）嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和責(zé)任制。
       
      
    
      

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