第一篇：合理檢查、合理治療、合理用藥監(jiān)控措施

門診合理檢查、合理治療、合理用藥具體監(jiān)控措施

1、對患者合理檢查、合理治療、合理用藥作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容來抓，各業(yè)務副院長作為醫(yī)院質(zhì)量管理的主要責任人，親自抓，常抓不懈。

2、加強對醫(yī)務人員的法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)德教育，嚴格執(zhí)行各種制度。特別是抓好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章教育及《首診醫(yī)師負責制》、《三級醫(yī)師負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》等核心制度的學習。

3、制定和完善抗菌藥物臨床應用實施細則，切實搞好抗菌藥物分級使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹立患者第一、服務第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會效益第一的思想，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

4、加強醫(yī)務人員“三基三嚴”即基礎理論、基本知識、基本技能和嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風訓練，提高“三基”水平。尤其要提高病史詢問、體格檢查和病情綜合分析能力以及合理用藥水平。

5、在疾病得到初步診斷的基礎上，根據(jù)患者病情需要，選擇針對性和特異性較強的項目進行檢查，做到有的放矢，避免盲目檢查。

6、醫(yī)師對檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學的結(jié)論，以指導臨床診治。

7、嚴格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導和引導患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟、便利的診治方案。在選擇藥物時，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價格便宜，本院或當?shù)匾踪彽乃幤贰?/p>

8、充分發(fā)揮本院質(zhì)控組織和藥事管理委員會的管理職能，定期或不定期的對醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書進行檢查，重點是檢查項目是否合理、診斷是否及時準確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟，特別是《抗菌藥物臨床應用指導原則》、抗菌藥物的分級使用、《處方管理辦法（試行）》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應證、預防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性、有無配伍禁忌、重復用藥、過度用藥、根據(jù)藥敏用藥作為重點。要對醫(yī)師用藥進行點評。

9、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”納入醫(yī)務人員績效考核。醫(yī)院對醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進行干預、通報、處罰。對此類現(xiàn)象嚴重的科室從重處罰，對“用藥不合理”現(xiàn)象嚴重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

第二篇：門診合理檢查、合理治療、合理用藥具體監(jiān)控措施

門診合理檢查、合理治療、合理用藥具體監(jiān)控措施

1、對患者合理檢查、合理治療、合理用藥作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容來抓，業(yè)務副院長及醫(yī)務科作為醫(yī)院質(zhì)量管理的主要責任人，親自抓，常抓不懈。

2、加強對醫(yī)務人員的法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)德教育，嚴格執(zhí)行各種制度。特別是抓好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章教育及《首診醫(yī)師負責制》、《三級醫(yī)師負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》等核心制度的學習。

3、制定和完善抗菌藥物臨床應用實施細則，切實搞好抗菌藥物分級使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹立患者第一、服務第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會效益第一的思想，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風訓練，提高“三基”水平。尤其要提高病史詢問、體格檢查和病情綜合分析能力以及合理用藥水平。

4、在疾病得到初步診斷的基礎上，根據(jù)患者病情需要，選擇針對性和特異性較強的項目進行檢查，做到有的放失，避免盲目檢查。

5、醫(yī)師對檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學的結(jié)論，以指導臨床診治。

6、嚴格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導和引導患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟、便利的診治方案。在選擇藥物時，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價格便宜，本院或當?shù)匾踪彽乃幤贰?/p>

7、充分發(fā)揮本院質(zhì)控組織和藥事管理委員會的管理職能，定期或不定期的對醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書進行檢查，重點是檢查項目是否合理、診斷是否及時準確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟，特別是《抗菌藥物臨床應用指導原則》、抗菌藥物的分級使用、《處方管理辦法（試行）》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應癥、預防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性、有無配伍禁忌、重復用藥、過度用藥、根據(jù)藥敏用藥作為重點。要對醫(yī)師用藥進行點評。

8、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”納入醫(yī)務人員績效考核。醫(yī)院對醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進行干預、通報、處罰。對此類現(xiàn)象嚴重的科室從重處罰，對“用藥不合理”現(xiàn)象嚴重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

臨床合理用藥

為了加強醫(yī)院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性，有效性、經(jīng)濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。

一、碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥事管理小組和醫(yī)務科負責全院合理用藥監(jiān)督管理工作，合理用藥專家督導組負責全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)必須的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應報醫(yī)藥藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫(yī)師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，并嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。

