第一篇：檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料
檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料：
一、規(guī)章制度
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》
2、新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程
3、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程（各場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則）
4、檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)
5、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程
6、易燃、易爆物品的儲存使用制度
7、各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（包括應(yīng)急措施及處理流程）
8、消毒制度
9、標(biāo)本溢灑處理流程
10、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程
11、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程
12、微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種應(yīng)急預(yù)案
13、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度
14、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。
15、檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度
16、檢驗(yàn)科復(fù)查制度
17、檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度
18、檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度
19、試劑與校準(zhǔn)品管理制度 20、試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度
21、試劑與校準(zhǔn)品專門管理，明確的崗位職責(zé)。
22、質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)，工作計(jì)劃，質(zhì)量體系文件
23、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定標(biāo)本采集運(yùn)輸指南。
24、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。
25、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有對標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、接受等有監(jiān)管流程與記錄。（根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施）
26、實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。
27、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)、和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制流程
28、血涂片評價和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程
29、細(xì)菌、分枝桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程 30、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程
31、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
32、檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維修規(guī)程。
33、新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤、聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置后合理性意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理
二、科內(nèi)準(zhǔn)備材料
1、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）
2、安全制度與流程管理培訓(xùn)記錄。
3、檢驗(yàn)科設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個場所安全
4、安全相關(guān)活動記錄本（嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理）
5、各種設(shè)施定期維護(hù)保養(yǎng)記錄本（保障正常）
6、實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理（A級）
7、設(shè)置實(shí)驗(yàn)室消防安全員（C級）
8、實(shí)驗(yàn)室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級）
9、消防安全知識與基本技能的培訓(xùn)與演練（可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上，有內(nèi)容、人員，不足之處，改進(jìn)措施、影像記錄）（A級）
10、實(shí)驗(yàn)室對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練（相關(guān)記錄）（B級）
11、有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄本（有職業(yè)暴露的案例分析及改進(jìn)意見，可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上）（A級）
12、各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）
13、各種消毒記錄
14、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理責(zé)任人明確（）
15、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結(jié)果進(jìn)行整改（B級）
16、微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種專人管理（）。
17、微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄（登記本）。微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄完整，無意外事件發(fā)生。（A級）
18、建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。
19、化學(xué)危險(xiǎn)品指定專人管理（）；專門的儲存地點(diǎn)；使用情況做專門記錄（化學(xué)品使用情況記錄本）
20、針對醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的監(jiān)管，改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（A級）
21、培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)的人員定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。
22、檢驗(yàn)科復(fù)檢記錄登記本。
23、檢驗(yàn)科標(biāo)本分析前不合格標(biāo)本登記本
24、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單自查記錄本（定期）
25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受和拒收記錄。
26、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)（）；標(biāo)本廢棄記錄。
27、儲存標(biāo)本冰箱溫度檢測登記本（每4-6小時登記一次）
28、檢驗(yàn)科標(biāo)本交接記錄
29、專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、維護(hù)與管理記錄
三、科內(nèi)達(dá)標(biāo)情況
1、本院不能提供特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時限等保證條款。
2、每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項(xiàng)目。（B級）
3、每季度向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況（A級）
4、每半年向臨床征求對項(xiàng)目設(shè)置的合理性，持續(xù)改進(jìn)。
5、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。
6、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。
7、新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料；（2）
征求相關(guān)臨床科室專家意見；（3）評估新項(xiàng)目開展的意義；（4）評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。
8、新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整。
9、安全制度與流程管理、檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)知曉率100%。
10、相關(guān)人員對暴露后的應(yīng)急預(yù)案措施及處置流程知曉率100%。
11、消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。
12、實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志。
13、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程合理，無交叉污染。（A級）
14、設(shè)置有結(jié)核監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室，則應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（A級）
15、實(shí)驗(yàn)室配置安全防護(hù)設(shè)施：
（1）按照行業(yè)規(guī)范，根據(jù)不同工作性質(zhì)，進(jìn)行個人防護(hù)。
（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施科正常工作。
（3）設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)志、對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等作出充分警示。
（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。
（5）根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關(guān)工作人員繼續(xù)培訓(xùn)。
6、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室等級設(shè)置個人防護(hù)，能有效執(zhí)行。（B級）
7、實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)備。（B級）
8、設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。
9、相關(guān)人員對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率≥95%。
10、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職務(wù)（A級）。
11、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求
12、大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持證上崗（C級）
13、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證（B級）
14、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱（A級）
15、不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核、對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。（檢驗(yàn)科）
16、選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。（檢驗(yàn)科）
17、實(shí)驗(yàn)室采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的對比等方式充分。（C級）開展室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。（B級）；室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。（A級）。
18、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）；指定經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。（C級）。
19、審核重點(diǎn)識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤；對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。
20、根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上）
21、明確檢驗(yàn)報(bào)告時限：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日出報(bào)告；明確規(guī)定特殊項(xiàng)目清單，特殊項(xiàng)目的監(jiān)測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約監(jiān)測。時限符合率≥90%。（B級）
22、對于檢驗(yàn)報(bào)告時限的檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上）
23、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書寫制度；報(bào)告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項(xiàng)目名稱；檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型。樣本采集時間、結(jié)果報(bào)告時間；有雙簽字。（C級）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%。（A級）
24、實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（電話、網(wǎng)絡(luò)、參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）及時接受臨床咨詢、宣傳新項(xiàng)目的用途、解答臨床對結(jié)果的疑問。
25、定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，進(jìn)行培訓(xùn)。
26、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，（有記錄）每年1-2次。
27、試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號；醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法；有使用登記制度；無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生（A級）
