第一篇：臨床非手術(shù)科室檢查總結(jié)

通過對(duì)臨床非手術(shù)科室的檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：

1.2.3.4.部分醫(yī)師對(duì)保障患者合法權(quán)益的制度掌握不熟練。部分科室內(nèi)投訴記錄過少或無投訴記錄。上報(bào)不良事件科室內(nèi)未存底。部分護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別方式不熟練，對(duì)口頭遺囑制度流程掌握不全面。部分科室危急值報(bào)告過簡(jiǎn)。

5.年輕醫(yī)師對(duì)激素應(yīng)用掌握不熟練，大部分科室應(yīng)用激素?zé)o相應(yīng)記錄?？股赜性郊?jí)使用的情況。

6.部分醫(yī)師對(duì)抗腫瘤化療藥物相關(guān)文件不了解。

7.個(gè)別醫(yī)師洗手不熟練。

8.無輸血階段分析評(píng)價(jià)，無臨床路徑、單病種定期分析改進(jìn)。

9.輸血前感染篩查率偏低。輸血同意書簽字不全。

10.部分醫(yī)師處方不合格，慢性病處方量過大。

11.部分科室主管醫(yī)師，主管護(hù)師不明確。

12.抽查病歷：大部分患者不知道主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，無醫(yī)患溝通記錄，醫(yī)患溝通存在問

題。對(duì)重要指標(biāo)未及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，病程中輔助檢查結(jié)果分析不全面。首程中鑒別診斷應(yīng)用不當(dāng)。主管護(hù)師對(duì)患者不了解。年輕醫(yī)師對(duì)護(hù)理分級(jí)掌握不夠熟練，對(duì)病人治療及恢復(fù)掌握不全面，輔助檢查項(xiàng)目掌握不細(xì)致。

第二篇：臨床手術(shù)科室持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本 臨床手術(shù)科室 科室：________________ ：________________

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)。組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 科室秘書： 小組成員：

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 1.全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2.根據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4.認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實(shí)施，做好本科室質(zhì) 2

量與安全管理的日常自查、自糾工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：科室各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況，醫(yī)院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對(duì)查出的問題及整改措施都要詳細(xì)記錄。6.每月由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)評(píng)估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，拿出切實(shí)可行的整改措施，并按計(jì)劃執(zhí)行，及時(shí)效果評(píng)價(jià)。7.能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

（二）組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)工作職責(zé) 1.全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。2.帶領(lǐng)小組成員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實(shí)情況。3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)完成相關(guān)工作。

（三）科室秘書工作職責(zé) 1.科室秘書是科室質(zhì)管員之一，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。2.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作的檢查、評(píng)判、分析、效果評(píng)價(jià)的記錄。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4.在科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)上向科室公布質(zhì)量與安全管理工作開展情況，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的建議和意見。

（四）小組成員工作職責(zé) 1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評(píng)價(jià)工作，并促進(jìn)整改措施的落實(shí)。2.結(jié)合實(shí)際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出科學(xué)合理的建議及措施。3.負(fù)責(zé)對(duì)科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和工作指導(dǎo)。3

三、會(huì)議

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議制度 1．由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月召開一次；時(shí)間為下月的10號(hào)之前進(jìn)行，特殊情況可臨時(shí)通知召開。2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由秘書通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前5位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理的情況等；（3）由秘書通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3．會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)。根據(jù)會(huì)議議題內(nèi)容，需要召開擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，應(yīng)該提前通知需要列席參會(huì)的人員。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4．實(shí)行回避制度，會(huì)議議題涉及需要回避參會(huì)或會(huì)議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5．由秘書負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由小組分管成員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄本的填寫要求 1．字跡清晰，按時(shí)記錄。2．基本項(xiàng)目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“/”表示。3．記錄格式規(guī)范，會(huì)議內(nèi)容記錄不能太簡(jiǎn)單。

科室質(zhì)量與安全管理小組年初工作計(jì)劃

科室質(zhì)量與安全管理小組 月質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過30天的 患者 例。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1．住院重點(diǎn)疾?。嚎?/p>

例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院 例；

平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患 者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例； 科室不良事件共 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請(qǐng)?jiān)谧圆楸砘驎?huì)議記 錄表中記錄不符合單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)的問題，對(duì)重點(diǎn)問題行集中討論，并做好原因分析、評(píng)估、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

例； 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室實(shí)際開展臨床路徑病例總 例；其中實(shí)施過程中退出 例。

六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份； 甲級(jí)病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名

