第一篇：創(chuàng)建辦檢查臨床科室臺(tái)賬情況匯總

5月7日檢查臨床科室臺(tái)賬匯總

5月7日全天，由創(chuàng)建辦組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科對(duì)全院23個(gè)臨床科室的臺(tái)賬進(jìn)行了全面檢查，本次檢查嘗試將標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)等級(jí)，即A：好：臺(tái)賬齊全，符合標(biāo)準(zhǔn)；B：欠缺：1-2次未記錄；C：差：超過(guò)3次未記錄；D：有，但未打??；E：不列?，F(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、單病種質(zhì)量管理記錄本：達(dá)A的有11病區(qū)，達(dá)B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病區(qū)，達(dá)C的有十病區(qū)、十五病區(qū)，其余科室均為E（不列）。單病種質(zhì)量管理開展情況普遍不理想，臨床各科室人員對(duì)單病種質(zhì)量管理的內(nèi)涵、意義認(rèn)識(shí)不足，單病種質(zhì)量管理記錄內(nèi)容主要為平均住院日、平均費(fèi)用等，缺少對(duì)各單病種質(zhì)控點(diǎn)的達(dá)標(biāo)率，如抗生素預(yù)防使用率、預(yù)防使用抗生素平均術(shù)后停藥時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的描述。

二、臨床路徑質(zhì)量管理記錄本：達(dá)A的有十七病區(qū)、二十三病區(qū)，達(dá)B的有三病區(qū)、六病區(qū)、七病區(qū)、八病區(qū)、九病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十六病區(qū)、十八病區(qū)、二十病區(qū)、二十一病區(qū)，達(dá)D的有十三病區(qū)、十四病區(qū)，達(dá)C的有二病區(qū)、五病區(qū)、十五病區(qū)、二十二病區(qū)，急診科與十九病區(qū)為E。雖然各科室均較重視臨床路徑臺(tái)賬，但目前只有少數(shù)幾個(gè)科室開展情況較好，臨床醫(yī)師普遍缺少積極性，進(jìn)而導(dǎo)致臺(tái)賬內(nèi)容空洞，流于形式。

三、疑難危重病例討論記錄本：達(dá)A的有一病區(qū)、十七病區(qū)、二十病區(qū)，另外除二病區(qū)為C外，其余科室均為B。各科室均有疑難危重討論記錄，且內(nèi)容較為充實(shí)，但部分科室每次記錄打印格式不統(tǒng)一，字體、版面各異。疑難危重病例討論內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。有少部份記錄本的內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，發(fā)言內(nèi)容部分重復(fù)，缺乏總結(jié)性或建設(shè)性意見(jiàn)。此外，各科室應(yīng)定期對(duì)疑難危重討論病例進(jìn)行總結(jié)，繼續(xù)病例的跟進(jìn)工作，總結(jié)診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而不斷提高疑難危重病種的診療質(zhì)量。

四、交接班本：達(dá)A的有八病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十四病區(qū)、十七病區(qū)、十九病區(qū)，另外十五病區(qū)、十六病區(qū)、十八病區(qū)為C，其余科室均為B。各科室交接班記錄本總體完成情況良好，能及時(shí)書寫，但均存在一些小缺陷，如抬頭中新入院人數(shù)、病種人數(shù)未記錄、交接班醫(yī)師未簽字等。

五、新技術(shù)新項(xiàng)目開展登記本：除六病區(qū)、九病區(qū)可列為B外，其他科室均無(wú)。大部分病區(qū)無(wú)新技術(shù)新項(xiàng)目開展。部分開展的病區(qū)開展工作不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：

1、未履行報(bào)批程序，從而導(dǎo)致職能科室和臨床科室相關(guān)資料不能對(duì)接；

2、開展后未定期進(jìn)行情況匯總分析。

六、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊(cè)：達(dá)A的有三病區(qū)、八病區(qū)、十二病區(qū)、十七病區(qū)、二十一病區(qū)，其余科室均為B。主要存在問(wèn)題表現(xiàn)為泛泛而記，沒(méi)有針對(duì)病歷中及科室質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行記錄、分析，變?yōu)闉樽雠_(tái)賬而做臺(tái)賬。

七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理本記本：達(dá)A的有十一病區(qū)、十二病區(qū)、十七病區(qū)、十八病區(qū)、十九病區(qū)、二十二病區(qū)，另外除急診科為C外，其余科室均為B。關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用，大部分科室只是簡(jiǎn)單地記錄了使用率、使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率等數(shù)據(jù)，而沒(méi)有例舉不合理使用抗菌藥物的病歷并進(jìn)行分析原因，也沒(méi)有對(duì)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)的原因進(jìn)行分析，導(dǎo)致臺(tái)賬內(nèi)容空洞。另外，關(guān)于抗菌藥物使用強(qiáng)度及如何計(jì)算DDD有些科室還不太明確，這里再作一下說(shuō)明（見(jiàn)照片）。

八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本：除一病區(qū)、二病區(qū)、七病區(qū)、十五病區(qū)、十六病區(qū)和二十二病區(qū)為B外，其余科室均為A。表面上看本臺(tái)賬大部分科室都做得比較好，這也是本次檢查得分較高的一本臺(tái)賬，但深入分析可知，很多科室是做得假臺(tái)賬（各科室自己心里清楚），簽名是臨時(shí)一起簽的，甚至簽名的順序都是一樣的，照片一看就是擺拍的，連續(xù)幾個(gè)月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)照片，桌面的聽(tīng)診器等物件始終一成不變。

