第一篇：病歷書寫規(guī)范考試試題及答案

病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名：

科室：

總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。

2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。

3.手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4.手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄，6.醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。

7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9.藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10.長期醫(yī)囑有效時(shí)間（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）4.首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁上的入院時(shí)間相一致。（）5.主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。（）7.診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。（）8.如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）9.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分。（）10.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）A.醫(yī)囑離院

B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)

D.非醫(yī)囑離院

E.其它

2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后

E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.每天均應(yīng)記錄一次

D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見

E.臨床操作及治療措施

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄

C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

E.住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí)

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時(shí)刻

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時(shí)

10-14題共用答案： A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）

12、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（）

15-20題共用答案：

A.即刻

B.6小時(shí)內(nèi)

C.8小時(shí)內(nèi)

D.24小時(shí)內(nèi)

E.72小時(shí)內(nèi)

15、首次病程記錄完成時(shí)限（）

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）

17、搶救記錄完成時(shí)限（）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）

19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷 C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況

D.疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施

2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。

C.對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。

E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A.病危病重的告知 B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知 C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知 D.特殊治療、特殊檢查的告知 E.貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人

B.危重病人

C.病情可能變化的病人

D.當(dāng)天術(shù)后的病人

E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）

A.會(huì)診記錄

B.麻醉記錄

C.有創(chuàng)診療操作記錄

D.術(shù)前討論記錄

E.出院記錄

6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

B.伴隨癥狀

C.診療經(jīng)過及結(jié)果

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果

E.性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄

B.死亡病例討論記錄

C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

E.再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.死亡時(shí)間

B.疾病的治療

C.死亡原因

D.疾病的診斷

E.死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào)

B.診斷

C.輸血指征

D.輸血前有關(guān)檢查

E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后 B.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后 C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄內(nèi)容包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題

1.客觀

真實(shí)

準(zhǔn)確

及時(shí)

完整

規(guī)范

2.手術(shù)

操作

3.24 即刻 手術(shù)者

第一助手

術(shù)者

4.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士

5.10分鐘

即刻

6.近親屬

7.口頭 書面 8.2 9.口服 肌肉注射 靜脈輸注 10.24小時(shí) 停止 24小時(shí) 一

是非題：1.×

2.√ 3.× 4.× 5.√ 6.× 7.× 8.× 9.√ 10.√ 單選：

1.D

2.D

3.C

4.A

5.B

6.D

7.A

8.B

9.A

10.B

11.D

12.C

13.D

14.E

15.C

16.D

17.B

18.A

19.D

20.D 多選：

1.ABCE

2.ABCD

3.ABCDE

4.ABCD

5.ABDE

6.ABCD

7.ACDE

8.BCDE

9.ABCDE

10.ABCD 簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：

（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對(duì)患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。

第二篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案

2013年病歷書寫規(guī)范試題

填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。判斷題

1、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

（）

2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

3、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

4、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

5、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（）問答題

出院記錄內(nèi)容包括什么？

答案 填空題

1.24 手術(shù)者

2.2 48 72

3.交班醫(yī)師 24

4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確

及時(shí) 完整 規(guī)范

5.3 10

6.病性診斷 病位診斷

7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士

8.姓名 性別 年齡 工作單位

住址 藥物過敏史

9.紅 紅 職稱 修改時(shí)間

10.1/3 判斷題

1、×2.√3.×4.×15√ 簡單題：

.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第三篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案(簡單)

病歷書寫規(guī)范測試題

單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。簡答題：

1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1-5DDEAB

填空題

1.24 手術(shù)者

2.2 48 72

3.交班醫(yī)師 24

簡答題：

1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第四篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案

感染科9月份病歷書寫規(guī)范試題

姓名： 分?jǐn)?shù)：

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科簡會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（）

四、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：

1、出院病案排列順序?

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

4、出院記錄內(nèi)容包括什么？

5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？單選：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多選：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時(shí)間 10.1/3 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 簡答題：

1.河南省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則P75。

2.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

4.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

5、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

第五篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案

病歷書寫規(guī)范測試題

一、選擇題：（1-20為單選，21-30為多選）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科簡會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

21、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

22、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

23、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

24、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

25、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

26、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

28、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

29、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期 30、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

二、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（）

三、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

四、名詞解釋

1、病歷

2、主訴

3、首次病程記錄

4、有創(chuàng)診療操作記錄

5、病危(重)通知書

五、簡答題：

1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

答案

一、選擇題：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時(shí)間 10.1/3

四、名詞解釋

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

3、患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

4、在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

5、因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

五、簡答題：

1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。