第一篇：病案管理規(guī)范

病案管理規(guī)范

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——病案信息登記——打印登記本通知醫(yī)師、護(hù)士修改完善——病案裝袋——醫(yī)療統(tǒng)計(jì)——?dú)w檔——借閱 2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1 病案在形成過(guò)程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報(bào)告單；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管住院病歷，并將其登錄在收費(fèi)處的《移交病歷登記本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人員回收。2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：

2.2.1 體溫單；（按日期先后到排）2.2.2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單；(按日期先后到排)2.2.3 臨時(shí)醫(yī)囑單；(按日期先后到排)2.2.4 入院病歷；

2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計(jì)劃； 2.2.6 病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序排列），有手術(shù)時(shí)按手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按先后順序接在后面；

2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按日期先后順排）； 2.2.8 會(huì)診記錄單（按日期先后順序）； 2.2.9 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）； 2.2.10 超聲檢查報(bào)告單；

2.2.11 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單； 2.2.12 心電圖報(bào)告單； 2.2.13 病理檢查報(bào)告單；

2.2.14 檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.2.15 病案首頁(yè)； 2.2.16 住院證； 2.2.17 門診病歷；

2.2.18 其他（如外院檢查報(bào)告單）；

3.新入院患者，由病區(qū)準(zhǔn)備病案首頁(yè)入院病歷頁(yè)，由病區(qū)值班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單等，由負(fù)責(zé)醫(yī)師準(zhǔn)備病歷紙、其他各單由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。

4． 住院期間各種檢查報(bào)告單，會(huì)診記錄單等須及時(shí)收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。

5． 患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁(yè)，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士按出院病案排放次序整理后交收費(fèi)處存放在固定位置，便于病案室人員回收。

6． 患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科治療時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作人員 遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二.住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1． 回收：

1.1 由各科護(hù)士長(zhǎng)每月26日前負(fù)責(zé)催收本科病歷交到結(jié)算室。1.2 病案管理工作：如病案首頁(yè)未填寫，護(hù)士應(yīng)立即與科主任溝通，促成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁(yè)的填寫，及時(shí)清點(diǎn)回收，未按時(shí)收回的出院病歷，由各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)催收。

2.病歷整理：

2.1檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.2 住院證。

2.3出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄； 2.4 住院病歷； 2.5 首次病程記錄；

2.6 病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序排列）； 2.7 有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記錄的順序排放。如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按手術(shù)先后順序接在后面排放；

2.8 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按日期先后順排）； 2.9 會(huì)診記錄單（按日期先后順序）； 2.10 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）； 2.11 超聲檢查報(bào)告單；

2.12 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單； 2.13 心電圖報(bào)告單； 2.14 病理檢查報(bào)告單；

2.15 檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；

2.16 臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 2.17 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 2.18 體溫單（按日期先后順序排）； 2.19 死亡患者門診病歷；

2.20 其它（如外院檢查報(bào)告單）。3.護(hù)士在整理過(guò)程中，必須嚴(yán)格按照病歷排列順序進(jìn)行排列，逐頁(yè)檢查姓名、病案號(hào)等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁(yè)，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯(cuò)，立即通知主管醫(yī)師進(jìn)行增補(bǔ)。

4.裝訂及粘貼： 4.1 裝訂方法：

在整理好的病歷頂側(cè)由左到右用釘書機(jī)釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書釘裝訂好。

4.2 在病案袋封面加蓋“病案號(hào)”和“姓名”。4.3 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁(yè)記

錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項(xiàng)目。4.4

登記：按出院日期先后順序，在《出.入院病人登記本》上進(jìn)行逐項(xiàng)登記；

三、病案質(zhì)量控制工作操作規(guī)范

1.根據(jù)病案的形成規(guī)律，病案質(zhì)量控制應(yīng)事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評(píng)定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。

2、終末質(zhì)量評(píng)定：由病案質(zhì)量控制人員對(duì)病案逐份進(jìn)行檢查審核評(píng)級(jí)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)參照《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》（暫行），病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。

3、病案質(zhì)量檢查員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病案，電話通知責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士三日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)寫。

4、病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有：

4.1 出院病案是否內(nèi)容完整、有無(wú)缺項(xiàng)；

4.2 病案排列順序是否正確；病案書寫、各級(jí)醫(yī)師簽字是否清楚、有無(wú)多處涂改； 4.3 檢查重點(diǎn)：

4.3.1 病案首頁(yè)、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù)后診斷、臨床與病理診斷

等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過(guò)敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、切

口愈合、病理診斷，各級(jí)醫(yī)師簽字；

4.3.2 住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字；系統(tǒng)回顧的陽(yáng)性體征是否與反映。

4.3.3 首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診斷(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計(jì)劃(簡(jiǎn)單明了,有針對(duì)性)；

4.3.4 住院后前三天的病程記錄：有無(wú)按標(biāo)準(zhǔn)要求的三級(jí)醫(yī)師查房記錄及診斷、治療記錄；

4.3.5 病程記錄：是否按要求的時(shí)間記錄,有無(wú)醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療、手術(shù)的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結(jié)果，疾病在治療過(guò)程中的變化；

4.3.6 向家屬、單位交待病情的記錄（手術(shù)、麻醉同意書的記錄、時(shí)間、簽字）；

4.3.7 搶救記錄內(nèi)容是否按要求書寫；

4.3.8 病歷討論(術(shù)前、死亡)內(nèi)容是否按要求書寫；

4.3.9 針對(duì)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄，書寫內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)；

4.3.10 手術(shù)記錄、麻醉記錄書寫是否詳細(xì)、正確以及術(shù)者簽名、手術(shù)日期；

4.3.11 術(shù)后三天內(nèi)的病程記錄； 4.3.12 術(shù)后1周左右的傷口愈合情況； 4.3.13 術(shù)后1-2周內(nèi)病理檢查結(jié)果； 4.3.14 出院前三天內(nèi)的病程記錄； 4.3.15 出院記錄重點(diǎn)為診療經(jīng)過(guò)和治療效果； 4.3.16 各種會(huì)診記錄；

4.3.17 化驗(yàn)單及有關(guān)報(bào)告,粘貼是否整齊、是否有化驗(yàn)單漏回報(bào)現(xiàn)象；

4.3.18 結(jié)合病程記錄，檢查醫(yī)囑單用藥的合理性； 4.3.19 結(jié)合病程記錄,檢查是否漏費(fèi)(搶救費(fèi)、換藥費(fèi) …)。4.4 檢查病案整理裝訂質(zhì)量，如有整理裝訂不合格病案，應(yīng)退回科室改正。病案質(zhì)量檢查完畢后。

