第一篇：三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點(diǎn)范文

臨床科室檢查重點(diǎn)

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責(zé)知曉及落實(shí)情況。

三、病歷書寫質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報(bào)告流程。

五、手術(shù)科室：非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告及科內(nèi)處理流程、手術(shù)部位標(biāo)識及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價(jià)。

七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）

二、人員訪談：

1.科主任、護(hù)士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點(diǎn)、崗位職責(zé)、核心制度落實(shí)、重點(diǎn)病人管理。

2.醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任護(hù)士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1—2人。詢問崗位職責(zé)、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護(hù)士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。

三、資料審查： 1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本（1號本）

3.交接班記錄本 4.疑難病例討論記錄本 5.死亡病例討論記錄本 6.術(shù)前病例討論記錄本 7.危急值登記本 8.臨床路徑病例記錄本 9.不良事件上報(bào)表 10.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

12.住院超過30天患者及醫(yī)療糾紛預(yù)警登記上報(bào)表 13.重大手術(shù)審批表

14.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表及科內(nèi)評價(jià)分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場查看：

1.急救設(shè)備管理：查看儀器設(shè)備掛牌標(biāo)示、定期維護(hù)保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護(hù)人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）進(jìn)行。

五、運(yùn)用追蹤檢查法進(jìn)行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有

無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時(shí)間超過30天管理：從住院時(shí)間超過30天上報(bào)表中抽取一例病人

→ 調(diào)閱病歷→ 核查是否有大查房記錄 → 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度要求。

5.追蹤檢查：非計(jì)劃二次手術(shù)：從非計(jì)劃二次手術(shù)中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上報(bào)→ 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→ 輸血前是否有相關(guān)檢查→輸血后是否有評價(jià)→輸血單填寫是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對 →輸血時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。

7.追蹤檢查：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度、手術(shù)標(biāo)識制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表的填寫、主刀醫(yī)師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

第二篇：三甲評審分解(臨床科室)

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）

總體說明：

一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。

三、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第三章臨床科室建設(shè)（160分）

第七章文化建設(shè)（60分）

第二部分綜合服務(wù)能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章醫(yī)療質(zhì)量（190分）

四、其他科室質(zhì)量管理（95分）

（一）手術(shù)治療管理（15分）

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

第三篇：三甲醫(yī)院評審科室目標(biāo)管理責(zé)任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目

標(biāo)

管

理

責(zé)

任

狀

二0一三年四月

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審實(shí)

施細(xì)則（2011年版）》，全面啟動(dòng)新一輪等級醫(yī)院評審。為保證我院順利

通過本輪次醫(yī)院等級評審，保住“三甲醫(yī)院”品牌，豐富“三甲醫(yī)院”內(nèi)

涵，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、切實(shí)保障醫(yī)療安全、提升整體服務(wù)水平，現(xiàn)根據(jù)

我院《迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作方案》特制定本責(zé)任狀。

第一條醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級評審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐

條落實(shí)到科室。各部門、科室要組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格對照所分解的任務(wù)，逐一加以落實(shí)；要按照醫(yī)院評審工作的會(huì)議要求、決議，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)

措施，并認(rèn)真組織實(shí)施；要確保《三級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則（2011年

版）》48項(xiàng)核心條款達(dá)標(biāo)，嚴(yán)查、禁絕出現(xiàn)否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目。

第二條各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級綜合醫(yī)院

評審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》其它條款目標(biāo)的落實(shí)。牽涉到各個(gè)科室（部

門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項(xiàng)評審指標(biāo)達(dá)標(biāo)工

作。

第三條各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點(diǎn)病歷歸檔要求認(rèn)

真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織“三基”訓(xùn)練，確?！叭笨荚囘_(dá)標(biāo)；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)

會(huì)”，確保評審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第四條凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

㈠科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院等級評審的科室第一責(zé)任人，對評審工作缺乏認(rèn)

識、消極應(yīng)付，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則要求的，不配合職

能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時(shí)者給予

科室相應(yīng)處罰并扣科室負(fù)責(zé)人三個(gè)月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍

不到位，影響整體工作進(jìn)度或造成不良后果者，就地免除科室負(fù)責(zé)人職務(wù)。

㈡現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)

中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項(xiàng)目扣分但不影響等級評審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責(zé)任人三個(gè)月獎(jiǎng)金。