病 種 名 稱 例 數(shù) 1 2 6

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病 種 名 稱 例

數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表

符合進(jìn) 術(shù)后 30日 術(shù)后非 實(shí)際 入組平均 術(shù)后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計(jì)劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術(shù)例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

是否為有 編號(hào) 發(fā) 生 時(shí) 間 住 院 號(hào) 病 人 姓 名 事 件 類 型 責(zé) 任 人 效投訴 7

質(zhì)量與安全管理小組 月工作計(jì)劃及工作總結(jié) 工作計(jì)劃要點(diǎn) 工作總結(jié)

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間 效果 評(píng)價(jià)時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析整改措施 檢查者 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者 備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)督查工作簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間 效果 評(píng)價(jià)時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析整改措施 檢查者 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者 備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)督查工作簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間 效果 評(píng)價(jià)時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的問題 原因分析整改措施 檢查者 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者 備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)督查工作簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄 會(huì)議時(shí)間 會(huì)議地點(diǎn)

記錄人 主持人 參加人員 簽名 會(huì)議內(nèi)容 12

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)

間：

科室質(zhì)量與安全管理半年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過30天的患者 例。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1．住院重點(diǎn)疾?。嚎?例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院

例；

平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)

例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患 者死亡發(fā)生

例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生

例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行

例； 科室不良事件共

件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來科室單病種

過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例； 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染

例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種 種；科室實(shí)際開展臨床路徑病例總 例； 其中實(shí)施過程中退出 例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突

出問題行分析、整改。

六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份； 甲級(jí)病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

種 名 稱 例 數(shù) 1 2 15

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病 種 名 稱 例

排名 病

數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表 符合進(jìn) 術(shù)后 30日 術(shù)后非 實(shí)際 入組平均 術(shù)后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計(jì)劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術(shù)例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數(shù) 事 件 類 型 件數(shù) 訴件數(shù) 訴件數(shù) 16

科室質(zhì)量與安全管理半年工作會(huì)議記錄

會(huì)議17 時(shí)間

會(huì)議地點(diǎn)

記錄人

主持人

參加人員

簽名 會(huì)議內(nèi)容

備注：此會(huì)議記錄中包括針

對(duì)上半年的突出問題，提出下半年的工作重點(diǎn)。

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理全年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過30天的 患者 例；病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 次/年。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1．住院重點(diǎn)疾病：總 例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院 例；

平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患 者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例； 科室不良事件共 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。

4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù)

例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件

例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來科室單病 種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例； 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種 種；科室實(shí)際開展臨床路徑病例總 例； 其中實(shí)施過程中退出 例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。

六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份； 丙級(jí) 份；甲級(jí)病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名 病 種 名 稱 例

數(shù) 1 20

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病 種 名 稱

例 數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表 符合進(jìn) 術(shù)后 30日 術(shù)后非 實(shí)際 入組平均 術(shù)后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計(jì)劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術(shù)例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數(shù) 事 件 類 型 件數(shù) 訴件數(shù) 訴件數(shù) 21

科室質(zhì)量與安全管理全年工作總結(jié)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間 會(huì)議地點(diǎn) 主持人 記錄人 參加人員 簽名 會(huì)議內(nèi)容 22

備注：此會(huì)議記錄中應(yīng)包括

將年初計(jì)劃與年終結(jié)果相比較，找差距，反映出計(jì)劃的落實(shí)率；并簡(jiǎn)要寫明來年工作計(jì)劃。

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間： 25

第三篇：四項(xiàng)手術(shù)檢查情況總結(jié)

四項(xiàng)手術(shù)檢查情況總結(jié)

