第一篇：03住院診療專項(xiàng)檢查報(bào)告(2018年2月)

住院診療（病歷質(zhì)量）檢查總結(jié)分析

（2018.2）

為加強(qiáng)患者住院診療管理力度，醫(yī)務(wù)科于2018年2月組織人員對(duì)住院診療管理進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，本次檢查的重點(diǎn)放在病歷質(zhì)量方面，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、總體情況

2018年2月通過(guò)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，在1月末制定病歷質(zhì)控專門文件、召開協(xié)調(diào)會(huì)并培訓(xùn)后，各科室運(yùn)行病歷質(zhì)量有所提高，運(yùn)行病歷質(zhì)量較上月有所好轉(zhuǎn)。病程缺陷由1月份的56.89%下降到本月45.95%，但是在督導(dǎo)檢查中仍然發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，仍然主要集中在病程缺陷、入院記錄缺陷及存在復(fù)制或前后雷同等方面（占接近80%）（見下圖）。

二、各科室具體情況

各科室中存在問(wèn)題較多的主要有疼痛科、脊柱關(guān)節(jié)外科、胸心外科、小兒外科及口腔科等。1月份問(wèn)題較多的科室燒傷整形外科、皮膚科及產(chǎn)科等本月問(wèn)題明顯下降。

三、原因分析

（一）臨床醫(yī)生對(duì)于病歷質(zhì)量的重要意義認(rèn)識(shí)不足。按時(shí)、按規(guī)范完成病歷書寫是臨床住院診療管理的基本要求。部分臨床醫(yī)生對(duì)提高病歷質(zhì)量的重要意義認(rèn)識(shí)不足，忽視了病歷書寫，導(dǎo)致部分病歷不能按時(shí)或者按規(guī)范完成。

（二）科室病歷自查不夠。雖然科室每月都組織人員對(duì)住院診療管理進(jìn)行自查，以期提高住院診療管理質(zhì)量。但是在病歷自查過(guò)程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未能及時(shí)整改提高，導(dǎo)致病歷質(zhì)量提高較慢。

（三）監(jiān)管督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室未及時(shí)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣促進(jìn)整改。對(duì)于每月督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題都會(huì)以問(wèn)題反饋形式返回到科室，但是科室由于沒(méi)有獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，臨床科室沒(méi)有引起足夠重視，整改措施流于形式，沒(méi)有起到真正促進(jìn)住院診療管理持續(xù)改進(jìn)提高的作用。

四、整改建議

（一）加大運(yùn)行病歷質(zhì)控次數(shù)。逐步將每月一次的網(wǎng)上運(yùn)行病歷質(zhì)控增加到每個(gè)月2-3次，及時(shí)將結(jié)果通過(guò)醫(yī)院OA公示，并與經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，責(zé)任到人，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，切實(shí)提高病歷質(zhì)量。

（二）做實(shí)科內(nèi)病歷質(zhì)控。科室病歷質(zhì)控人員要切實(shí)負(fù)起質(zhì)控責(zé)任，加大科內(nèi)質(zhì)控力度，要將醫(yī)院病歷質(zhì)控將科室病歷質(zhì)控結(jié)合起來(lái)，在解決醫(yī)院質(zhì)控通報(bào)的問(wèn)題下，做實(shí)科內(nèi)質(zhì)控力度。

第二篇：住院診療管理制度

住院診療管理制度

一、醫(yī)教科工作制度

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

三、病歷書寫規(guī)范

四、醫(yī)囑制度 五、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

六、處方制度

七、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度

八、住院病歷管理制度

九、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

十、消毒隔離制度

十一、病房消毒隔離制度

十二、注射室消毒隔離制度

十三、治療師消毒隔離制度

十四、監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

十五、手術(shù)室消毒隔離制度

十六、手術(shù)室無(wú)菌物品的保存和隔離制度

十七、醫(yī)院診療檢診制度

十八、查房制度

附：各種查房方式:

一、晨間查房；

二、午后查房；

三、夜間查房；

四、危重病人查房；

五、教學(xué)查房；

六、院長(zhǎng)查房。

十九、會(huì)診制度

二十、病歷討論制度 二

十一、病歷書寫制度

二十二、晨會(huì)與值班管理制度 二

十三、隨訪制度

醫(yī)教科工作制度

第三篇：住院診療制度

住院診療制度

必須做到合理收治、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、分解住院，小病大治，過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)現(xiàn)象，有效控制住院人數(shù)和醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。住院患者內(nèi)科衛(wèi)生院控制在900元、社區(qū)服務(wù)中心控制在1000元，手術(shù)患者均控制在1100元，藥占比均控制在40％；嚴(yán)格控制出院藥量；醫(yī)療費(fèi)用清單用藥必須與醫(yī)囑相符不得使用與診治疾病無(wú)關(guān)的藥品。嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，核實(shí)患者身份（戶口本、交費(fèi)發(fā)票），是否人本相符；二查病情，核實(shí)是否屬于補(bǔ)償范圍。應(yīng)嚴(yán)格把握入出院指征，不得隨意放寬指征收住入院，不得將符合出院指征的患者延長(zhǎng)住院，不得將未治愈患者強(qiáng)行出院。嚴(yán)禁冒名頂替等其他違規(guī)套取合療、社保資金的行為。不得發(fā)生虛掛床位住院?jiǎn)栴}，提高參合患者入院三日確診率，若一周內(nèi)仍無(wú)法確診者，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，不得延誤患者疾病診治。將查房、會(huì)診情況應(yīng)及時(shí)記錄在病歷中。出院帶藥急診不得超過(guò)三日量，平診不得超過(guò)七日量出院不得帶針劑類藥品。

第四篇：住院診療管理方案

住院患者診療管理方案

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。

一、具有中級(jí)職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為就診患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務(wù)

1、所有住院患者，入院后均由有中級(jí)職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為患者的病情進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護(hù)士在患者入院評(píng)估表中記錄。

2、病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

3、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估（具體分類詳見住院患者評(píng)估表）

4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估具有相互印證性，為患者的診療方案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

二、科室嚴(yán)格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為

1、各臨床科室應(yīng)參照各級(jí)衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的的《診療指南》與《操作規(guī)范》，結(jié)合我院現(xiàn)有資源，制定本專業(yè)主要病種的《診療指南》及各項(xiàng)診療操作的《操作規(guī)范》；

2、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，每年定期對(duì)臨床指南及規(guī)范進(jìn)行更新與改進(jìn)，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范，具體工作由科室主任負(fù)責(zé)，在本科室內(nèi)落實(shí)完成。新的《診療指南》與《操作規(guī)范》應(yīng)先培訓(xùn)、后執(zhí)行。

3、嚴(yán)格規(guī)范臨床指南/規(guī)范的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及實(shí)用性評(píng)定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行臨床實(shí)踐，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規(guī)范更新申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會(huì)至少3名相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估。

4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理各臨床科室制定的《診療指南》與《操作規(guī)范》，定制成冊(cè)，并負(fù)責(zé)對(duì)各科室的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管 理。每年更新需要≥5%，至少每?jī)赡杲M織對(duì)各科室的《診療指南》與《操作規(guī)范》進(jìn)行重新修訂。

5、各科室在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并提供充分的修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的修改依據(jù)。

6、按照重慶市衛(wèi)計(jì)委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求執(zhí)行臨床路徑，達(dá)到相應(yīng)文件要求。

7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南要求，明確排除禁忌，選擇適宜的臨床檢查，對(duì)于有創(chuàng)檢查，需要完善知情同意告知，并向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可；

8、依據(jù)相應(yīng)檢查及診斷結(jié)果，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行變更和調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范與腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。根據(jù)抗菌藥物分級(jí)，按使用權(quán)限將臨床醫(yī)師分級(jí)如下：一級(jí)權(quán)限醫(yī)師、二級(jí)權(quán)限醫(yī)師和三級(jí)權(quán)限醫(yī)師；

