第一篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審考試題庫(kù)

《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》考試題庫(kù)

說(shuō)明：

1.此題庫(kù)僅為《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》一書中相關(guān)內(nèi)容的重點(diǎn)，但考試時(shí)題型可能會(huì)發(fā)生變化。2.其余知識(shí)競(jìng)賽內(nèi)容不再進(jìn)行題庫(kù)的匯總。3.請(qǐng)大家認(rèn)真復(fù)習(xí)，祝愿取得好的成績(jī)。

一．填空題（共80題）

1.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》第一至六章共 63 節(jié) 321 條 583

款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共 33 項(xiàng)。2.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》中標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)分三類，分別為基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款及可選項(xiàng)目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。3.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即 plan（計(jì)劃），D即 do（實(shí)施），C即 check（監(jiān)管），A 即 action（行動(dòng)．改進(jìn)．成效）。

4.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的結(jié)果判定模式：運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為四檔表達(dá)方式，即“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評(píng)審結(jié)果判定通則：要達(dá)到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達(dá)到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。5.根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評(píng)審結(jié)果,達(dá)到“二級(jí)甲等”醫(yī)院，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)要求：C級(jí)≥90%，B級(jí)≥ 60%，A級(jí)≥ 20% ；其中33項(xiàng)核心條款要求：C級(jí)≥100%，B級(jí)≥ 70%，A級(jí)≥ 20%。

6.此次醫(yī)院評(píng)審總的指導(dǎo)思想是 “三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高”，具體是指：在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型向 質(zhì)量效益型 轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放的行政式管理向精細(xì)的 信息化管理 轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)效率；在投資方向上，從硬件投入向 改善醫(yī)護(hù)人員福利 轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

7.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門在對(duì)轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審時(shí)可以對(duì)部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減．標(biāo)準(zhǔn)只升不降。

8.醫(yī)院評(píng)審的評(píng)審原則是 政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正；評(píng)審方針是以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。

9.“兩個(gè)凡事”是指：凡事都應(yīng)有制度．流程． 培訓(xùn) ．執(zhí)行．檢查．反饋．整改．落實(shí)． 成效 ；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門．責(zé)任人． 部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作。10.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審分為周期性評(píng)審．不定期重點(diǎn)檢查。

11.追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。

12.醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括個(gè)體追蹤 和系統(tǒng)追蹤 ；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

13.醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.4名護(hù)士，全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于0.5%

14.住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員 統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。

15.患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ．醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 等情況的重要指標(biāo)。16.醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

17.“根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)”條款要求對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。18.應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95% 19.科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成，_科主任 是第一責(zé)任人。20.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

21.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人

22.需建立急診服務(wù)流程與規(guī)范的重點(diǎn)病種有急性創(chuàng)傷．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性腦卒中．急性顱腦損傷．急性呼吸衰竭等。

23.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。

24.確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者．手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，必須實(shí)施“三步安全核查”，即麻醉實(shí)施前．手術(shù)開(kāi)始前．患者離開(kāi)手術(shù)室前。25.依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。

26.為患者提供就診接待、引導(dǎo)和咨詢服務(wù)中B款要求實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”

27.醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎．導(dǎo)管所致血行性感染．留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案．質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

28.落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。29.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日．診療效果．30日內(nèi)再住院率．再手術(shù)率．并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。

30.各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。31.患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。

32.建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

33.“醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范”條款中，將推進(jìn)規(guī)范診療．臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

34.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用__姓名__．_年齡 兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

35.“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’報(bào)告制度與流程”要求接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息． 危急值內(nèi)容 ．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向

經(jīng)治或值班醫(yī)師 報(bào)告，并做好記錄。36.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

37.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%，在病區(qū)儲(chǔ)存必須做到專柜加鎖。

38.診療小組的組長(zhǎng)由 副主任醫(yī)師 及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

39.手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術(shù)切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100%

40.“醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經(jīng)治醫(yī)師．責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供 服藥指導(dǎo) ． 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) ．康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。

41.對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制

42.醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備．技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)；能提供24小時(shí)×7天急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化．免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

43.影像科的每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到 “分”。44.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。

45.醫(yī)院至少開(kāi)展 2 種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如 電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng) 等預(yù)約形式。46.急診病人留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。

47.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。

48.麻．精藥品“五?！笔侵?專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。

49.“抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查．干預(yù)和改進(jìn)措施”條款達(dá)到A級(jí)要求門診患者抗菌藥物使用率≤ 20%，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%。

50.落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定：Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率 30%。

51.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展 不規(guī)則抗體 篩檢。52.按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。

53.試列舉幾項(xiàng)護(hù)理核心制度： 分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血 等。54.“能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律．法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。55.實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

56.有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。57.具備病理專業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告；病理科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

58.若要達(dá)C級(jí)，病理診斷報(bào)告期限為5個(gè)工作日，特殊病例及疑難病例標(biāo)本除外。

59.檢驗(yàn)報(bào)告單需包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，雙簽字。60.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。

61.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為

62.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主題是 質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理 和 績(jī)效。63.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作 64.評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析 65.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人

66.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求達(dá)到A級(jí)醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95% 67.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手

