第一篇：康復科管理與持續(xù)改進

康復科管理與持續(xù)改進

1.1.有疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。3.康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。4.開展臨床早期康復介入服務(wù)。5.康復治療計劃由康復醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實。6.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。

2.1.有住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定。2.住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，與主管醫(yī)生共同商定治療方案。3.康復治療計劃由康復專業(yè)人員實施。4.選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式。

3.1.有醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復醫(yī)學科統(tǒng)一管理的規(guī)定。2.有由具備康復資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行。3.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復機構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性。4.科室對落實情況有自查、評價、分析、整改。

4.1.有康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核。4.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

5.1.有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。6.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。

6.1.康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案。

2.有預期目標對康復患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

7.1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（3）其他科住院患者應(yīng)由康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討論內(nèi)容。（4）有無效中止康復訓練的程序。2.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。

第二篇：輸血管理與持續(xù)改進

輸血管理與持續(xù)改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

(二)設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學用血。

(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

第三篇：輸血管理與持續(xù)改進

輸血管理與持續(xù)改進

4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】

1.依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。

責任科室：

1)：制定相關(guān)管理制度：輸血管理委員會、輸血科。2)：設(shè)輸血科或血庫:院辦——文件。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。

責任科室：

1）：有臨床輸血管理組織和職能管理部門：院辦——文件。

2）：履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。

責任科室：科教科。

4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。

責任科室：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。

責任科室：臨床各輸血科室。

2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

責任科室：醫(yī)務(wù)科?！続】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴格履職。

責任科室：輸血科和臨床醫(yī)護人員。

2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。

責任科室：輸血科。4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循?！綜】

1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。（2）有應(yīng)急用血預案。

責任科室：輸血科。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部。（4）有采集血標本的流程。

責任科室：護理部。2.有相關(guān)制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部、科教科?！綛】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。

責任科室：輸血科和各臨床科室 【A】符合“B”，并

職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

責任科室：輸血科?！綜】

1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。

2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓和考核。

3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。

4.房屋設(shè)臵遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。

5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。

6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并

1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識及管理能力。

2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關(guān)要求。【A】符合“B”，并

輸血科獨立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要?！綜】

1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。

4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。

4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.1 嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】

1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。

責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科?！続】符合“B”，并

合理用血相關(guān)評價指標（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關(guān)標準。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床各輸血科室。4.18.3.2 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科?！綜】

1.為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。

2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認定。

責任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

責任科室：臨床各輸血科室。

2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。

責任科室：臨床各輸血科室。

3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

責任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綜】

1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。

2.使用檢測技術(shù)為核準可適用的檢測技術(shù)。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。

【C】

1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā?/p>

（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。

【C】

1.醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

責任科室：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科、輸血科。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

責任科室：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科、輸血科、各相關(guān)科室?！綛】符合“C”，并

輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。

責任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。

責任科室：急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門、臨床各輸血科室。4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

責任科室：輸血科。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。

責任科室：輸血科。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。

責任科室：器械科。

4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

責任科室：輸血科。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

責任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：輸血科、器械科?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.3 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【C】

醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部。

（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

責任科室：護理部、臨床各輸血科室。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。

責任科室：輸血科。

（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。

（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。

（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。

責任科室：護理部。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。

責任科室：臨床各輸血科室。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。

責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：臨床各輸血科室。4.18.5.4 有控制輸血感染的方案與實施情況記錄?！綜】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、感控科、臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部、臨床各輸血科室。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

責任科室：輸血科。

3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓與教育。

責任科室：輸血科。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

責任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】

有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

責任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。

責任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

相關(guān)人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。

責任科室：輸血科。4.18.6.2 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評?！綜】

建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。

（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。2.參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。3.輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

參加省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。

責任科室：輸血科。

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。4.18.7.1 準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】

按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。

責任科室：臨床各輸血科室。4.18.7.2 由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法?！綜】

1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。

責任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室。

2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程。

責任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

輸血治療知情同意書簽署率100%

責任科室：臨床各輸血科室。

第四篇：醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 評審標準 評審要點 4.17.1醫(yī)學影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

4.17.1.1 【C】 醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機1.醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《放射診療管理2.提供醫(yī)學影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。規(guī)定》，取得《放射診療3.X線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。1.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2.CT、MRI提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3.有完善的PACS系統(tǒng)?！続】符合“B”，并 1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2.PACS系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4.17.1.2 【C】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。隊結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并

1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負責。2.各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，1.科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機制與流程。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！続】符合“B”，并 1.科室指定專人負責應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

2.患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4.17.2執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.1 【C】 建立健全各項規(guī)章制度1.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗2.有各級各類人員崗位職責。位職責，開展質(zhì)量控制。3.有質(zhì)量控制指標?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。【A】符合“B”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。4.17.2.2 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標準與要求。標和安全、防護性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標準與要求。1.有專職人員負責對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。