手術(shù)室結(jié)扎情況：

患者登記不詳細(xì)，部分患者無身份證號(hào)碼，無相關(guān)輔助檢查，缺手術(shù)知情同意書。

婦產(chǎn)科情況：

1、上環(huán)人流登記不規(guī)范、部分信息登記不詳，涂改較多。

2、藥流婦產(chǎn)科登記份數(shù)為32人次，到藥房核實(shí)為40人次。存在漏登等情況。

3、部分登記資料未放入資料柜中，隨處亂放，無專人保管。藥房情況：

藥房登記藥流資料詳細(xì)、規(guī)范，每份都附有身份證復(fù)印件。保管到位。

第四篇：創(chuàng)建辦檢查臨床科室臺(tái)賬情況匯總

5月7日檢查臨床科室臺(tái)賬匯總

5月7日全天，由創(chuàng)建辦組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科對(duì)全院23個(gè)臨床科室的臺(tái)賬進(jìn)行了全面檢查，本次檢查嘗試將標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)等級(jí)，即A：好：臺(tái)賬齊全，符合標(biāo)準(zhǔn)；B：欠缺：1-2次未記錄；C：差：超過3次未記錄；D：有，但未打?。籈：不列?，F(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、單病種質(zhì)量管理記錄本：達(dá)A的有11病區(qū)，達(dá)B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病區(qū)，達(dá)C的有十病區(qū)、十五病區(qū)，其余科室均為E（不列）。單病種質(zhì)量管理開展情況普遍不理想，臨床各科室人員對(duì)單病種質(zhì)量管理的內(nèi)涵、意義認(rèn)識(shí)不足，單病種質(zhì)量管理記錄內(nèi)容主要為平均住院日、平均費(fèi)用等，缺少對(duì)各單病種質(zhì)控點(diǎn)的達(dá)標(biāo)率，如抗生素預(yù)防使用率、預(yù)防使用抗生素平均術(shù)后停藥時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的描述。

二、臨床路徑質(zhì)量管理記錄本：達(dá)A的有十七病區(qū)、二十三病區(qū)，達(dá)B的有三病區(qū)、六病區(qū)、七病區(qū)、八病區(qū)、九病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十六病區(qū)、十八病區(qū)、二十病區(qū)、二十一病區(qū)，達(dá)D的有十三病區(qū)、十四病區(qū)，達(dá)C的有二病區(qū)、五病區(qū)、十五病區(qū)、二十二病區(qū)，急診科與十九病區(qū)為E。雖然各科室均較重視臨床路徑臺(tái)賬，但目前只有少數(shù)幾個(gè)科室開展情況較好，臨床醫(yī)師普遍缺少積極性，進(jìn)而導(dǎo)致臺(tái)賬內(nèi)容空洞，流于形式。

三、疑難危重病例討論記錄本：達(dá)A的有一病區(qū)、十七病區(qū)、二十病區(qū)，另外除二病區(qū)為C外，其余科室均為B。各科室均有疑難危重討論記錄，且內(nèi)容較為充實(shí)，但部分科室每次記錄打印格式不統(tǒng)一，字體、版面各異。疑難危重病例討論內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。有少部份記錄本的內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，發(fā)言內(nèi)容部分重復(fù)，缺乏總結(jié)性或建設(shè)性意見。此外，各科室應(yīng)定期對(duì)疑難危重討論病例進(jìn)行總結(jié)，繼續(xù)病例的跟進(jìn)工作，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而不斷提高疑難危重病種的診療質(zhì)量。

四、交接班本：達(dá)A的有八病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十四病區(qū)、十七病區(qū)、十九病區(qū)，另外十五病區(qū)、十六病區(qū)、十八病區(qū)為C，其余科室均為B。各科室交接班記錄本總體完成情況良好，能及時(shí)書寫，但均存在一些小缺陷，如抬頭中新入院人數(shù)、病種人數(shù)未記錄、交接班醫(yī)師未簽字等。

五、新技術(shù)新項(xiàng)目開展登記本：除六病區(qū)、九病區(qū)可列為B外，其他科室均無。大部分病區(qū)無新技術(shù)新項(xiàng)目開展。部分開展的病區(qū)開展工作不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：

1、未履行報(bào)批程序，從而導(dǎo)致職能科室和臨床科室相關(guān)資料不能對(duì)接；

2、開展后未定期進(jìn)行情況匯總分析。

六、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊(cè)：達(dá)A的有三病區(qū)、八病區(qū)、十二病區(qū)、十七病區(qū)、二十一病區(qū)，其余科室均為B。主要存在問題表現(xiàn)為泛泛而記，沒有針對(duì)病歷中及科室質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行記錄、分析，變?yōu)闉樽雠_(tái)賬而做臺(tái)賬。

七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理本記本：達(dá)A的有十一病區(qū)、十二病區(qū)、十七病區(qū)、十八病區(qū)、十九病區(qū)、二十二病區(qū)，另外除急診科為C外，其余科室均為B。關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用，大部分科室只是簡(jiǎn)單地記錄了使用率、使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率等數(shù)據(jù)，而沒有例舉不合理使用抗菌藥物的病歷并進(jìn)行分析原因，也沒有對(duì)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)的原因進(jìn)行分析，導(dǎo)致臺(tái)賬內(nèi)容空洞。另外，關(guān)于抗菌藥物使用強(qiáng)度及如何計(jì)算DDD有些科室還不太明確，這里再作一下說明（見照片）。