68.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

69.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào) 衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

70.三重一大指的是： 重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80%

71.“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達(dá)到C級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 10 件；要達(dá)到B級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15 件；要達(dá)到A級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 20 件。72.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。

73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，ＶＲＥ是 耐萬(wàn)古霉素腸球菌。74.病程記錄應(yīng)

及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

75.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求堅(jiān)持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

76.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理要求執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

77.全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。78.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。79.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”

80.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 50%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。二．單項(xiàng)選擇題（共24題）

1.醫(yī)院功能任務(wù)（第一章）共有（A）款核心條款。

A．3

B．5

C．6

D．7

E．8 2.醫(yī)院護(hù)理管理工作是執(zhí)行三級(jí)護(hù)理管理組織體系，逐步建立（B），按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

A．半垂直管理體系

B．垂直管理體系

C．機(jī)動(dòng)護(hù)士管理體系

D．平級(jí)管理體系 3.部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)很多條款（如：醫(yī)療安全（不良）事件、院感等）在多個(gè)章節(jié)均有涉及，評(píng)審專家在實(shí)地評(píng)審時(shí)的評(píng)審原則是（C）。

A．就高不就低原則

B．平均折中原則

C．就低不就高原則

Ｄ．分開(kāi)評(píng)審原則 4.關(guān)于“部頒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）

A．病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4:1 B．新生兒病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1 C．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1 D．臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥85% E．手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1 5.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）共有（D）款核心條款。

A．13

B．14

C．15

D．16

E．17 6.下列不屬于“對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）的是(D)A．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

B．相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

C．有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。

D．加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵與硬件建設(shè)，縮短患者平均住院日。E．應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。7.下列哪項(xiàng)不屬于“建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理”條款（4.3.5.2款）C級(jí)的內(nèi)容（E）。A．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。

B．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

C．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。

D．有復(fù)評(píng)和取消．降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。

E．醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。8.下列哪項(xiàng)不屬于“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求”（4.8.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容（E）。A．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例為2%。

B．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比大于0.8:1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5-3:1。C．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。

D．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。E．科主任具有主任醫(yī)師資格。

9.下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)”條款（4.5.3.2款）C級(jí)的內(nèi)容。（C）

A．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。B．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。

C．患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。D．上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。E．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。10.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制 與評(píng)價(jià)組織。（4.23.4.2款）下列哪些不屬于C級(jí)的內(nèi)容。（A）

A．甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

11.12.13.14.15.B．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

C．各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。D．職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容

E．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。

下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容（B）。

A．有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。

B．有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新。

C．有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。

D．有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。

E．有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。

下列哪些不屬于“有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！保?.9.4.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容。（C）

A．按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

B．有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。C．落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。

D．有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。

E．傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。下列哪些不屬于“有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中”（4.19.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容。（B）

A．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。B．院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。

C．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。D．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。E、有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。

下列哪些不屬于“有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案”（4.19.3.3款）條款C級(jí)的內(nèi)容（E）。

A．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

B．有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。

C．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。D．按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

E．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)95%。

下列哪項(xiàng)不屬于 “開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意”（2.6.3.1）條款C級(jí)的內(nèi)容（D）A．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度； B．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序； C．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理； D．患者和近親屬充分參與診療決策；

E．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。

16.下列哪項(xiàng)不屬于“醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展 維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。”（2.6.5.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（D）

A．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)； B．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；

C．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)； D．以上均屬于。E.以上均不屬于。

17.下列哪項(xiàng)不屬于“保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級(jí)要求的內(nèi)容（E）。

A．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施；

B．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施；

C．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族．種族．國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣； D．醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況； E．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

18.在“嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)決算管理和監(jiān)督”（6.6.7.2款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于C級(jí)要求的內(nèi)容。（B）。

A．醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人。B．按規(guī)范程序進(jìn)行預(yù)算編制、審批和調(diào)整。C．定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。

D．按照規(guī)定及時(shí)編制年度決算報(bào)財(cái)政部門審核。E．根據(jù)財(cái)政部門對(duì)決算批復(fù)意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整有關(guān)數(shù)據(jù)。

19.在“財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確”（6.6.1.2款）條款中，下列哪項(xiàng)屬于A級(jí)要求的內(nèi)容。（C）。

A．財(cái)務(wù)人員配置到位，會(huì)計(jì)人員持證上崗。B．各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)。

C．重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。D．財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人有會(huì)計(jì)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少?gòu)氖聲?huì)計(jì)工作5年以上經(jīng)歷。E．有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。

20.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(3.5.1.1款)下列哪項(xiàng)不符合C級(jí)要求的內(nèi)容（D）。

A．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。

B．有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域．標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。C．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。D．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。

21.臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成不包括（D）

A．醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家 B．輸血專業(yè)的專家 C．麻醉專業(yè)的專家 D．法律顧問(wèn)

E．護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。

22.“具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪項(xiàng)不符合C級(jí)要求的內(nèi)容（E）。

A．與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

B．有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。C．有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。

D．無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。E．向公眾宣傳臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)。23.在“貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行?首訴負(fù)責(zé)制?，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受．處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人”（2.7.1.1款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于所包含內(nèi)容（D）。A．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。