九、醫(yī)療安全（不良）事件登記本：一半科室為B，一半科室為C，這里就不一一例舉了（詳見(jiàn)匯總表）。主要存在問(wèn)題為不良事件報(bào)告較少，所有病區(qū)不良事件均無(wú)季度總結(jié)、分析和改進(jìn)措施。所有醫(yī)療不良事件都需有報(bào)告表及評(píng)估表，但有四個(gè)病區(qū)只有報(bào)告表無(wú)評(píng)估表。另，七病區(qū)無(wú)不良事件臺(tái)賬夾子。

十、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本：除九病區(qū)為C，六病區(qū)、七病區(qū)、十一病區(qū)為B外，其余科室均無(wú)糾紛登記或未列。建議有醫(yī)療糾紛苗頭的均報(bào)糾紛預(yù)警。

十一、非計(jì)劃再次手術(shù)登記本：除五病區(qū)、十三病區(qū)為A外（均有申報(bào)、登記及討論），其余科室均無(wú)病例或不列。

十二、死亡病例討論記錄本：一半科室無(wú)死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病區(qū)為B外，其余均達(dá)A。大多科室有討論、分析、總結(jié)，但缺少內(nèi)涵質(zhì)量，明顯流于形式，甚至個(gè)別科室無(wú)分析，無(wú)總結(jié)。

十三、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記本：少數(shù)科室無(wú)病例，凡有病例的除九病區(qū)為B外（缺申請(qǐng)），其余科室均為A，大多科室有申請(qǐng)、記錄、分析，十七病區(qū)還有照片佐證。

十四、危急值登記本：除六病區(qū)、七病區(qū)、十五病區(qū)、二十三病區(qū)為B外（有危急值，但未記錄），其余科室均為A。大多科室均及時(shí)記錄、處置，個(gè)別科室在病程中無(wú)記錄或遲記錄（應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)記錄）。

十五、毒麻精藥品管理：除十三、十七為B外（均為填寫不全），其余科室均為A或無(wú)使用。

十六、健康教育登記本：本臺(tái)賬屬于醫(yī)生還是護(hù)理部或合在一起，各病區(qū)還未統(tǒng)一，有的科室醫(yī)生與護(hù)理部均有，有的科室又只有護(hù)理部有。綜合看，除三病區(qū)與二十三病區(qū)為B外（缺項(xiàng)較多），其余科室均為A。主要存在問(wèn)題為無(wú)健教評(píng)估表，缺健教處方，健教內(nèi)容字體大小不一，無(wú)健教計(jì)劃或計(jì)劃與記錄不符等。

十七、出院隨訪本：每個(gè)科室均有，且做到了及時(shí)隨訪，除二十三病區(qū)為B外（電話有誤，無(wú)人接聽(tīng)而無(wú)后續(xù)處理），其余科室均為A。但也普遍存在著有空項(xiàng)問(wèn)題，比如地址不詳細(xì)，無(wú)性別、年齡、診斷等。

十八、院感管理登記本：本臺(tái)賬各科室普遍做得較好，一半為A，一半為B（詳見(jiàn)匯總表），有的科室確實(shí)真實(shí)地在做，內(nèi)容、照片比較全。存在問(wèn)題是少數(shù)科室缺質(zhì)控小組活動(dòng)，每月科內(nèi)質(zhì)控檢查分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較少，沒(méi)有真正按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)去查，有的科室不知手衛(wèi)生依從性怎么做、怎么分析（檢查時(shí)已予一一指導(dǎo)）。

小結(jié)：與上一次也就是4月11日檢查臺(tái)賬相比，本次檢查不論是臺(tái)賬質(zhì)量還是科主任的態(tài)度，乃至整個(gè)科室的精神風(fēng)貌都有了較大的改觀，每位科主任護(hù)士長(zhǎng)都作好了被檢查的準(zhǔn)備，每個(gè)科室都按時(shí)獲取了臺(tái)賬。雖然臺(tái)賬中還存在著各種不足，但我們看到了大家的努力。尤其是一些年紀(jì)較大的科主任，視力不好，對(duì)電腦又不熟悉，他們克服了許多困難，化了很多心血才有了這些成果。希望通過(guò)本次檢查，大家對(duì)科室臺(tái)賬有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，臺(tái)賬是我們平時(shí)工作痕跡的真實(shí)記錄，樹立臺(tái)賬意識(shí)，再加上嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度和診療常規(guī)進(jìn)行診療活動(dòng)，建立一本內(nèi)容真實(shí)、材料翔實(shí)的科室臺(tái)賬將不是一件難事。臺(tái)賬的建立和完善也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，下一步希望大家針對(duì)我們反饋的結(jié)果，進(jìn)行不折不扣的整改。

創(chuàng)建辦

2014.05.08

第二篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬要求

據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺(tái)賬應(yīng)包括如下幾個(gè)方面： 1.醫(yī)院下發(fā)的文件及工作計(jì)劃及工作總結(jié)等。

2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。

3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺(tái)賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實(shí)施管理及單病種管理臺(tái)賬記錄。

6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)管理臺(tái)賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報(bào)等。

醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度，疑難、危重病例會(huì)診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度

醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲(chǔ)存管理制度 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程

崗位職責(zé)

科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握

診療常規(guī)和操作規(guī)程

科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時(shí)更新。

抗菌藥物分級(jí)管理制度以及I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級(jí)培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行