使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟賠償由責任醫(yī)師承擔。

五、中、西藥劑科應根據(jù)臨床用藥需要對藥品進行拆零調(diào)配，并加強管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。

中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審批，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導組報告。

六、嚴格控制門診大處方。

門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3~7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15~30日用量，但醫(yī)師應當注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應當告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說明情況。

七、實行處方點評和病歷點評制度

認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標》，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內(nèi)公示。合理用藥指標如下：

（一）處方指標

1、每次就診人均用藥品種數(shù)

2、每次就診人均藥費

3、就診使用抗菌藥物的百分率

4、就診使用注射藥物的百分率

5、基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標

1、住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)

2、住院患者人均使用抗菌藥物費用

3、住院患者使用抗菌藥物的百分率

4、抗菌藥物使用強度

5、抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

6、抗菌藥物 特殊品種使用占抗菌藥物使用量的百分率

7、住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預防用藥指標

1、清潔手術(shù)預防用抗菌藥物百分率

2、清潔手術(shù)預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)

3、接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5—2.0小時內(nèi)給藥百分率

具體指標由醫(yī)院合理用藥專家督導組另行制定。

八、嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例

醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。繼續(xù)執(zhí)行《關于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務收入比例的暫行規(guī)定》，各科室要把藥品收入占業(yè)務收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。

各科室藥占比由財務科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。

九、實行藥品超常預警與動態(tài)監(jiān)測制度

每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進行干預。

每月對藥品使用量前3名的醫(yī)生中藥占比超標的在院內(nèi)公示。對第二次進入前3位的醫(yī)生進行誡勉談話，三次進入前3位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。

十、加強藥物不良反應監(jiān)控工作

臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當事醫(yī)生一次50元。

十一、本制度自2011年8月起執(zhí)行。

第三篇：門診合理檢查、合理治療、合理用藥的具體監(jiān)控措施

遂平縣紅十字醫(yī)院

關于合理檢查、合理治療、合理用藥的規(guī)定及其監(jiān)控措施

為了加強醫(yī)院的規(guī)范化管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，切實解決老百姓看病貴、看病難的問題，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《合理用藥制度》以及相關衛(wèi)生法律法規(guī)的有關規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實際，特制定我院合理檢查、合理治療、合理用藥的規(guī)定及其監(jiān)控措施。

一、基本原則

1、遵循優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷、經(jīng)濟的服務原則，嚴禁誘導病人過度醫(yī)療。

2、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，做到檢查、治療、用藥與疾病相符。

3、接診醫(yī)師必須將所開藥品及所做檢查治療情況，如實填寫在門診病歷或住院醫(yī)囑上。

4、遵循醫(yī)療消費透明化原則。在診療過程中，涉及到的檢查治療與用藥，主管醫(yī)師必須向病人詳細講明，特別是自費診療項目，要征得病人同意，并履行相關的簽字手續(xù)，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

5、不按醫(yī)療原則辦事，導致病人拒付醫(yī)療費用以及發(fā)生醫(yī)療糾紛、官司，由主管醫(yī)師承擔，科室領導負管理責任。

二、合理檢查規(guī)定

1、嚴格掌握各種檢查的指征，遵循先常規(guī)后特殊的檢查原則，能用常規(guī)檢查達到目的，盡量不用特殊檢查。

2、住院病人檢查三大常規(guī)，手術(shù)病人五大常規(guī)加心電圖、胸透等，其他各項檢查均應有針對性地進行，不應列為常規(guī)檢查。

3、遵循醫(yī)療資源共享原則。醫(yī)生要盡可能利用院外檢查結(jié)果，避免不必要的重復檢查，以減輕病人的經(jīng)濟負擔。

4、確實需要做特殊檢查時，應嚴格審批程序。下級醫(yī)生開出的檢查單，須由副主任醫(yī)師及其以上人員或科主任簽字認可。特檢結(jié)果實行指標控制(指標見附表)，并與目標考核掛鉤。

三、合理治療規(guī)定

1、嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，治療方案的確定應遵循科學、經(jīng)濟、合理的原則，確保醫(yī)療安全。

2、特殊治療方案的制定，必須在廣泛討論的基礎上，由副主任醫(yī)師及其以上人員或科主任確認。

3、因病情需要安置人工器官或使用昂貴醫(yī)用材料，須由科室主任提出申請，報醫(yī)務科、分管院長審批。

四、合理用藥規(guī)定

1、使用藥品嚴格遵循安全、有效、價廉的原則。能用國產(chǎn)藥的不使用進口藥，對療效相似的一律用低價的、國內(nèi)生產(chǎn)的藥品。不開與疾病無關的藥，更不能用非治療藥充當治療藥。