B．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

C．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

D．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。

E．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

24.在“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’報(bào)告制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于所包含內(nèi)容（E）。A． 醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

B．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息．危急值內(nèi)容．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

C．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤．處置并記錄。

D．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別．提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。

E．通過(guò)不斷改進(jìn)，杜絕“危急值”漏報(bào)現(xiàn)象。三．多項(xiàng)選擇題（共39題）

1.本次醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路包括（ACDE）。

A．引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長(zhǎng)期發(fā)展道路

B．強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)模化建設(shè)并舉

C．側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性

D．強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式

E．每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果 2.下列屬于手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是（ABCDE）。

A．住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)

B．手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

C．手術(shù)后感染例數(shù)

D．圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用

E．單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種 3.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括（ABCE）

A．各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

B．醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

C． DRGs等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；

D．地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果 E．省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

4.評(píng)審專家組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的檢查方法包括（ABCDE）

A．追蹤檢查法

B．人員訪談

C．明查暗訪

D．文檔審查

E．?dāng)?shù)據(jù)分析 5.下列屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)與價(jià)格管理中的五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度包括（ABDE）。

A．《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》

B．《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》 C．《總會(huì)計(jì)師制度》

D．《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》 E．《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》

6.下列屬于公立醫(yī)院所承擔(dān)的政府指令性任務(wù)包括（ABCDE）。

A．對(duì)口支援

B．傳染病防治

C．急診綠色通道

D．健康教育

E．雙向轉(zhuǎn)診 7.以下符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的是（ABDE）

A．改革護(hù)理模式，改革護(hù)士分工方式，實(shí)施以患者為中心．責(zé)任制整理護(hù)理模式； B．以患者為中心，動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)士，以確保患者護(hù)理質(zhì)量； C．由護(hù)士取藥，以確保患者用藥安全；

D．醫(yī)院有關(guān)部門支持，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；

E．確?；颊甙踩?，護(hù)理工作由護(hù)士做，無(wú)非護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理工作，護(hù)士觀察患者病情變化，體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價(jià)值。

8.下列說(shuō)法符合部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是（ABCE）

A．突出改革要求，突出依法執(zhí)業(yè)

B．突出質(zhì)量安全，突出持續(xù)改進(jìn)

C．體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學(xué)決策

D．體現(xiàn)以病人為中心 體現(xiàn)規(guī)模化建設(shè) E．體現(xiàn)以評(píng)促建，體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè)

9.追蹤檢查法的目標(biāo)是通過(guò)深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評(píng)估（ABCDE）。A．醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度

B．醫(yī)院的技術(shù)水平

C．醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作

D．醫(yī)院的整體系統(tǒng)

E.醫(yī)院的管理能力

10.“2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用有著嚴(yán)格的規(guī)定，下列關(guān)于抗菌藥物的說(shuō)法正確的是（ACDE）A．二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)原則上不多于35種

B．接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于20% C．Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

D．抗菌藥物作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)需術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

E．在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。11.評(píng)審專家追蹤檢查感控的目標(biāo)是確定感染控制的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng)，評(píng)審專家檢查時(shí)的追蹤焦點(diǎn)至少包括（ABCDE）。A．手衛(wèi)生（依從性、正確率）B．院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行

C．感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

D．重點(diǎn)部門環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域）E．消毒與隔離程序與應(yīng)急程序

12.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)的是（ACDE）。A．醫(yī)療質(zhì)量管理組織

B．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) C．醫(yī)療技術(shù)管理

D．住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) E．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

13.《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評(píng)審結(jié)果的方式包括(A B C D E)。

A．優(yōu)秀

B．良好

C．合格

D．不合格

E．不適用

14.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括（A B C D E）。

A．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

B．各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)

C．質(zhì)量管理部門

D．各職能部門

E．科室質(zhì)量與安全管理小組。15.下列關(guān)于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)說(shuō)法正確的是（A C D）。（6.4.1.3款）

A．衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于1.15 :1

B．衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%以上

C．護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50%

D．病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于1.15:1

16.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)包括（A B C D E)。A．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

B．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。C．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

D．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。E．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

17.“妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有醫(yī)療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。B．有法律顧問(wèn)．律師提供相關(guān)法律支持。C．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

D．以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

E．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)．檢查．總結(jié)．反饋，有改進(jìn)措施。18.以下屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（A B C E）。

A．在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程

C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程

D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

E．有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程

19.以下屬于“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級(jí)條款是（A B C）

A．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。B．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。C．多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。D．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。

E．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。20.臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)（4.18.5.3款）的制度與流程包括（A B C D E）

A．醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。

B．輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。C．制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。D．輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。E．輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。21.下列哪些屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（A B C D E）

A．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。

B．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。

C．指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。

D．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

E．相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率≥95%。

22.下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)”（2.6.1.1款）條款的內(nèi)容（ABCDE）。

A．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)；

B．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)力，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案； C．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益；

D．患者或近親屬．授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病例中體現(xiàn)； E．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

23.下列哪些屬于“實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（ACDE）。

A．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序； B．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施；

C．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；

D．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品．物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門；

E．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。

24.下列哪些屬于“加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”（2.4.4.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（ABCD）。