醫(yī)療臺(tái)賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯(cuò)記錄本

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

內(nèi)容 對(duì)象和要求

1、診療常規(guī)、操作規(guī)程

1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年

2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料

2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)

3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

4、三基培訓(xùn)

4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺(tái)賬

6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次

科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控組織

科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。

2、科室質(zhì)控計(jì)劃

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制計(jì)劃和目標(biāo)，包括對(duì)科室質(zhì)量控制活動(dòng)的存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)等

3、科室質(zhì)控活動(dòng)

科室質(zhì)控活動(dòng)每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實(shí)施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯(cuò)等方面，根據(jù)存在問(wèn)題提出整改措施并組織有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)分析記錄，手術(shù)科室著重對(duì)手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實(shí)施小組 2.建立制度

根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實(shí)施辦法

3.組織培訓(xùn)

在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實(shí)施辦法 4.實(shí)施及質(zhì)量分析 科室有臨床路徑的實(shí)施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等?？剖叶ㄆ趯?duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不足之處分析改進(jìn)等。

單病種管理

5個(gè)科室6個(gè)單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實(shí)施管理。

骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經(jīng)內(nèi)科腦梗死

心胸外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)

1、按照再授權(quán)機(jī)制定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。

2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術(shù)分級(jí)管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。

4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

其它臺(tái)賬

嚴(yán)格執(zhí)行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺(tái)賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫(yī)療不良事件登記記錄本（手術(shù)科室建立手術(shù)不良事件登記記錄本），對(duì)不良事件分析上報(bào)，并進(jìn)一步改進(jìn)。

第三篇：門診臨床功能檢查科室醫(yī)院感染管理工作臺(tái)賬清單[推薦]

門診、臨床、功能檢查科室醫(yī)院感染管理工作臺(tái)賬清單

根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審核指南》醫(yī)院感染管理要求，門診、臨床、功能檢查科室醫(yī)院感染管理小組需要做好以下臺(tái)賬資料，：

（功能檢查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六點(diǎn)備材料）成立科室醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組（每個(gè)病區(qū)均保存資料）。

1、成員包括科主任、科護(hù)長(zhǎng)、病區(qū)主任、病區(qū)護(hù)長(zhǎng)，由于病區(qū)主任、護(hù)長(zhǎng)事務(wù)較多，各病區(qū)可結(jié)合實(shí)際情況設(shè)一名醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生（責(zé)任感強(qiáng)，熟悉醫(yī)院感染管理工作）、一名監(jiān)控護(hù)士（據(jù)調(diào)查許多工作由副護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，如無(wú)副護(hù)長(zhǎng)，可安排一名責(zé)任感染強(qiáng)，熟悉醫(yī)院感染管理工作人員擔(dān)任）。其他醫(yī)務(wù)人員要熟悉崗位職責(zé)，協(xié)助科室做好醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。

2、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)。職責(zé)見(jiàn)：《門診或臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成及職責(zé)》。功能檢查科可根據(jù)部門實(shí)際，結(jié)合臨床的醫(yī)院感染監(jiān)控職責(zé)制定本部門的職責(zé)。

3、各部門要備有醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單。

二、每季度召開一次科室（病區(qū)）感染管理小組會(huì)議，有會(huì)議記錄。

記錄內(nèi)容可包括落實(shí)傳染病的防控的培訓(xùn)；行政查房發(fā)現(xiàn)存在哪些問(wèn)題，進(jìn)行相應(yīng)的整改；每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，醫(yī)院感染管理工作情況；每個(gè)病區(qū)傳染病、醫(yī)院感染診斷是否正確、報(bào)告是否及時(shí)；醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)，討論是否屬于暴發(fā)，應(yīng)采取哪些預(yù)防控制措施；醫(yī)療廢物分類管理是否符合要求；醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工、陪護(hù)、清潔工手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、洗手正確性、手衛(wèi)生依從性整體情況如何，科室有何措施進(jìn)一步落實(shí)好手衛(wèi)生；每個(gè)月或季度的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否合格，如果不合格分析原因進(jìn)行改進(jìn)；臨床醫(yī)生使用抗菌藥物是否合理，感染病人抗菌藥物使用前是否有進(jìn)行病原學(xué)檢查等。對(duì)當(dāng)季突出問(wèn)題進(jìn)行討論，分析。表格見(jiàn)《季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄》

三、科室（病區(qū)）感染管理小組培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)記錄：培訓(xùn)內(nèi)容可以按照醫(yī)院感染管理科下發(fā)的資料，也可結(jié)合部門實(shí)際進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)情況登記在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》，各病區(qū)除了要登記培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員，培訓(xùn)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、陪護(hù)、清潔工，還要保存培訓(xùn)資料。培訓(xùn)資料起碼要有：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、各種組織的培訓(xùn)等相關(guān)資料。

四、科室（病區(qū)）感染管理小組質(zhì)控記錄

質(zhì)控記錄包括：區(qū)主任每月自查核實(shí)記錄、對(duì)存在問(wèn)題的整改情況，科主任、科護(hù)長(zhǎng)評(píng)價(jià)。個(gè)別主任評(píng)價(jià)只寫“無(wú)特殊”，過(guò)于簡(jiǎn)單，應(yīng)盡量詳細(xì)。質(zhì)控記錄可在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》填寫。