28、構(gòu)建本科質(zhì)量與安全管理小組，（有科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，可以覆蓋各實(shí)驗(yàn)室）；質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；建立質(zhì)量體系文件（質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和記錄表格等）；有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)（并定期進(jìn)行量化評估）；質(zhì)量與安全小組人員知曉本崗位職責(zé)100%。質(zhì)量與安全管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。
29、對標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時間（TAT）明確可查。儲存標(biāo)本的冰箱有溫度24小時監(jiān)控
30、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。（A級）；標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。
31、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型；保證每監(jiān)檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果；室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字（）。
32、室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實(shí)驗(yàn)中的錯誤檢驗(yàn)結(jié)果；病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄；對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。
33、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。（B級）室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整（A級）
34、有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施，持續(xù)改進(jìn)。（B級、A級）
35、參加本區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量評價及能力驗(yàn)證活動。室間質(zhì)量評價及能力驗(yàn)證活動應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。（C級）參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價或能力驗(yàn)證活動。（A級）
36、明確無法提供相應(yīng)評價的項(xiàng)目目錄/清單；對無法提供相應(yīng)評價計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評估方案。
37、使用的儀器、試劑、和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。
38、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。（A級）。
39、對所有POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評，對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄；定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對，并明確比對的允許偏倚。（B級）40、POCT項(xiàng)目比對≥95%。（A級）。
41、建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。
42、提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)；標(biāo)本使用條形碼管理（B級）
43、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。
四、職能部門監(jiān)管情況
1、職能部門對開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題及時改進(jìn)。（）
2、職能部門對開展新項(xiàng)目監(jiān)管及記錄。（）
3、醫(yī)務(wù)處對實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程監(jiān)督檢查。（B級）
4、院感科對各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改（B級）（）
5、院感科對微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種專人管理、收集、取用、應(yīng)急預(yù)案監(jiān)管記錄，改進(jìn)措 施。（）
6、醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險(xiǎn)品使用 情況記錄監(jiān)管。（）
7、醫(yī)務(wù)處對檢驗(yàn)報(bào)告單監(jiān)督檢查、反饋、落實(shí)整改情況。（）
第二篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南
寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）
一、總則；
1、評審材料時間段要求
A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時間點(diǎn)可前移到2012年，2011年
2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一
3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容
A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)
4、各科準(zhǔn)備材料基本要求
A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程
舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí) 2012年第三季度；科室有病例落實(shí)10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實(shí)40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實(shí)50-70% 2013年第二季度；基本落實(shí)70%以上
如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的
5、需要職能部門監(jiān)管、評價的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報(bào)職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。
6、病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項(xiàng)目、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：
A、科室保留1-2份以上要求的專項(xiàng)完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。
B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。
7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。
二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范
1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。
2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。
3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。
4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。
5、當(dāng)同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。
6、文中層次第一層為“
一、”，第二層為“
（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。
7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標(biāo)識“附件”，字號為三號，后標(biāo)全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。
8、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。
9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）
10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。
11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。
附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號文件盒：科室概況
①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2013年和2014年。
④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。
2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）
本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本
交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒
對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒
凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。
6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》
②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記
7號文件盒：危急值登記盒
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》
②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄
（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：（1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。
3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。（A）
1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。
(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。
(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。
(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。
(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。
2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）
9號文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄
（一）有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒
質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求
1、管理制度
2、小組職責(zé)
3、小組組織成員及分工
4、工作計(jì)劃
5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到
6、活動記錄
7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管
8、評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動內(nèi)容及簽名
文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:
一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。
科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄
以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C
1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。
3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。
4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B
1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。
2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)
二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C
1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。
3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。
4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。
5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B
1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。
2、職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）
文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：
11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）
12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本
②職能部門的監(jiān)管記錄
③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)
按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。
14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核
三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。
1、三基培訓(xùn)考核制度
2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次
3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等
4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）
預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。
②《緊急情況下人員替代方案》
③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。
培訓(xùn)、簽名、課件
16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：
1、全院通用性的急救流程
醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程
2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范
①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；
②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件
18號文件盒：本科室工作量報(bào)表
1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2013年起科室報(bào)表）。
2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號文件盒：文件匯編