2、一次處方量：一般疾病三至四日量，慢性病七日量(中藥三至五劑)，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，慢性病出院帶藥不得超過四周量。

3、藥品構(gòu)成比不得超過醫(yī)院規(guī)定，每超過1％扣科室獎金總額5％，全自費藥品占藥品總額20％以上者，每超過1％，扣主管醫(yī)生和科主任各扣50元。

4、盡可能使用《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品，切實減輕病人的經(jīng)濟負擔。

五、監(jiān)控措施

1、實行院科兩級管理，科室負責日常監(jiān)督和控制。醫(yī)務科組織相關人員，定期或不定期進行查房，調(diào)閱出院病歷和運行病歷，嚴格考核。

2、藥事管理委員會按醫(yī)院合理用藥制度，定期對各科室用藥進行考核，以及對用藥的合理性進行督查。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和病案質(zhì)量管理委員會按醫(yī)院質(zhì)量考核標準的相關規(guī)定，定期對各科室進行考核督查。

4、對不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的情況通報批評，并納入科室目標考核，造成嚴重后果的按相關規(guī)定處理。

遂平縣紅十字醫(yī)院

2012年01月01日

第四篇：合理用藥監(jiān)控實施方案

任丘市人民醫(yī)院合理用藥監(jiān)控實施方案

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理委員會、院長辦公會研究決定，制定此實施方案。

一、指導思想

全面貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》和《國家基本藥物臨床應用指南》等文件要求，全面整治我院臨床藥物應用中可能存在的問題，避免因濫用抗生素、激素、靜脈注射而產(chǎn)生的健康危害和過度經(jīng)濟負擔，認真執(zhí)行和落實基本藥物制度相關政策，維護人民群眾的切身利益。

二、工作目的

整治我院臨床藥物應用中可能存在的用藥結(jié)構(gòu)不合理及用藥不規(guī)范等問題，進一步提高我院醫(yī)務人員對合理用藥的認識，強化合理用藥的宣傳和培訓，加強合理用藥管理，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量。

三、組織管理

醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”，負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）合理用藥督查領導小組： 組 長：秦煒東 副組長：支永清

成 員：劉素絹、宗亞振、劉文鈞、李衛(wèi)芝、韓清河、郝艷芳、付靜寨、白文光、王德喬、孫威、尚金橋、李永利、牛鳳良、謝書秀、高琳芳、趙衛(wèi)東、王永田、趙永澤、顧方瑞、丁瑞明、馬桂興、王山靈、劉和傳、馬俊彪、王秋佳、舒寶瑞、金秋艷、張鐵軍 辦公室設于醫(yī)務科

（二）督查領導小組職責：

1．制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求；

2．召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3．每周對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價； 4．整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結(jié)果，向院領導匯報，并反饋給各臨床科室，督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改；

5．定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況； 6．根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室或個人的獎懲決定。

四、合理用藥檢查范圍與判斷標準

檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和所有管床醫(yī)師所下達的醫(yī)囑，以抗菌藥物、輔助用藥及其他藥物的臨床應用是否合理為主要內(nèi)容。

判斷標準：用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理，具體要求為： 1．因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥； 2．藥物選擇適當； 3．藥物劑量、給藥方法、給藥次數(shù)、時間及療程適當； 4．符合處方管理辦法規(guī)定；

5．符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(二)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1．出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：（1）適應證不適宜的；

（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（3）用法用量不適宜的；（4）聯(lián)合用藥不適宜的；（5）重復給藥的；

（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；（7）其它用藥不適宜情況的。

2．出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的（門診處方一次性金額超過300元的）；(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據(jù)醫(yī)?；颊唿c藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；(5)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；（6）出院帶藥超過社保規(guī)定的。

五、管理措施

1．管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合，落實各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。

2．將全院抗菌藥物平均使用率控制在50%以內(nèi)。根據(jù)各科室的實際工作情況，對各臨床科室抗菌藥物的使用率進行量化，并按所定標準執(zhí)行考核。3．將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標。4．分級管理

（一）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（二）合理用藥督查領導小組負責監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組報告。

（三）臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（四）臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍，因醫(yī) 療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

（五）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（六）加強藥物不良反應監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。5．檢查考核方法