五、本科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理

每季度針對(duì)科室（病區(qū)）存在的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)找出可行的預(yù)防控制措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，填寫《本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險(xiǎn)管理表》。

六、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)相關(guān)記錄

消毒滅菌監(jiān)測(cè)相關(guān)記錄：凡接受監(jiān)測(cè)部門都要進(jìn)行各項(xiàng)登記，如紫外線、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、使用中的消毒液等，監(jiān)測(cè)結(jié)果登記在專門的登記本上，并打印保存監(jiān)測(cè)的清單。

七、醫(yī)療廢物處理登記 醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置、當(dāng)醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。封箱后檢查是否標(biāo)明醫(yī)院、封箱日期、產(chǎn)生部門。各科室與醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)當(dāng)對(duì)交接的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存３年。

發(fā)生含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)損壞，汞暴露在外的處理，要知道處置流程。

八、做好傳染病、醫(yī)院感染病例登記

對(duì)需要報(bào)告的傳染病、醫(yī)院感染病例要及時(shí)登記，對(duì)報(bào)告的醫(yī)院感染病例，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，當(dāng)月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率為XX %，如當(dāng)月無(wú)感染，也要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)當(dāng)月住院病人XX人，感染病例0例，感染率為0。每年開展的現(xiàn)患率調(diào)查，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員要高度重視，床旁調(diào)查，病人的床號(hào)要按順序填寫，不要隨意填；現(xiàn)患率調(diào)查完成后，要核對(duì)床旁調(diào)查與電腦填寫的個(gè)案調(diào)查是否一致，保證調(diào)查數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。

九、職業(yè)暴露管理。

要做好職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員，一旦發(fā)生職業(yè)暴露要熟悉處置報(bào)告流程，預(yù)防用藥的時(shí)間，并做好登記及追蹤觀察。

十、做好手衛(wèi)生管理。

對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、陪護(hù)、清潔工、家屬及新入職人員做好手衛(wèi)生宣教及培訓(xùn)，提問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)，包括：洗手的原則、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整個(gè)洗手的過(guò)程要多長(zhǎng)時(shí)間，能不能記住起步洗手法的七個(gè)字。

護(hù)士長(zhǎng)或感控人員要按照《手衛(wèi)生操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，考核每一步是否正確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并加強(qiáng)督導(dǎo)。

凡涉及醫(yī)療服務(wù)的部門，每季度要對(duì)本部門的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，《手衛(wèi)生依從性觀察表》要交給醫(yī)院感染管理科保存、匯總，調(diào)查一定要如實(shí)填寫，不能因?yàn)橹笜?biāo)而隨意填寫數(shù)字，要保證真實(shí)性。

最后，根據(jù)檢查情況對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行分析，得出手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、洗手正確性、手衛(wèi)生依從性。每季度對(duì)手衛(wèi)生調(diào)查情況進(jìn)行分析，填寫《季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)文檔》。

各部門要保障洗手設(shè)施符合要求，安裝感應(yīng)式水龍頭，擦手紙、洗手液、速干手消毒液用量能滿足醫(yī)務(wù)人員日常工作需要，不能限制使用。

十一、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)處置資料

醫(yī)務(wù)人員要全員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念、醫(yī)院感染暴發(fā)的處置流程，發(fā)生暴發(fā)時(shí)需填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》2次，分初次報(bào)告、訂正報(bào)告。病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)要保存相關(guān)資料、同時(shí)要把填寫好的表在OA網(wǎng)發(fā)給醫(yī)院感染管理科，作為臺(tái)賬保存。醫(yī)院感染暴發(fā)的處置工作要進(jìn)行記錄、分析，發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生什么感染，有多少人，病區(qū)是否落實(shí)消毒隔離，醫(yī)院感染管理科給予的指導(dǎo)意見(jiàn)，得到控制的時(shí)間等。處置過(guò)程要記錄在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》，并打印《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》初次、訂正作為臺(tái)賬。每醫(yī)院感染管理科組織的醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，病區(qū)必須安排人員參加。每臨床科部要組織進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)處置應(yīng)急演練，有演練的方案，參加人員的簽到、演練現(xiàn)場(chǎng)的相片，演練的總結(jié)，歸為各病區(qū)的臺(tái)賬。

十二、多重耐藥菌感染的管理 病區(qū)、輔助檢查科室要熟悉多重耐藥菌感染的概念，多重耐藥菌主要種類有哪些？重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員要知道部門前5位的耐藥菌分別是什么？凡報(bào)告的病例，要登記在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》，接到檢驗(yàn)科或外院轉(zhuǎn)入告知病人有多重耐藥菌感染，醫(yī)務(wù)人員要做好告知，報(bào)告告知（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、清潔工、陪護(hù)及家屬），落實(shí)單間或床旁隔離、按《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制處置表》做好各項(xiàng)操作，病人外出檢查，要告知檢查科室病人情況，檢查部門醫(yī)務(wù)人員檢查病人時(shí)，要做好個(gè)人防護(hù)，病人使用后的床單要用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝、接觸過(guò)的物品要進(jìn)行及時(shí)的消毒，并落實(shí)好手衛(wèi)生工作。

十三、呼吸機(jī)、深靜脈置管、導(dǎo)尿管、皮膚軟組織、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制 要嚴(yán)格按照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度與措施》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》要求落實(shí)好病人的管理，根據(jù)三級(jí)精神病醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則及管理要求統(tǒng)計(jì)感染率。協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料的采集，保證采集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確有效。凡有上述操作的部門，都是備檢的重點(diǎn)部門，醫(yī)務(wù)人員一定要熟悉相關(guān)指南及我院制度的內(nèi)容。