文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度
（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）
（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等
（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本
（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件
21號文件盒：科研、教學(xué)資料
文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。
文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。
②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表
23號文件盒：會診登記本
包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的
重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
24號文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等
科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒
文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。
②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本
（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄
（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表
④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況
⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》
②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。
②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；
②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。
細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C
1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。
3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。
4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）
文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。
文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄
②上級下發(fā)的相關(guān)文件
③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄
2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案
8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理
①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。
②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報(bào)卡人）。
文件夾2：傳染病管理
①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）
②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報(bào)卡人）。
培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二
28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；
②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。
③差錯事故登記本
要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全
①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。4.2.6.1細(xì)則要求：
1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)
文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：
政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件
30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：
①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。
②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。
文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。
文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄
32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）
1、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。
2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價的分析記錄。
3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見附件三
以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容：
1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度
4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到
7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
電子版參考資料
一、科室管理資料電子版
各科室參照附件四書寫
二、醫(yī)療質(zhì)量管理
各科室參照附件五書寫
三、醫(yī)療安全管理
各科室參照附件六書寫
四、醫(yī)療技術(shù)管理
各科室參照附件七書寫
五、科室培訓(xùn)
各科室參照附件八書寫
六、抗生素管理
各科室參照附件九書寫
七、醫(yī)療技術(shù)自查表
各科室參照附件十書寫
第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備
等級評審科室材料準(zhǔn)備
資料盒的制作
標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。
（一）必備材料
@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作
1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單
2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）
3、科室組織結(jié)構(gòu)表
4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)
5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄
6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書
7、各級各類人員崗位職責(zé)
8、科室排班表
9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度
10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理
1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄
2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄
4、三基培訓(xùn)考核記錄
5、科室病歷一級質(zhì)控記錄
6、不良事件登記、分析記錄
7、院感活動記錄
8、合理用藥評價科室活動記錄
9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式
10、科室常見危重疾病搶救流程
11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作
1、交接班記錄
2、死亡病例、危重病例討論記錄
3、疑難、危重病例討論記錄
4、手術(shù)分級管理登記
5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度
6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度
7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作
1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度
2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄
3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況
4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險(xiǎn)評估）
5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)
6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄
7、圍手術(shù)期3個常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）
8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作
1、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表
2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表
3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表
4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表
5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核
6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核
（二）病歷
歸檔病歷
合理使用抗生素病歷
Ⅰ類切口手術(shù)抗生素
治療性使用者（送檢率、使用合理）
非計(jì)劃再次手術(shù)病歷
死亡病歷
重大手術(shù)病歷
優(yōu)勢病種病歷
臨床路徑病歷
運(yùn)行病歷
無明顯缺陷、無缺項(xiàng)
抗生素使用合理
三級查房
病情評估
術(shù)前討論
知情同意
診療方案應(yīng)用 關(guān)注點(diǎn)之一：
時
首次病程錄
間
三級醫(yī)師查房 要
術(shù)前
求
術(shù)后
出院最后一次病程記錄 關(guān)注點(diǎn)之二：
各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三：
危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點(diǎn)之四：
知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：
核心指標(biāo)一票否決
四級評分：
3分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進(jìn) 2分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.開展檢查.但無改進(jìn)措施 1分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.并已開展實(shí)施.但不完善 0分：無計(jì)劃.制度和規(guī)范.或有計(jì)劃.制度和規(guī)范但未實(shí)施
第四篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南
寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料
1號文件盒：科室概況
② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)劃。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2014年和2015年。
④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。
2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）
本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本
交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒
對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒
凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。
6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：
①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》
②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》 ②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄
（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本
（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：
1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。
3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。（A）
1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。
(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。
(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。
(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。
(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。
2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）
9號文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄
（一）有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒
質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求
1、管理制度
2、小組職責(zé)
3、小組組織成員及分工
4、工作計(jì)劃
5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到
6、活動記錄
7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管
8、評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動內(nèi)容及簽名
文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:
一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。
科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄
以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C
1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。
3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。