2、藥劑科每月對(duì)全院25%具備抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方。點(diǎn)評(píng)結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示。醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，予以表 彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)；點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)。

3、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)： 1）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；

2）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； 3）未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； 4）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

4、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用存在未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。

5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：

①停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。

②反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同醫(yī)務(wù)科每年對(duì)臨床科室的糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況進(jìn)行1-2次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核；

7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出，需及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥處理，以減輕對(duì)患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式；

8、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全管理制度，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。定期組織開展安全與合理用藥知識(shí)培訓(xùn)；定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不安全使用、不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見；

五、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理

1、科室診療小組組長(zhǎng)須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。組長(zhǎng)的產(chǎn)生應(yīng)由科室推薦上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)院長(zhǎng)辦公室批準(zhǔn)，并將診療小組組成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長(zhǎng)人員變動(dòng)，應(yīng)按診療小組組長(zhǎng)任免程序辦理。

2、組內(nèi)根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂出適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；實(shí)行組內(nèi)聯(lián)合查房制度，針對(duì)患者的病情需要，及時(shí)調(diào)整診療方案。

3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制?？浦魅魏涂剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績(jī)效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。

4、醫(yī)院職能部門對(duì)住院診療進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理，通過(guò)病歷質(zhì)控要求上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率達(dá)100%。

六、建立科室質(zhì)量與安全管理體系

1、科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理，執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?？浦魅胃鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理計(jì)劃制定科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定每月管理重點(diǎn)內(nèi)容，組織落實(shí)與考評(píng)，主持全科醫(yī)療保健質(zhì)量月、季、分析會(huì)議

2、科室要做好日常醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理工作，根據(jù)科室特點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理檢查、評(píng)價(jià)，每月自查一次，平時(shí)隨機(jī)抽查。月底召開科室醫(yī)療保障質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本月情況進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，記錄在持續(xù)改進(jìn)本上，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。職能部門在醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理查房中提出的意見科室要組織反饋和整改落實(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄。

七、院內(nèi)會(huì)診及醫(yī)師外出會(huì)診管理

1、多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)務(wù)科牽頭，各學(xué)科主任協(xié)調(diào)，各主要學(xué)科的專家參與，對(duì)診療過(guò)程中遇到的疑難和復(fù)雜病例進(jìn)行討論，共同商討患者的診斷，為其制定最佳的綜合治療方案。對(duì)不能確診的疑難重癥患者或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者，首診科室對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，貽誤病情。

2、對(duì)需要多學(xué)科會(huì)診的患者，經(jīng)患者或家屬同意后由首診醫(yī)師或接診醫(yī)師填寫《重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表》并交到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表》的內(nèi)容通知相關(guān)科室參加多學(xué)科會(huì)診。

3、醫(yī)務(wù)科須定期分析評(píng)價(jià)多學(xué)科會(huì)診工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作 中存在的不足，持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科會(huì)診質(zhì)量，并反饋給相關(guān)臨床、醫(yī)技科室。

4、對(duì)于院外會(huì)診的、醫(yī)務(wù)科在接到會(huì)診邀請(qǐng)電話及會(huì)診邀請(qǐng)函，了解需會(huì)診患者情況、邀請(qǐng)醫(yī)院、會(huì)診目的及時(shí)間后，及時(shí)與相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，科室應(yīng)及時(shí)安排副高職稱以上（特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師）的醫(yī)師外出會(huì)診。夜間、法定節(jié)假日受邀的急會(huì)診，由醫(yī)院行政總值班行使外出會(huì)診聯(lián)系職責(zé)，聯(lián)系相應(yīng)科室二線醫(yī)生，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)，并加蓋醫(yī)院公章后交我院醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。原則上邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)院；如條件不允許，邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院可現(xiàn)場(chǎng)交付會(huì)診醫(yī)師本人，由會(huì)診醫(yī)師上繳醫(yī)院財(cái)務(wù)科。醫(yī)院按照收取會(huì)診費(fèi)的80%支付給會(huì)診醫(yī)師。醫(yī)師會(huì)診完畢后，應(yīng)要求邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院填寫《重慶市婦幼保健院院外會(huì)診追蹤評(píng)價(jià)表》，加蓋公章后交回本院醫(yī)務(wù)科。