十四、防護(hù)用品使用

門急診、ICU、神經(jīng)外科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員一定要熟悉常用防護(hù)用品的正確使用方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)特殊傳染病時(shí)能夠按要求做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。其他臨床部門醫(yī)務(wù)人員也要加強(qiáng)培訓(xùn)，遇有特殊傳染病疫情能妥善處置。按我科培訓(xùn)的《防護(hù)用品正確使用方法》內(nèi)容，進(jìn)行二次培訓(xùn)。要熟悉口罩、手套、帽子、防護(hù)服穿脫、鞋套等常見(jiàn)防護(hù)用品的使用方法就處置，防護(hù)用品的使用不能人為給予限制，造成醫(yī)務(wù)人員重復(fù)使用口罩、手套等物品，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)有部門設(shè)限，將按醫(yī)院感染管理工作落實(shí)不到位扣罰部門負(fù)責(zé)人風(fēng)險(xiǎn)基金。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

碘酊開啟后要寫開啟日期，使用期限為一個(gè)星期，過(guò)期不能再使用；開啟的棉簽使用期限為一個(gè)星期；洗手液，速干手消毒液開啟要寫開啟日期，使用期限為一個(gè)月，其他相關(guān)物品的使用按說(shuō)明書的要求把關(guān)。

十六、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。

《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，醫(yī)院每至少召開2次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，我院原則上每半年召開一次，遇有突發(fā)傳染病疫情時(shí)隨時(shí)召開，各委員要知曉醫(yī)院感染管理工作情況，委員會(huì)內(nèi)容是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家提問(wèn)的一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)院感染管理科

第四篇：關(guān)于科室臺(tái)賬和資料保存和檢查管理辦法

關(guān)于臨床臺(tái)賬和資料保存及醫(yī)院檢查

管理辦法暫行規(guī)定

甲復(fù)審的相關(guān)要求，為了確保科室內(nèi)的各種臺(tái)賬和各項(xiàng)資料的真實(shí)、全面記錄、書寫認(rèn)真和保存完好，切實(shí)做到科室內(nèi)的所有臺(tái)賬和各項(xiàng)資料保存三年，特制訂此管理辦法，望各科室遵照?qǐng)?zhí)行。一． 醫(yī)療臺(tái)賬部分

1）醫(yī)生交班報(bào)告本（保存在醫(yī)生辦公室）； 2）出院登記本本（保存在醫(yī)生辦公室）； 3）來(lái)科會(huì)診登記本（保存在醫(yī)生辦公室）； 4）危重病人登記本（保存在醫(yī)生辦公室）； 5）醫(yī)療處置登記本（保存在醫(yī)生辦公室）； 6）危急值報(bào)告登記本（保存在醫(yī)生辦公室）； 以上臺(tái)賬由醫(yī)務(wù)科每月負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。

7）死亡病例討論登記本（保存在科室主任處）； 8）危重疑難病例討論登記本（保存在科室主任處）； 9）投訴處理登記本（保存在科室主任處）； 10）11）12）13）月度醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議記錄本（保存在科室主任處）； 科室醫(yī)療質(zhì)量控制與處理登記本（保存在科室主任處）； 病歷質(zhì)控登記本（保存在科室主任處）；

科室內(nèi)各種管理組織記錄本（保存在科室主任處）；

以上臺(tái)賬由分管院領(lǐng)導(dǎo)每月負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。14）院感登記本（保存在醫(yī)生辦公室）； 15）傳染病登記本（保存在醫(yī)生辦公室）；

以上臺(tái)賬由院感科負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。二． 護(hù)理臺(tái)賬部分 保存在科室護(hù)士長(zhǎng)處。由護(hù)理部主任每月負(fù)責(zé)檢查。三． 行政管理臺(tái)賬部分 1）2）3）院周會(huì)記錄本（保存在科室主任處）； 業(yè)務(wù)聯(lián)系會(huì)記錄本（保存在科室主任處）；

科室月度行政管理會(huì)議記錄本（保存在科室主任處）；

以上臺(tái)賬由院辦每月負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。4）政治學(xué)習(xí)記錄本（保存在科室主任處）；

由黨辦每月負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任處）；

由人事科每月負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。6）科室支出登記本，科室勞務(wù)費(fèi)發(fā)放表（保存在科室主任處）；

由財(cái)務(wù)科每月負(fù)責(zé)檢查和評(píng)分。四．管理辦法暫行規(guī)定

1.以上所有臺(tái)賬和資料科室主任必須認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行記錄；

2.臺(tái)賬必須在科室內(nèi)保存三年，不得丟失，如果發(fā)生丟失按醫(yī)院病歷丟失相關(guān)處罰條款進(jìn)行處罰；

3.臺(tái)賬項(xiàng)目及內(nèi)容需要增減時(shí)，由院務(wù)委員會(huì)討論后決定； 4.每月由相關(guān)人員定期進(jìn)行檢查，所有檢查結(jié)果統(tǒng)一報(bào)行政辦公室，由行政辦公室進(jìn)行歸納后作出報(bào)告并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。醫(yī)療方面內(nèi)容在二甲復(fù)審質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)中登出，行政方面和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面在院辦的簡(jiǎn)報(bào)中登出。

