第一篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對(duì)近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評(píng)分析、想得到以下目的：

” 加強(qiáng)合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對(duì)策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預(yù) 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測(cè)醫(yī)囑病例： ” 下科講評(píng)的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國(guó)通報(bào)的病例： 聲明

” 講評(píng)病例對(duì)事不對(duì)人，也不對(duì)科 ” 請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座 ” 為了學(xué)習(xí)，共同提高 ” 通過分析，促進(jìn)用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng) ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應(yīng)，有效利用資源，減少浪費(fèi)。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡可能小。（風(fēng)險(xiǎn)/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過藥物的作用達(dá)到預(yù)定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進(jìn)程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預(yù)防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調(diào)節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟(jì)性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價(jià)藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對(duì)象：病生理狀況，經(jīng)濟(jì)條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動(dòng)滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時(shí)間：藥動(dòng)學(xué)參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個(gè)體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風(fēng)險(xiǎn)低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標(biāo)：醫(yī)患共識(shí) 不合理用藥的后果 得不到預(yù)期的治療效果：

” 對(duì)癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復(fù)發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費(fèi)用和療程

” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國(guó) 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級(jí)細(xì)菌，多重耐藥細(xì)菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費(fèi)資源：錢是老百姓的，資源是國(guó)家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費(fèi)9 億多元 ” 抗生素一年浪費(fèi)約100 億元 ” 耐藥菌向社會(huì)傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當(dāng) ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當(dāng) ” 溶媒選擇不當(dāng) ” 接瓶 ” 對(duì)策

一、無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復(fù)用藥 分析

” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正常

” 無使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結(jié)石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術(shù)后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術(shù)：每天用抗菌素，不重復(fù) ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥

” 二類手術(shù)，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術(shù)，抗菌素不必用到出院

” 術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間越長(zhǎng)，感染幾率越高 ” 膽囊手術(shù)頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴(kuò)張型心衰，心功能Ⅱ級(jí) ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負(fù)荷 分析

” 血象正常，無感染指征，屬預(yù)防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素?cái)z入，會(huì)增 加血容量和心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重，也會(huì)引起全身性水腫

” 建議：不需預(yù)防應(yīng)用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細(xì) 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進(jìn)行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細(xì)菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細(xì)胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素

” 建議：無細(xì)菌感染的支氣管哮喘，不需應(yīng) 用抗生素。可用糖皮質(zhì)激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術(shù)）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無開放性傷口，無細(xì)菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長(zhǎng)

” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥越長(zhǎng)感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻勞顆粒)是病毒不是細(xì)菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.” 抗菌素對(duì)病毒無效 ” 建議：可改用板藍(lán)根顆粒，適當(dāng)加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當(dāng)

” 1、女，15歲，因發(fā)熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側(cè)扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細(xì)胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對(duì)G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對(duì)溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉。” 建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應(yīng)單瓶溶解 使用,不應(yīng)二種混合 分析

要有明確的聯(lián)合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長(zhǎng)期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結(jié)核等 分析

” 無頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時(shí)，一天應(yīng)二次給藥。

” 二者抗菌譜相當(dāng)，故為重復(fù)用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨(dú) 溶媒靜滴，且相隔4 小時(shí) ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足?！?建議：?jiǎn)斡米笱醴承牵?3、男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實(shí)變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細(xì)胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當(dāng) 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學(xué)檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當(dāng) 分析

” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復(fù)方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內(nèi)酯20mg 1/12h 選藥不當(dāng)：對(duì)腎臟毒性 對(duì)肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會(huì)提高血濃，要注

日意監(jiān)測(cè)和觀察

利尿藥會(huì)降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對(duì)肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測(cè) ” 利尿劑會(huì)降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當(dāng) 分析

” 乳腺手術(shù)Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預(yù)防 感染，擋次太高，不符合《指導(dǎo)原則》和 38號(hào)文件要求。

7、糾紛案例 術(shù)前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術(shù)：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析

” 術(shù)前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無感染指征，術(shù)前半小時(shí)使用即可 ” Ⅱ類手術(shù)，無需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術(shù)前術(shù)后均用脂肪乳和氨基酸與復(fù)合 維生素等也是無指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1*109/L, 粒細(xì)胞:71.7%.淋巴細(xì)胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長(zhǎng)期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細(xì)胞 粒細(xì)胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強(qiáng)龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復(fù)方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強(qiáng)龍 替考拉寧 復(fù)方新諾明 阿米卡星 復(fù)方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫(yī)囑