八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本：除一病區(qū)、二病區(qū)、七病區(qū)、十五病區(qū)、十六病區(qū)和二十二病區(qū)為B外，其余科室均為A。表面上看本臺(tái)賬大部分科室都做得比較好，這也是本次檢查得分較高的一本臺(tái)賬，但深入分析可知，很多科室是做得假臺(tái)賬（各科室自己心里清楚），簽名是臨時(shí)一起簽的，甚至簽名的順序都是一樣的，照片一看就是擺拍的，連續(xù)幾個(gè)月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)照片，桌面的聽診器等物件始終一成不變。

九、醫(yī)療安全（不良）事件登記本：一半科室為B，一半科室為C，這里就不一一例舉了（詳見匯總表）。主要存在問題為不良事件報(bào)告較少，所有病區(qū)不良事件均無季度總結(jié)、分析和改進(jìn)措施。所有醫(yī)療不良事件都需有報(bào)告表及評(píng)估表，但有四個(gè)病區(qū)只有報(bào)告表無評(píng)估表。另，七病區(qū)無不良事件臺(tái)賬夾子。

十、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本：除九病區(qū)為C，六病區(qū)、七病區(qū)、十一病區(qū)為B外，其余科室均無糾紛登記或未列。建議有醫(yī)療糾紛苗頭的均報(bào)糾紛預(yù)警。

十一、非計(jì)劃再次手術(shù)登記本：除五病區(qū)、十三病區(qū)為A外（均有申報(bào)、登記及討論），其余科室均無病例或不列。

十二、死亡病例討論記錄本：一半科室無死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病區(qū)為B外，其余均達(dá)A。大多科室有討論、分析、總結(jié)，但缺少內(nèi)涵質(zhì)量，明顯流于形式，甚至個(gè)別科室無分析，無總結(jié)。

十三、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記本：少數(shù)科室無病例，凡有病例的除九病區(qū)為B外（缺申請(qǐng)），其余科室均為A，大多科室有申請(qǐng)、記錄、分析，十七病區(qū)還有照片佐證。

十四、危急值登記本：除六病區(qū)、七病區(qū)、十五病區(qū)、二十三病區(qū)為B外（有危急值，但未記錄），其余科室均為A。大多科室均及時(shí)記錄、處置，個(gè)別科室在病程中無記錄或遲記錄（應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)記錄）。

十五、毒麻精藥品管理：除十三、十七為B外（均為填寫不全），其余科室均為A或無使用。

十六、健康教育登記本：本臺(tái)賬屬于醫(yī)生還是護(hù)理部或合在一起，各病區(qū)還未統(tǒng)一，有的科室醫(yī)生與護(hù)理部均有，有的科室又只有護(hù)理部有。綜合看，除三病區(qū)與二十三病區(qū)為B外（缺項(xiàng)較多），其余科室均為A。主要存在問題為無健教評(píng)估表，缺健教處方，健教內(nèi)容字體大小不一，無健教計(jì)劃或計(jì)劃與記錄不符等。

十七、出院隨訪本：每個(gè)科室均有，且做到了及時(shí)隨訪，除二十三病區(qū)為B外（電話有誤，無人接聽而無后續(xù)處理），其余科室均為A。但也普遍存在著有空項(xiàng)問題，比如地址不詳細(xì)，無性別、年齡、診斷等。

十八、院感管理登記本：本臺(tái)賬各科室普遍做得較好，一半為A，一半為B（詳見匯總表），有的科室確實(shí)真實(shí)地在做，內(nèi)容、照片比較全。存在問題是少數(shù)科室缺質(zhì)控小組活動(dòng)，每月科內(nèi)質(zhì)控檢查分析發(fā)現(xiàn)問題較少，沒有真正按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)去查，有的科室不知手衛(wèi)生依從性怎么做、怎么分析（檢查時(shí)已予一一指導(dǎo)）。

小結(jié)：與上一次也就是4月11日檢查臺(tái)賬相比，本次檢查不論是臺(tái)賬質(zhì)量還是科主任的態(tài)度，乃至整個(gè)科室的精神風(fēng)貌都有了較大的改觀，每位科主任護(hù)士長(zhǎng)都作好了被檢查的準(zhǔn)備，每個(gè)科室都按時(shí)獲取了臺(tái)賬。雖然臺(tái)賬中還存在著各種不足，但我們看到了大家的努力。尤其是一些年紀(jì)較大的科主任，視力不好，對(duì)電腦又不熟悉，他們克服了許多困難，化了很多心血才有了這些成果。希望通過本次檢查，大家對(duì)科室臺(tái)賬有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，臺(tái)賬是我們平時(shí)工作痕跡的真實(shí)記錄，樹立臺(tái)賬意識(shí)，再加上嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度和診療常規(guī)進(jìn)行診療活動(dòng)，建立一本內(nèi)容真實(shí)、材料翔實(shí)的科室臺(tái)賬將不是一件難事。臺(tái)賬的建立和完善也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，下一步希望大家針對(duì)我們反饋的結(jié)果，進(jìn)行不折不扣的整改。