6、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的管理，涉及違規(guī)、違紀(jì)的行為應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。

八、嚴(yán)格出院隨訪的管理

1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦 理出院；認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作；對(duì)即將出院的病人、將出院的注意事項(xiàng)如：信息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)查等告訴病人；針對(duì)不同疾病制定相應(yīng)的健康知識(shí)手冊(cè)，交給病人及家屬，以便出院后進(jìn)一步閱讀和掌握；科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留給患者，有事隨時(shí)可以聯(lián)系；

2、病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動(dòng)對(duì)病員進(jìn)行跟蹤、隨訪確?；颊邔?duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意，科主任為科室隨訪的總負(fù)責(zé)人，對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。

九、加強(qiáng)院科兩級(jí)住院病歷質(zhì)量控制體系

1、成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員由主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量統(tǒng)籌管理工作。有院級(jí)病歷質(zhì)控小組：主管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由相關(guān)職能科室人員及院級(jí)病歷質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)工作。成立科室病歷質(zhì)控小組：科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)控工作。

2、建立住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，每季度有相應(yīng)的評(píng)價(jià)、分析及反饋記錄

十、對(duì)全院住院患者平均住院日及超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理評(píng)價(jià)

1、入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率，規(guī)范診療行為，開展單病種質(zhì)量管理和 臨床路徑工作。

2、提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象，提高床位有效使用率。

3、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過(guò)醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術(shù)設(shè)備，充分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用，延長(zhǎng)手術(shù)室的開放時(shí)間，縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間和休息日開展擇期手術(shù)。

4、科室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，嚴(yán)格控制住院患者住院時(shí)間，凡住院超過(guò)30天的患者，各臨床科室必須嚴(yán)格監(jiān)控和加強(qiáng)管理?？剖覍?duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者應(yīng)作為大查房重點(diǎn)，每月定期對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論、分析和匯總；

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行檢查，定期總結(jié)、分析；對(duì)未按照要求定期評(píng)估或定期總結(jié)、分析的科室，醫(yī)院將在醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)上通報(bào)，并納入科室或病房考核。

第五篇：住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理

科室診療小組負(fù)責(zé)制度

1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級(jí)醫(yī)師查房。

2、科室診療小組組長(zhǎng)須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。組長(zhǎng)的產(chǎn)生應(yīng)由科室推薦上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)院長(zhǎng)辦公室批準(zhǔn)，并將診療小組組成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長(zhǎng)人員變動(dòng)，應(yīng)按診療小組組長(zhǎng)任免程序辦理。

3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。

4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績(jī)效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。

科室診療小組職責(zé)

1、科室診療小組由組長(zhǎng)及各級(jí)醫(yī)師組成，能夠滿足三級(jí)醫(yī)師查房。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時(shí)完成醫(yī)生交接班、搶救記錄等相關(guān)醫(yī)療文件的書寫，嚴(yán)防醫(yī)療事故。

2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評(píng)估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。

3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療組長(zhǎng)48小時(shí)內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時(shí)查房。

4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長(zhǎng)親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和手術(shù)。

5、對(duì)本組疑難或危重病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會(huì)診申請(qǐng)或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。

6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。

7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級(jí)病歷達(dá)100%，杜絕乙、丙級(jí)病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)100%。

8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上；診療組內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。

9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。

10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主任分工，參加值班、門診、會(huì)診、出診。按要求做好各項(xiàng)保健工作和臨時(shí)性任務(wù)。

11、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病區(qū)管理，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。

12、各診療組內(nèi)的行政人員必須無(wú)條件服從診療組長(zhǎng)的安排。