4.5 甲級(jí)病案率應(yīng)≥95%，杜絕丙級(jí)病案。四.病案供應(yīng)工作規(guī)范

1.入庫(kù)：每月26日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫(kù)時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，然后根據(jù)《出院病人記錄本》進(jìn)行病案號(hào)核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后，歸檔入庫(kù)。

2.供應(yīng)：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁(yè)中的病案號(hào)與病案袋上的號(hào)碼是否相符。確認(rèn)無(wú)誤后在《病案借用登記本》“經(jīng)手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時(shí)病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時(shí)間。對(duì)延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無(wú)破損、缺漏及涂改現(xiàn)象，核對(duì)無(wú)誤后可歸檔保存?！恫“附栌玫怯洷尽酚刹“甘冶４?，用于統(tǒng)計(jì)病案利用情況。五． 病案管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 1.病案總標(biāo)準(zhǔn) 1.1 住院病案號(hào)、姓名等項(xiàng)目填寫正確。

1.2 同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病案目錄，病案目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病案首頁(yè)前。1.3 病案資料完整。

1.4 案卷內(nèi)頁(yè)碼齊全、排序正確。

1.5 各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單排序正確、粘貼整齊，沒(méi)有缺失。2.病案裝訂標(biāo)準(zhǔn)

2.1 病案破損處應(yīng)修裱好，不允許有嚴(yán)重破損、嚴(yán)重修裱之象。必要時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士重新更換。尤其注意病案首頁(yè)的維護(hù)。2.2 幅面較大的圖表應(yīng)折疊整齊，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案應(yīng)加上病案封面、病案目錄。

2.4 兩次住院病案之間應(yīng)有明顯標(biāo)志（以病案首頁(yè)為區(qū)分標(biāo)志）。2.5 同一患者多次住院病案，應(yīng)按先后順序匯集裝訂，必要時(shí)分冊(cè)裝訂。

2.6 裝訂時(shí)要以上邊和左邊對(duì)齊準(zhǔn)，在病案紙張頂側(cè)打孔裝訂, 裝訂應(yīng)整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。

3.病案編號(hào)標(biāo)準(zhǔn) 3.1 病案編號(hào)采用一號(hào)集中管理制度，即住院病案，統(tǒng)一采用一個(gè)編號(hào)。3.2 病人第一次來(lái)院就診時(shí)，所編定的順序號(hào)，即為“病案號(hào)”。無(wú)論病人 在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一個(gè)號(hào)。3.3 病案號(hào)不能重號(hào)或漏號(hào)。4.病案歸檔標(biāo)準(zhǔn)

4.1 病案歸檔：按病案號(hào)由大至小流水順序排列存放。4.2 大容量的病案歸檔：當(dāng)病人因多次住院，其病案資料增長(zhǎng)到非常厚時(shí)，須將病案分成數(shù)卷。如一份病案分成兩卷時(shí)，應(yīng)在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標(biāo)明2:

1、2:2；當(dāng)增加一卷時(shí)，即更換其它兩卷標(biāo)簽為3:

1、3:

2、3:3。以此類推。4.4 病案借用的管理標(biāo)準(zhǔn)

4.4.1 病案用戶來(lái)病案室借閱病案。清楚填寫《病案登記本》上各項(xiàng)內(nèi)容，在“經(jīng)手人”欄經(jīng)手借調(diào)人簽名。歸還病案時(shí)，在“備注”欄病案管理員簽名。

4.4.2 若用戶需同時(shí)借用幾份病案，可在“借用病案原因”欄中一一列出。

4.4.3 病案管理員將填好《病案登記本》集中管理分開(kāi)存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。

4.4.4 定期檢查“已借出病案”類《病案登記本》，對(duì)延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的《病案登記本》，存放于“已還病案”類。4.5 病案庫(kù)管理

4.5.1 病案庫(kù)應(yīng)設(shè)在陽(yáng)光充足，空氣流通，地勢(shì)較高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。

4.5.3 病案室注意滅蟲(chóng)、滅鼠及防潮、防火，不準(zhǔn)放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時(shí)用滅蟲(chóng)劑噴酒地面。

4.5.4 病案架應(yīng)經(jīng)常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發(fā)現(xiàn)有插錯(cuò)、漏檔、破損，應(yīng)立即糾正和修復(fù)。

六、病案復(fù)印管理規(guī)定

根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的文件精神，現(xiàn)對(duì)我院復(fù)印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下：

1、1.1 1.2 復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

患者本人或其代理人

死亡患者的代理人或其近親屬

1.3 保險(xiǎn)、司法機(jī)構(gòu)

1.4為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

先由患者提出申請(qǐng)→ 經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字 →醫(yī)務(wù)科審批 → 病案室復(fù)印

1.5由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī)務(wù)部或?qū)＃妫┞毴藛T，負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷的申請(qǐng)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

3.申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 3.1 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料

3.3 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料 3.4 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料

3.5 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與 患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦 人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與死亡患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3.6 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，在下列任一情況下，應(yīng)當(dāng)予以

復(fù)印或復(fù)制： 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 門（急）診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后

患者轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動(dòng)終結(jié)的

長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求的發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)

患者死亡的

5、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括： 1）入院記錄（住院志）7）手術(shù)同意書

2）體溫單 8）手術(shù)及麻醉記錄單

3）醫(yī)囑單 9）特殊治療同意書

4）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）10）病理檢查報(bào)告單

5）醫(yī)學(xué)影象檢查單

11）護(hù)理記錄單

6）特殊檢查同意書 12）出院記錄

七、病案借閱管理規(guī)定

1.患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病歷。本院人員以胸卡為標(biāo)識(shí)。

2.住院期間因醫(yī)療活動(dòng)、復(fù)印或復(fù)制等，需要帶病案離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶。

3.患者因再次住院治療，其負(fù)責(zé)醫(yī)師須借閱患者原住院病歷時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師提出申請(qǐng)、填寫《借用病案申請(qǐng)單》，并經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師簽字同意后到病案室按規(guī)定借閱病歷。借閱者負(fù)責(zé)妥善保管，至本次診療結(jié)束時(shí)完整無(wú)缺地歸還病案室。

4.除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內(nèi)完成，不得將病案帶出病案室。

5.因教學(xué)、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)同意后通知病案室，并一律在病案室指定區(qū)域內(nèi)查閱和舉行討論。不得將病案帶出病案室。

6.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員、司法人員需要查閱病案的，須出具符合規(guī)定的有效證件和法定證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、病案室負(fù)責(zé)人同意后，方可辦理。