創(chuàng)建辦

2014.05.08

第五篇：手術(shù)麻醉科關(guān)于科室醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查報(bào)告

手術(shù)麻醉科關(guān)于科室醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查

自查及整改方案報(bào)告

根據(jù)醫(yī)院工作安排，利川市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科對(duì)2015年醫(yī)療安全工作進(jìn)行了詳細(xì)認(rèn)真的總結(jié)與自查，現(xiàn)將自查結(jié)果和整改方案匯報(bào)如下：

一、自查中存在的問題：

1.管理力度有待強(qiáng)化，部分同志對(duì)手術(shù)麻醉醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識(shí)薄弱，麻醉各項(xiàng)相關(guān)制度落實(shí)不到位，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度的貫徹執(zhí)行不重視。

2.服務(wù)態(tài)度需要進(jìn)一步提高，醫(yī)患溝通需要進(jìn)一步深化，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)態(tài)度方面仍存在“生、冷、硬”現(xiàn)象，工作主動(dòng)性不夠，對(duì)患者反映的問題處理不及時(shí)，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心有待加強(qiáng)，業(yè)務(wù)技術(shù)需要進(jìn)一步提高，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)護(hù)之間的方式上有待改進(jìn)，需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通工作

3.少數(shù)人缺乏學(xué)習(xí)的自覺性和主動(dòng)性。在工作中忽視了知識(shí)能力的培養(yǎng)再造，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度、管理等方面的知識(shí)浮光掠影，不系統(tǒng)、不全面，對(duì)學(xué)習(xí)沒有做長(zhǎng)期堅(jiān)持和規(guī)劃，由此導(dǎo)致進(jìn)步緩慢。4.科室基本麻醉監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備不足，缺少呼吸末二氧化碳監(jiān)護(hù)、生化監(jiān)測(cè)儀。

5.我科目前沒有復(fù)蘇室。

6.工作時(shí)間超負(fù)荷，科室手術(shù)多集中在上午及下午3點(diǎn)鐘前，連續(xù)疲勞工作加上忍饑挨餓，不利于手術(shù)麻醉質(zhì)量的提高。7.手術(shù)安全核查不嚴(yán)格、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士有時(shí)協(xié)調(diào)性差。

8.手術(shù)室大型儀器設(shè)備較多，少數(shù)工作人員對(duì)儀器設(shè)備操作保養(yǎng)維護(hù)知識(shí)欠缺，易出現(xiàn)人員設(shè)備安全故障。

二、整改方案：

1.加大對(duì)麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)及業(yè)務(wù)工作水平。

2.加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理，貫徹落實(shí)麻醉各項(xiàng)相關(guān)制度，嚴(yán)格認(rèn)真做好手術(shù)安全核查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格控制手術(shù)麻醉質(zhì)量安全。3.嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

4.嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，文明服務(wù)，態(tài)度和藹；嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

5.加強(qiáng)科室工作人員對(duì)儀器設(shè)備操作保養(yǎng)維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格科室用水、用電及儀器設(shè)備管理。

6.嚴(yán)格落實(shí)知情同意制度，做好術(shù)前術(shù)后訪視工作，加強(qiáng)與病人的溝通，自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)；主動(dòng)與服務(wù)對(duì)象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實(shí)際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。

7.同事之間團(tuán)結(jié)協(xié)作、取長(zhǎng)補(bǔ)短，科室之間協(xié)調(diào)配合、互相支持、嚴(yán)禁上班時(shí)間玩手機(jī)、閑聊等工作不協(xié)調(diào)的情況。8.申購(gòu)必需的基本麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備。9.建立復(fù)蘇室，并配備相應(yīng)設(shè)備。10.合理安排麻醉醫(yī)師的休息。

11.加強(qiáng)本科麻醉醫(yī)生的敬業(yè)精神，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，杜絕不良的工作作風(fēng)，嚴(yán)格按規(guī)定、規(guī)范進(jìn)行操作，制定嚴(yán)格的科室管理制度，并定期進(jìn)行檢查。

利川市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科 2016年01月19日