5.相關(guān)人員如未按時(shí)進(jìn)行檢查，院方進(jìn)行相應(yīng)的處罰；被檢查科室如果不配合檢查的，一票否決，年底不予以評(píng)選先進(jìn)。

此管理辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

葉城縣人民醫(yī)院

2013年元月一日

附表-1科室內(nèi)應(yīng)當(dāng)具備的科室管理組織； 附表-2二甲復(fù)審科室內(nèi)應(yīng)具備的文件卷宗；

附表-1

科室內(nèi)應(yīng)當(dāng)具備的科室管理組織 1.科室核心領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 2.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

3.科室院感管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 4.科室傳染病管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 5.科室輸血管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 6.科室抗生素管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 7.科室醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故處理管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

8.科室“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”“三好一滿意”管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

9.科室搶救小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

10.科室手術(shù)分級(jí)管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 11.科室重大手術(shù)、新技術(shù)和新項(xiàng)目管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

12.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 13.臨床路徑及單病種質(zhì)控管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

14.護(hù)理質(zhì)量管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 15.科室“三基三嚴(yán)” 管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度； 16.科室臨床科研及學(xué)生帶教管理小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

附表-2

科室內(nèi)應(yīng)具備的文件卷宗 1.科室管理卷

（一）內(nèi)放科室所有管理組織的小組成員組成、職責(zé)、分工和制度；

科室管理卷

（二）內(nèi)放科室所有管理組織的月度會(huì)議記錄本； 科室管理卷

（三）內(nèi)放科室醫(yī)護(hù)人員考勤表、醫(yī)護(hù)人員排班表、科內(nèi)各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)參加人員簽到表、醫(yī)護(hù)人員各種外出請(qǐng)假表、科室醫(yī)護(hù)人員超勞補(bǔ)貼發(fā)放表，科內(nèi)開支記錄本； 2.醫(yī)療核心制度管理卷

內(nèi)放院內(nèi)下發(fā)的所有核心制度內(nèi)容、科內(nèi)關(guān)于核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)計(jì)劃、科內(nèi)對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員針對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的考核記錄（考核試卷和考試成績(jī)單）、針對(duì)考試中出現(xiàn)的問(wèn)題提出的整改意見(jiàn)； 3.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)管理卷

內(nèi)放科室關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的工作計(jì)劃、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、患者的十大安全目標(biāo)以及為達(dá)到患者安全的十大目標(biāo)所采取的措施、科室的科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員每月對(duì)科室內(nèi)運(yùn)行病歷檢查及出科病歷的終末質(zhì)控的記錄、處罰和整改意見(jiàn)、對(duì)院內(nèi)每月一期的二甲復(fù)審質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)的相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)以及提出的整改意見(jiàn)。

4.臨床路徑管理和單病種質(zhì)控管理卷

內(nèi)放科室內(nèi)開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)控的病種名稱、每月開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)控的例數(shù)、分析科內(nèi)未入臨床路徑和單病種的原因。5.科室內(nèi)人員技術(shù)水平管理卷

內(nèi)放科室內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員花名冊(cè)、科室上各種總結(jié)、今年的工作計(jì)劃、所有醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷證件、醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證件、注冊(cè)證件、職稱證件及身份證件的復(fù)印件、獲得國(guó)家級(jí)或自治區(qū)級(jí)的各種專業(yè)合格證的復(fù)印件。6.醫(yī)院感染管理卷

內(nèi)放院感方面的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)相關(guān)內(nèi)容、科室內(nèi)院感知識(shí)的培訓(xùn)記錄、院感知識(shí)的考試記錄（包括考試卷和成績(jī)單、針對(duì)醫(yī)院院感科對(duì)本科室相關(guān)場(chǎng)所檢查的結(jié)果查找原因并提出整改意見(jiàn)。7.抗菌藥物管理卷

內(nèi)放醫(yī)院下發(fā)的抗菌藥物分級(jí)、科室內(nèi)所有醫(yī)生所能使用的抗菌藥物級(jí)別、藥劑科每月反饋的科內(nèi)使用抗菌藥物情況、檢驗(yàn)科每月反饋的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、科室內(nèi)管理組織提出的整改意見(jiàn)和措施。8.二甲復(fù)審相關(guān)文件卷

內(nèi)放醫(yī)院自二甲復(fù)審啟動(dòng)以來(lái)下發(fā)的各種文件、每月一期的二甲復(fù)審質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。

9.手術(shù)分級(jí)管理或新技術(shù)、新項(xiàng)目管理卷

內(nèi)放醫(yī)務(wù)科下發(fā)的科室內(nèi)所有醫(yī)生的手術(shù)分級(jí)授權(quán)書、申請(qǐng)?jiān)谑跈?quán)的申請(qǐng)材料、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的相關(guān)審批材料和開展的相關(guān)記錄。10.科室科研、教學(xué)管理卷

內(nèi)放科室內(nèi)開展科研的項(xiàng)目?jī)?nèi)容和相關(guān)材料、科室內(nèi)每年發(fā)表論文情況、科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修情況、科室內(nèi)具有帶教資格的醫(yī)護(hù)人員情況和帶教計(jì)劃以及每年的帶教情況。11.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理卷