7.凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案，否則將給予嚴(yán)厲處罰。情節(jié)惡劣的，將按照有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

8.本單位任何人員不得跨越科室查閱病歷資料，不得利用工作之便為他人查閱、復(fù)印、復(fù)制、隱匿、銷毀病案，不得泄露患者隱私，否則必究其責(zé)、嚴(yán)肅處理。

9.病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

黔西百姓醫(yī)院病案室

2013.3

第二篇：病案管理規(guī)范

廣東省病案管理規(guī)范

根據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）和《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》等制定本工作規(guī)范細(xì)則。

第一章 病案管理組織基本要求

第一節(jié)

病案管理組織架構(gòu)和職責(zé)

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專門病案管理人員或組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管病案管理工作，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案管理委員會(huì)。病案科（室）具有業(yè)務(wù)管理與行政管理的雙重職能，并根據(jù)具體業(yè)務(wù)情況設(shè)置專業(yè)組。病案科（室）應(yīng)設(shè)主任或負(fù)責(zé)人1人，具有衛(wèi)技或信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱的工作人員應(yīng)占50%以上。

一、病案管理委員會(huì)的組織架構(gòu)及工作制度

(一)病案管理委員會(huì)由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、臨床科室、護(hù)理、醫(yī)技等科室的專家、病案科主任及相關(guān)職能處室的領(lǐng)導(dǎo)組成。

(二)病案管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，每年至少一至兩次，討論有關(guān)病案書寫和病案管理中存在的問(wèn)題，形成的決議報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后成為醫(yī)院工作的決定，會(huì)議要有記錄。

(三)病案科（室）主任為委員會(huì)的委員，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)的決定。病案科（室）為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)。

(四)有關(guān)病案及管理的重大問(wèn)題病案科（室）主任可隨時(shí)提請(qǐng)委員會(huì)主任召開(kāi)委員會(huì)議。

二、病案管理委員會(huì)職責(zé)

(一)調(diào)查了解病歷書寫、病案管理存在的問(wèn)題，提出解決的方案和建議。(二)定期聽(tīng)取病案科（室）對(duì)病案管理情況的報(bào)告。

(三)建議、制定有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院決議的實(shí)施情況。(四)審批申報(bào)新制定的病案表格（包括電子病歷表格），監(jiān)控病案表格內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求。

(五)組織病案書寫和病案管理制度的教育培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床書寫病案，遵守病案管理的有 關(guān)規(guī)定。

(六)檢查及考核病案的質(zhì)量（紙質(zhì)病案或電子病案）并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。(七)協(xié)助和加強(qiáng)病案科（室）與各科間的聯(lián)系，推進(jìn)互相間的密切協(xié)作。

三、職能部門病案管理的職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)職能部門應(yīng)制定相關(guān)制度，通過(guò)有效的措施促進(jìn)病案管理質(zhì)量的不斷提高。

四、病案科（室）的職責(zé)

(一)貫徹執(zhí)行國(guó)家、衛(wèi)生部頒發(fā)的法律法規(guī)。

(二)貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位職責(zé)（包括工作名稱、工作人員負(fù)責(zé)的部門工作，主要的工作目標(biāo)、完成的工作標(biāo)準(zhǔn)，工作功能間的相互關(guān)系及合理的工作流程。

(三)負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、借閱供應(yīng)、疾病與手術(shù)分類、索引登記、病案復(fù)印、電子病歷管理、信息提供，并做好保密工作。

(四)參與病歷書寫及有關(guān)事項(xiàng)的教育培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師寫好病歷、用好病案。(五)協(xié)助醫(yī)院有關(guān)管理部門做好病案質(zhì)量的監(jiān)控工作。

(六)負(fù)責(zé)歸檔病歷的各種醫(yī)技護(hù)文件的審查，避免重復(fù)印刷和資源浪費(fèi)。

(七)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理，逐步開(kāi)展電子計(jì)算機(jī)全面管理病案的研究及應(yīng)用。

(八)負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

(九)定期向病案管理委員會(huì)匯報(bào)病案管理存在的問(wèn)題，每年一次向病案管理委員會(huì)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交病案管理的工作報(bào)告。

五、臨床科室病案管理的職責(zé)

(一)在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

(二)病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢查報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

(三)醫(yī)務(wù)人員必須按照病案管理的有關(guān)規(guī)定權(quán)限內(nèi)使用病案，臨床科室應(yīng)設(shè)置1—2個(gè)病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)所在科室病歷形成中的環(huán)節(jié)質(zhì)量和出院時(shí)終末質(zhì)量的檢查。

第二節(jié) 病案科（室）的設(shè)置 一、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(一)專業(yè)功能：病歷的收集整理、借閱歸檔、姓名索引、疾病及手術(shù)分類、病案復(fù)印。(二)人員：按床位和工作量配備，100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有1人具有衛(wèi)技或信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱人員。

(三)建筑與設(shè)備：

建筑：有工作間和獨(dú)立的病案庫(kù)房。設(shè)備： 病案架 書 柜 工具書

辦公桌椅 裝訂機(jī) 計(jì)算機(jī)

打印機(jī) 復(fù)印機(jī) 電 話 有條件的應(yīng)配備現(xiàn)代化病案信息管理的其它設(shè)備。(四)規(guī)章制度：應(yīng)有人員崗位職責(zé)和技術(shù)操作流程。二、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(一)專業(yè)功能：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基礎(chǔ)上增設(shè)病案質(zhì)量監(jiān)控組。

(二)人員：按床位和工作量配備，500床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有3名具有衛(wèi)技或信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱人員，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備中級(jí)或以上職稱人員擔(dān)任。

(三)建筑與設(shè)備：

建筑：有獨(dú)立的辦公室和閱覽室、病案庫(kù)房。設(shè)備： 病案架 書 柜 電話

辦公桌椅 裝訂機(jī) 工具書

打印機(jī) 復(fù)印機(jī) 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò) 有條件的應(yīng)配備現(xiàn)代化病案信息管理的其它設(shè)備。(四)規(guī)章制度：具備人員崗位職責(zé)和技術(shù)操作流程。三、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(一)專業(yè)功能：可在縣（區(qū)）醫(yī)院基礎(chǔ)上增加電子病歷管理組。

(二)人員：按床位和工作量配備，500床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每100床位至少配備1名具有衛(wèi)技及信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱人員。