A．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)；

B．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；

C．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性； D．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程；

E．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。25.以下符合“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)”（2.8.1.1款）條款要求的是（ABCDE）

A．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程； B．實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制；

C．有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)；

D．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)；

E．醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。26.以下符合“在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行‘查對(duì)制度’，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是（ABCDE）

A．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序，核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名；

B．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）； C．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；

D．職能部門對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施； E．查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

27.“病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整”（4.16.6.2款）條款要求病理申請(qǐng)單至少需填寫(ABCDE)A．患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期；

B．患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷； C．取材部位、標(biāo)本件數(shù)；

D．既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果； E．結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。

28.下列符合“實(shí)施?以病人為中心?的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)”（5.3.4.1款）條款要求的是（ABCDE）

A．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制；

B．依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素； C．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容；

D．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施；

E．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)．分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

29.下列哪些屬于“有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案”（4.20.2.4款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABCD）。

A．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。

B．有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。

C．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。D．對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)。E.按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告

30.下列哪些屬于“醫(yī)院有績(jī)效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內(nèi)容（ABCDE）。

A．有績(jī)效工資管理制度。

B．明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。C．相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。

D．綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。E．有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。31.下列哪些屬于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”（5.3.3.1款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABC）。

A．醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

B.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。

C.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

D.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

E.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。32.下列符合“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款要求的是（ABCDE）。

A．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤； B．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程； C．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程；

D．有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程； E．對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

33.下列哪些屬于“有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度”(4.15.6.2款)款C級(jí)的內(nèi)容（ABCDE）。

A．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。

B．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。C．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。

D．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。E.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)

34.下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）款C 級(jí)的內(nèi)容（ABCDE）。

A．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

B．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。C．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。

D．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。E．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。

35.下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護(hù)措施”（4.174.1款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABCD）。

A．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。B．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。C．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。D．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。36.下列哪些屬于“建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)”（6.6.6.1款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABC）。

A．有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度。

B．有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專職的審計(jì)人員，有明確的崗位職責(zé)。C．有年度審計(jì)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院有關(guān)部門和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)；對(duì)政府采購(gòu)項(xiàng)目全過(guò)程．重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督。D．審計(jì)結(jié)果僅院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

37.下列哪些屬于“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)”（4.4.2.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（A B C D）。

A．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

B．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

C．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

D．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。38.下列哪些屬于“根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查”（4.5.2.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容（A B C）A．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種

檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。

B．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。

C．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查．診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。D．臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。39.下列哪些屬于“有重大手術(shù)報(bào)告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（A B C D）。A．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。B．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

C．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。D．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

四、問(wèn)答題

一、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的方針是什么？主題是什么？

答：方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效

二、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？ 答：1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10 件。

三、編制各類應(yīng)急預(yù)案”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？

答：1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

四、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配臵，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

五、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義

1.醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。2.病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。3.醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。

六、病歷中需知情告知的內(nèi)容

（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。

（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。

（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。

（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）病重、病危通知。

（10）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（11）輸血、手術(shù)備血前。

（12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。

說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

七、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（僅為部分內(nèi)容）

（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括： ①針對(duì)性的觀察采取的措施； ②檢查記錄處理措施與效果； ③重要醫(yī)囑更改理由； ④重要事項(xiàng)告知。（4）搶救記錄包括： ①記錄時(shí)間； ②搶救時(shí)間； ③病情變化； ④搶救措施；

⑤搶救人員與職稱； ⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。

（5）有創(chuàng)操作記錄包括： ①操作名稱； ②操作時(shí)間； ③操作步驟； ④操作結(jié)果； ⑤有無(wú)不良反應(yīng)； ⑥術(shù)后注意事項(xiàng)； ⑦操作醫(yī)師簽名。

（6）出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。

八、患者安全目標(biāo)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

1.我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是病歷號(hào)，使用病歷號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；

（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。

3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。

4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A醫(yī)生：

1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病

人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。

2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。

3.醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B護(hù)士：

1.護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3.醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。

4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。

5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處臵，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

C口頭醫(yī)囑處理流程：

1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。

2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開(kāi)立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定

1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無(wú)菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。

（五）規(guī)范特殊藥物管理 1.放射性藥品有防護(hù)裝臵。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊(cè)、專方、專人。

3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開(kāi)，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。

4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。

6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。

8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

（六）臨床“危急值”管理 1.檢查科室處理流程

（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；

（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人或門診醫(yī)師。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問(wèn)接受報(bào)告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、病歷號(hào)、科室、床號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；

（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對(duì)于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；

（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。3.常見(jiàn)危急值

4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。

3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：

（1）立即妥善安臵跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。

（2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。（4）填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。

（八）患者壓瘡防范管理

1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。2.高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：

（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；

（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；

（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：

（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；

（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；

（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。

（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理 1.醫(yī)務(wù)線：

（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)部和相關(guān)職能部門；

（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；

（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.護(hù)理線：

（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。

（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

1.醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。

2.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。

3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物

治療時(shí)。

4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

5.向患者或家屬公開(kāi)我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)院網(wǎng)站開(kāi)設(shè)《公眾留言》、《院長(zhǎng)信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。