內(nèi)放衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)材料、科室開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的相關(guān)資料、院方每月下發(fā)的院內(nèi)滿意度調(diào)查簡(jiǎn)報(bào)、對(duì)簡(jiǎn)報(bào)中提出的意見(jiàn)和建議提出整改意見(jiàn)。12.科室專業(yè)臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床疾病治療指南 內(nèi)放科室相關(guān)專業(yè)的臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床疾病治療指南、按照二甲復(fù)審要求科室內(nèi)應(yīng)開展的疾病診療目錄和已經(jīng)開展的目錄、對(duì)二甲復(fù)審要求科室內(nèi)應(yīng)開展的疾病診療目錄而未開展的說(shuō)明原因、對(duì)科室內(nèi)醫(yī)生的培訓(xùn)記錄（包括考試卷和成績(jī)單）、對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。13.外來(lái)文件

內(nèi)放醫(yī)院下發(fā)的各類文件。（包括醫(yī)療文件、醫(yī)保相關(guān)文件及檢查反饋、新農(nóng)合相關(guān)文件及反饋意見(jiàn)）。14.護(hù)理質(zhì)量管理卷 內(nèi)放護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。15.三基三嚴(yán)管理卷

內(nèi)放科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容記錄、“三基三嚴(yán)”考核記錄（包括每月一次的考試卷和成績(jī)單）、科室內(nèi)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)計(jì)劃、針對(duì)院內(nèi)舉行的“三基三嚴(yán)”考試中存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。

16.科室內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故管理卷

內(nèi)放科室防治醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生所采取的措施，其他根據(jù)科室特色需要設(shè)定管理卷。

第五篇：科室達(dá)標(biāo)臺(tái)賬

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室詳細(xì)臺(tái)賬目錄

一、科室管理基本情況

1、科室簡(jiǎn)介、科主任簡(jiǎn)介

2、科室運(yùn)行構(gòu)架、組織結(jié)構(gòu)圖（科室質(zhì)量管理小組、科室安全管理小組）

3、科室醫(yī)護(hù)人員名單、簡(jiǎn)介、學(xué)歷、職稱等一覽表；

4、科室基本人員的流動(dòng)情況記錄

5、科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間、科室排班表

6、科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表

7、科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

8、科室管理人員崗位職責(zé)：科主任職責(zé)、科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主任職責(zé)、科主任（副 主任）醫(yī)師職責(zé)、科主治醫(yī)師職責(zé)、科住院醫(yī)師職責(zé)

9、規(guī)章制度

1、中華人民共和國(guó)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

2、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)實(shí)施辦法

3、醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度

4、雙向轉(zhuǎn)診的臨床標(biāo)準(zhǔn)（科室）

5、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

6、醫(yī)療工作核心制度

7、首診負(fù)責(zé)制實(shí)施細(xì)則

8、臨床醫(yī)師值班、交接班制度實(shí)施細(xì)則

9、三級(jí)醫(yī)生查房制度實(shí)施細(xì)則

10、會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

11、病歷討論制度實(shí)施細(xì)則

12、查對(duì)制度實(shí)施細(xì)則

13、溝通制度實(shí)施細(xì)則

14、處方制度實(shí)施細(xì)則

15、病歷書寫制度

16、關(guān)于加強(qiáng)外院專家來(lái)院手術(shù)會(huì)診管理的規(guī)定

17、醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定

18、值班交接班、聽(tīng)班制度

19、患者身份識(shí)別制度及程序（醫(yī)院、科室）

20、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

21、關(guān)于簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書的規(guī)定

22、關(guān)于“一單通”等檢查結(jié)果互認(rèn)制度的規(guī)定

23、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

4、出、入院制度

25、出具診斷證明、病休證明的規(guī)定

26、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度

27、“危急值報(bào)告制度”

28、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

29、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度（醫(yī)院、科室）

30、住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法

31、臨床路徑管理工作方案

32、異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

34、醫(yī)院投訴處理工作制度

35、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案

36、醫(yī)院防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案

37、關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

38、醫(yī)療質(zhì)量控制辦法

39、死亡病例管理制度

40、臨床用血管理制度

41、臨床用血審核制度

42、重?；颊邠尵戎贫燃?xì)則

43、急危重患者搶救報(bào)告制度

44、危重患者管理制度（醫(yī)院、科室）

45、儀器設(shè)備管理制度

46、搶救物品管理制度

47、告知制度

48、知情同意匯編

49、知情同意目錄

50、患兒死亡處理制度

51、急診首診負(fù)責(zé)制

52、急診搶救制度

53、急診會(huì)診制度

54、急診病歷書寫制度

55、急診查對(duì)制度

56、交接班制度

57、留觀制度

58、特殊病人處置規(guī)定

59、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度

60、急診就診常規(guī)

61、門診首診負(fù)責(zé)制

62、門診會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度

63、門診疑難病例討論制度

64、門診病歷書寫規(guī)范

65、門診處方書寫規(guī)范

66、疫情報(bào)告規(guī)定

67、傳染病疫情信息的登記、報(bào)告

68、發(fā)熱病人接診制度

69、合理用藥管理制度

70、《患者安全目標(biāo)》用藥安全制度

71、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度

72、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 73、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用細(xì)則