㈢等級評審后，因主觀原因?qū)е聡?yán)重不良后果的科室負(fù)責(zé)人一律就地

免職；在職職工根據(jù)《職工獎(jiǎng)懲條例》相關(guān)條款，進(jìn)行頂級處罰。

㈣責(zé)任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關(guān)部門、科室、個(gè)人的責(zé)任行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，提出初步意見，報(bào)醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)

導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第五條在等級評審準(zhǔn)備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動(dòng)配合醫(yī)院評

審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負(fù)責(zé)人予

以獎(jiǎng)勵(lì)。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提

拔和晉升聘用。

第六條本責(zé)任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日

第四篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱

等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：

（一）現(xiàn)場問詢患者

1.知情同意?？蛇x擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實(shí)落實(shí)“查對制度”和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序情況。

3.手術(shù)患者，手術(shù)標(biāo)記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

6.詢問患者及其近親屬對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知情況是否能充分理解。

7.實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，詢問患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場詢問當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場詢問擬行介入手術(shù)的病人對知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2.十四項(xiàng)核心制度。

3.相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案等。

4.手術(shù)醫(yī)師為何級授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5.科主任如何動(dòng)態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。

6.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計(jì)劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識”

11.手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位

12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

13.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

14.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報(bào)流程。

17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運(yùn)用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報(bào)告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

25、預(yù)防多重耐藥感染措施對相關(guān)知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手術(shù)醫(yī)師對Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

26、重點(diǎn)部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

29、質(zhì)量管理知識與技能。

30、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。

31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實(shí)情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）、檢查。對臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。

5.質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價(jià)記錄，各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進(jìn)定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進(jìn)資料，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。對相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的資料，科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 3

管理培訓(xùn)的記錄。

6.臨床路徑實(shí)施記錄。有科室臨床路徑實(shí)施小組名冊并履行相應(yīng)的職責(zé)、活動(dòng)記錄。有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計(jì)。

7.單病種上報(bào)登記記錄。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

8.重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

10.報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

11.非計(jì)劃再次手術(shù)記錄。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。12.落實(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點(diǎn)科室對重點(diǎn)患者的身份識別和交接流程落實(shí)執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)的資料。

14.危急值報(bào)告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進(jìn)的資料。15.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

16.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進(jìn)的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告分析、統(tǒng)計(jì)、整改措施，不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)資料。

18.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的培訓(xùn)資料。

20.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。21.根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量的材料。22.手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

23.手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

24.輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

25.科室對圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在問題的改進(jìn)措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育的計(jì)劃和落實(shí)資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對存在問題的反饋及改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4.出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度。

5.保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉(zhuǎn)接時(shí)患者身份識別的制度和流程。10.重點(diǎn)患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標(biāo)識的方法和核對流程。12.開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報(bào)告制度及流程。16.圍手術(shù)期管理制度。

17.手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。18.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。21.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。

22.醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23.主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。29.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。33.藥品與器械不良反應(yīng)上報(bào)制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應(yīng)急預(yù)案

（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案 2.停電的應(yīng)急預(yù)案 3.停水的應(yīng)急預(yù)案

4.消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案 5.失竊的應(yīng)急預(yù)案 6.遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案 7.地震的應(yīng)急預(yù)案

（二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案 2.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

4.緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案

5.常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 7.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案 9.患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案 10.輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 11.用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 12.輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

13.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預(yù)案 16.信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

五、查看運(yùn)行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計(jì)劃，上級醫(yī)師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評價(jià)，按程序調(diào)整診療方案。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。

8.手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。9.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現(xiàn)場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時(shí)間、人員、處置）2.不良事件上報(bào)。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查之職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知 7

識→了解有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。

4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

5．臨床路徑管理。隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財(cái)務(wù)科電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評情況。

七、現(xiàn)場查看

急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第五篇：三甲醫(yī)院評審臨床及醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查可能抽考的問題

三甲醫(yī)院評審臨床及醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查可能抽考的問題

備注：由于時(shí)間有限，項(xiàng)目梳理可能會(huì)有不全面之處，請各科室在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對照指標(biāo)體系仔細(xì)研究、完善，組織工作人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，務(wù)必掌握！

醫(yī)院三甲創(chuàng)建辦2013.10.6