1、各專業(yè)組組長(zhǎng)應(yīng)具備中級(jí)（含中級(jí)）以上職稱。

2、科主任應(yīng)具有副高級(jí)或以上職稱。

3、有大專以上學(xué)歷和/或技師以上職稱的人員應(yīng)占科室總?cè)藬?shù)80%以上。(三)建筑與設(shè)備：

建筑：有獨(dú)立的辦公室、病案閱覽室、病案庫(kù)房。

設(shè)備：在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加信息化病案管理的設(shè)施。(四)規(guī)章制度：具備人員崗位職責(zé)和技術(shù)操作流程。

第三節(jié) 病案科（室）的技術(shù)與質(zhì)量要求

一、技術(shù)要求

(一)各工作環(huán)節(jié)（含病人出入院登記、病案質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、示蹤系統(tǒng)）應(yīng)有計(jì)算機(jī)輔助管理。

(二)病案工作院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)化。

(三)具備與病案管理和統(tǒng)計(jì)相關(guān)的計(jì)算機(jī)軟件。(四)科學(xué)的病案管理工作流程。(五)應(yīng)用ICD—10進(jìn)行疾病分類。

(六)應(yīng)用ICD—9—CM—3進(jìn)行手術(shù)操作分類。

(七)承擔(dān)疾病信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)培訓(xùn)。(八)承擔(dān)相關(guān)科研課題（供選擇）。(九)病案質(zhì)量監(jiān)控。

二、質(zhì)量要求

(一)對(duì)出院病歷集中統(tǒng)一管理，出院病歷72小時(shí)回收率100%(二)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥95%(三)首頁(yè)計(jì)算機(jī)錄入正確率≥98%(四)出院病歷質(zhì)量抽查率≥30%(五)住院病歷準(zhǔn)確提取率100%(六)門診病歷準(zhǔn)確提取率98%（病人自行保管的除外）(七)病人姓名索引準(zhǔn)確率100%(八)出院病案排序正確率≥98%(九)出院病案裝訂正確率100%(十)出院病案歸檔正確率100%(十一)病案借閱歸還率100%(十二)病案示蹤卡正確填寫率100%(十三)病案遺失率0(十四)病案工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率100%(十五)病案檢索滿意率≥95%

第二章 病案管理細(xì)則

第一節(jié) 門診病歷的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立門（急）診病歷，實(shí)施電子病歷管理者可不打印紙質(zhì)門（急）診病歷。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管門（急）診病歷

(一)設(shè)立專職管理部門或由有關(guān)專科負(fù)責(zé)保管。(二)實(shí)施門（急）診病歷編號(hào)制度。

(三)患者就診時(shí)，由專責(zé)保管部門指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由專責(zé)保管部門指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。

(四)在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷由保管機(jī)構(gòu)收回。(五)門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具24小時(shí)內(nèi)由專人負(fù)責(zé)整理歸入其門（急）診病歷。

(六)門（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后就診之日起不少于15年。(七)實(shí)施門（急）診電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用電子數(shù)據(jù)保存方式。

二、患者保管門（急）診病歷

(一)制定門（急）診病歷由患者保管規(guī)定。

(二)在門（急）診病歷封底印制“患者自行保管門（急）診病歷須知”。

(三)實(shí)施門（急）診電子數(shù)據(jù)保存方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)有需要的患者提供復(fù)制病歷。

第二節(jié) 住院病歷的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為住院患者建立住院病歷，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；建立住院病歷 編號(hào)制度。符合電子病歷管理要求者，可不打印紙質(zhì)病歷。

一、運(yùn)行病歷管理

(一)病歷存放于專用病歷柜中，妥善保存，除涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員外，其他人員不得查閱病歷。

(二)病歷因復(fù)印、會(huì)診、輔助檢查等需要帶離病區(qū)時(shí)，由專人負(fù)責(zé)攜帶和保管并做好登記。

(三)病人出院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)生將其病歷認(rèn)真檢查、整理完畢、完成各級(jí)醫(yī)生簽名，交給專人負(fù)責(zé)登記并保管。

二、病歷回收規(guī)定

(一)病案科（室）負(fù)責(zé)到各病區(qū)回收出院滿72小時(shí)的住院病歷（死亡病歷7天內(nèi)回收）。回收時(shí)由病案管理人員與科室專人逐份交接、登記確認(rèn)。

(二)病案科（室）專人負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)日回收病歷進(jìn)行初步質(zhì)量檢查，檢查病歷資料是否齊全、各級(jí)醫(yī)師簽字是否完整等，對(duì)于不完整者負(fù)責(zé)催回。

三、病案保管規(guī)定

(一)設(shè)專門庫(kù)房保管病案，庫(kù)房符合檔案庫(kù)房建筑要求。

(二)做好病案庫(kù)房“七防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲(chóng)、防塵、防紫外線、防鼠。

(三)病案庫(kù)嚴(yán)禁吸煙，防止將明火帶入庫(kù)房。

(四)保持病案庫(kù)房溫度14-24℃，相對(duì)濕度45-60%之間。配備抽濕機(jī)，必要時(shí)抽濕。(五)定期清掃病案庫(kù)房，遠(yuǎn)離污染源，防止病案結(jié)塊及字跡變淺。(六)嚴(yán)把病案入庫(kù)手續(xù)，對(duì)于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫(kù)。(七)病案借出、閱覽、復(fù)印時(shí)，要按規(guī)定辦理出庫(kù)登記手續(xù)；用畢及時(shí)上架。(八)嚴(yán)禁非病案管理人員進(jìn)入病案庫(kù)，出入病案庫(kù)要鎖門，以防被盜。

四、病案借閱規(guī)定(一)借閱權(quán)限：

病案原則上在病案閱覽室內(nèi)使用，下列情況之一的，可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù)：①臨床教學(xué) ②死亡病例討論 ③疑難病例討論 ④病人再次入院 ⑤衛(wèi)生行政部門的有關(guān)檢查。

借出病案，只限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)師或相關(guān)職能部門管理人員，實(shí)習(xí)生、研究生及其他人員無(wú)權(quán)借出病案。

(二)借閱辦法：

1、所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。

2、病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡。

3、再入院病例的病案可借出病案科（室），借出的病案不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

4、科研病歷一律不借出病案科（室），有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院科研管理部門批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。

5、對(duì)病人出院72小時(shí)內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案科（室）聯(lián)系借用，由病案科（室）提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案科（室），否則作原出院科室遺失病歷處罰。

(三)借閱時(shí)限：

借出病案應(yīng)及時(shí)歸還，再次入院的既往病歷借出時(shí)限為再入院病人本次出院后3天，其它情況的借出病歷3天內(nèi)歸還。

(四)享有病案使用權(quán)者應(yīng)注意保護(hù)病人隱私、妥善保管和保護(hù)病案。不得隨意向外單位及無(wú)關(guān)人員透露病案內(nèi)容；不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、撕拆、更換和丟失頁(yè)面及病案。