九、2007年壓瘡分期（1）可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的 改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

（2）Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。

（3）II 期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血 泡。（4）Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。（5）IV 期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。（6）不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

十、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度（試行）由于每例因跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度不同，所需的治療也不同，因此按以下三類分級(jí)：（1）跌倒傷害嚴(yán)重度1級(jí)，不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚 擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。

（2）跌倒傷害嚴(yán)重度 2 級(jí)，需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭 傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。

（3）跌倒傷害嚴(yán)重度 3 級(jí)，需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度，如 骨、關(guān)節(jié)損傷、意識(shí)喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等一。

十一、單病種的選擇原則：

?1.根據(jù)我國(guó)人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對(duì)醫(yī)療資源消耗情況。?2.選擇那些具有代表性的常見(jiàn)與多發(fā)疾病的診療過(guò)程（核心）質(zhì)量。?3.可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績(jī)效管理狀況。

十二、剖宮產(chǎn)指征

1.符合醫(yī)學(xué)指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過(guò)少、頭盆 不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他（列出相關(guān)的 ICD-10 編碼與疾病名 稱）2.孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。

十三、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：

感染前 48 小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

十四、中心靜脈臵管相關(guān)血液感染的定義：

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection,簡(jiǎn)稱 CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

十五、留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：

留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留臵導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5 個(gè)/高倍視野，女性≥10 個(gè)/高倍視野，留臵導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)

（1）顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥10CFU/ｍｌ。

5（2）無(wú)癥狀菌尿癥：無(wú)尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥10CFU/ｍｌ。

十六、外科手術(shù)部位感染

定義：外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。1.切口淺部組織感染 手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：

（1）切口淺部組織有化膿性液體。

（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。

（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。

下列情形不屬于切口淺部組織感染：

（1）針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。（2）外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。（3）感染的燒傷創(chuàng)面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。2.切口深部組織感染 無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后 1 年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：

（1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分。

（2）切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。

（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。

3.器官/腔隙感染 無(wú)植入物者手術(shù)后 30 天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

（2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。

（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)

十七、醫(yī)院抗菌藥物品種原則

醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種（增補(bǔ)）

1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。

2.頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。

3.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型 不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。

4.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。

5.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。6.深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。

十八、重要應(yīng)急處理

（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 1.消防安全：

（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

（2）物品放臵規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。

（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位臵及使用方法、報(bào)警鈴位臵、疏散

5路線及逃生出口位臵。

2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。

3.現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國(guó)際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話***）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火勢(shì)不大，用滅火器滅火。②火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離。

③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。

④對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。

⑤疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。⑥嚴(yán)禁使用電梯。

（二）停電應(yīng)急處理

1.及時(shí)向動(dòng)力部報(bào)告停電故障。維修組電話***。2.啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。

3.醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。

4.評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。

5動(dòng)力部盡快組織搶修。

6.設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。

（三）氧氣故障應(yīng)急處理

1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心：（電話615）（24小時(shí)）。3.動(dòng)力部提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。4.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

（四）停水應(yīng)急處理 1.通知總務(wù)科，電話805 2.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。3.動(dòng)力部盡快組織維修。

4.醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時(shí)：

（1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。

（2）總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助（灑水車、119等）。（3）總動(dòng)力部與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。

（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理

1.立即向信息科反映，聯(lián)系電話*** 2.信息科負(fù)責(zé)人進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：

（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。

（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3.各部門應(yīng)急處理（詳見(jiàn)應(yīng)急處理）

（1）停機(jī)30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。

（2）停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。

（4）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書轉(zhuǎn)送工作。

十九、質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容

1.PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

p—PLAN計(jì)劃：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。

D—DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。

2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：

（1）院級(jí)：1）委員會(huì)：①醫(yī)院質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)辦公室（院長(zhǎng)辦公室）②、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) ③、醫(yī)院安全管理委員會(huì)④、護(hù)理管理委員會(huì) ⑤、病案管理委員會(huì) ⑥、感染管理委員會(huì) ⑦、藥事管理委員會(huì) ⑧、輸血管理委員會(huì) ⑨、醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì) ⑩、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)2)工作小組 ①、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組 ②、愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組③、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組④、應(yīng)急管理指揮小組⑤、處方點(diǎn)評(píng)工作小組（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。

4.每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。

二十、維護(hù)患者權(quán)益

（1）病人的權(quán)利與合作義務(wù)

病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權(quán)利

①有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。

③有權(quán)參與診療照顧過(guò)程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。

④有權(quán)詢問(wèn)并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過(guò)程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無(wú)關(guān)人員透露。⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。

⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。

⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見(jiàn)并得到回應(yīng)。B病人的合作義務(wù)

①為確保安全，請(qǐng)病人或家屬主動(dòng)并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。

③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。④請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房?jī)?nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。

⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。（2）維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定

病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因?yàn)樯暝V而受到影響）、人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。

（3）診療知情同意制度

①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。

③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說(shuō)明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說(shuō)明。

④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問(wèn)題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說(shuō)明，征求其意見(jiàn)并簽字。

（4）需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，見(jiàn)《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項(xiàng)目需要簽署知情同意書。