2.每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。質(zhì)量評價活動。【B】符合“C”，并 1.有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。2.將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容?！続】符合“B”，并 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4.17.3.1 【C】 醫(yī)學影像診斷報告及時、1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。程。3.有提供影像報告時限要求。4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！続】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。4.17.3.2 【C】 有重點病例隨訪與反饋1.有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。制度，有疑難病例分析與2.有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。讀片會。3.疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合“C”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！続】符合“B”，并 1.通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。4.17.4.1 【C】 有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。測、放射安全管理等相關(guān)2.有醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。境評估。4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標志。5.醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估?！綛】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3.有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。4.有專人負責安全管理工作。5.有落實相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并 有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。4.17.5環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。4.17.5.1 【C】 有受檢者和工作人員防1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。護措施。2.有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。

3.放射工作人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。4.放射工作人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。

【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。2.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3.有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施?！続】符合“B”，并 1.有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。3.無放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件應(yīng)急1.有放射安全事件應(yīng)急預案。預案并組織演練。2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責。【B】符合“C”，并 對于放射安全事件應(yīng)急預案進行綜合演練?！続】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。4.17.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.17.6.1 【C】 有科室質(zhì)量與安全管理1.有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，開展質(zhì)量與安全管2.有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。量。4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.有醫(yī)療安全（不良）事件報告。6.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并 1.根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。2.有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。3.有醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%?！続】符合“B”，并 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核。

第五篇：急診管理與持續(xù)改進

4．8．1 合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求 【Ｃ】

1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。

2．主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進。

4．8．1．2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！荆谩?/p>

1．急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 75%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。

3．急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的 75%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。4．急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。

5．急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。6．急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗≥70%）。2．急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗≥70%）。3．急診手術(shù)室由專職護理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。

4．8．1．3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”?！荆谩?/p>

1．急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急 診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。

2．急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓，技能考核合格。3．有的培訓計劃并組織落實?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．急診科、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2．對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄。3．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)?！荆痢糠稀埃隆?，并 主管部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。

4．8．1．4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【Ｃ】

1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。

2．有明確的各部門、各科室職責分工與服務(wù)時限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：

（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

5．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并

婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作?！荆痢糠稀埃隆?，并

主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。

4．8．2 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4．8．2．1落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！荆谩?/p>

1．有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3．有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評價。4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。

5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！荆隆糠稀埃谩?，并

有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。

2．急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4．8．2．2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。【Ｃ】

1．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)。2．有關(guān)職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。3．有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4．相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！荆痢糠稀埃隆保?主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。

4．8．3 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4．8．3．1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 【Ｃ】

有急診檢診、分診制度并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．檢診、分診人員經(jīng)過培訓，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2．檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。3．非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！荆痢糠稀埃隆?，并

主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。

4．8．3．2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過 72 小時。【Ｃ】

1．有急診留觀患者的管理制度與流程。

2．有對急診留觀時間原則上不超過 72 小時的要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

對急診留觀時間超過 72 小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過 72 小時留觀病人。

4．8．3．3有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房?！荆谩?/p>

1．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。

2．定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關(guān)制度。

3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房。4．職能部門管理人員知曉相關(guān)要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責任，有收住科室無床位時的應(yīng)急管理辦法，有改進措施。2．急診住院病人滯留急診觀察比例下降?！荆痢糠稀埃隆?，并

急診需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關(guān)科室，無急診住院病人滯留急診留觀。

4．8．4 實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

4．8．4．1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責明確?！荆谩?/p>

1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。

3．實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。

4．8．4．2 對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3．有培訓與教育，措施落實到位。4．主管部門管理人員知曉履職要求。

5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無諉現(xiàn)象。

4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）【Ｃ】

1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。

4．8．5 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。

4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準 【Ｃ】

1．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準。2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護。2．急救藥品有專人管理。

3．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

急救設(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。

4．8．5．2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級 心肺復蘇技能?！荆谩?/p>

1．有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。

2．經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。3．醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。

4．急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。

5．急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力?！荆隆糠稀埃谩保ⅲ?/p>

1．有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

2．主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核 100%合格。

4．8．6 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范

與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。

4．8．6．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！荆谩?/p>

1．由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序?！荆痢糠稀埃隆?，并

能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。

4．8．6．2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。【Ｃ】

1．醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標。

2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計指標：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。

（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標，評價有記錄。2．急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結(jié)果有分析。

3．主管部門履行監(jiān)管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于 60 分鐘。2．經(jīng)“嚴重程度評估”屬嚴重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高。

3．本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進急診工作質(zhì)量。