(五)政府職能部門、保險(xiǎn)公司、公檢法等需查閱、復(fù)印病案，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，病案科（室）按規(guī)定給予支持，批件隨病案存檔備查。

(六)本院醫(yī)師調(diào)離時(shí)，均須歸還所借病案，方可辦理離院手續(xù)。

五、病案（歷）復(fù)印規(guī)定

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

4、公安、司法機(jī)構(gòu)。

(二)醫(yī)務(wù)管理部門或病案科（室）負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證;如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函）、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（及患者授權(quán)委托書）；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身 份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明(如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介紹函，承辦人員的有效身份證明，保險(xiǎn)合同復(fù)印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(三)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具的法定證明，以及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明（至少同時(shí)有兩人進(jìn)行采集），并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審查批準(zhǔn)。

(四)復(fù)印范圍：

復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、檢查和化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄（出院小結(jié)）。

(五)注意事項(xiàng)：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

2、住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，指定專人負(fù)責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制。

3、復(fù)印在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加蓋證明印記。

4、申請(qǐng)人的有關(guān)證明材料應(yīng)在復(fù)印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。(六)復(fù)印病歷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按廣東省物價(jià)局等有關(guān)部門文件規(guī)定執(zhí)行。

六、病案檢索管理

醫(yī)務(wù)人員檢索、利用病案信息時(shí)，病案管理人員要審查用戶身份，檢索、利用過(guò)程中注意保護(hù)病人隱私，不得以任何形式泄露。

七、病歷排序

(一)運(yùn)行病歷排列順序：

1、體溫單(按頁(yè)數(shù)次序倒排)

2、醫(yī)囑單(按頁(yè)數(shù)次序倒排)

3、入院記錄

4、病程記錄（按時(shí)間順序排）另頁(yè)書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)手術(shù)記錄

(2)手術(shù)安全核查記錄(3)手術(shù)清點(diǎn)記錄(4)麻醉術(shù)前訪視記錄(5)麻醉記錄

(6)麻醉術(shù)后訪視記錄(7)出院（死亡）記錄（小結(jié)）(8)死亡病例討論(9)特殊病情及治療記錄(10)會(huì)診記錄單

(11)病重（病危）護(hù)理記錄

5、知情同意書（按時(shí)間順序排）

6、輔助檢查報(bào)告單（按時(shí)間順序排）

7、病案首頁(yè)

8、其他資料

9、門診病歷

(二)產(chǎn)科運(yùn)行病歷排列順序如下：

1、體溫單(按頁(yè)數(shù)次序倒排)

2、醫(yī)囑單(按頁(yè)數(shù)次序倒排)

3、入院記錄

4、病程記錄（按時(shí)間順序排）另頁(yè)書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)胎動(dòng)圖

(2)催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄表

(3)分娩記錄及產(chǎn)程圖（有手術(shù)者按照以下順序）(4)手術(shù)記錄

(5)手術(shù)安全核查記錄(6)手術(shù)清點(diǎn)記錄(7)麻醉術(shù)前訪視記錄(8)麻醉記錄

(9)麻醉術(shù)后訪視記錄

(10)出院（死亡）記錄（小結(jié)）(11)死亡病例討論(12)特殊病情及治療記錄(13)會(huì)診記錄單

(14)病重（病危）護(hù)理記錄

5、知情同意書（按時(shí)間順序排）

6、輔助檢查報(bào)告單（按時(shí)間順序排）

7、產(chǎn)婦急診記錄

8、門診產(chǎn)前檢查資料

9、其他資料

10、病案首頁(yè)

11、新生兒記錄

(三)出院病歷排列順序原則如下：

1、病案首頁(yè)

2、出院（或死亡）記錄（小結(jié)）

3、入院記錄

4、病程記錄（按時(shí)間順序排）另頁(yè)書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)手術(shù)記錄

(2)手術(shù)安全核查記錄(3)手術(shù)清點(diǎn)記錄(4)麻醉術(shù)前訪視記錄(5)麻醉記錄

(6)麻醉術(shù)后訪視記錄(7)死亡病例討論(8)特殊病情及治療記錄(9)會(huì)診記錄單

(10)病重（病危）護(hù)理記錄

5、知情同意書（按時(shí)間順序排）

6、輔助檢查報(bào)告單（按時(shí)間順序排）

7、醫(yī)囑單(按頁(yè)數(shù)次序順排)

8、體溫單(按頁(yè)數(shù)次序順排)

9、其他資料

10、死亡患者門診病歷

(四)產(chǎn)科出院病歷排列順序原則如下：

1、病案首頁(yè)

2、出院（或死亡）記錄（小結(jié)）

3、入院記錄

4、病程記錄（按時(shí)間順序排）另頁(yè)書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)胎動(dòng)圖

(2)催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄表

(3)分娩記錄及產(chǎn)程圖（有手術(shù)者按照以下順序）(4)手術(shù)記錄

(5)手術(shù)安全核查記錄(6)手術(shù)清點(diǎn)記錄(7)麻醉術(shù)前訪視記錄(8)麻醉記錄

(9)麻醉術(shù)后訪視記錄(10)死亡病例討論(11)特殊病情及治療記錄(12)會(huì)診記錄單

(13)病重（病危）護(hù)理記錄

5、知情同意書（按時(shí)間順序排）

6、輔助檢查報(bào)告單（按時(shí)間順序排）

7、醫(yī)囑單(按頁(yè)數(shù)次序順排)

8、產(chǎn)婦急診記錄

9、門診產(chǎn)前檢查資料

10、體溫單(按頁(yè)數(shù)次序順排)

11、死亡產(chǎn)婦門診病歷

12、新生兒記錄

13、其他資料 說(shuō)明：

1、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上述指導(dǎo)原則、根據(jù)具體情況建立排序細(xì)則。