二十一、病歷書寫（請(qǐng)認(rèn)真復(fù)習(xí)病歷書寫規(guī)定）（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。

（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。

（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。

（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。

（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊

檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。

（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

二十二、臨床用血﹥1600mL注意事項(xiàng)？

答：臨床一次備血量超過(guò)1600ml或24h用血超過(guò)1600ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由主治醫(yī)師以上職稱提出并填寫《輸血申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任審核簽字后交醫(yī)務(wù)科審批。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

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【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

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小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開(kāi)展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長(zhǎng)由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評(píng)審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?。?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開(kāi)發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開(kāi)有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家聘書。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開(kāi)展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。

第三篇：2015等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯總

檢驗(yàn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無(wú)標(biāo)本拒收記錄本。

答：無(wú)單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問(wèn)科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場(chǎng)操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過(guò)10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對(duì)結(jié)果無(wú)誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序?，F(xiàn)場(chǎng)使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來(lái)不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。3.微生物室無(wú)單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無(wú)實(shí)習(xí)生？

答：無(wú)實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開(kāi)展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開(kāi)展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問(wèn)科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無(wú)？皮試都由誰(shuí)來(lái)做？

答：有，但都是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問(wèn)題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒(méi)有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請(qǐng)臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問(wèn)倉(cāng)庫(kù)的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)定期召開(kāi)藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無(wú)皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無(wú)處罰？

答：有，已納入績(jī)效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉(cāng)庫(kù)多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉(cāng)庫(kù)相對(duì)濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無(wú)，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時(shí)有無(wú)計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對(duì)。

答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問(wèn)題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問(wèn)住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對(duì)毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對(duì)數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號(hào)正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對(duì)？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對(duì)：對(duì)科別，對(duì)姓名等，回答完整。7.有無(wú)拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場(chǎng)洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無(wú)醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問(wèn)門診藥房人員：

1.多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級(jí)？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長(zhǎng)時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品自己買單。6.有無(wú)發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無(wú)咨詢本？ 答：有。8.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過(guò)7天；有效期限3天。訪問(wèn)中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理？

答：回答不出來(lái)；知曉率低。2.多長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無(wú)。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對(duì)毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒(méi)有嚴(yán)格做到定期召開(kāi)藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開(kāi)一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉(cāng)庫(kù)合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識(shí)。7.盤點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無(wú)內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無(wú)人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫(kù)存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉(cāng)庫(kù)氧氣瓶管理不規(guī)范，沒(méi)有擺放正確。13.煎藥室無(wú)燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問(wèn)科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無(wú)簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過(guò)，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問(wèn)題：1.知曉率太低。2.無(wú)抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

美沙酮

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.藥庫(kù)濕度超過(guò)75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開(kāi)門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無(wú)登記批號(hào)？

答：有登記，因批號(hào)是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號(hào)，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫(kù)管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長(zhǎng)一人能開(kāi)門。4.查看核對(duì)庫(kù)存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫(kù)存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號(hào)未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問(wèn)題：1.藥庫(kù)管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來(lái)。3.賬目登記中藥品批號(hào)未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問(wèn)科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識(shí)外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問(wèn)題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長(zhǎng)未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長(zhǎng)簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、科室人員： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開(kāi)封后使用期限，醫(yī)院有無(wú)規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無(wú)具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級(jí)？

護(hù)士長(zhǎng)答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長(zhǎng)回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無(wú)上報(bào)？

答：去年報(bào)過(guò)一例，今年暫無(wú)。

內(nèi)三科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開(kāi)封后使用時(shí)間無(wú)書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無(wú)管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無(wú)超說(shuō)明書用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書用藥情況，但沒(méi)有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測(cè)排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無(wú)藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無(wú)上報(bào)？

答：有，上報(bào)過(guò)兩例。訪問(wèn)科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級(jí)？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?/p>

內(nèi)二科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說(shuō)明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒(méi)有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

康復(fù)科

訪問(wèn)科主任：

1.科室有無(wú)患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒(méi)有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購(gòu)買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購(gòu)買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問(wèn)科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來(lái)，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問(wèn)題：1.復(fù)蘇室未能開(kāi)展起來(lái)；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%。基本達(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.使用急救箱藥品后多長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問(wèn)題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%。基本達(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無(wú)患者自帶藥品？

答：無(wú)，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問(wèn)科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問(wèn)題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過(guò)期。

ICU 查看小藥柜訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

3.胰島素開(kāi)封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過(guò)期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e(cuò)誤，毒麻藥品管理過(guò)期藥品不得換藥。6.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號(hào)正確。、訪問(wèn)科主任：

1.重癥患者有無(wú)多學(xué)科會(huì)診，有無(wú)邀請(qǐng)藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級(jí)藥物有幾種？平時(shí)有無(wú)使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物有無(wú)管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫申請(qǐng)、審批表后由具備資格的醫(yī)師開(kāi)立。

ICU存在問(wèn)題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)藥師參與。4.建議特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表專家意見(jiàn)一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請(qǐng)藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識(shí)及上鎖。