4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B
1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。
2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)
二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C
1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。
3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。
4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。
5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B
1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。
2、職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）
文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：
11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）
12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本
②職能部門的監(jiān)管記錄
③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)
按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核
三基培訓(xùn)及考核記錄（季度一次）。
1、三基培訓(xùn)考核制度
2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次
3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等
4、全院性考核季度一次
15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）
預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》
③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件
16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：
1、全院通用性的急救流程
醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程
2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范
①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；
②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件
18號文件盒：本科室工作量報(bào)表
1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2014年起科室報(bào)表）。
2、前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號文件盒：文件匯編
文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度
（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）
（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等
（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本
（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件
21號文件盒：科研、教學(xué)資料
文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。
②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表
23號文件盒：會診登記本
包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的
重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
24號文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等
科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。
②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本
（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)
（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄
（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表
④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況
⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》
②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。
②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；
②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。
細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C
1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。
3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。
4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）
文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。
文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄
②上級下發(fā)的相關(guān)文件
③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄
2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案
8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理
① 控相關(guān)資料：寶雞市第三人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。
②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報(bào)卡人）。
文件夾2：傳染病管理
① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）
②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報(bào)卡人）。
培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二
28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；
②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。③差錯事故登記本
要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全
② 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。
4.2.6.1細(xì)則要求：
1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)
文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：
政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件
30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：
①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。
②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。
文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。
文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄
32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）
1、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。
2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價的分析記錄。
3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見附件三
以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。督查內(nèi)容：
1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度
4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到
7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
電子版參考資料
一、科室管理資料電子版
各科室參照附件四書寫
二、醫(yī)療質(zhì)量管理
各科室參照附件五書寫
三、醫(yī)療安全管理
各科室參照附件六書寫
四、醫(yī)療技術(shù)管理
各科室參照附件七書寫
五、科室培訓(xùn)
各科室參照附件八書寫
六、抗生素管理
各科室參照附件九書寫
七、醫(yī)療技術(shù)自查表
各科室參照附件十書寫
第五篇：病理科二甲復(fù)審準(zhǔn)備內(nèi)容
病例科準(zhǔn)備規(guī)章制度：
1、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》
2、消毒制度。
3、核查制度。
4、病理科各級人員崗位職責(zé)。
5、醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。
6、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
7、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作石蠟切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
8、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作冰凍切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
9、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作免疫組化質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
10、對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。
11、易燃品登記和管理規(guī)范。
12、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。
13、規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度和流程。
14、上級醫(yī)師會診制度。
15、科內(nèi)疑難病例會診制度。
16、病理診斷復(fù)查制度。
17、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。
18、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。
19、細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程： 20、建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度
21、有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，22、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程。
23、保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。
24、醫(yī)療廢物管理制度。
25、危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度。
26、生物安全管理制度。
27、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)指控規(guī)則。
28、判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。
29、標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。30、標(biāo)本和申請單交接相關(guān)制度。
31、有口頭接受申請標(biāo)本制度流程。
32、病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；
33、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項(xiàng)核對的規(guī)定與程序。
34、小活檢優(yōu)化制片、染色流程。
35、骨組織優(yōu)化制片、染色流程。
36、淋巴結(jié)優(yōu)化制片、染色流程。
37、術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。
38、單件標(biāo)本的冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。
39、病理診斷報(bào)告早30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。40、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：
41、臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。
42、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。
43、因病理儀器、試劑所致的安全時間報(bào)告、調(diào)查和處理流程。
44、儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。
45、不能提供的部分病例學(xué)診斷項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。
病理科需要準(zhǔn)備材料：
1、病理科質(zhì)量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質(zhì)人員組成。
（2）有保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。
（3）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。（4）醫(yī)療廢物管理制度。（5）危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度。（6）生物安全管理制度。
(7)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。（8）新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。
（9）開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。（10）相關(guān)人員知曉率100%。
有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
2、授權(quán)：（1）對細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。（2）發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)到人。（3）對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。
3、病理科醫(yī)師人才培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。
4、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。