（一）臨床合理用藥督導領導小組每周對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對所檢查醫(yī)師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領導匯報，并反饋給各相關科室。

（二）對有異議的用藥情況，將由督查領導小組向院領導匯報，請專家做出最終評價。

（三）由臨床合理用藥督查小組根據(jù)考核標準對各科室進行考核，每月將四次的考核結(jié)果進行匯總，對各科室進行打分。

六、獎懲

1．每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。2．對抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個百分點加質(zhì)控分2分。3．考核結(jié)果與年終考核及先進個人評選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象的醫(yī)師將被取消個人年終評選先進的資格；同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優(yōu)資格，科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。4．考核內(nèi)三次以內(nèi)被評判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評；考核內(nèi)三次以上被評判為不合理用藥的醫(yī)師，將給予300元的處罰，并給予通報批評；因不合理用藥導致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會考核通過后方可恢復處方權(quán)。

5．因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院《獎懲細則》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

七、申訴

對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領導小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥督查領導小組將組織相關人員對申訴內(nèi)容進行復核。

八、附 則

1．凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復的按本方案執(zhí)行。2．本方案自2016年1月1日起執(zhí)行。

3．本方案中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。

第五篇：合理用藥監(jiān)控實施方案

合理用藥監(jiān)控實施方案

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理委員會、院長辦公會研究決定，制定此實施方案。

一、組織管理

醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”，負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）合理用藥督查領導小組： 組 長：馬仁堂

成 員：金振亮 王睿 徐葉麗 石蘭英 安玉娥 段愛靜

辦公室設于醫(yī)務科

（二）督查領導小組職責：

1、制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求；

2、召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

3、每周對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

4、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結(jié)果，向院領導匯報，并反饋給各臨床科室，督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改；

5、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況；

6、根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室或個人的獎懲決定。

二、合理用藥檢查范圍與判斷標準

檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和所有管床醫(yī)師所下達的醫(yī)囑，以抗菌藥物、中草藥及其他藥物的臨床應用是否合理為主要內(nèi)容。

判斷標準：用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

2、藥物選擇適當；

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

4、符合處方管理辦法規(guī)定；

5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則臨床應用指導原則及相應管理辦法。

(二)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

（1）適應證不適宜的；

（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（3）用法用量不適宜的；

（4）聯(lián)合用藥不適宜的；

（5）重復給藥的；

（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；

（7）其它用藥不適宜情況的。

2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的（門診處方一次性金額超過150元的）；

(2)無正當理由開具高價藥的；

(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

(4)根據(jù)醫(yī)?；颊唿c藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；(5)醫(yī)保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；（6）門診醫(yī)師開具止痛藥，同一患者超過一盒的；

（7）出院帶藥時，保險患者超過一周用量，自費患者超過2周用量的。

三、管理措施：

1、管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合，落實各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。

2、將全院抗菌藥物平均使用率控制在20%以內(nèi)。根據(jù)各科室的實際工作情況，對各臨床抗菌藥物的使用率進行亮化并按所定標準執(zhí)行考核。

3、將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標。

4、分級管理

（一）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

（二）合理用藥督查領導小組負責監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組報告。

（三）臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

（四）臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

（五）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

（六）加強藥物不良反應監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。

5、檢查考核方法

（一）臨床合理用藥督導領導小組每周對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對每位醫(yī)師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領導匯報，并反饋給各相關科室。

（二）對有異議的用藥情況，將由督查領導小組向院領導匯報，請專家做出最終評價。

（三）由臨床合理用藥督查小組根據(jù)考核標準對各科室進行考核，每月將四次的考核結(jié)果進行匯總，對各科室進行打分。

四、獎懲

1、每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。

2、對抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個百分點加質(zhì)控分2分。

3、考核結(jié)果與年終考核及先進個人評選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象的醫(yī)師將被取消個人年終評選先進的資格；同一科室在考核內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優(yōu)資格，科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。

4、考核內(nèi)三次以內(nèi)被評判為不合理用藥的醫(yī)師，醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評；考核內(nèi)三次以上被評判為不合理用藥的醫(yī)師，將給予100元的處罰，并給予通報批評；因不合理用藥導致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會考核通過后方可恢復處方權(quán)。

5、因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院《獎懲細則》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

五、申訴

對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領導小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥督查領導小組將組織相關人員對申訴內(nèi)容進行復核。

六、附 則

1、凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復的按本方案執(zhí)行。

2、本方案自2011年3月1日起執(zhí)行。

3、本方案中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本方案適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。