” 1、膽管取石術(shù)：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術(shù)前與術(shù)中 ” 2、肝血管瘤切除術(shù)： 頭孢曲松鈉2 克VD

術(shù)前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術(shù)： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫(yī)囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環(huán)內(nèi)酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環(huán)內(nèi)酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時(shí)用，一種無效，成 為浪費(fèi)，反而刺激細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時(shí)以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質(zhì)、無療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發(fā)作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對(duì)慢支無效，應(yīng) 與殺菌劑聯(lián)合。脂溶性藥與水溶性不應(yīng) 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì) 的合成，是細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯(lián)用有拮抗效應(yīng)。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯(lián)用?！?呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發(fā)熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個(gè)月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會(huì)出現(xiàn)白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發(fā)生嚴(yán)重ADR，可形成膽 小管結(jié)石，可致死

” 若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會(huì)有白色 沉淀物，應(yīng)隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個(gè)月，發(fā)熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當(dāng),對(duì)腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養(yǎng)寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長(zhǎng)頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對(duì)腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機(jī)制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯(lián)合用藥 ” 頭孢地嗪對(duì)急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會(huì)使白細(xì)胞粒細(xì)胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發(fā)熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經(jīng)肌肉阻滯劑，不能聯(lián)合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會(huì)引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用?！?二者合用也會(huì)引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當(dāng)。糾紛病例

” 7、女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會(huì)緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發(fā)覺 ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發(fā)覺

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發(fā)熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細(xì)菌核 糖體50S 亞基，影響細(xì)胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發(fā)生率 神經(jīng)肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細(xì)菌核糖體的50S 亞基，阻礙細(xì) 菌的蛋白質(zhì)合成，聯(lián)用可有作用部位競(jìng)爭(zhēng)，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會(huì)增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用

” 大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素均有作用部位競(jìng)爭(zhēng)，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復(fù)用藥，ADR加倍，嚴(yán)重腎毒性反應(yīng) 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細(xì)胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對(duì)腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見病，大多數(shù)是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴(yán)重重復(fù)用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時(shí)后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當(dāng)

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗(yàn)：HP陽性。” 胃鏡：十二指腸潰瘍。復(fù)診開方?！?R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態(tài)果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應(yīng)為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應(yīng)為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應(yīng)為4/日

” 常規(guī)治療HP應(yīng)為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細(xì)菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診?！?診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當(dāng)，劑量過大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對(duì)腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過大，應(yīng)為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對(duì)腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當(dāng)，首選殺菌劑 維持量應(yīng)為1/12h 分析

” 急性發(fā)作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯(lián)合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時(shí)，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過高，增 加ADR，若病人長(zhǎng)期服ASP，可能出現(xiàn)耳鳴耳 聾等毒性。若有長(zhǎng)期服阿托伐他汀鈣，可能 會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)，用藥檔次過 高，聯(lián)合用藥更違反《規(guī)定》 預(yù)防用藥劑量應(yīng)為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應(yīng)在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預(yù)防用藥擋次過高.” Ⅰ類切口在38號(hào)文件規(guī)定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯(lián)合用藥的抗菌譜相當(dāng),屬重復(fù)用藥 ” 若為重大手術(shù),可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預(yù)防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%?！?R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時(shí)6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無過錯(cuò) ” 用藥注意事項(xiàng)：無交待

” 用藥劑量和時(shí)間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計(jì)算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計(jì)算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當(dāng)

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應(yīng)為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。用賽庚定 對(duì)癥處理未見好轉(zhuǎn)，第四天會(huì)診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強(qiáng)的松仍未見效。第7 天藥 學(xué)會(huì)診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉(zhuǎn)。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現(xiàn)過敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時(shí)內(nèi)輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會(huì)加速青霉素的分解和分子重 排，引起過敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯(cuò)誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴(yán)重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經(jīng)頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關(guān)節(jié)疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉(zhuǎn)化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時(shí)以上，滴注不足5 分鐘，出 現(xiàn)過敏性休克

” 溶媒選擇錯(cuò)誤，頭孢地嗪分解的產(chǎn)物引起 的過敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應(yīng)為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補(bǔ)糖時(shí)用 ” 若是糖尿病人，不應(yīng)用10%GS，若不是糖 尿病人，不應(yīng)加RI，” 抗菌藥物單獨(dú)使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開靈：過敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現(xiàn) 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現(xiàn)過敏性休克