外一科

訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：只有簡(jiǎn)單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見(jiàn)的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問(wèn)科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無(wú)選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類藥物過(guò)敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無(wú)用其他注射液沖洗，有無(wú)超說(shuō)明書用藥？

答：無(wú)，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問(wèn)科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)擺放及上鎖。

外一科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰(shuí)？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。4.鋼板植入有無(wú)預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：基本無(wú)，2013年有一例。

外二科存在問(wèn)題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無(wú)法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問(wèn)科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。8.胰島素開(kāi)封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級(jí)？

答：非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：去年有1例，今年無(wú)。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問(wèn)題：1.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問(wèn)科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)超說(shuō)明書用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書用藥情況，但沒(méi)有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級(jí)?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來(lái)。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問(wèn)題：1.知曉率較低；2.科室有超說(shuō)明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說(shuō)明書用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.急救藥品箱有無(wú)專人管理?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長(zhǎng)時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問(wèn)題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問(wèn)題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說(shuō)明書用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)實(shí)際根據(jù)；

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評(píng)審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來(lái)，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過(guò)xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬(wàn)平方米，建筑面積xx萬(wàn)平方米，開(kāi)放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬(wàn)平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級(jí)職稱xx人、中級(jí)職稱xx人，初級(jí)職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個(gè)，臨床醫(yī)技科室xx個(gè)，其中xx科是市重點(diǎn)學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來(lái)，醫(yī)院先后購(gòu)臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開(kāi)展提供了堅(jiān)實(shí)保障。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬(wàn)人次，出院病人xx萬(wàn)例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項(xiàng)社會(huì)和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)展以來(lái)，我院按照上級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《xx省醫(yī)院評(píng)審辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來(lái)抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開(kāi)展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開(kāi)了全院迎接等級(jí)評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評(píng)審工作中來(lái)，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題明確專人，限時(shí)解決，確保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評(píng)工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級(jí)醫(yī)院，并邀請(qǐng)專家來(lái)院授課指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問(wèn)題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問(wèn)題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請(qǐng)省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績(jī)效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開(kāi)展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬(wàn)民評(píng)等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開(kāi)展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評(píng)。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動(dòng)的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級(jí)率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問(wèn)題。醫(yī)院健全了院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)集體查房等形式，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、篇二：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審心得體會(huì)

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評(píng)審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??

本次評(píng)審工作不僅僅是對(duì)工作結(jié)果的評(píng)審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入及對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對(duì)過(guò)程的評(píng)價(jià)已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評(píng)審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、開(kāi)展第三方滿意度調(diào)查等評(píng)審方法，很大程度上杜絕了大家為了評(píng)審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中不但對(duì)我院的硬件設(shè)施感動(dòng)十分的信任，更加對(duì)我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對(duì)以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評(píng)，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。

三甲評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成三甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。

三甲評(píng)審雖然給每個(gè)員工增加了無(wú)法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過(guò)三甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過(guò)了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過(guò)；多少個(gè)雙休日，我們?cè)诩影嗟臅r(shí)間表中爭(zhēng)分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無(wú)數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著??有太多無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的場(chǎng)景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

評(píng)審過(guò)去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見(jiàn)彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個(gè)員工就是一點(diǎn)水珠，水珠只有放進(jìn)大海里，才會(huì)不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來(lái)，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個(gè)員工的手中。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)，通過(guò)我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅(jiān)持以評(píng)促改、評(píng)建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報(bào)如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開(kāi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員會(huì)以來(lái)我科進(jìn)一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開(kāi)展工作。根據(jù)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制”、“院務(wù)公開(kāi)管理”、“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”****等**大項(xiàng)**余條。

（二）周密部署，對(duì)標(biāo)定位

為了醫(yī)院評(píng)審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)真部署，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒(méi)有一絲一毫的動(dòng)搖與松懈?？梢哉f(shuō)為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力，全力以赴。進(jìn)過(guò)我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對(duì)9大項(xiàng)50條的評(píng)審內(nèi)容全部完成?！皯?yīng)急管理”的各條款達(dá)到 a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達(dá)到a，“內(nèi)部管理機(jī)制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項(xiàng)已達(dá)到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進(jìn)行改進(jìn)已達(dá)到a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項(xiàng)條款在工作中不斷持續(xù)改進(jìn)，爭(zhēng)取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過(guò)外出學(xué)習(xí)，請(qǐng)專家人指導(dǎo)，專家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問(wèn)題的深度，給我們提出的有針對(duì)性的指導(dǎo)意見(jiàn)，讓我科職工感到了壓力，因此針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，盡最大努力把工作做得完美，同時(shí)經(jīng)過(guò)這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實(shí)的日子里，每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。科室內(nèi)無(wú)論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂(lè)章，每一個(gè)跳動(dòng)的音符都發(fā)出了和諧的音響。無(wú)論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識(shí)讓人感動(dòng)不已：雖說(shuō)行政科沒(méi)有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績(jī)可在背后默默無(wú)聞的為各科室協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵時(shí)刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項(xiàng)審閱，逐項(xiàng)核對(duì)，每個(gè)人都累得兩眼發(fā)花，可是沒(méi)有一個(gè)推托、請(qǐng)假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻(xiàn)。這段時(shí)間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅(jiān)持工作，無(wú)論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標(biāo)，毫不含