2、每頁(yè)病歷表格必須書寫患者姓名及住院號(hào)，按類別及順序編頁(yè)碼。

3、多次住院患者的病歷要建立目錄表，按第1、2、3…順序排列裝訂。

第三篇：關(guān)于病案質(zhì)量規(guī)范管理的工作報(bào)告

關(guān)于病案質(zhì)量規(guī)范管理的工作報(bào)告

尊敬的余院長(zhǎng)及各位領(lǐng)導(dǎo)：

城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為剛獲批準(zhǔn)的泗洪縣首家民營(yíng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，正是由于剛剛組建，一切都處于成形雛期，應(yīng)該從全局出發(fā)，以各個(gè)層面為著力點(diǎn)，抓大抓小，抓細(xì)抓實(shí)，在醫(yī)療質(zhì)量上促發(fā)展，向服務(wù)質(zhì)量上要保障，病案質(zhì)量的規(guī)范管理就是醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)療安全的根本保證，如何把握好病案質(zhì)量管理，我就從所學(xué)、所看、所聽(tīng)并結(jié)合我二十余年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)來(lái)談一點(diǎn)不成熟的建議，敬請(qǐng)姬主席及各位領(lǐng)導(dǎo)審閱斧正：

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——病案信息登記——打印登記本通知醫(yī)師、護(hù)士修改完善——病案裝袋——醫(yī)療統(tǒng)計(jì)——?dú)w檔——借閱 2.住院病案在各臨床科室的收集和管理 2、1病案在形成過(guò)程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報(bào)告單；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管住院病歷，并將其及時(shí)登錄在《移交病歷登記本上》，然后安排專人報(bào)送病案科。

2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：

2.2.1 體溫單；（按日期先后到排）2.2.2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單；(按日期先后到排)2.2.3 臨時(shí)醫(yī)囑單；(按日期先后到排)2.2.4 入院病歷；

2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計(jì)劃； 2.2.6病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序排列），有手術(shù)時(shí)按手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按先后順序接在后面；

2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按日期先后順排）； 2.2.8 會(huì)診記錄單（按日期先后順序）； 2.2.9 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）； 2.2.10 超聲檢查報(bào)告單；

2.2.11 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單； 2.2.12 心電圖報(bào)告單； 2.2.13 病理檢查報(bào)告單；

2.2.14 檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.2.15 病案首頁(yè)； 2.2.16 住院證； 2.2.17 門診病歷；

2.2.18 其他（如外院檢查報(bào)告單）；

3.新入院患者，由病區(qū)準(zhǔn)備病案首頁(yè)入院病歷頁(yè)，由病區(qū)值班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單等，由負(fù)責(zé)醫(yī)師準(zhǔn)備病歷紙、其他各單由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。

4、住院期間各種檢查報(bào)告單，會(huì)診記錄單等須及時(shí)收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。

5、患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁(yè)，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士按出院病案排放次序整理后登錄在《移交病歷登記本上》，然后安排專人報(bào)送病案科。

6、患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科治療時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二.住院病案資料管理工作操作規(guī)范

1、回收：

⑴由各科護(hù)士長(zhǎng)每周一負(fù)責(zé)催收本科整理合格的病歷交到病案室。⑵病案管理工作：如病案首頁(yè)未填寫，護(hù)士應(yīng)立即與科主任溝通，促成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁(yè)的填寫，及時(shí)清點(diǎn)回收，未按時(shí)收回的出院病歷，由各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)催收。

2、病歷整理：

⑴檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： ⑵住院證。

⑶出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄； ⑷住院病歷； ⑸首次病程記錄；

⑹病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序排列）； ⑺有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記錄的順序排放。如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按手術(shù)先后順序接在后面排放；

⑻特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按日期先后順排）； ⑼會(huì)診記錄單（按日期先后順序）； ⑽影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）； ⑾超聲檢查報(bào)告單；

⑿內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單； ⒀心電圖報(bào)告單； ⒁病理檢查報(bào)告單；

⒂檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； ⒃臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； ⒄長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； ⒅體溫單（按日期先后順序排）； ⒆死亡患者門診病歷；

⒇其它（如外院檢查報(bào)告單）。

3、護(hù)士在整理過(guò)程中，必須嚴(yán)格按照病歷排列順序進(jìn)行排列，逐頁(yè)檢查姓名、病案號(hào)等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁(yè)，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯(cuò)，立即通知主管醫(yī)師進(jìn)行增補(bǔ)。4.裝訂及粘貼：

⑴裝訂方法：在整理好的病歷頂側(cè)由左到右用釘書機(jī)釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書釘裝訂好。⑵在病案袋封面加蓋“病案號(hào)”和“姓名”。

⑶多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁(yè)記錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項(xiàng)目。

⑷ 登記：按出院日期先后順序，在《出.入院病人登記本》上進(jìn)行逐項(xiàng)登記；

三、病案質(zhì)量控制工作操作規(guī)范

1、根據(jù)病案的形成規(guī)律，病案質(zhì)量控制應(yīng)事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評(píng)定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。認(rèn)真做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)規(guī)范、強(qiáng)化溝通、雙向反饋、層層落實(shí)原則制定實(shí)施《病歷書寫規(guī)范》、《病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷反饋表》，以完善病歷質(zhì)控依據(jù)。強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，責(zé)任到人，帶組醫(yī)生每天審核現(xiàn)崗病歷，科室病歷質(zhì)檢醫(yī)師認(rèn)真審核本科室出科病歷，科主任定期核查本科室出院病歷質(zhì)量；醫(yī)教科每天抽查各病區(qū)和門診醫(yī)師病歷，病案委員會(huì)每月抽查全院每一位住院醫(yī)師病歷書寫情況，建立健全病歷質(zhì)量四級(jí)管理體制，建立病歷質(zhì)量再評(píng)估、重評(píng)估機(jī)制，嚴(yán)把病歷總檢人員工作質(zhì)量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。拓寬溝通途徑，每天及時(shí)反饋病歷缺陷，加強(qiáng)臨床科室與病案統(tǒng)計(jì)科雙向溝通聯(lián)系。

2、終末質(zhì)量評(píng)定：由病案質(zhì)量控制人員對(duì)病案逐份進(jìn)行檢查審核評(píng)級(jí)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)參照《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》（暫行），病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。

3、病案質(zhì)量檢查員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病案，電話通知責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士三日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)寫。

4、病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有： ⑴出院病案是否內(nèi)容完整、有無(wú)缺項(xiàng)；

⑵病案排列順序是否正確；病案書寫、各級(jí)醫(yī)師簽字是否清楚、有無(wú)多處涂改； ⑶檢查重點(diǎn)：

4.3.1病案首頁(yè)、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù)后診斷、臨床與病理診斷等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過(guò)敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、切口愈合、病理診斷，各級(jí)醫(yī)師簽字；

4.3.2住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字；系統(tǒng)回顧的陽(yáng)性體征是否與反映。

4.3.3首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診斷(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計(jì)劃(簡(jiǎn)單明了,有針對(duì)性)；