七、對(duì)策

” 醫(yī)務(wù)人員要樹立以人為本，個(gè)體化給藥的 現(xiàn)代醫(yī)療思路

” 推行藥物流行病學(xué)的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的開展與推廣 ” 加強(qiáng)ADR的監(jiān)測(cè)，保證安全用藥 ” 加強(qiáng)醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓(xùn) ” 規(guī)范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強(qiáng)處方（醫(yī)囑）的審查力度

” 充分發(fā)揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開方, 監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行, 檢查療效與 ADR,為調(diào)整治療方案提供依據(jù) ” 執(zhí)行醫(yī)藥分開，藥品與利益脫鉤 ” 醫(yī)藥代表不準(zhǔn)直接進(jìn)臨床科：由藥學(xué)部（科）統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)，” 必要的獎(jiǎng)懲與資格： ” 規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)操作： ” 開方規(guī)范：指南和說明書 ” 操作規(guī)范：無菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時(shí)（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)、專家指正

第二篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲?；肌霸l(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因?yàn)樗芷鸬介L(zhǎng)效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來了方便?？蒯尅⒕忈屩苿┦窃谏a(chǎn)時(shí)加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到控釋、緩釋和速效、長(zhǎng)效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術(shù)和原理。如果中間有刻痕的通?？梢躁_服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術(shù)，以疏水脂質(zhì)材料為緩釋骨架材料，釋放時(shí)以骨架溶蝕及擴(kuò)散方式進(jìn)行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會(huì)迅速釋放出，就達(dá)不到控釋緩釋和速效長(zhǎng)效的目了，有時(shí)還可以引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結(jié)果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術(shù)，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設(shè)計(jì)是因?yàn)榍R多為強(qiáng)力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強(qiáng)調(diào)三階梯鎮(zhèn)痛療法時(shí)，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經(jīng)常采用的，這樣能方便患者及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機(jī)磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時(shí)給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機(jī)磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質(zhì)的膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對(duì)抗乙酰膽堿對(duì)M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷?；憠A酯酶中的磷?；Y(jié)合，恢復(fù)膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實(shí)驗(yàn)比較證明，用復(fù)方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經(jīng)靜脈輸入后，測(cè)定膽堿酯酶活力，其結(jié)果是不同的。復(fù)方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內(nèi)降解時(shí)的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質(zhì)基礎(chǔ)，結(jié)果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應(yīng)使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時(shí)不宜大量補(bǔ)液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時(shí)給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應(yīng)用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內(nèi)乙?；磻?yīng)的輔酶，外源性補(bǔ)充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進(jìn)體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進(jìn)而促進(jìn)膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機(jī)磷中毒時(shí)如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進(jìn)一步增加，不利于有機(jī)磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)形成不久的磷?；憠A酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復(fù)活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久感纬捎卸镜牧柞ｋ?。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總用量少。中重度中毒患者應(yīng)采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。復(fù)能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復(fù)用藥，以鞏固療效。然而，應(yīng)根據(jù)病人病情重復(fù)用藥，不宜機(jī)械定時(shí)地重復(fù)用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應(yīng)用重活化劑應(yīng)每h給藥1次。本例應(yīng)用重活化劑采用靜脈滴注和機(jī)械定時(shí)給藥，重復(fù)用藥間隔時(shí)間太長(zhǎng)（6h），用藥長(zhǎng)達(dá)8d，導(dǎo)致起效慢，療效差，副作用大，花費(fèi)多。

【建議】 在體內(nèi)膽堿酯酶活力未恢復(fù)前、中毒癥狀未消除時(shí)，不宜應(yīng)用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后應(yīng)立即應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，給藥前或給藥時(shí)取血測(cè)全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測(cè)chE活力。根據(jù)檢查結(jié)果，重復(fù)應(yīng)用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測(cè)chE活力，根據(jù)病情和檢查結(jié)果，再?zèng)Q定是否重復(fù)用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復(fù)至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測(cè)chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續(xù)用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時(shí)，停用膽堿酯酶重活化劑。

第三篇：淺談臨床不合理用藥

如何減少雙硫侖樣反應(yīng)的危害？

藥學(xué)部：陳瓊

2017.2.22 雙硫侖樣反應(yīng)是指在服用一些藥物后若飲酒，會(huì)發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動(dòng)或搏動(dòng)性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等嚴(yán)重不適反應(yīng)。