糊，每個(gè)人都卯足了勁，力爭(zhēng)在“二甲”評(píng)審中為醫(yī)院多爭(zhēng)取哪怕是0.1分。

真水無(wú)香卻潤(rùn)物無(wú)聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長(zhǎng)盛不衰的根基；正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長(zhǎng)治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過(guò)“二甲”鍛造后，積累下來(lái)的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神力量。篇四：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告

云南省醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告 篇五：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全

推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長(zhǎng) ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，我謹(jǐn)代表*****醫(yī)院向等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績(jī)效管理等三個(gè)方面作簡(jiǎn)要匯報(bào)，并誠(chéng)摯的希望各位專家批評(píng)指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識(shí)提高到培訓(xùn)深化，始終保持對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識(shí)別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊(cè)，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實(shí)施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對(duì)臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績(jī)與科室績(jī)效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級(jí)質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級(jí)質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級(jí)制度，對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級(jí)管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截至目前，已有30個(gè)新技術(shù)通過(guò)資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)

我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評(píng)制度落實(shí)。引進(jìn)國(guó)內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動(dòng)化管理，對(duì)用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬(wàn)元到今年月均860萬(wàn)元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國(guó)醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測(cè)

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級(jí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評(píng)力度，2011年舉辦了全省三級(jí)醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識(shí)技能競(jìng)賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目的管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專用監(jiān)測(cè)軟件，全面開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺(tái)等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測(cè)儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測(cè)等對(duì)重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

（四）深入開(kāi)展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國(guó)首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評(píng)估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對(duì)入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過(guò)兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個(gè)科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達(dá)6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達(dá)77.65%。2011年我院被評(píng)為“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對(duì)單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開(kāi)展單病種質(zhì)量

（五）扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng) 作為全國(guó)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批72家重點(diǎn)聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級(jí)管理，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)、禮儀知識(shí)的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號(hào)，5個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號(hào)，5個(gè)科室被評(píng)為“國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在2011年衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)77所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”稱號(hào)，護(hù)理學(xué)科成為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？啤?/p>

（六）危急值報(bào)告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項(xiàng)危急值項(xiàng)目表并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過(guò)醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺(tái)以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記?？剖屹|(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全防范措施的應(yīng)用、高?；颊?新發(fā)患者上報(bào)、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面加強(qiáng)醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)行無(wú)懲罰政策，鼓勵(lì)臨床科室積極上報(bào)，對(duì)及時(shí)主動(dòng)報(bào)告并予以整改的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)預(yù)約排隊(duì)及電子申請(qǐng)單的計(jì)算機(jī)化管理，為患者合理安排檢查項(xiàng)目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時(shí)間。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。通過(guò)多項(xiàng)措施的實(shí)施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱his）。2004年開(kāi)發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來(lái)，我院主要實(shí)施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級(jí)管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號(hào)系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審決心書

決心書

在我院迎接軍隊(duì)三級(jí)口腔?？漆t(yī)院等級(jí)評(píng)審即將到來(lái)之際，口腔醫(yī)院于28日舉行了誓師大會(huì)。作為口腔醫(yī)院的一員，倍感壓力，深感責(zé)任之重大。在認(rèn)真準(zhǔn)備迎評(píng)過(guò)程中，經(jīng)?？梢钥吹酵ㄏa(bǔ)寫資料的同事，白天上班，晚上補(bǔ)寫資料；打掃衛(wèi)生，不放過(guò)每一個(gè)死角，整理診室，抽出空余時(shí)間背誦理論知識(shí)，發(fā)揚(yáng)了不怕苦不怕累勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘛，F(xiàn)在迎評(píng)準(zhǔn)備工作已進(jìn)入最后全面沖刺階段，經(jīng)過(guò)了三次對(duì)醫(yī)院迎評(píng)準(zhǔn)備工作模擬自評(píng)，我已經(jīng)非常熟悉實(shí)戰(zhàn)檢查的流程和路徑，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，對(duì)存在問(wèn)題加快整改，結(jié)合模擬自評(píng)意見(jiàn)針對(duì)細(xì)節(jié)、提升內(nèi)涵等方面下功夫。認(rèn)真積極參加培訓(xùn)。在英明神武的院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全院人員眾志成城，決心以優(yōu)異的成績(jī)高分通過(guò)軍隊(duì)三級(jí)口腔?？漆t(yī)院等級(jí)評(píng)審。

在主任和護(hù)士長(zhǎng)的統(tǒng)籌規(guī)劃，科學(xué)安排下，我要發(fā)揚(yáng)連續(xù)作戰(zhàn)、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志，積極備戰(zhàn)，確保各項(xiàng)任務(wù)按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成；突出重點(diǎn)，密切配合，確保各項(xiàng)重要指標(biāo)100%達(dá)優(yōu)；打破常規(guī)，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)“5+2”、“白+黑”的戰(zhàn)斗精神，打好突擊沖鋒戰(zhàn)，為三級(jí)口腔?？漆t(yī)院等級(jí)評(píng)審不斷努力，堅(jiān)決打贏這場(chǎng)戰(zhàn)役！