4.3.4住院后前三天的病程記錄：有無(wú)按標(biāo)準(zhǔn)要求的三級(jí)醫(yī)師查房記錄及診斷、治療記錄；

4.3.5病程記錄：是否按要求的時(shí)間記錄,有無(wú)醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療、手術(shù)的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結(jié)果，疾病在治療過(guò)程中的變化；

4.3.6向家屬、單位交待病情的記錄（手術(shù)、麻醉同意書的記錄、時(shí)間、簽字）；

4.3.7搶救記錄內(nèi)容是否按要求書寫；

4.3.8病歷討論(術(shù)前、死亡)內(nèi)容是否按要求書寫； 4.3.9針對(duì)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄，書寫內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)；

4.3.10手術(shù)記錄、麻醉記錄書寫是否詳細(xì)、正確以及術(shù)者簽名、手術(shù)日期；

4.3.11術(shù)后三天內(nèi)的病程記錄； 4.3.12術(shù)后1周左右的傷口愈合情況； 4.3.13術(shù)后1-2周內(nèi)病理檢查結(jié)果； 4.3.14 出院前三天內(nèi)的病程記錄；

4.3.15 出院記錄重點(diǎn)為診療經(jīng)過(guò)和治療效果； 4.3.16 各種會(huì)診記錄；

4.3.17 化驗(yàn)單及有關(guān)報(bào)告,粘貼是否整齊、是否有化驗(yàn)單漏回報(bào)現(xiàn)象；

4.3.18 結(jié)合病程記錄，檢查醫(yī)囑單用藥的合理性； 4.3.19 結(jié)合病程記錄,檢查是否漏費(fèi)(搶救費(fèi)、換藥費(fèi) …)。4、4檢查病案整理裝訂質(zhì)量，如有整理裝訂不合格病案，應(yīng)退回科室改正。病案質(zhì)量檢查完畢后。

4.5 甲級(jí)病案率應(yīng)≥95%，杜絕丙級(jí)病案。

5、獎(jiǎng)罰措施

按照“抓大放小、重點(diǎn)突出、持續(xù)改進(jìn)”原則，分階段對(duì)缺陷病歷責(zé)任醫(yī)生和缺陷率超過(guò)一定比例的科室進(jìn)行處罰，以推進(jìn)臨床科室病歷質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)出院病歷三天內(nèi)完成并程序完備及時(shí)報(bào)送病案室。缺陷病歷：50元/項(xiàng)；乙級(jí)病歷：200元/本；丙級(jí)病歷：500元/本 四.病案供應(yīng)工作規(guī)范

1.入庫(kù)：每月26日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫(kù)時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，然后根據(jù)《出院病人記錄本》進(jìn)行病案號(hào)核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后，歸檔入庫(kù)。

2、供應(yīng)：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁(yè)中的病案號(hào)與病案袋上的號(hào)碼是否相符。確認(rèn)無(wú)誤后在《病案借用登記本》“經(jīng)手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時(shí)病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時(shí)間。對(duì)延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無(wú)破損、缺漏及涂改現(xiàn)象，核對(duì)無(wú)誤后可歸檔保存?！恫“附栌玫怯洷尽酚刹“甘冶４?，用于統(tǒng)計(jì)病案利用情況。

五．病案管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 1.病案總標(biāo)準(zhǔn)

⑴住院病案號(hào)、姓名等項(xiàng)目填寫正確。

⑵同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病案目錄，病案目錄應(yīng)臵于第一次住院的住院病案首頁(yè)前。⑶病案資料完整。

⑷案卷內(nèi)頁(yè)碼齊全、排序正確。

⑸各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單排序正確、粘貼整齊，沒(méi)有缺失。2.病案裝訂標(biāo)準(zhǔn)

⑴病案破損處應(yīng)修裱好，不允許有嚴(yán)重破損、嚴(yán)重修裱之象。必要時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士重新更換。尤其注意病案首頁(yè)的維護(hù)。⑵幅面較大的圖表應(yīng)折疊整齊，不得任意剪裁。⑶排列好的病案應(yīng)加上病案封面、病案目錄。

⑷兩次住院病案之間應(yīng)有明顯標(biāo)志（以病案首頁(yè)為區(qū)分標(biāo)志）。⑸同一患者多次住院病案，應(yīng)按先后順序匯集裝訂，必要時(shí)分冊(cè)裝訂。⑹裝訂時(shí)要以上邊和左邊對(duì)齊準(zhǔn)，在病案紙張頂側(cè)打孔裝訂, 裝訂應(yīng)整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。3.病案編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)

⑴病案編號(hào)采用一號(hào)集中管理制度，即住院病案，統(tǒng)一采用一個(gè)編號(hào)。⑵病人第一次來(lái)院就診時(shí)，所編定的順序號(hào)，即為“病案號(hào)”。無(wú)論病人 在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一個(gè)號(hào)。⑶病案號(hào)不能重號(hào)或漏號(hào)。4.病案歸檔標(biāo)準(zhǔn)

⑴病案歸檔：按病案號(hào)由大至小流水順序排列存放。

⑵大容量的病案歸檔：當(dāng)病人因多次住院，其病案資料增長(zhǎng)到非常厚時(shí)，須將病案分成數(shù)卷。如一份病案分成兩卷時(shí)，應(yīng)在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標(biāo)明2:

1、2:2；當(dāng)增加一卷時(shí)，即更換其它兩卷標(biāo)簽為3:

1、3:

2、3:3。以此類推。⑶病案借用的管理標(biāo)準(zhǔn)

⒈病案用戶來(lái)病案室借閱病案。清楚填寫《病案登記本》上各項(xiàng)內(nèi)容，在“經(jīng)手人”欄經(jīng)手借調(diào)人簽名。歸還病案時(shí)，在“備注”欄病案管理員簽名。

⒉若用戶需同時(shí)借用幾份病案，可在“借用病案原因”欄中一一列出。⒊病案管理員將填好《病案登記本》集中管理分開(kāi)存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。

⒋定期檢查“已借出病案”類《病案登記本》，對(duì)延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的《病案登記本》，存放于“已還病案”類。

5、病案庫(kù)管理

⒈病案庫(kù)應(yīng)設(shè)在陽(yáng)光充足，空氣流通，地勢(shì)較高，干燥的地方。⒉玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。⒊病案室注意滅蟲(chóng)、滅鼠及防潮、防火，不準(zhǔn)放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時(shí)用滅蟲(chóng)劑噴酒地面。⒋病案架應(yīng)經(jīng)常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發(fā)現(xiàn)有插錯(cuò)、漏檔、破損，應(yīng)立即糾正和修復(fù)。