其作用機(jī)制在于——雙硫侖分子與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。

一、如何避免雙硫侖反應(yīng)？

（一）哪些藥物可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)？

1.頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛等。其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

理論上說，頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起雙硫侖樣反應(yīng)。但是有報(bào)道稱頭孢曲松、頭孢他啶也可引起雙硫侖樣反應(yīng)。

2.硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。

3.其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、磺胺類（磺胺甲惡唑）等。

（二）飲酒多久后可以用頭孢類抗菌藥物？

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，頭孢類抗菌藥物致雙硫侖樣反應(yīng)與飲酒可達(dá) 99% 的密切相關(guān)。由于個(gè)體差異存在，每個(gè)人酒精消除時(shí)間不同，但飲酒時(shí)間與用藥時(shí)間的間隔越長(zhǎng)，雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生率就越低。

一項(xiàng)調(diào)查分析顯示：24例用藥前飲酒的患者中共有17例發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，發(fā)生率為70.90%，其中62.50% 發(fā)生在用藥前3天內(nèi)有飲酒史者，在用藥前第4天和第5 天有飲酒史的僅各發(fā)生1例，用藥前第6天以前有飲酒史的未再有雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生的病例。

在用藥后22例飲酒的患者中，發(fā)生率為68.20%，其中54.6%發(fā)生在用藥后3天之內(nèi)飲酒的患者，在用藥后第4-6天飲酒的患者中共發(fā)生3例。發(fā)生率為13.70%，用藥后第7天及其以后飲酒者未再發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

以上調(diào)查結(jié)果顯示本組雙硫侖樣反應(yīng)均集中發(fā)生在用藥前、后3天內(nèi)有飲酒史的患者。因此，為防止雙硫侖樣反應(yīng)，對(duì)所有應(yīng)用頭孢類抗菌藥物的患者應(yīng)常規(guī)詢問是否有藥物過敏史、酒精過敏史和近期飲酒史，如患者在用藥前7天有飲酒史，應(yīng)禁用該類藥；對(duì)應(yīng)用頭孢類抗菌藥物的患者，應(yīng)當(dāng)囑其在停藥后禁酒時(shí)間不能少于7天，一旦發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并積極采取相應(yīng)措施治療。

二、如何應(yīng)對(duì)雙硫侖反應(yīng)？

一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對(duì)癥治療。

治療上可洗胃排除胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對(duì)癥處理；同時(shí)靜脈輸注葡萄糖液、維生素C等進(jìn)行護(hù)肝治療，促進(jìn)乙醇代謝和排泄，糾正可能酒后出現(xiàn)的低血糖。心絞痛患者需改善冠脈循環(huán)，血壓下降者可應(yīng)用升壓藥，數(shù)小時(shí)內(nèi)可緩解。

患者就診后邊搶救邊詢問病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測(cè)生命體征并記錄。對(duì)休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充晶體液，必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期。

對(duì)原有心腦血管疾病患者同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化。對(duì)確診為雙硫侖樣反應(yīng)的患者也應(yīng)作心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查，以排除多種疾病共存而延誤治療。

因起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。應(yīng)對(duì)患者及家屬做好心理疏導(dǎo)工作，向其說明病因，使其能積極配合治療及護(hù)理，一般4-12h癥狀逐漸緩解。

除上述常見的能引起雙硫侖樣反應(yīng)的抗菌藥物外，另有一些類雙硫侖樣反應(yīng)的罕見報(bào)道，如喹諾酮類、紅霉素等。

總之，酒后用藥，藥后飲酒都可能對(duì)藥效產(chǎn)生較大影響，臨床工作中除了積極預(yù)防雙硫侖反應(yīng)，更關(guān)鍵的是要意識(shí)到這種情況發(fā)生的可能性，減少誤診。

第四篇：臨床不合理用藥分析試題

臨床不合理用藥分析試題

一、填空題1、2、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下未成年人。

3、抗菌藥物按照PK/PD分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性兩大類。時(shí)間依賴性抗菌藥物的給藥策略是一日劑量多次給藥；濃度依賴性抗菌藥物的給藥策略是一日劑量一次給藥。

4、青霉素在近中性溶液中較為穩(wěn)定，不宜用5%葡萄糖溶液作為溶媒。

5、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物宜清晨服用。

二、選擇題

1、已經(jīng)感染的病人使用抗菌藥物針對(duì)感染進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該明確（D）