5、上級醫(yī)師會診制度記錄本。
6、科內(nèi)疑難病例會診制度記錄本（并簽字）。
7、有復(fù)查制度記錄本：
8、定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。
9、科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。（本）
10、有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。(標(biāo)本交接登記本)
11、儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。
12、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。
13、有冰箱運(yùn)行溫度記錄。
14、定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告；保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍（）。
15、每年至少有一次院外檢測報(bào)告。
16、病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。
17、環(huán)境保護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。
18、人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。
19、環(huán)境保護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。20、有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理辦法及評估臨床影響。
21、指控資料完整，近3年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。
1、病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。
2、病理科人員配置一覽表。病理科醫(yī)師人員配置按照每百張床0.5-1人配置（本院床位約500*0.5=2.5人）；（技術(shù)人員和輔助人員）：醫(yī)師=1:1
3、病理科用房面積滿足工作需要（面積
m2）；環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。
4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。
5、標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。
6、病例技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：
（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。
（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（3）標(biāo)本存放室內(nèi)有專門標(biāo)本存放柜。
7、為滿足工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。
8、所有收費(fèi)項(xiàng)目符合國家要求：。
9、出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師資格：（1）具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；
（2）具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；
（3）經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1~3年。
10、快速病理診斷醫(yī)師資格：
（1）具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。
11、無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級從事各項(xiàng)病理技術(shù)。
12、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度，科內(nèi)會診制度：
（1）病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。
（2）閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（3）閱片時必須全面，不要遺漏。
（4）特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。（5）疑難病例，應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。（6）病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。(7)常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率（≥95% C級）（≥97% B級）（≥99% A級）上述有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
13、病理檢查申請單必須完整填寫：
（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。
（2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。
（3）取材部位標(biāo)本件數(shù)。
（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。
（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。
完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
14、隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求。
15、信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病理資料。
16、標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員簽字。
（2）標(biāo)本和申請單交接相關(guān)制度。
（3）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3~5倍（要確保標(biāo)本全置于固體液之中），特殊要求除外。
（4）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。
（5）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。
（6）原則上不接受口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標(biāo)本，需要在限定的時間內(nèi)（如24小時）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。(7)有口頭接受申請標(biāo)本制度流程
17、不合格標(biāo)本處理程序：
（1）不合格標(biāo)本包括：申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干枯等；保本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。
（2）不能接受的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在標(biāo)本上標(biāo)注。
18、標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。
19、病理科醫(yī)師標(biāo)本檢查和取材操作規(guī)范。
20、病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；（1）取材前閱讀申請單的內(nèi)容，初步判斷病變性質(zhì)。
（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。
（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。
（5）有取材工作記錄取材結(jié)束后必須核對組織塊。
（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。
（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。
（8）剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。
完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
21、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項(xiàng)核對的規(guī)定與程序。
22、（1）制片過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，常規(guī)制片應(yīng)在取材后1~2個工作日內(nèi)完成。（2）內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。（3）常規(guī)切片的優(yōu)良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）
完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
23、對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：
（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。
（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時間。
（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。
24、病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。
25.病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。
26、嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。
27、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。
28、病理診斷報(bào)告在5個工作日內(nèi)發(fā)出（≥85% C級）（≥90% B級）（≥95% A級）
上述有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
29、病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式書寫合格率（≥90% B級）（100% A級）30、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。
（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性問題，則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)師。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并在病理檔案中有完整記錄。
（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測。
31、不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。
有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
32、病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。
33、穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，有具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
34、細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。
（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作有具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，有病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
35、保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的抽查達(dá)到規(guī)定要求；（≥90% B級）（95% A級）
36、建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度（可選）：
（1）參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會診的書面文件/協(xié)議說明書，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。
（2）有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。（3）有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的記錄文件。
37、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程。
有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
38、臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。
39、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)（≥90% C級）（≥95% B級）40、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：
（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。
（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽或誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。
（4）從病變接受到發(fā)出報(bào)告時間，應(yīng)在申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。
完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
41、抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。
42、臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。
43、對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。（確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道）
44、病理取材應(yīng)按照“P2”級實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)、有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。
45、人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。
46、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。
（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。
（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。
（4）有因病理儀器、試劑所致的安全時間報(bào)告、調(diào)查和處理流程。
（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。
（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。
完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。
47、執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）時間報(bào)告。
1、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題與缺陷提出改進(jìn)措施。
2、職能部門對相關(guān)制度有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。
3、根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。
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