六、病案復(fù)印管理規(guī)定

根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的文件精神，現(xiàn)對(duì)我院復(fù)印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下： ⑴ 復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)： ⑵ 患者本人或其代理人 ⑶ 死亡患者的代理人或其近親屬 ⑷保險(xiǎn)、司法機(jī)構(gòu)

為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

先由患者提出申請(qǐng)→ 經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字 →醫(yī)務(wù)科審批 → 病案室復(fù)印 ⑸由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī)務(wù)部或?qū)＃妫┞毴藛T，負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷的申請(qǐng)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

3.申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明

⑴申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料

⑵申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料

⑶申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料 ⑷申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與 患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦 人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與死亡患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。⑸公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，在下列任一情況下，應(yīng)當(dāng)予以復(fù)印或復(fù)制： ⑴門（急）診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后 ⑵患者轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動(dòng)終結(jié)的

⑶長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求的 ⑷發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí) ⑸患者死亡的

四、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：

1）入院記錄（住院志）7）手術(shù)同意書 2）體溫單 8）手術(shù)及麻醉記錄單 3）醫(yī)囑單 9）特殊治療同意書 4）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）10）病理檢查報(bào)告單 5）醫(yī)學(xué)影象檢查單 11）護(hù)理記錄單 6）特殊檢查同意書 12）出院記錄

七、病案借閱管理規(guī)定

1、患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病歷。本院人員以胸卡為標(biāo)識(shí)。

2、住院期間因醫(yī)療活動(dòng)、復(fù)印或復(fù)制等，需要帶病案離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶?；颊咭蛟俅巫≡褐委煟湄?fù)責(zé)醫(yī)師須借閱患者原住院病歷時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師提出申請(qǐng)、填寫《借用病案申請(qǐng)單》，并經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師簽字同意后到病案室按規(guī)定借閱病歷。借閱者負(fù)責(zé)妥善保管，至本次診療結(jié)束時(shí)完整無(wú)缺地歸還病案室。

3、除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內(nèi)完成，不得將病案帶出病案室。

4、因教學(xué)、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)同意后通知病案室，并一律在病案室指定區(qū)域內(nèi)查閱和舉行討論。不得將病案帶出病案室。

5、保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員、司法人員需要查閱病案的，須出具符合規(guī)定的有效證件和法定證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、病案室負(fù)責(zé)人同意后，方可辦理。

6、凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案，否則將給予嚴(yán)厲處罰。情節(jié)惡劣的，將按照有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

7、本單位任何人員不得跨越科室查閱病歷資料，不得利用工作之便為他人查閱、復(fù)印、復(fù)制、隱匿、銷毀病案，不得泄露患者隱私，否則必究其責(zé)、嚴(yán)肅處理。

8、病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。以上報(bào)告不妥之處敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正

致 禮

張麗琴

2016年4月6日

第四篇：關(guān)于病案室規(guī)范管理的請(qǐng)求

關(guān)于病案室規(guī)范管理的請(qǐng)求

田院長(zhǎng)：

轉(zhuǎn)眼我到院感科將近兩年了，深入院感工作后才知道院感工作難做，普及的范圍廣而雜，是一個(gè)多學(xué)科的工作，而且現(xiàn)在對(duì)院感工作要求越來(lái)越高，一個(gè)人很難做好這個(gè)工作，不管怎么樣，我每天都在盡我最大的力量在做，雖然工作沒(méi)做好，但我已盡力了，隨著二甲的復(fù)審，三級(jí)醫(yī)院及非直屬醫(yī)院的創(chuàng)建，各項(xiàng)管理要規(guī)范，要上臺(tái)階，病案室的資料在院感科是無(wú)法做出等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審資料，無(wú)論如何不應(yīng)是院感科管理的范疇，因?yàn)樗械馁|(zhì)控工作都在醫(yī)務(wù)科，它應(yīng)是醫(yī)務(wù)科的管理范疇，我根本無(wú)法做這些資料，我曾向領(lǐng)導(dǎo)提出希望病案室要么歸醫(yī)務(wù)科管理，要么有一個(gè)單獨(dú)的人來(lái)管理，由于人員問(wèn)題，一直未解決這個(gè)問(wèn)題，我也深知作為領(lǐng)導(dǎo)的難處，我表示非常理解，但是隨著等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建，如果再這樣下去是不行的，因?yàn)槲覍?shí)在沒(méi)有這個(gè)能力做這份病案管理工作，我做不出病案管理的運(yùn)行及評(píng)審資料，不是我怕苦怕累，如果能夠做出來(lái)的事情，多做點(diǎn)也沒(méi)什么，關(guān)鍵是我無(wú)法做，況且這不利于管理規(guī)范，所以，我請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中考慮這件事情，要么病案室歸醫(yī)務(wù)科管理，要么考慮讓一個(gè)人來(lái)單獨(dú)管理，我實(shí)在沒(méi)有能力管理病案室的工作。請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)考慮為謝！

2015年4月21日

張興芬

第五篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國(guó)際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷。現(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國(guó)，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開(kāi)始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會(huì)”，1940年以后國(guó)際許多國(guó)家先后成立了病案管理學(xué)會(huì)組織。我國(guó)病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國(guó)病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來(lái)歷：“病案”名稱緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)

建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過(guò)渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國(guó)外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過(guò)考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

2.2：病案內(nèi)容來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過(guò)一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來(lái)提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過(guò)病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過(guò)程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長(zhǎng)短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國(guó)際疾病編碼（ICD---10）

國(guó)際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國(guó)際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來(lái)困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁(yè)填寫中，沒(méi)有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級(jí)高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡(jiǎn)寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號(hào)13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒(méi)有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒(méi)有病因的診斷會(huì)直接影響到編碼的質(zhì)量及國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開(kāi)放性傷口伴橈動(dòng)脈斷裂，主要診斷為橈動(dòng)脈斷裂 上臂開(kāi)放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時(shí)除了要對(duì)ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號(hào)為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見(jiàn)：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號(hào)31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁(yè)致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號(hào)為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長(zhǎng)期口服由南方郵購(gòu)的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見(jiàn)的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對(duì)癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國(guó)的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問(wèn)家屬后填寫。對(duì)于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來(lái)尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動(dòng)車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺(jué)癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對(duì)癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈ?，（肺癌?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過(guò)程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長(zhǎng)，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對(duì)癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對(duì)第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒(méi)有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對(duì)根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號(hào)為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ?。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營(yíng)養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I(yíng)養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒(méi)有病因的診斷，也就是沒(méi)有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對(duì)于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對(duì)于門急珍來(lái)院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。