A.是否存在感染 B.感染的部位及病原體 C.病原體可能存在的耐藥性 D.以上都對(duì)

2、乳婦在應(yīng)用何種抗菌藥物時(shí)可繼續(xù)哺乳（B）A.四環(huán)素類 B.青霉素類 C.左氧氟沙星 D.磺胺類

3、老年人和兒童在應(yīng)用抗菌藥物是，最安全的品種是（C）A.氟喹諾酮類 B.氨基糖苷類 C.β-內(nèi)酰胺類 D.氯霉素類

4、根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文，一般骨科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物宜選（A）A.一代頭孢菌素類 B.二代頭孢菌素類 C.氨基糖苷類 D.氟喹諾酮類

5、左乳包塊切除術(shù)，醫(yī)囑：頭孢曲松，2gq12h ivgtt 連用5天。該醫(yī)囑存在的問題（D）

A.無指征用藥 B.藥物選擇不合理 C.單次劑量過大，術(shù)后用藥時(shí)間過長(zhǎng) D.以上都是

6、以下藥物宜在清晨空腹服用的是（C）

A.辛伐他丁 B.氨茶堿 C.強(qiáng)的松 D.阿莫西林

7、以下藥物不宜用5%葡萄糖注射液做為溶媒的是（A）

A.呋塞米注射液 B.鹽酸胺碘酮注射液 C.注射用兩性霉素B D.甘露醇注射液

三、問答題

臨床不合理用藥的主要表現(xiàn)有哪些？

第五篇：臨床不合理用藥問題（模版）

臨床不合理用藥存在問題

病歷醫(yī)囑存在的問題：

1、無明確指證（含檢驗(yàn)結(jié)果不支持）選用、聯(lián)合應(yīng)用及更換藥物。

2、病程記錄及診療方案中無醫(yī)囑用藥信息體現(xiàn)及說明。

3、醫(yī)囑用藥用法、用量不明確及書寫不規(guī)范個(gè)別無用法用量。

4、病程記錄中無醫(yī)囑用藥信息體現(xiàn)。

5、口服藥物開具超常規(guī)使用量，開藥間隔時(shí)間偏短。

6、藥物超說明使用、溶媒選擇不合理，如水溶性維生素、脂溶性維生素。

7、藥物用法用量不合理，頭孢菌素類為時(shí)間依賴性藥物，一般品種需多次給藥，給藥間隔時(shí)間有相關(guān)規(guī)定，不可直接標(biāo)注為bid、tid，應(yīng)嚴(yán)格書寫為q12h、q8h。

8、左氧氟沙星注射液存在圍手術(shù)期預(yù)防性使用，應(yīng)嚴(yán)格限制。

9、手術(shù)病歷預(yù)防性使用抗菌藥物品種、劑型選擇不當(dāng)，用藥時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)前30分-2小時(shí)無用藥。

10、I類切口手術(shù)原則上不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。存在應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、品種劑型選擇不當(dāng)?shù)膯栴}。

11、病原學(xué)送檢率（藥敏試驗(yàn)）送檢率偏低。

12、長(zhǎng)時(shí)間使用、聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌藥物缺乏相應(yīng)臨床支持及相關(guān)病程討論及記錄。

13、抗菌藥物分級(jí)管理，存在越級(jí)使用的問題，各級(jí)藥物須由對(duì)應(yīng)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具醫(yī)囑。

處方存在的問題：

1、處方書寫不規(guī)范，前記書寫不完整。

2、未用規(guī)定處方書寫處方的。

3、未使用藥品規(guī)范名稱書寫處方的。

4、規(guī)格劑量書寫不規(guī)范；使用自創(chuàng)符號(hào)“s”。

5、用法用量不適宜。

6、處方超5種藥物。

7、門診處方超7日常用量；急診處方超3日常用量。

8、臨床診斷與用藥不符；無臨床診斷或診斷書寫不全。

9、涂改無簽名無日期。

10、手寫處方無斜線。

11、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。

12、未注明過敏情況。

13、無指癥使用抗菌藥物；選用抗菌藥物不合理；越級(jí)使用限制級(jí)抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物；門診不能開具特殊使用級(jí)抗菌藥物；未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。

醫(yī)務(wù)科 糾風(fēng)辦 臨床藥學(xué)組 2014年4月9日