74、處方管理制度

75、實(shí)習(xí)醫(yī)師管理制度

10、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案

（1）目錄

(2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表

4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

11、院內(nèi)文件及其他文件

管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長(zhǎng)期保存的】

其他行政文件 {如關(guān)于**任職的通知等文件}【用抽桿夾裝在一起裝】

3）如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

如：科室所獨(dú)有的檔案。

12、迎評(píng)工作檔案

1）目錄

2）實(shí)施方案、領(lǐng)導(dǎo)小組

3）動(dòng)員大會(huì)資料

4）迎評(píng)工作分組

5）迎評(píng)辦下發(fā)文件（按照時(shí)間順序）

13、病區(qū)服務(wù)指南及出入院流程

14、科室工作計(jì)劃及總結(jié)、與醫(yī)院簽訂的各種責(zé)任書

二、科室教學(xué)、三基管理培訓(xùn)考核記錄檔案

1、三基管理培訓(xùn)考核記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、科室考核獎(jiǎng)懲辦法及獎(jiǎng)懲結(jié)果

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)計(jì)劃，筆試、技能考核記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表

6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2、臨床教學(xué)管理檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）臨床教學(xué)管理制度

4）科室對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

5）進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生講座

6）教學(xué)總結(jié)

3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱

三、科室人才培養(yǎng)管理工作

1、科室后備人才培養(yǎng)計(jì)劃

2、科室外出進(jìn)修、培訓(xùn)計(jì)劃

3、科室繼續(xù)教育學(xué)分登記表

4、科室人員獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表情況

5、個(gè)人外出進(jìn)修總結(jié)匯報(bào)

6、各種培訓(xùn)記錄及復(fù)印件

四、科室業(yè)務(wù)管理工作

1、臨床討論記錄檔案

1）《術(shù)前討論記錄檔案》

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過(guò)30天患者科室討論記錄》

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）死亡討論記錄本

（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2、會(huì)診記錄檔案

1)《院外會(huì)診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診

外出會(huì)診登記表

（2）院外專家來(lái)院會(huì)診

A、來(lái)院會(huì)診登記表

B、會(huì)診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄

（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診）

（1）會(huì)診登記本

（2）會(huì)診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄

（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

3、交接班管理檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本

4）科室交班記錄本

5）護(hù)士交班記錄本

6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

4、單病種工作記錄

1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表

（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程

（5）單病種質(zhì)量信息登記表

（6）職能部門的監(jiān)管記錄

（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

5、臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序

（6）變異和退出原因分析記錄

（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表

（10）職能部門的監(jiān)管記錄

（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、科室雙向轉(zhuǎn)診登記

7、出院病人管理記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本

5）出院便民服務(wù)措施流程

6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

7）職能部門的監(jiān)管記錄

8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、患者健康教育記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料

6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、傳染病管理檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào)

五、科室醫(yī)療技術(shù)管理工作

1、醫(yī)療技術(shù)臨床管理應(yīng)用制度

2、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程

5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本

6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）

7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

3、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件

4）職能部門的監(jiān)管記錄

5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

4、科室常見(jiàn)病臨床診療常規(guī)、指南

1）目錄

2）臨床診療常規(guī)、指南

5、開展特色診療項(xiàng)目介紹一覽表

6、各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

1）目錄

2）臨床診療操作規(guī)范

7、科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表

4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表

5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表

6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表

7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

9）職能部門的監(jiān)管記錄

10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

六、醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案

1、目錄

2、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、科室質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案標(biāo)準(zhǔn)

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4、科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5、科主任質(zhì)控手冊(cè)

6、質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄

7、職能部門的監(jiān)管記錄

8、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、科室常見(jiàn)危重疾病搶救預(yù)案和工作流程

10、“危急值”管理記錄檔

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表

5）科室“危急值”登記本

6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（分級(jí)管理）

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施

5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄

8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、臨床輸血適應(yīng)癥、臨床用血審批記錄、輸血前檢查及合理用血檢查記錄

七、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》

1、目錄

2、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3、科室投訴管理、醫(yī)療過(guò)失行為及醫(yī)療事故報(bào)告制度、醫(yī)療事故和有責(zé)任的醫(yī)療糾紛內(nèi)部追究制度、浙工大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范處理預(yù)案。

4、高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)

（1）低收入階層的患者

（

2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者

（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者

（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者

（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者

（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者

（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者

（13）特殊身份的患者

5、《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò)

B、科室分析討論意見(jiàn)

C、醫(yī)院組織的安全分析記錄

D、處理結(jié)果

E、改進(jìn)措施

6、《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄

A、事件經(jīng)過(guò)

B、科室分析討論意見(jiàn)

C、醫(yī)院組織的安全分析記錄

D、處理結(jié)果

E、改進(jìn)措施

7、職能部門的監(jiān)管記錄

8、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

八：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

3）科室好人好事登記本、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)政治學(xué)習(xí)登記本、科室意見(jiàn)本

九、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、會(huì)議記錄檔案

1）目錄

2）中層會(huì)記錄本

3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本

5）2011、2012、2013年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

十、院內(nèi)、科室感染管理記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度匯編

3）2011、2012、2013醫(yī)院院內(nèi)感染小組的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核記錄

4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本

6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本

7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本

8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）

11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料、職能部門監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。

說(shuō)明：

1、科室為了便于管理，自己可以在十大類文件盒的基礎(chǔ)上增減文件盒。

2、所有文件準(zhǔn)備格式及要求必須要遵循《潢川縣第二人民醫(yī)院迎評(píng)工作資料文件盒標(biāo)簽、目錄、封面書寫要求》。

3、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處。所有需要打印的材料統(tǒng)一用：標(biāo)題3號(hào)字，內(nèi)容4號(hào)字，字體為仿宋體，行距為24磅且雙面打印。

4、如有異議或是有良好建議者，可與創(chuàng)建辦及時(shí)聯(lián)系。